2. TALLER UROLOGÍA
GRUPO I
SALA ALJARAFE 9.30-11.30 h.
MANEJO CÍNICO CIFRAS PSA
HBP. TACTO RECTAL. ESTUDIO DELPHI
GRUPO II
SALA ZAHARA 9.30-11-30 h.
INCONTINENCIA URINARIA
TÉCNICA SONDAJE URINARIO
3. MANEJO CLÍNICO DE
LAS CIFRAS DE PSA.
Frco Serrano Galán
Médico de familia. U.G.C. Tomares.Sevilla
Coordinador GdT Urología Samfyc.
E-mail: urología@samfyc .es
4. P.S.A. testing can’t detect prostatecancer and,
more important, it can’t distinguish between the
two types of prostate cancer—the one that will
kill you and the one that won’t."
Richard J. Ablin ,descubridor en 1970
6. No es frecuente encontrar un PSA >
4ng/ml en….
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
7. ¿En un paciente en tratamiento con
un inhibidor de la 5 alfa reductasa (5-
ARI)?
1
1
2
2
3
3
4
4
8. ¿Cuál de los siguientes valores de PSA le harían
sospechar un cáncer de próstata en un varón de 60
años con tacto rectal normal y una próstatacon un
volumen de 55 cc, en tratamiento con
alfabloqueantes desde hace 2 años?
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
9. ¿Cuál sería la decisión a tomar en un varón de 69
años, asintomático con un PSA de 5,6ng/ml y un
tacto rectal no sospechoso?
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
11. Utilidades del PSA
EAU Guidelines: Management of MaleLowerUrinaryTractSymptoms (LUTS) and EAU ProstateCancer. 2012
EAU Guidelines: Management of MaleLowerUrinaryTractSymptoms (LUTS) and EAU ProstateCancer. 2012
Payne H, Cornford P.. UrolOncol. 2011 Nov;29(6):593-601
Payne H, Cornford P.. UrolOncol. 2011 Nov;29(6):593-601
12. El VP y el PSA se correlacionan
significativamente con la edad
Log PSA sérico (ng/mL) Log VP (cc)
1,0 3,8
0,8 3,7
0,6
3,6
0,4
0,2 3,5
0,0 3,4
-0,2 3,3
-0,4
3,2
-0,6
-0,8 3,1
-1,0 3,0
<30 30–3940–4950–59 60–69 70+ <30 30–39 40–4950–59 60–69 70+
Edad (años) Edad (años)
Roehrborn y cols.Urology 1999;53:581–9
13. El PSA se correlaciona
significativamente con el VP
2,0 7 PSA total PSA libre PSA libre/total 30
1,7 6 24
Cociente libre/total
PSA libre (ng/mL)
PSA (ng/mL)
1,4 5 18
1,1 4 12
0,8 3 6
0,5 2 0
<10 10–15 15–20 20–25 25–30 30–50 >50
Volumen de la zona de transición (mL)
La significativa relación entre el PSA yyel VP indica que el análisis del PSA se podría utilizar
La significativa relación entre el PSA el VP indica que el análisis del PSA se podría utilizar
como alternativa más cómoda aala medición del VP mediante ETR
como alternativa más cómoda la medición del VP mediante ETR
RoehrbornBJU Int2004;93(Suppl 1):21–6
14. El VP es un factor predictivo eficaz de
progresión de la HPB
Estudio del condado de Olmsted – Relación de Estudio PLESS – incidencia a los 4 años de
los síntomas, la molestia, la interferencia con RUA o cirugía relacionada con la HPB según
las actividades y la CV con el VP1 el VP inicial en el grupo del placebo
Media de mínimos
cuadrados % de pacientes
25
Peor 0,40 22,0%
<30 cc (n=291) 14–41 cc
30–40 cc (n=107) 20 42–57 cc
0,30 58–150 cc
>40 cc (n=59)
15
11,7%
0,20
10 8,9%
0,10 5
0,00 0
Síntomas Molestia Interferencia IPSS
con las CV
actividades
1
Girman y cols. EurUrol 1999;35:277–842Roehrborn y cols.Urology 1999;53:473–80
15. Estudio PLESS: el PSA fue el factor predictivo
mas eficaz de crecimiento de la próstata
En el grupo del placebo del estudio PLESS, el crecimiento de la próstata durante 4
años fue mayor en varones con mayor concentración inicial de PSA
Cambio respecto
al valor inicial (cc)
14 13,3
PSA 0,2–1,3 ng/mL (n=52)
12 PSA 1,4–3,2 ng/mL (n=65)
10,6
PSA 3,3–9,4 ng/mL (n=47)
10
8,7 8,3
8 7,0
6 5,5
3,9
4 2,8
2,5 2,5
2 1,6
1,1
0
12 meses 24 meses 36 meses 48 meses
Roehrborny cols. J Urol2000;163:13–20
16. Estudio PLESS: La incidencia acumulada de
RAO y la cirugía aumenta directamente con el
PSA
En el grupo del placebo del estudio PLESS, la incidencia acumulada de
RAO y de cirugía durante 4 años fue mayor en varones con mayor PSA
Incidencia acumulada (%) inicial
30
Cualquiera de ellos
25 Cirugía
RAO
20
15
10
5
0
,0 ,5 ,0 ,5 ,0 ,5 ,0 ,5 ,0 ,5 ,0 ,5 ,0 ,5 ,0 ,5 ,0
>0 >0 >1 >1 >2 >2 >3 >3 >4 >4 >5 >5 >6 >6 >7 >7 >8 PSA
Roehrborn y cols.Urology 1999;53:473–80
17. Estudio MTOPS: el PSA fue un Factor Predictivo
Significativo de RAO, Cirugía y Progresión de la HBP
En el grupo del placebo del estudio MTOPS (n=737), seguimiento
medio de 4,5 años
8
n episodios/100 participante-años
7,2
7 PSA <1,2 ng/mL
PSA 1,2 a 2,5 ng/mL
6
PSA >2,5 ng/mL
5
4 3,5
3,1
3
2,1
2 1,5 1,3
0,6
1 0,20,35
0
Progresión de la HBP RUA Cirugía relacionada con la HBP
Progresión global de la HBP: aparición de empeoramiento de los síntomas
Progresión global de la HBP: aparición de empeoramiento de los síntomas
de ≥4 puntos o RUA, incontinencia, insuficiencia renal o infección urinaria
de ≥4 puntos o RUA, incontinencia, insuficiencia renal o infección urinaria
recurrente
recurrente
Roehrborny cols. BJU Int 2006;97(Suppl 2):7–11
18. Estudios de Fase III de Avodart®: el PSA fue un
Factor Predictivo Significativo de RAO y Cirugía
% acumulado de pacientes que
% acumulado de pacientes que
% acumulado de pacientes
% acumulado de pacientes precisaron cirugía relacionada con
precisaron cirugía relacionada con
con RUA aalos 22años
con RUA los años la HBP aalos 22años
la HBP los años
10 8
9 7
8
6
7
6 5
5 4
4 3
3
2
2
1 1
0 0
1,5–2,9 3,0–4,4 4,5–5,9 ≥6,0 1,5–2,9 3,0–4,4 4,5–5,9 ≥6,0
PSA inicial (ng/mL)
PSA inicial (ng/mL) PSA inicial (ng/mL)
PSA inicial (ng/mL)
n 856 556 352 388 856 556 352 388
Roehrborny cols.J Urol2003;169:A1362
26. Caso clínico
Se le cita a seguimiento a los 3 y 6 meses
Se le cita a seguimiento a los 3 y 6 meses
¿Es lo esperable ?
En tratados con 5-ARI, la reducción de las cifras de PSA debe ser
5-ARI
aproximadamente de al menos el 50% a los 6 meses
Andriole et al. Urology 1998; 52: 195–202. Andriole et al. J Urol 2006; 175 :1657–62
NaslundMJ, et al. ClinTher 2007 Jan;29(1):17-25.
27. Monitorizando el PSA en pacientes con dutasterida en
la práctica clínica
Tres pasos para evaluar el PSA durante el tratamiento con dutasterida
1 2 3
El paciente
Tras 6 meses Seguimiento
comienza a
tomar
de (monitorización
tratamiento regular)
dutasterida
1er valor PSA
PSA inicial tras
tratamiento
PSA nadir
0 meses 6 meses en
Adaptado de Marberger M et al. BJU Int. 2011
adelante (doi:10.1111/j.1464-410X.2011.10373.x).
28.
29. Impacto de 5ARI (Dutasterida) en la cinética del PSA
Resultado del seguimiento periódico
Resultado del seguimiento periódico
Basal 6 meses 1er año 2º año 3º año
IPSS 14 10 8 7 8
Calidad de vida 4 3 3 2 3
PSA 3,1 1,5 1,5 1,55 1,75
¿Qué hacemos?
Continuar seguimiento
Derivar al urólogo
30. Conclusiones del estudio REDUCE
En pacientes con Dutasteride ( Avidart o Duodart)
MarbergerM et al. BJU Int. 2011, 185:126-131
31. Utilidades del PSA
Despistaje de cáncer
EAU Guidelines: Management of MaleLowerUrinaryTractSymptoms (LUTS) and
EAU ProstateCancer2012
35. Caso clínico 2
¿Que haría a continuación?
Gosselaar C, et al. EurUrol 2008 ;54(3):581-8.
36. PSA. Punto de corte
Babaian, RJ. J Urol 2001; 165:757
Gilbert, SM,. Urology 2005; 65:549
Thompson IM, et al. NEJM 2004; 350(22):2239–2246.
Smith DS, et al. Cancer 1997; 80(9):1853–1856
38. Factores no tumoralesquemodificancifras PSA
Situaciones Alteración PSA Recomendaciones
Prostatitis ↑↑↑ Esperar 6-8 semanas para hacer PSA
aguda/crónica (x4-20 veces)
Retención de orina ↑↑ (x 6 veces) Esperar 2 semanas para hacer PSA
Masaje prostático ↑ Esperar 3 días para hacer PSA.
Biopsia de próstata ↑↑↑ Esperar 6 semanas para hacer PSA
Resección próstata ↑↑↑ Esperar 6 semanas para hacer PSA
(x10- 53 veces)
Eyaculación ↑ Incremento en el 87% de los casos.
0.8 ng/mL El 97% se normaliza en 48 horas
Tacto rectal Leve aumento No produce cambios significativos
para alterar las decisiones terapéuticas
Puede realizarse inmediatamente
Cateterismo uretral No
5-ARI ↓ 50% (6 meses) Compara con valor de PSA nadir
Androgénicos ↓
Antigonadotróficos
40. Sacar más provecho del PSA:
¿Cómo podemos aumentar su especificidad?
ACEPTADO
En
INVESTIGACIÓN
Estos derivados de interpretación e isoformas del PSA son poco prácticos y la
mayoría no suelen estar recomendados por las guías de practica clínica
A. Heidenreich (chairman), P.J. Bastian, J. Bellmunt, M. Bolla, S. Joniau, M.D. Mason, V. Matveev, N. Mottet,
T.H. van der Kwast, T. Wiegel, F. Zattoni. Guidliness on prostate cancer. EAU 2012
41. PSA libre/total
PSA Probabilidad % Probabilidad
Total de Cáncer PSAL de Cáncer
0-0,5 ng/mL 6,6% …. ….
0,6-1 ng/mL 10,1% …. ….
1,1-7 ng/mL 17% …. ….
2,1-3 ng/mL 23,9% …. ….
3,1-4 ng/mL 26,9% …. ….
4-10 ng/mL 25-35% 0-10% 56%
10-15% 28%
15-20% 20%
20-25% 16%
>25% 8%
>10 ng/mL >50% …. ….
PSA libre ayuda a ganar cierta especificidad, pero debe ser usado con
precaución ya que numerosos factores pueden influenciar en la ratio f/t
PSA: inestabilididad del PSAL, caracteristicasde la técnica empleada o el
tamaño de la próstata
Martínez-Piñeiro L,. EurUrol2000;37:289-296
CatalonaW. JAMA. 1998;279(19):1542-7
Dong. J Urol 2008l;180(1):150-4
44. La mayoría de los cánceres prostáticos son adenocarcinomas, con gran frecuencia polifocales. La diferenciación
celular y arquitectura tumoral se ha clasificado con el sistema descrito por Gleason, recibiendo un puntaje de 1 a 5,
según sea más o menos diferenciado. El patrón histológico se determina eligiendo los dos tipos más frecuentes que
sumados, forman el score de Gleason y que va de 2 a 10. En la práctica no se informa score menor a 5. Se ha definido
como bien diferenciados los score igual o inferior a 6, moderadamente diferenciado el score 7, y pobremente
diferenciados los 8 a 10. (Fig. 1).
46. Caso clínico 5
¿Que haría a continuación?
Explicar riesgos/beneficios del cribado
Recomendar la NO realización de la prueba
Pero el paciente desea hacerse la prueba
¿Que haría a continuación?
47. Objetivos del screening
PSA screening, detecta los cánceres de 5 a 10 años antes de
que puedan ser detectados clínicamente
Draisma G, et al. J NatlCancerInst2009;101:374-83
Ilic D, et al. BJU Int. 2011;107:882---91.
51. Screening for Prostate Cancer: A Review of the
Evidence for the U.S. Preventive Services Task
Force
Chou R, Croswell JM, Dana T, et al. Ann Intern Med. 2011
6;155(11):762-71.
52. Marzo-Castillejo M. FormMedContin Aten Prim.2012; 19 :203-5
Marzo-Castillejo M, et al.. Aten Primaria. 2012. doi:10.1016/j.aprim.2012.02.005
53. Recomendación Sociedad Europea de Sociedad American de Sociedad Americana del U.S. PreventiveServices
Urología Urología cáncer TaskForce
Año de publicación 2012 2009 2010 2011
Decisión compartida entre Si Si Si Si (cuando
medico y paciente elpacientesolicita el
screening)
Tipo de cribado Oportunista Ofrecer en asintomáticos Ofrecer en No indicado (D)
asintomáticos
Edad de inicio del screening
Riesgo medio 40 (basal y actuar en 40 50 No aplicable
Alto riesgo (negros función de estos niveles) 40 40-45 No aplicable
afroamericanos y/o
familiares 1º grado con CaP)
Abandonar Screening 75 años con PSA ≤ 3 Expectativa de vida < 10 Expectativa de vida < 10 No aplicable
ng/ml años años
Prueba de despistaje PSA, TR PSA, TR (opcional) No aplicable
Frecuencia del screening Según PSA: cada 8 años si Anual (posiblemente con Anual (cada dos años, No aplicable
PSA ≤ 1ng/ml menos frecuencia a los cuando PSA <2.5 ng/ml)
hombres a los 40 años)
Criterios para realizar TR sospechoso Edad, antecedentes PSA ≥ 4.0 ng/ml, TR No aplicable
biopsia PSA Total ( ≥ 3 ng/ml familiares, raza o grupo sospechoso;
para varones jóvenes), étnico, los hallazgos en el individualizar evaluación
PSA libre, ACP3, los TR, PSA total, PSA libre, ción, si
anteriores resultados de velocidad de PSA, la PSA is 2.5-4.0 ng/ml
la biopsia, l densidad de PSA, los
anteriores resultados de
la biopsia, las
enfermedades
coexistentes
ZhuX. Risk-basedprostatecancerscreening. EurUrol. 2012 Apr;61(4):652-61.
Hoffman RM. N Engl J Med 2011; 365:2013-2019
54. Screening basado en riesgo individual
Zhu X, et al. EurUrol. 2012 Apr;61(4):652-61.
55.
56. Limitaciones y beneficios del PSAcomo
marcador tumoral
Limitaciones
No es diagnóstico, puede requerir investigaciones adicionales: biopsia transrectalecodirigida
Se eleva con otras condiciones distintas de cáncer
Falsos positivos en cerca del 60-70% de los casos. Pueden provocar ansiedad innecesaria
Falsos negativos (35%) pueden producir una falsa confianza. El 15% de los hombres con PSA
normal Pueden tener cáncer, 2% de ellos de alto grado
La detección precoz no siempre obtiene un beneficio en la supervivencia del cáncer de
próstata: el 50% de los CaP diagnosticados puede que no sean clínicamente problemáticos a
lo largo de la vida del hombre
No hay un nivel definido de corte para la biopsia
No hay un intervalo definido entre cribados
El rango de edad para el cual el test está validado está todavía bajo revisión
Beneficios
Detección del cáncer antes de los síntomas
Detección del cáncer en una etapa precoz cuando el tratamiento puede curar o alargar la
vida
Tranquiliza si es normal
Bailey SV; Brewster SF. Arch . Esp. Uro l. 2011; 64 (5): 406-418
57. Limitaciones y beneficios de la biopsia prostática
Beneficios
Diagnóstico presintomático
Identifica tejido canceroso y el grado del tumor
Un resultado negativo puede relajar la ansiedad de un resultado de PSA elevado
Limitaciones
Las complicaciones incluyen:
• Sangrado: rectal o uretral
• Infección
• Hospitalización por complicaciones (0,05% )
Falsos negativos: hasta el 20% de los tumores pueden perderse con la técnica de biopsia
sextante aunque esta cifra está mejorando con la recomendación de tomar más biopsias
En ocasiones seguimientos largos con biopsias repetidas si el PSA permanece elevado.
Esto conlleva ansiedad, y aun no hay un protocolo claro para manejar estas situaciones
Efectos nocivos de detectar un cáncer de próstata clínicamente insignificante:
• Psicológicamente
• En términos de tratamientos posteriores potencialmente innecesarios
• El impacto de esto en la cobertura por los seguros
Bailey SV; Brewster SF. Arch . Esp. Urol . 2011; 64 (5): 406-418
63. Cáncer de próstata.
Factores familiares y hereditarios
Zeegers MP, et al. Cancer. 2003;97(8):1894-903
Johns LE, Houlston RS. BJU Int. 2003;91(9):789-94
Brandt A, Bermejo JL, Sundquist J, HemminkiK. Oncologist. 2009;14(12):1209-17
Carter BS, et al. J Urol. 1993 Sep;150(3):797-802.
64. Caso clínico 4
¿Que haría a continuación?
Explicar riesgos/beneficios del cribado
Recomendar la realización de la prueba por la mayor
incidencia familiar
¿Y si el paciente hubieses decidido no realizarse la prueba?
68. Caso clínico 3
No se recomienda la realización de un screenning de cáncer de próstata
en varones mayores de 70 años o con esperanza de vida inferior a 10
69. “el que no sabe lo
que busca no
entiende lo que
encuentra”
A. Einstein
Notas do Editor
El antígeno prostático específico (PSA), también llamado calicreína III , seminina , semenogelasa , γ-seminoprotein y antígeno P30 , es una glicoproteína de 34 kD producida casi exclusivamente por la glándula prostática. El PSA es producido con el fin de licuar el semen eyaculado y permitir un medio para que los espermatozoides se movilicen libremente.
. Payne H, Cornford P.Prostate-specific antigen: an evolving role in diagnosis, monitoring, and treatment evaluation in prostate cancer. UrolOncol. 2011 Nov;29(6):593-601. Epub 2010 Jan 8
Tanto el volumen prostático como la concentración sérica de PSA aumentan al avanzar la edad. Los datos que se muestran aquí están tomados de una revisión de estudios que incluyeron a un total de 4627 pacientes con HBP y sin datos de cáncer de próstata (Roehrborn y cols. 1999). Se mostró que tanto el PSA como el volumen prostático aumentan linealmente con la edad. Además, hubo una estrecha relación entre el volumen prostático el PSA sérico. Cuando se elaboraron curvas de características funcionales (ROC) para evaluar la capacidad del PSA sérico de predecir los tamaños prostáticos liminares en varones con HBP, se encontró que el valor predictivo de la concentración de PSA para el volumen prostático era muy buena. Este análisis también determinó que se puede identificar que los varones que tienen mayor probabilidad de tener un volumen prostático menor de 30 mL son los que tienen PSA ≤ 1,3 ng/mL en la sexta década, ≤ 1,5 ng/mL en la séptima década y ≤ 1,7 ng/mL en la octava década. En consecuencia, los autores de este análisis propusieron utilizar el PSA sérico para estimar el grado de aumento del tamaño de la próstata con suficiente exactitud para que sea útil para la toma de decisiones terapéuticas. Bibliografía Roehrborn CG, Boyle P, Gould AL y cols. Serum prostate-specific antigen as a predictor of prostate volume in men with benign prostatic hyperplasia. Urology 1999; 53 (3):581 – 9 Roehrborn CG. The potential of serum prostate-specific antigen as a predictor of clinical response in patients with lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2004; 93 Suppl 1:21 – 6
La relación lineal más estrecha entre el volumen prostático total y el PSA sérico total se ha corroborado en otros estudios utilizando bases de datos de estudios epidemiológicos y controlados. Por ejemplo, en un subgrupo de varones extraídos del grupo del placebo de los estudios de Fase III de Avodart ® en los que se midió el PSA libre se mostró que la relación entre el volumen total y el de la zona de transición y el PSA libre en situación inicial era particularmente elevada (Roehrborn y cols. 2004). El estudio epidemiológico del Condado de Olmsted de síntomas urinarios en varones ancianos estableció una asociación entre la concentración sérica inicial de PSA y el riesgo de aumento del volumen prostático, y señalaron que para concentraciones de PSA <0,6 ng/mL, la mediana del porcentaje del aumento del volumen prostático fue del 1,6% al año, mientras que con concentraciones mayores de PSA (≥1,3 ng/mL) la velocidad de aumento del volumen prostático fue del 2,1% al año (Rhodes y cols. 1999). El estudio longitudinal de varones en proceso de envejecimiento de Baltimore también encontró que el riesgo relativo de aumento del tamaño de la próstata en varones de 40-49,9 años era de 3 a 6 veces mayor en varones con PSA inicial de ≥ 0,31 ng/mL que en los varones con menores concentraciones de PSA. En los varones de 50-59,9 años, el riesgo relativo aumentaba de 5 a 9 veces, y en los varones de 60-69,9 años aumentaba 11 veces cuando se comparó a los varones con PSA >0,8 ng/mL y PSA >1,7 ng/mL con los varones con PSA ≤0,5 ng/mL. Estos datos indican que la estratificación del riesgo según el PSA inicial podría ser útil en la práctica clínica (Wright y cols. 2002). que Un estudio europeo de 1688 varones de 50-78 años de edad también indicó que en los pacientes con síntomas indicativos de HBP, la evaluación del PSA sérico es tan eficaz como la ecografía transrectal (ETR) y mejor que la ERD en la estimación del volumen prostático (Bosch y cols. 2004). Bibliografía Bosch JL, Bohnen AM, Groeneveld FP. Validity of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the estimation of prostate volume in community-based men aged 50 to 78 years: the Krimpen study. EurUrol 2004; 46 (6):753 –9 Rhodes T, Girman CJ, Jacobsen SJ y cols. Longitudinal prostate growth rates during 5 years in randomly selected community men 40 to 79 years old. J Urol 1999; 161 (4):1174 – 9 Roehrborn CG, Boyle P, Gould AL y cols. Serum prostate-specific antigen as a predictor of prostate volume in men with benign prostatic hyperplasia. Urology 1999; 53 (3):581 – 9 Roehrborn CG, McConnell J, Bonilla J y cols. Serum prostate specific antigen is a strong predictor of future prostate growth in men with benign prostatic hyperplasia. PROSCAR long-term efficacy and safety study. J Urol 2000; 163 (1):13 – 20 Roehrborn CG. The potential of serum prostate-specific antigen as a predictor of clinical response in patients with lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2004; 93 Suppl 1:21 – 6 Wright EJ, Fang J, Metter EJ y cols. Prostate specific antigen predicts the long-term risk of prostate enlargement: results from the Baltimore Longitudinal Study of Aging. J Urol 2002; 167 (6):2484 – 7
Hay muchos datos que indican que el volumen prostático inicial es un buen factor predictivo de progresión de la HBP. Se ha mostrado que una próstata agrandada se asocia a deterioro de los síntomas, de la calidad de vida y del flujo urinario con el paso del tiempo (Girman y cols. 1999, Roehrborn y cols. 1999a). En el estudio longitudinal del Condado de Olmsted, Las puntuaciones medias ajustadas por la edad de la gravedad de los síntomas, la molestia y la interferencia con las actividades fueron un 50% peores en los varones con una próstata agrandada (>40 cc) que en los varones con volúmenes prostáticos menores. En consecuencia, los varones con próstatas agrandadas tenían una probabilidad casi 3 veces mayor de tener síntomas moderados o graves, y aproximadamente el doble de tener molestia o interferencia con las actividades en relación con los varones con próstatas de menor tamaño, factores que afectaron a las puntuaciones de calidad de vida (Girman y cols. 1999). Datos del grupo del placebo del estudio a gran escala de 4 años Proscar Long-term Efficacy and Safety Study (PLESS) en varones con HBP también muestran que hay una estrecha asociación entre el volumen prostático y la incidencia de episodios de RUA (Roehrborn y cols. 1999b). De hecho, se encontró que el volumen prostático era superior a las puntuaciones de síntomas en la predicción de la RUA. En los pacientes con volúmenes prostáticos iniciales bajos (14 – 41 mL), la incidencia de RUA o de cirugía relacionada con la HBP fue del 8,9% durante 4 años, en comparación con el 22% en los pacientes con volúmenes prostáticos iniciales elevados (58 – 150 mL). Bibliografía Girman CJ, Jacobsen SJ, Rhodes T y cols. Association of health-related quality of life and benign prostatic enlargement. Eur Urol 1999; 35 (4):277 – 84 Roehrborn CG, Boyle P, Bergner D y cols. Serum prostate-specific antigen and prostate volume predict long-term changes in symptoms and flow rate: results of a four-year, randomized trial comparing finasteride versus placebo. Urology 1999a; 54 :662 – 9 Roehrborn CG, McConnell JD, Lieber M y cols. Serum prostate-specific antigen concentration is a powerful predictor of acute urinary retention and need for surgery in men with clinical benign prostatic hyperplasia. PLESS Study Group. Urology 1999b; 53 (3):473 – 80
El estudio PLESS fue un estudio de 4 años, aleatorizado y controlado que incluyó a más de 3000 varones con HBP. Los datos del grupo del placebo muestran que la velocidad anual de crecimiento de la próstata en varones con valores de PSA menores de 1,4 ng/mL fue de 0,7 mL, en comparación con un crecimiento anual de 3,3 mL en varones con concentraciones de PSA mayores de 1,4 ng/mL (Bartsch y cols. 2004, Roehrborn y cols. 2000). En los 164 varones del grupo del placebo en los que se realizó una medición objetiva anual del volumen prostático, los valores iniciales de PSA fueron factores predictivos más importantes del crecimiento de la próstata (p<0,001) que la edad del paciente (p=0,42) y que el volumen prostático inicial (p=0,9). Cuando se realizó la regresión lineal múltiple utilizando el cambio absoluto o porcentual del volumen prostático a los 4 años como variable dependiente, una vez más sólo el PSA inicial fue un factor predictivo importante y significativo del aumento del volumen prostático (p=0,001; edad p=0,58 y volumen p=0,1) (Roehrborn y cols. 2000). El mayor crecimiento de la próstata con el paso del tiempo se produjo en pacientes con un PSA mayor de 1,4 ng/mL en situación inicial. Bibliografía Bartsch G, Fitzpatrick JM, Schalken JA y cols. Consensus statement: the role of prostate-specific antigen in managing the patient with benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2004; 93 Suppl 1:27 – 9 Roehrborn CG, McConnell J, Bonilla J y cols. Serum prostate specific antigen is a strong predictor of future prostate growth in men with benign prostatic hyperplasia. PROSCAR long-term efficacy and safety study. J Urol 2000; 163 (1):13 – 20 Roehrborn CG. The potential of serum prostate-specific antigen as a predictor of clinical response in patients with lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2004; 93 Suppl 1:21 – 6
El análisis de los datos del grupo del placebo del estudio PLESS también ha permitido evaluar la incidencia de RUA espontánea, RUA espontánea e inducida y cirugía relacionada con la HBP a los 4 años según los umbrales incrementales de PSA inicial (Roehrborn y cols. 1999). El riesgo de precisar cirugía relacionada con la HBP o de RAO varió desde el 7,8% en los varones con un PSA inicial de 0-1,3 ng/mL hasta el 12,6% en los varones con un PSA inicial de 1,4-3,2 ng/mL hasta el 19,9% en los varones con un PSA inicial de 3,3-12,0 ng/mL (Roehrborn y cols. 1999). Por lo tanto, el riesgo de complicaciones graves aumentó casi linealmente al aumentar el PSA inicial en varones tratados con un placebo o sometidos a observación conservadora. Bibliografía Roehrborn CG, McConnell JD, Lieber M y cols. Serum prostate-specific antigen concentration is a powerful predictor of acute urinary retention and need for surgery in men with clinical benign prostatic hyperplasia. PLESS Study Group. Urology 1999; 53 (3):473 – 80
También se han evaluado los resultados del estudio Medical Therapy of Prostatic Symptoms study (MTOPS), que incluyó a más de 3000 varones con HBP seguidos durante una media de 4,5 años, para determinar la progresión natural de la enfermedad en el grupo del placebo y el efecto de la concentración inicial del PSA sobre la evolución (Crawford y cols. 2006). En este estudio, el criterio de valoración principal fue el tiempo hasta la progresión clínica global de la HBP, que se definió como un aumento confirmado de 4 puntos o más de la gravedad de los síntomas del cuestionario AUA, RUA, incontinencia, insuficiencia renal o IU recurrente. Se han analizado los datos para detectar fenómenos de progresión de la HBP en los 737 varones aleatorizados a recibir el placebo. Un PSA inicial de ≥1,6 ng/dL se asoció a un riesgo significativamente mayor de progresión global de la HBP (p=0,0009), un empeoramiento significativamente mayor con el paso del tiempo de la puntuación de síntomas del cuestionario AUA (p=0,028), un riesgo significativamente mayor de RUA (p=0,003) y una necesidad significativamente mayor de cirugía invasiva (p=0,018) que en los varones con menores valores iniciales de PSA (Crawford y cols. 2006). Bibliografía Crawford ED, Wilson SS, McConnell JD y cols. ; MTOPS Research Group. Baseline factors as predictors of clinical progression of benign prostatic hyperplasia in men treated with placebo. J Urol 2006; 175 (4):1422 – 6 Roehrborn CG. Definition of at-risk patients: baseline variables. BJU Int 2006; 97 Suppl 2:7 – 11
En los pacientes tratados con el placebo en los estudios de Fase III de Avodart ® , el riesgo de RUA y de necesidad de intervención quirúrgica varió de acuerdo con la concentración inicial de PSA (Roehrborn y cols. 2003 & 2004). Los pacientes con las mayores concentraciones de PSA al inicio del estudio tuvieron una probabilidad significativamente mayor de tener RUA (p<0,001) y de necesitar cirugía relacionada con la HBP (p<0,001) a los 2 años que los varones con menor PSA inicial. El riesgo de RUA aumentó desde el 1,6% en los varones que estaban en el cuartil más bajo de PSA (1,5-2,9 ng/mL) hasta el 9,0% en los varones del cuartil superior del PSA (≥6,0 ng/mL), mientras que el riesgo respectivo para la cirugía aumentó desde el 2,9% hasta el 7,5% (Roehrborn y cols. 2004). Bibliografía Roehrborn CG, Boyle P, Nickel JC. PSA is a significant predictor of objective parameters in men at risk for BPH progression J Urol 2003; 169 :A1362 Roehrborn CG. The potential of serum prostate-specific antigen as a predictor of clinical response in patients with lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2004; 93 Suppl 1:21-6
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2011 AACC Brown Bag Session CANCER.ORG Los científicos están investigando también la forma de mejorar el análisis de PSA para poder distinguir entre las afecciones cancerosas y las benignas, y entre los cánceres de crecimiento lento y los de crecimiento rápido que son potencialmente mortales. Algunos de los métodos que se están estudiando son: La velocidad del PSA: La velocidad del PSA es el cambio de la concentración del PSA con el tiempo. Una elevación pronunciada de la concentración de PSA despierta la sospecha de que hay cáncer y puede indicar que hay un cáncer de crecimiento rápido. Un estudio del 2006 encontró que los hombres que tenían una velocidad arriba de 0,35 ng/ml por año tenían un riesgo relativo mayor de morir de cáncer de próstata que hombres que tenían una velocidad de PSA menor de 0,35 ng/ml por año (7). Se necesitan más estudios para determinar si una velocidad alta de PSA detecta con más exactitud el cáncer de próstata temprano. Densidad del PSA: La densidad del PSA considera la relación entre la concentración de PSA y el tamaño de la próstata. En otras palabras, es posible que una concentración elevada de PSA no sea sospechosa en un hombre que tiene una próstata muy agrandada. El uso de la densidad de PSA para interpretar los resultados de PSA está en controversia porque se podría pasar por alto el cáncer en un hombre con una próstata agrandada. PSA libre contra PSA unido: El PSA circula en la sangre en dos formas: libre o unido a la molécula de una proteína. El análisis de PSA libre se usa con más frecuencia en hombres que tienen valores más elevados de PSA. El PSA libre puede ayudar a decir qué clase de problema de próstata tiene el hombre. En afecciones benignas de la próstata (como en BPH), hay más PSA libre, mientras que el cáncer produce más PSA unido. Si el PSA unido de un hombre es elevado pero su PSA libre no lo es, es más probable que haya presencia de cáncer. En este caso, se pueden hacer más pruebas, como una biopsia de próstata. Los investigadores están explorando formas adicionales para medir el PSA y para comparar estas medidas con el fin de determinar si hay cáncer. Cambio en el punto de corte de PSA: Algunos investigadores han sugerido que se deben bajar los puntos de corte que determinan si una medida de PSA es normal o elevada. Por ejemplo, varios estudios han utilizado puntos de corte de 2,5 ó 3,0 ng/ml (en vez de 4,0 ng/ml). En tales estudios, se consideran elevadas las medidas de PSA arriba de 2,5 ó 3,0 ng/ml. Los investigadores esperan que, al utilizar estos nuevos puntos de corte más bajos, se pueda detectar el cáncer de próstata más fácilmente. Sin embargo, este método también puede causar más ocasiones de sobrediagnóstico o de resultados de pruebas falsos positivos y llevar a que se efectúen procedimientos médicos innecesarios (vea los resultados del ERSPC más arriba). ¿Qué otros métodos de detectar el cáncer de próstata están en estudio? Los investigadores están estudiando otras formas diversas de detectar el cáncer de próstata que se pueden utilizar solas o en combinación con el análisis de PSA y el DRE. Entre estas pruebas se encuentran: Características de los microARN: Los microARN son moléculas pequeñas de una sola hebra de ácido ribonucleico (ARN) que regulan funciones celulares importantes. Los investigadores han descubierto que las características de los microARN en una célula pueden diferir dependiendo del tipo de célula y entre las células sanas y las anormales, como las células cancerosas. Algunas investigaciones sugieren además que las características de los microARN pueden ser diferentes en el cáncer de próstata en estadio temprano y el cáncer de próstata en estadio tardío. Cambios génicos, que no son mutaciones: La actividad de un gen puede alterarse en formas que no implican un cambio (mutación) del código de su ADN. Esto puede ocurrir al modificar el ADN del gen por medio de un proceso conocido como metilación o al modificar las proteínas que se adhieren al gen y ayudan a controlar cómo está configurado el gen en el cromosoma donde está ubicado. Estos tipos de alteraciones génicas se llaman alteraciones epigenéticas. Las investigaciones ya han mostrado que ciertos genes se vuelven hipermetilados e inactivos durante la formación y el avance del cáncer de próstata. Los científicos esperan identificar los cambios de metilación de ADN y modificaciones de las proteínas para poder detectar el cáncer de próstata temprano y predecir el comportamiento del tumor. Fusiones de genes: Algunas veces los genes de diferentes cromosomas pueden unirse impropiamente y fusionarse para crear genes híbridos. Estos genes híbridos se han encontrado en varios tipos de cáncer, incluso en el cáncer de próstata, y pueden desempeñar un papel en la formación del cáncer. Las fusiones de genes que se encuentran en el cáncer de próstata incluyen miembros de la familia de oncogenes en el humo de tabaco en el ambiente ( environmental tobacco smoke, ETS ), los cuales son genes que causan cáncer cuando tienen mutaciones o se expresan en concentraciones más elevadas de las normales. Los investigadores están estudiando si es posible concebir pruebas de diagnóstico o de pronóstico basándose en fusiones de genes. PCA3: PCA3, también conocido como DD3, es un ARN específico de próstata que es expresado en concentraciones elevadas en las células de tumores de próstata. No parece contener un código genético de una proteína. Un análisis de orina en busca de este ARN, para usarse además de los usuales exámenes selectivos de detección de cáncer de próstata, tiene la posibilidad de ser útil y está en estudio. Detección diferencial de metabolitos: Las moléculas producidas por los procesos metabólicos del cuerpo, o metabolitos, pueden ayudar a que se distinga entre tejido benigno de próstata, cáncer de próstata localizado y cáncer de próstata metastático. Una de esas moléculas, conocida como sarcosina, ha sido identificada y puede estar asociada con la agresividad y características invasoras del cáncer de próstata. Investigación en curso está estudiando la posibilidad de formular una prueba basándose en la sarcosina. Imágenes proteicas: El estudio de imágenes proteicas es la habilidad de localizar y seguir los cambios a nivel molecular, por medio de imágenes, de las distribuciones de proteínas en tejidos específicos. El poder ver patrones diferentes de la expresión de proteínas en tejido sano de próstata al contrario del tejido anormal de próstata puede ayudar a clasificar cambios iniciales de la próstata que podrían resultar en cáncer con el tiempo. Características de las proteínas en la sangre: Los investigadores están estudiando también las características de las proteínas en la sangre para ver si pueden identificar una o más características únicas que indiquen la presencia de cáncer de próstata y que permitan que se puedan distinguir los cánceres agresivos de los menos agresivos.
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Estudio de Detección de Cáncer de Próstata, Pulmón, Colon, Recto y Ovarios (Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial, PLCO)
Por cada caso de DE en espera vigilada, 3 casos en prostatectomía o 7 con radioterapia 1 de cada 5 prostatectomías provoca una incontinencia urinaria adicional. La prostatectomía se asocia con la mortalidad peri-operatoria 0,5% y entre 0,6% -3% del riesgo de eventos cardiovasculares. Prostatectomía y RT no se asociaron con peores resultados en la mayoría de las medidas relacionadas con la salud en general la calidad de vida en comparación con la conducta expectante Tenga en cuenta pocas pruebas para evaluar las tecnologías más recientes tales como la cirugía conservadora de nervios o asistida por robot en el adicional a los diversos tipos de radiación (es decir, la braquiterapia de baja dosis)
Estado actual del cribado del cáncer de próstata Marzo-Castillejo, Mercè; Galindo-Ortega, Gisela Publicado en FMC. FormMedContin Aten Prim.2012; 19 :203-5 - vol.19 núm 0 Marzo-Castillejo M, et al. Recomendaciones en contra del cribado de cáncer de próstata con antígeno prostático específico. Aten Primaria. 2012. doi:10.1016/j.aprim.2012.02.005
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