Biyokimyasal Anöploidi Taraması

1. Biyokimyasal Anöploidi
Taraması
Doç. Dr. İsmail Özdemir

2. Konjenital anomali
~ % 0.6 Kromozom anomalisi
~ % 1 Tek gen hastalıkları
~ % 1 Multifaktoriel/poligenik
~ % 0.5 Teratojenler

3. Kromozom anomalisi
Delesyon / Translokasyon
Aneuploidi
Otozomlar
Trizomi 21
Trizomi 18
Trizomi 13
Seks kromozomları
45, XO
47, XXY
…
Poliploidi
Triploidi
Tetraploidi
 1/700
 1/8000
 1/20000
 1/5000

4. Kromozom anomalisi
Delesyon / Translokasyon
Aneuploidi
Otozomlar
Trizomi 21
Trizomi 18
Trizomi 13
Seks kromozomları
45, XO
47, XXY
…
Poliploidi
Triploidi
Tetraploidi
Anne
yaşı

5. Kromozom anomali taraması - Tarihçe
1970'li yıllar Anne yaşı
1980'li yıllar Üçlü test (AFP, uE3, hCG)
1990'lı yıllar - NT
- PAPP-A, hCG
- NT + PAPP-A + hCG
- Genetik sonogram
1996 - Dörtlü test (AFP, uE3, hCG, inh A)
1996-2000 - 1. ve 2. trimester kombine taramalar
2003-2008 - NT + PAPP-A + hCG
± nazal kemik
± duktus venozus Doppler
± triküspit regürjitasyonu
± frontomaksiller açı
- AFP + hCG + estriol + inhibin A
- NT + PAPP-A + AFP + hCG + estriol + inhibin A

6. Tarama stratejileri
 1. trimester tarama
 2. trimester tarama
 Kombine (1+2. trimester) tarama
• Entegre
• Tam entegre
• Serum entegre
• Sequential (Ardışık)
• Indepentdent (Bağımsız)
• Stepwise (Basamaklı)
• Contingent (Şartlı)

7. 1. trimester:
Maternal serum biyokimya
T 21 T 18 T 13 Turner
Serbest  hCG    
PAPP-A    
Inhibin A   
AFP   
Unkonjuge E3 
Serbest  hCG 
CA 125 
Total hCG   
SP1 
Activin  
ADAM 12  

8. 1. trimester:
Maternal serum biyokimya

9. 11-14 hafta:
Maternal serum biyokimya
Trizomi 21 için:
%60 sensitivite
%5 yalancı pozitiflik

10. NT dışı ultrason markerlerinin 11-14 test
performansına etkisi
NTPAPP-A
sβ-hCG
Yaş NT
PAPP-A
shCG
NT
PAPP-A
shCG
Inh A
NT
PAPP-A
shCG
ADAM12
NT
PAPP-A
shCG
NK/DV/TKR/FMA
Sensitivite(%)
%5 FPR

11. 11-14 tarama testinde hangi marker ne zaman
daha yararlı?
11-14 hafta arasında gebelik haftası ilerledikçe:
NT ve PAPP-A’nın performansı azalır
Serbest hCG’nin performansı artar
%5 yalancı pozitiflik için sensitivite:
11. hafta: %87
12. hafta: %85
13. hafta: %82

12. Maternal biyokimya belirteçlerini
etkileyen faktörler
Gebelik haftası 9. GH dan sonra PAPP-A  serbest -hCG 
Maternal kilo Kilo arttıkça PAPP-A ve serbest -hCG 
İkiz gebelik PAPP-A ve serbest -hCG iki kat 
IDDM PAPP-A ve serbest -hCG  (?)
Fetal cinsiyet Kız: PAPP-A ve serbest -hCG 
ART PAPP-A  serbest -hCG 
Etnik köken Asya ırkı: PAPP-A ve serbest -hCG 
Sigara PAPP-A 
Gravidite/Parite Gebelik sayısı : PAPP-A ve serbest -hCG 
Vaginal kanama Etkisi yok
Önceki gebelik Risk : sonraki gebelikte risk 2-3 kat 

13. Gebelik haftası 9. GH dan sonra PAPP-A  serbest -hCG 
Maternal kilo Kilo arttıkça PAPP-A ve serbest -hCG 
İkiz gebelik PAPP-A ve serbest -hCG iki kat 
IDDM PAPP-A ve serbest -hCG  (?)
Fetal cinsiyet Kız: PAPP-A ve serbest -hCG 
ART PAPP-A  serbest -hCG 
Etnik köken Asya ırkı: PAPP-A ve serbest -hCG 
Sigara PAPP-A 
Gravidite/Parite Gebelik sayısı : PAPP-A ve serbest -hCG 
Vaginal kanama Etkisi yok
Önceki gebelik Risk : sonraki gebelikte risk 2-3 kat 
Maternal biyokimya belirteçlerini
etkileyen faktörler

14. Prospektif kombine 1. trimester tarama
sonuçları
Çalışma Hasta sayısı Down Tanımlama oranı (DR)
BUN 8,216 61 % 79
FASTER 33,546 87 % 83
SURUSS 47,053 101 % 83
OSCAR 15,030 82 % 90
TOTAL 103,856 328 % 84

15. 1. ve 2. trimester taramalarının karşılaştırıldığı 2 büyük
çalışma:
SURUSS (The Serum Urine and Ultrasound Screening
Study)
FASTER (First and Second Trimester Evaluation of Risk)
J Med Screen; 2003
N Engl J Med; 2005

16. SURUSS (The Serum Urine and Ultrasound Screening Study)
 İngiltere’de N. Wald’ın da içinde bulunduğu bir grup
tarafından gerçekleştirilmiştir
 47.507 gebe, 25 merkez, 101 Downlu olgu
1. Entegre test en başarılı sonucu vermektedir.
2. Birinci trimester kombine test ile 2. trimester dörtlü test
birbirine yakın sonuçlar vermiştir.
3. İlk trimesterde tarama testinin yapılamadığı koşullarda en
iyi sonucu dörtlü test vermektedir
J Med Screen; 2003

17. FASTER (First and Second Trimester Evaluation of Risk)
 ABD’de Prof. Dr. Jacob Canick’in de içinde bulunduğu grup ve
merkezler:
 38,167 gebe, 15 U.S. Merkez, 117 Downlu olgu
NT + sβhCG + PAPP-A (1:150)
15-18 hafta dörtlü tarama (1:300)
 Bu çalışma sonuçlarının da, SURUSS çalışması ile çok benzerlik
göstermektedir
N Engl J Med; 2005

18. SURUSS:
DR: %85 için FPR oranları

19. TESTLER
SURUSS
DR %
FASTER
DR %
FPR
%1
FPR
%5
FPR
%1
FPR
%5
I. Trimester kombine test 72 86 72 85
II. Trimester üçlü test 56 77 45 69
II. Trimester dörtlü test 64 83 60 81
SURUSS: Serum urine and ultrasound screening study
FASTER: First and second trimester evaluation of risks trial

20. N Engl J Med 1999
Dörtlü test mi üçlü test mi?
Dörtlü tarama ile yakalama
oranı artarken, invazif girişim
sayısı ~ %35 azalır.

22. FASTER - I
Tarama testi DR %
1. Trimester
NT ölçümü 64-70
NT+PAPP-A, serbest/total β-hCG 82-87
2. Trimester
Üçlü tarama (AFP, hCG, uE3) 69
Dörtlü tarama (+İnhibin-A) 81
1. ve 2. Trimester
Entegre (NT, PAPP-A, Dörtlü) 94-96
Serum Entegre (PAPP-A, Dörtlü) 85-88
N Engl J Med 2005

23. Tarama testi DR %
Adım adım ardışık (stepwise) 95
1. Trimester test sonucu
Yüksek risk: Tanı testi önerilir
Düşük risk : 2. trimester test önerilir
Risk öngörüsü 1. ve 2. sonuçları içerir
Şartlı Ardışık (contingent) 88-94
1. Trimester test sonucu
Yüksek risk: Tanı testi önerilir
Düşük risk : Başka test önerilmez
Orta risk : 2. trimester test önerilir
Risk öngörüsü 1. ve 2. sonuçları içerir
N Engl J Med 2005
FASTER - II

24. Nazal kemik
DV Doppler
Triküspit regür., FMA
2. Trimester maternal
serum biyokimyası
(AFP, uE3, hCG, inh A)
Genetik
sonogram
Orta risk
Şartlı tarama (“Contingent screening”)

26. Antenatal tarama – Down sendromu-
“ACOG guidelines” (2007)
“Down sendromu tarama seçeneği yaşına bakılmaksızın bütün anne
adaylarına sunulmalıdır.” ACOG, 35 yaşın üzerindeki olgularda tanı
testi yapılması gerekliliğini kaldırmıştır.
Birinci trimesterde başvuran anne adaylarına Down sendromu
taraması için 1. ve 2. trimester tarama testlerinin birlikte kullanılması
(entegre veya ardaşık test olarak) seçeneği sunulmalıdır.
Birinci trimester NT ve maternal serum biyokimya kombinasyonu
Down sendromu taramasında güçlü bir testtir ve performansı 2.
trimester dörtlü testine benzerdir.
Yaştan bağımsız olarak bütün anne adaylarına antenatal Down
sendromu taraması ve invaziv tanı yöntemlerinin kullanılması seçenek
olarak sunulmalıdır.

27. Antenatal tarama – Down sendromu-
“ACOG guidelines” (2007)
“Down sendromu tarama seçeneği yaşına bakılmaksızın bütün anne
adaylarına sunulmalıdır.” ACOG, 35 yaşın üzerindeki olgularda tanı
testi yapılması gerekliliğini kaldırmıştır.
Birinci trimesterde başvuran anne adaylarına Down sendromu
taraması için 1. ve 2. trimester tarama testlerinin birlikte kullanılması
(entegre veya ardaşık test olarak) seçeneği sunulmalıdır.
Birinci trimester NT ve maternal serum biyokimya kombinasyonu
Down sendromu taramasında güçlü bir testtir ve performansı 2.
trimester dörtlü testine benzerdir.
Yaştan bağımsız olarak bütün anne adaylarına antenatal Down
sendromu taraması ve invaziv tanı yöntemlerinin kullanılması seçenek
olarak sunulmalıdır.

28. Antenatal tarama – Down sendromu-
“ACOG guidelines” (2007)
“Down sendromu tarama seçeneği yaşına bakılmaksızın bütün anne
adaylarına sunulmalıdır.” ACOG, 35 yaşın üzerindeki olgularda tanı
testi yapılması gerekliliğini kaldırmıştır.
Birinci trimesterde başvuran anne adaylarına Down sendromu
taraması için 1. ve 2. trimester tarama testlerinin birlikte kullanılması
(entegre veya ardaşık test olarak) seçeneği sunulmalıdır.
Birinci trimester NT ve maternal serum biyokimya kombinasyonu
Down sendromu taramasında güçlü bir testtir ve performansı 2.
trimester dörtlü testine benzerdir.
Yaştan bağımsız olarak bütün anne adaylarına antenatal Down
sendromu taraması ve invaziv tanı yöntemlerinin kullanılması seçenek
olarak sunulmalıdır.

29. Antenatal tarama – Down sendromu-
“ACOG guidelines” (2007)
“Down sendromu tarama seçeneği yaşına bakılmaksızın bütün anne
adaylarına sunulmalıdır.” ACOG, 35 yaşın üzerindeki olgularda tanı
testi yapılması gerekliliğini kaldırmıştır.
Birinci trimesterde başvuran anne adaylarına Down sendromu
taraması için 1. ve 2. trimester tarama testlerinin birlikte kullanılması
(entegre veya ardaşık test olarak) seçeneği sunulmalıdır.
Birinci trimester NT ve maternal serum biyokimya kombinasyonu
Down sendromu taramasında güçlü bir testtir ve performansı 2.
trimester dörtlü testine benzerdir.
Yaştan bağımsız olarak bütün anne adaylarına antenatal Down
sendromu taraması ve invaziv tanı yöntemlerinin kullanılması seçenek
olarak sunulmalıdır.

30. ACOG & SOGC
ACOG guideline Ocak 2007
SOGC guideline Şubat 2007
Temel:
 Üçlü test yeterli değil
 Yaşı tarama amaçlı kullanma
 Tüm yöntemler için amaç:
 En yüksek DR
 En düşük FPR
 Bütün seçenekleri sunulmalı
 Minimum standard: %75 DR, %5 FPR
• NHS: 2008 yılında bu oranlar değiştirilmiştir:
• %3 FPR ve en az %75’lik duyarlılık

31. ABD tarama seçimleri
Fang Am J Obstet Gynecol, 2009

32. Sonuç olarak,
hangi testi
önerelim?!!

33. Hangi testi önerelim?
1. Tam Entegre Test:
 Hasta düzenli izlenebilecek ise
 Belirleme değeri en yüksek olan taramadır
• % 94; %5 FPR
 DR %85 ise, FPR % 1'e düşmektedir.
• Bu oranlara yaklaşan başka bir tarama yöntemi yoktur.
2. Serum Entegre Test:
 USG NT ölçümü iyi bir şekilde yapılamıyor ise, serum entegre
test idealdir.
• 11-14. haftada PAPP-A + dörtlü test (15-22 hafta)
• DR % 85, FPR %5

34. 3. Standartlara uygun NT ölçümü durumunda
‘1. Trimester Kombine Testi’
 Erken sonuç ve erken terminasyon seçeneği
 En önemli sorun, standartlara uygun NT ölçümüdür
• NT + PAPP-A ve sß-hCG
• DR % 85, FPR %5
Hangi testi önerelim?

35. 4. İkinci trimesterde başvuranlar için:
İdeal olan ‘Dörtlü Test’tir.
• DR: %81, FPR: %5
 ‘Üçlü Test’ ile tarama yapılacaksa ultrasonografi
belirteçlerinden faydalanılarak duyarlılık artırılabilir.
Hangi testi önerelim?

36. Teşekkür ederim.