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Outline
• Introduction
化學治療的併發症 • Chemotherapy induced nausea and
vomiting
• Chemotherapy induced mucositis
劉大智醫師 • Chemotherapy induced bone marrow
高雄醫學大學附設醫院 suppression
i
血液腫瘤內科， 檢驗醫學部 • Chemotherapy induced renal toxicity
py y
• Chemotherapy induced neuropathy
• Other adverse effect
September 23 , 2012
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前言 化療的種類
• 癌細胞由人體內正常細胞經突變後 變成具高度
癌細胞由人體內正常細胞經突變後，變成具高度 前誘導性化療 像在手術前 先給予化療讓腫
1.前誘導性化療:像在手術前,先給予化療讓腫
繁殖、生長快速及不受控制的細胞，並且會侵犯
正常組織器官
正常組織器官。 瘤縮小，以利手術之施行。
• 臨床上可以偵測到的腫瘤，約為一公分大小，需 2.輔助性化療: 在手術或放射線治療後，用
經過約三十代的細胞分裂複製，也就是約十的九 以殺死臨床偵測不到的殘餘癌細胞。
次方個細胞數。
次方個細胞數
• 化療之所以能殺死癌細胞，是針對癌細胞經常在
3.同時性化學放射療法: 同時使用化療及放
進行分裂繁殖的特性，藥物可以經由抑制癌細胞
進行分裂繁殖的特性 藥物可以經由抑制癌細胞 射療法對付腫瘤，如鼻咽癌、食道癌。
的分裂或影響其重要的生理構造運作，進而消滅 4.以化療為主要根治療法: 如淋巴瘤、骨髓
癌細胞
癌細胞。
瘤、急性白血病等。
瘤 急性白血病等
• 化療的目的是希望能消滅癌病，但臨床上常因疾
病已擴散，無法根治，故目的在減緩癌細胞的生 5.轉移性癌症之化療。
長及擴散，及減輕因癌病所引起的症狀。
長及擴散 及減輕因癌病所引起的症狀

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化學治療前之病人評估 化學治療前之病人評估
• 過去病史(高血壓、糖尿病、心臟病…)，用藥史，過敏史
過去病史(高血壓 糖尿病 心臟病 ) 用藥史 過敏史 • 上次化學治療時間
• 身高、體重、BSA(體表面積)
劑量 = BSA x 藥物需要量( mg/m2 ) • 此次化學治療公式(regimen)
超過標準體重 10% ,就會使用 LBW 來計算
LBW ( lean body weight ) = IBW + 0.3 x (BW-IBW) • 累積化療藥物的劑量
• 生理狀況 (Epirubicin, Doxorubicin,
(Epirubicin Doxorubicin
- 檢驗數據
Bleomcyin…..)
CBC,
CBC hepatitis marker, Biochemistry,
marker Biochemistry
liver & lung function… • 之前化學治療產生之相關副作用及因應方式
- 檢查(CXR、12 lead EKG)
12
(骨髓抑制, 感染, 噁心,嘔吐, 腹瀉,黏膜炎
(骨髓抑制 感染 噁心 嘔吐 腹瀉 黏膜炎
• 給藥途徑選擇(CVC、Port、PICC)
)

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The CTCAE: Common Terminology Criteria for
Adverse Events (v4.03 June 14, 2010)
Grade 1 Mild; asymptomatic or mild symptoms;
clinical or diagnostic observations only; intervention
not indicated.
Grade 2 Moderate; minimal, local or noninvasive
intervention indicated
Grade 3 Severe or medically significant but not
immediately life-threatening; hospitalization or
prolongation of hospitalization indicated
Grade 4 Life-threatening consequences; urgent
intervention.
intervention
Grade 5 Death related to AE.
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Investigation
g
Investigation
I ti ti

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化學治療副作用
噁心與嘔吐
• 24 72 h
24-72 hrs:外滲,過敏反應 (紫杉醇) 皮
外滲 過敏反應 (紫杉醇),皮 • 定義上 嘔吐發生在二十四小時以內的 稱為急
定義上，嘔吐發生在二十四小時以內的，稱為急
疹、蕁麻疹、顏面浮腫、呼吸困難、心跳 性嘔吐 (Acute emesis)；二十四小時以後，稱為
延遲性嘔吐(Delayed emesis) 。
過速甚至低血壓。噁心、嘔吐
過速甚至低血壓 噁心 嘔吐
• 其原因是化學藥物作用在大腦嘔吐中樞及腸胃道
• 3-7天:延遲性噁心嘔吐、口腔粘膜炎、腹
3 7天:延遲性噁心嘔吐 口腔粘膜炎 腹 黏膜細胞被破壞所導致。另外有不少曾接受過化
瀉 療的病友，在還未進行下次化療前就已出現噁心
嘔吐反應 甚至連看到醫院都會狂吐 這叫預期
嘔吐反應，甚至連看到醫院都會狂吐，這叫預期
• 7 14天 骨髓毒性(白血球 紅血球 血小
7-14天:骨髓毒性(白血球、紅血球、血小 性嘔吐 (Anticipatory emesis)。
板下降) • 施打高致吐性化療前(含順鉑cisplatin 的化療組
• 其他延遲性副作用: 掉頭髮、皮膚問題 合), 會先用血清素抑制劑及類固醇等止吐藥來預
防嚴重噁心嘔吐反應。
(臉紅、癢、脫皮、乾燥、青春痘)
(臉紅 癢 脫皮 乾燥 青春痘)
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化學治療藥物的致吐性分級(ASCO 2006) 化學治療止吐藥使用準則
• 高致吐性：發生嘔吐機率>90%
Ci l i C l h h id ≧ 1 00 / 2、
Cisplatin、Cyclophosphamide 1500mg/m
BCNU(carmustine)、 DTIC (dacarbazine)
• 中等致吐性：發生嘔吐機率30 90%
中等致吐性：發生嘔吐機率30-90%
Oxaliplatine、irinotecan、cytarabine≧1g/m2、
Carboplatin、Ifosfamide、Doxorubicin、
Epirubicin、Daunorubicin、Idarubicin
• 低致吐性：發生嘔吐機率10-30%
低致吐性：發生嘔吐機率10 30%
Paclitaxel、Docetaxel、Mitoxantrone、Topotecan、
Topotecan、Etoposide、Gemcitabine、mitomycin、
p p y
Fluorouracil、Cetuximab、Trastuzumab
• 輕微致吐性：發生嘔吐機率<10%
Fludarabine、Vincristine、Vinorelbine、
Bleomycin、Busulfan、Bevacizumab、Rituximab (ASCO 2006)

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在化療後三至七天
• 對腸胃道黏膜細胞造成傷害 出現口腔
對腸胃道黏膜細胞造成傷害，出現口腔、
喉嚨或食道的潰瘍疼痛，肚子痛和腹瀉等
問題。
• 口腔炎:紅腫(erythema) 潰瘍(ulceration)
口腔炎:紅腫(erythema),潰瘍(ulceration),
疼痛(pain).多發生於化療10-14天後，放射
劑量達15-20 Gy,其中較嚴重的潰瘍性黏膜
劑量達1 20 G 其中較嚴重的潰瘍性黏膜
炎會>30 Gy才發生.
• 潰瘍時的處理會用些藥膏讓塗抹在潰瘍處
，或用含麻醉的漱口水以減輕疼痛感。
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口腔炎評估分期
常用漱口液及止痛麻醉劑
期 別 症 狀 • Comfflam：含Benzydamine
Comfflam 含Benzydamine Xylocaine
第一期 粉紅，無損傷或出血，黏膜潮濕，無紅腫或感染 hydrochloridine對發炎性之 pump Comfflam
之不適症狀，不影響進食 疼痛效果佳，需自費
第二期 一或數處發紅，水腫或黏膜變薄，出現1~4處口腔 • Xylocaine Viscous solution
潰瘍或白斑，無出血或感染，對食物冷熱敏感， ：帶有櫻桃味之膠狀物體
出現燒灼感，可出現輕微不適或疼痛 ，含潄一分鐘，可麻醉止
含潄一分鐘 可麻醉止
第三期 大部分口腔黏膜出現發紅或中度水腫情形，超過4 痛
處潰瘍或白斑，受刺激易出血，黏膜可出現乾燥
處潰瘍或白斑 受刺激易出血 黏膜可出現乾燥 • X l i ：可麻醉
Xylocaine pump：可麻醉
情形，只能進食軟質食物，出現中等程度疼痛 止痛，無法含潄病人使用
第四期 大部分嚴重發紅、潰瘍或水腫，自發性出血，嚴
大部分嚴重發紅 潰瘍或水腫 自發性出血 嚴
重口乾，出現大量白斑或黃色斑的感染症狀，無 Xylocaine
法進食，甚至無法吞嚥口水，出現嚴重疼痛 Viscous

6. 教學│研究│服務 教學│研究│服務
骨髓抑制 –貧血
骨髓抑制 (化療七至十四天以後)
• 骨髓的毒性減低造血功能 出現紅血球 白血球及血小板
骨髓的毒性減低造血功能，出現紅血球、白血球及血小板 • 血色素(Hb):男:14 18 g/dl 女:12 16/dl
血色素(Hb):男:14-18 女:12-16/dl
低下副作用。輕者造成疲倦，重者會引發其他可致命的併
發症如敗血症或出血。 • Grade 1: <lower limit of normal-10 g/dl grade
• 白血球的功能主要是抵抗外來的細菌，以防感染。當嗜中 2: 8-9.9
2 8 9 9 g/dl grade 3 6 5 7 9 g/dl grade
3: 6.5-7.9
性白血球過低時(＜500/uL)，就表示抵抗力弱，有可能被 4:<6.5 g/dl (life threatening)
病原體入侵感染，並造成敗血症。
• 症狀 輕度 幾乎無症狀
症狀:輕度:幾乎無症狀
• 低嗜中性球合併發燒(febrile neutropenia)。
• 避免感染及提高警覺。要教育病人化療後常見的感染症狀 中度:易疲累,運動後呼吸急促,心悸,
有不明原因發燒及寒顫、嚴重的咳嗽或喉嚨痛、嚴重的腹
有不明原因發燒及寒顫 嚴重的咳嗽或喉嚨痛 嚴重的腹 皮膚蒼白,姿勢改變後眩暈..等
皮膚蒼白 姿勢改變後眩暈 等
痛或腹瀉、排尿灼熱感、異常的陰道分泌物或搔癢等；一
旦有上述感染症狀，應馬上回醫院檢查。 重度:常眩暈、心悸、呼吸困難、軟弱疲累、
• 避免感染的重點有避免生食 避免接觸感冒及水痘等具傳
避免感染的重點有避免生食、避免接觸感冒及水痘等具傳 甚至頭痛、噁心、對冷敏感及耳鳴..等
染性病人、避免出入公共場所、保護皮膚完整、避免牙齦
傷害及排便後清洗肛門等。
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骨髓抑制 –白血球減少and risk of infection
白血球減少and 骨髓抑制 –血小板減少
• 正常值140,000-400,000/cm3
• 絕對嗜中性球計數(ANC) ： • PLT＜50,000/cm3：有潛在性出血危險
計算公式:ANC＝WBC × (Seg %＋Bands %)
( g ) PLT＜20,000/cm3：有自發性出血危險
PLT＜10,000/cm3：可能有致命危險
ANC正常值為1,500-2,000/cm3 • 臨床症狀:
Grade 1: 2000-1500 g/dl /ul grade 2: 1500-
2000 1500 1500 中樞神經系統:意識狀態改變
中樞神經系統 意識狀態改變
1000 /ul grade 3: 1000-500 /ul( moderately 皮膚黏膜:紫斑、出血點
increased risk) grade 4:<500 /ul (high risk) 呼吸系統:咳血
呼吸系統 咳血
腸胃系統:血便、黑便
腎臟系統:血尿
生殖系統:月經週期延長
頭頸部:鞏膜出血、流鼻血、牙齦出血

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化療之後的幾個禮拜 腎毒性 (Renal Toxicity)
• 掉頭髮是一種常見的副作用 在醫學上雖
掉頭髮是一種常見的副作用。在醫學上雖 • 腎臟是許多化療藥品代謝與排出的重要途徑之一
是非致死性的副作用，但對很多人來說卻 ，腎功能受損時，化療藥品在體內的濃度增加，
是最擔心的副作用。 毒性也相對增加。
毒性也相對增加
• 化學治療藥物可能影響腎絲球、腎小管、腎間質
• 有些藥物只是很輕微的掉頭髮，有些藥物 、腎微血管（microvasculature）的功能或引起電
才會全掉光，頭髮多會在化療結束後二至 解質異常，也可能間接的經由血紅素尿（
三個月長回來。
三個月長回來 hemoglobinuria）與肌球蛋白尿（myoglobinuria
• 建議先準備好自己喜愛的造型假髮、頭巾
建議先準備好自己喜愛的造型假髮 頭巾 ）引發腎小管的毒性，而造成臨床上的表現輕者
或帽子，或許能讓心情更好調適。 為無症狀的血清肌酸酐值上升，或至嚴重者為急
性腎衰竭需要洗腎的程度。
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腎毒性 腎毒性 -藥物劑量調整

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Acute renal failure 出血性膀胱炎
• 高劑量 methotrexate (MTX) 可能造成藥物在腎臟結晶
沈積而導致腎衰竭 • 出血性膀胱炎 (hemorrhagic cystitis)：
• Prevention
Prevention： y p p
Ifosfamide或高劑量cyclophosphamide所致
1. hydration：在給藥前12小時開始，持續至MTX給完24- • Prevention：
48小時後 維持排尿量約1500 2000c
48小時後，維持排尿量約1500-2000c c/day為原則
1, h d i
1 hydration 2 M （2
2, Mesna（2-mercaptoethane
h
2. Urine alkalinization：可給予sodium bicarbonate
45~50 mEq/liter IV fluid Urine pH 維持 > 7.0
45 50 fluid，Urine sulfonate ) 使用 3, 尿液監測
3. Leucovorin：MTX給予後24hrs開始，並依開始注射
MTX 48hr時之serum level來調整劑量
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神經病變 神經病變
• 週邊神經病變：長春花生物鹼類
(vincritine, vinblastin, vinorelbine)、紫杉
醇類 (taxane)及鉑類藥物及鉑類藥物
• 症狀：手指腳指等末稍神經麻，手套和襪
症狀：手指腳指等末稍神經麻 手套和襪
狀分佈的麻木、刺痛或燒灼疼痛感

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神經病變 Ototoxicity Prevention of neuropathies
• Oxaliplatin治療前高濃度鈣及鎂的輸注,可降低
p ,
• 耳毒性：Cisplatin > Oxaliplatin 週邊神經病變發生率.
 Cisplatin易穿過腦血管屏蔽 • Glutathine (麩胱甘肽)：體內重要抗氧化物 降
(麩胱甘肽)：體內重要抗氧化物,降
（Blood-brain Barrier）到內耳去 低 Cisplatin 的神經毒性,並延後神經病變發生
時間,降低週邊神經病變的嚴重度.
時間 降低週邊神經病變的嚴重度
定期聽力檢查，有耳鳴症狀，應減低劑
• Glutamine：存於體內之氨基酸,若患者接受high
量
dose paclitaxel 給予 Glutamine 輔助治療,可降低
感覺及運動方面週邊神經傷害.
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Pulmonary toxicity (acute lung Hair loss (alopecia)
( p )
injury, interstitial fibrosis)
• hair loss due to chemotherapy is one of the most distressing side effects
py g
Busulfan (myeleran), of chemo treatments.
• Hair loss may occur as early as the second or third week after the first
Carmustine (BCNU) cycle of chemotherapy,
chemotherapy
• Hair loss can be sudden or slow (including eyelashes, eyebrows, and
Bleomycin even pubic hair)
Tyrosine kinase inhibitor (Iressa 39/5993, • In almost all cases, IT may take from 3 to 6 months after therapy is
completed . The "new" hair to possibly have a slightly different color,
Tarceva 0.7%)) texture, curl
texture or curl.
• 照護措施：
(1)戴假髮、頭巾
(1)戴假髮 頭巾
(2)治療時冰帽使用
• Lipodoxol

10. 教學│研究│服務 教學│研究│服務
Hand-foot syndrome
Hand-
Hand-foot syndrome
• 手足症 (Hand-foot syndrome; palmar plantar
erythema) ：
症狀 皮膚疼痛性紅腫 麻痺
(1)症狀：皮膚疼痛性紅腫、麻痺，
侷限於手掌及腳掌
(2)治療：局部或全身性給予抗發炎藥物，
維他命B6可改善手足症的症狀
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Toxicity of Taxane Dilated cardiomyopathy
• 過敏反應 (hypersensitivity reaction)： • 擴張型心肌病變(dil t d cardiomyopathy)：
擴張型心肌病變(dilated di th )：
Paclitaxel：低血壓、呼吸困難、蕁麻疹、潮紅和腹部 Anthracyclines 類藥物常見副作用
疼痛  tsteroids 及 antihistamines R itidi （
id tihi t i Ranitidine（
 Echocardiography追蹤 ejection fraction
Zantec）預防
• 體液滯留
體液滯留﹝fluid retention﹞： 如： doxorubicin：累積劑量在450 mg/m2
Docetaxel  每次給葯前12小時及6小時給予口服 以下時很少發生，超過700 mg/m2 則產生
dexamethasone cardiomyopathy機率約30%。
di h 機率約30%

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Hemolytic uremic syndroem Tumor lysis syndrome
y y
(腫瘤崩解症候群)
• Mitomycin C • 好發於 chemo-sensitive tumors: acute leukemia, Burkitt’s
lymphoma, diffuse aggressive lymphoma
• Gemcitabine
• 症狀: 少尿、高血鉀、高尿酸、低血鈣、高血磷、急性腎
衰竭、心律不整, 休克
• Management：
– Hydration ：加入 sodium bicarbonate in N/S
– Correct electrolyte imbalance
– Give allopurinol 300~800mg/day
– diuresis: mannitol or lasix
– 必要時要進行hemodialysis
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Adverse Events of Clinical Interest (any Grade)
( y )
Pleural effusion AE
Grade 1: Asymptomatic
Grade 2: Symptomatic, intervention such as diuretics or
y p
up to 2 therapeutic thoracenteses indicated
Grade 3: Symptomatic and supplemental oxygen, >2 2
therapeutic thoracenteses, tube drainage, or
pleurodesis indicated
Grade 4: Life-threatening (e.g. causing hemodynamic
instability or ventilatory support indicated)
Grade 5: Death
 Overall, most AEs occurred within the first year with minimal increases between 1-2 years and 2-
, y y
3 years
 One patient in each arm experienced a QTc interval prolongation ≤1 month from the start of
treatment; no patients developed a QTc prolongation between 3 months and 3 years

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• 化療副作用的發生會因疾病 藥物種類
化療副作用的發生會因疾病、藥物種類、
劑量高低或個人體質反應而有所不同，不
是每一個人都會發生 。
• 各種低副作用的抗腫瘤藥物紛紛問世，有
效預防副作用的藥物不斷更新，加上癌症
醫療團隊人員的心理支持、專業照護、營
醫療團隊人員的心理支持 專業照護 營
2011/02/06 pleural 2011/02/13 2011/02/24 2011/05/12 2011/05/26
effusion p
Improved g
Re-cahllenge Steroid 15 Dasatinib 養諮詢及衛生教育，相信未來癌症病人的
Hold Dasatinib, Dasatinib mg/d
add steroid
生活會更有品質。
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THANK YOU FOR
YOUR ATTENTION