El documento describe la nefropatía diabética, incluyendo su definición, factores de riesgo, mecanismos fisiopatológicos, estadios clínicos, diagnóstico, tratamiento y ensayos clínicos relevantes. La nefropatía diabética se define como la presencia de albuminuria superior a 300 mg/día o 200 mcg/min en pacientes con diabetes. Los mecanismos incluyen la vía de los polioles, productos avanzados de glicosilación, proteína quinasa C

1. Juan Guillermo Buitrago MD

2. Afección renal en el paciente diagnosticado de
Diabetes Mellitus, con albuminuria superior a
300 mg/día o 200 mcg/min en ausencia de otra
patología renal.
La presencia de retinopatía diabética es un
criterio de diagnóstico de ND, pero su ausencia
no excluye la existencia de Nefropatía Diabética
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Kidney, 9th Ed., edited by Brenner BM, Philadelphia, WB Saunders, 2012 , pp 1411 –
1454

3.  El 50% de los pacientes con ERC-5 es debido
a nefropatía diabética
 Mayor en pacientes de edad avanzada y
negros
 Sobrevida disminuida
 Prevalencia del 30% de albuminuria en ambos
tipos de diabetes.
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4. 0
20
40
60
80
100
120
0 5 10 15 20 25 30 35 40
CON NEFROPATIA n 566
SIN NEFROPATIA n 737
Antigüedad de la diabetes (años)Antigüedad de la diabetes (años)
sobrevidasobrevida%%
media ± DSmedia ± DS

5.  La nefropatía esta presente en el 10 – 25% de
los pacientes al momento del diagnostico de
DM2.
 Un 20-40% de los pacientes
con microalbuminuria progresa a nefropatía
clínica y de éstos un 20% llega a insuficiencia
renal terminal al cabo de 20 años.
Guías ALAD

6.  20-30% de los DM 1 tienen microalbuminuria
a los 15 años de tener DM.Y menos de la
mitad progresan a ND.
Orchard TJ, Dorman JS, Maser RE, et al. Prevalence of complications in IDDM by
sex and duration. Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study II.
Diabetes 1990; 39:1116.

7. Floege, J., Johnson, R. J., &
Feehally, J. (2010). Comprehensive
clinical nephrology. Elsevier Health
Sciences.

8.  Tabaquismo
 Obesidad
 Dislipidemia
 Sexo masculino
 Edad avanzada
 Historia Familiar de eventos CV
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9. Parving H-H, Mauer M, Ritz E:
Diabetic nephropathy. In: Brenner
and Rector’s the Kidney, 9th Ed.,
edited by Brenner BM, Philadelphia,
WB Saunders, 2012 , pp 1411 –1454

10.  Estadio I: Hiperfunción e
hipertrofia.
 Estadio II: Lesiones
glomerulares sin
enfermedad clínica.
 Estadio III: Nefropatía
comenzante o incipiente.
 Estadio IV: Nefropatía
diabética manifiesta
 EstadioV: Falla renal.
• Estadio I: Debut.
• Estadio II: Dos años de
evolución.
• Estadio III: 8-15 años de
evolución.
• Estadio IV: >15 años de
evolución.
• Estadio V: >25 años de
evolución.
De acuerdo al momento de
presentación:
Mogensen 1983

11. Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
Estadio V
No provoca síntomas. Hiperfiltracion glomerular.
Creatinina y Parcial de orina normal. No alt. histologicas.
Aumento tamaño renal.
5 años de evolución.- Silente – Función renal normal.
Histo: Alt. minimas en el glomerulo como engrosamiento
de las mem basales o aumento de la matriz mesangial.
Presencia de microalbuminuria.
Expansión mesangial y de las membranas basales.
Proteinuria persistente, disminucion de la funcion renal
persistente. Creatinina >1.3 mg/dl. Histo:
glomeruloesclerosis parchada, engrosamiento de las
membranas basales y expansión mesangial.
Caracteristicas: 15 años despues del diagnostico, se asocia
75% con retinopatia, 45% enfermedad coronaria y 25%
enfermedad cerebro vascular.
Proteinuria – Creatinina > 2.2 mg/dl. Enfermedad renal –
falla renal.

13. Floege, J., Johnson, R. J., & Feehally, J. (2010). Comprehensive
clinical nephrology. Elsevier Health Sciences.

15.  Hiperglicemia intracelular
 Aumento de precursores metabólicos
 Consumo del NADPH
 Aumento del Stress oxidativo
 y 4 vías metabólicas:
 Polioles, AGEs, PKc,Vía de la hexosamina.

16. Floege, J., Johnson, R. J., & Feehally, J. (2010). Comprehensive
clinical nephrology. Elsevier Health Sciences.

17. Nature Clinical PracticeNature Clinical Practice
2005;1:33-432005;1:33-43

18. Hiperglicemia
crónica
Mal control glicémico =
Predictor del desarrollo y
progresión
Condición necesaria –
Elemento
determinante.
Mecanismo exacto es
desconocido
Multifactorial –
Confluencia de hechos.
Productos de Glicosilacion avanzadaProductos de Glicosilacion avanzada
Via de los poliolesVia de los polioles
Protein Kinasa CProtein Kinasa C Estrés oxidativoEstrés oxidativo
SRAASRAA
InflamacionInflamacion
Nefropatía
diabética

19. Vía de los
polioles –
Actividad de la
aldosa reductasa
Vía de los
polioles –
Actividad de la
aldosa reductasa
Aldosa reductasaAldosa reductasa
Enzima encargada de
catalizar la primera
reacción de la via de los
polioles
Localización: Citosolica
Celular
Localización macros:
epitelio corneano,
cristalino, pericitos
retinales, podocitos, c.
mesangiales, epit.
tubular, nervios
perofericos y c.
schwann.
RESULTADOSRESULTADOS
Mayor producción de
sorbitol
Disminución de NADPH
Aumento producción de
fructosa
Aumento de NADP+.

20. Sorbitol aumentado
Alt. Relación NADH:NADAlt. Relación NADH:NAD
Dism. GADPH.Dism. GADPH.
Aum. TriosafosfatoAum. Triosafosfato
Aum. MetilglioxalAum. Metilglioxal
DAG -
PKC

21. Proceso no enzimático por
medio del cual se produce
la unión de un azúcar
reductor a una proteína.
Base de Schiff
AGEs
Productos de Amadori
Modificación de componentes de la membrana
basal y la matriz extracelular.

23. Parving H-H, Mauer M, Ritz E: Diabetic nephropathy. In: Brenner and Rector’s the
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25. mg/24 hs
12 horas
Nocturnas
( µg / min)
Muestra aislada
alb/creat*
(mg/g)
Normoalbuminuria < 30 < 20 < 30
Microalbuminuria 30 - 299 20 – 199 30 – 299
Macroalbuminuria = > 300 = > 200 = > 300
•alb/creat = albuminuria/creatininuria
Se requieren 2 de 3 muestras positivas en un lapso de 3 meses para el
diagnóstico de Nefropatía Incipiente, debido a la variabilidad en la
albuminuria.
Ejercicio físico intenso dentro de las 24 hs, infecciones, fiebre, insuficiencia
cardíaca congestiva, hiperglicemia o hipertensión marcada, piuria y
hematuria, pueden invalidar el examen. (falsos positivos)

26. Floege, J., Johnson, R. J., & Feehally, J. (2010). Comprehensive
clinical nephrology. Elsevier Health Sciences.

29.  Preventivo
 Evitar la aparicion de
microalbuminuria.
 Si hay
microalbuminuria
evitar la progresion a
ND.
 ND.
 Objetivo es
disminuir el daño
renal.
 Retardar la aparicion
de IRT.
Normalización glicemia
Manejo dislipidemias
Admon de IECA o ARAII
Control estricto presión arterial
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Kidney, 9th Ed., edited by Brenner BM, Philadelphia, WB Saunders, 2012 , pp 1411 –

30.  Un control metabólico estricto normaliza
hiperfiltración
 Reduce tasa de excreción de albúmina
 Regresión de microalbuminuria a
normoalbuminuria
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Kidney, 9th Ed., edited by Brenner BM, Philadelphia, WB Saunders, 2012 , pp 1411 –

31.  DCCT trial 1441 patients with type 1 diabetes
to intensive or conventional therapy- 6 years

35.  Intervención profiláctica. ND II
BENEDICT
1204 pacientes DM , HTA sin
miacroalbuminuria aletorizados a recibir
Trandolapril vs Trandolapril verpamilo vs
Verpamilo vs Placebo.
BENEDICT Group. (2003). The BErgamo NEphrologic DIabetes Complications Trial
(BENEDICT): design and baseline characteristics. Controlled clinical trials,24(4), 442.

36.  Progresión a ND para Placebo, verapamilo,
Trandolapril y combinado fue: 10%, 11,9%,
6%, 5,7%

37. BENEDICT Group. (2003). The BErgamo NEphrologic DIabetes Complications Trial
(BENEDICT): design and baseline characteristics. Controlled clinical trials,24(4), 442.

38. BENEDICT Group. (2003). The
BErgamo NEphrologic DIabetes
Complications Trial (BENEDICT):
design and baseline
characteristics. Controlled clinical
trials,24(4), 442.

39. DIRECT
ONTARGET
Candesartán vs placebo disminuyó la
progresión de retinopatía diabética. Poco
efecto den microalbuminuria.
Telmisartán vs Ramipril y combinado en
25000 pacientes, ´no hubo diferencias en
disminución de proteinuria, No beneficio
combinarlos
IRMA2
590 ptes, con HTA, DM y MA, Irbesartán
es renoprotector a dosis de 300 mg
independiente de la cifras tensionales
alcanzadas, disminuye proteinuria.

40.  8576 con 10 mg of ramipril día
 8542 con 80 mg of telmisartan día,
 8502 terapia combinada. No inferioridad y > riesgo
de efectos adversos en terapia combinada

41. Vidt, D. G. (2008). Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular
events. Current hypertension reports, 10(5), 343-344.

42.  Combinó losartán lisinopril, 1448 pacientes
 Aumento de eventos adversos
Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, et al Combined Angiotensin Inhibition for the
Treatment of Diabetic Nephropathy; N Engl J Med 2013;369:1892-1903

43. Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, et al Combined Angiotensin Inhibition for the
Treatment of Diabetic Nephropathy; N Engl J Med 2013;369:1892-1903

44. Fried LF, Emanuele N,
Zhang JH, et al Combined
Angiotensin Inhibition for the
Treatment of Diabetic
Nephropathy; N Engl J
Med 2013;369:1892-1903

45.  IRMA 2

46.  Intervenciones en microalbuminuria
DETAIL 250 pacientes HTA y ND estadio II,
comparó Enalapril 10 mg y Telmisartán 40
mg. Mostraron no inferioridad
CALM
Candesartán 16 mg vs Lisinopril vs
combinado. Son iguales en reducción de
PA, y MA, pero hay mayor reducción de
proteinuria con terapia combinada.
ADVANCE
11.000 pacientes DM, HTA , y
microalbuminuria en 26% de esos
pacientes aleatorizados con Perindropil/
indapamida. Con disminución significativa
19% vs 23%

47.  Mostró no inferioridad decuerdo a los IC.
J Am Soc Nephrol 17: S132–S135, 2006.

48. J Am Soc Nephrol 17: S132–S135, 2006.

49. Mogensen, C. E., Neldam, S., Tikkanen, I., Et al (2000). Randomised controlled trial of
dual blockade of renin-angiotensin system in patients with hypertension,
microalbuminuria, and non-insulin dependent diabetes: the candesartan and lisinopril
microalbuminuria (CALM) study. Bmj, 321(7274), 1440-1444.

50.  Intervenciones en Proteinuria
IDNT
1715 pacientes DM e HTA. Irbesartán,
amlodipino y Placebo. EL progreso a
Nefropatía V fue menor en Irbesartán en
un 20%, y la posibilidad de duplicar
creatinina fue 33% menor en irbesartán.
RENAAL
1513 pacientes Losartán Vs Placebo
redujo la posibilidad de progreso de
Nefropatía, y alcanzar ERC-5. Se reduce
el RCV en 18% por cada 50% de
reducción de proteinuria.

52. Brenner, B. M., Cooper, M. E., de Zeeuw, D, et al. (2001). Effects of losartan on renal
and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. New
England Journal of Medicine, 345(12), 861-869.

53. ALTITUDE
Aleatorizó 8561 pacientes a recibir
Aliskireno vs Placebo, ptes con
microalbuminuria y proteinuria.
18.3 Vs 17.1 en eventos
cardiovasculares. Hubo mayor
hiperkalemia en aliskireno.
AVOID
Aliskireno y Losartán fue asociado a
disminución del 20% en la proteinuria
comparado con losartán solo.
Parving, H. H., Brenner, B. M., McMurray, et al . (2012). Baseline characteristics in the aliskiren trial in type 2
diabetes using cardio-renal endpoints (ALTITUDE).Journal of Renin-Angiotensin-Aldosterone System, 13(3),
387-393.

55. Parving, H. H., Persson, F., Lewis, J. B.,
Lewis, E. J., & Hollenberg, N. K. (2008).
Aliskiren combined with losartan in type 2
diabetes and nephropathy.New England
Journal of Medicine, 358(23), 2433-2446.

56.  Sigue siendo incierto si la restricción de
proteínas retrasa el declive de laTFG a largo
plazo.
 Dos pequeños ensayos demostraron que la
restricción de proteinas 0,6 g/kg/d disminuía
el declive en 60-70%. Ha demostrado
disminuir progresión a ERC-5.
Hansen HP, Tauber-Lassen E, Jensen BR, Parving HH. Effect of dietary protein
restriction on prognosis in patients with diabetic nephropathy. Kidney Int 2002;
62:220.

58. Parving H-H, Mauer M, Ritz E:
Diabetic nephropathy. In: Brenner
and Rector’s the Kidney, 9th Ed.,
edited by Brenner BM,
Philadelphia, WB Saunders, 2012 ,
pp 1411 –1454