Segunda Sesión Ordinaria Sociedad Peruana de Neurología 19 Febrero 2014, Lima-Perú

1. ATROFIA CORTICAL POSTERIOR
demencia de inicio con síntomas visuales
Presentación de tres casos
Segunda Sesión Ordinaria
Sociedad Peruana de Neurología
19 Febrero 2014, Lima-Perú
Nilton Custodio
Instituto Peruano de Neurociencias
ncustodio@ipn.pe

2. • Expositor contratado:
– Laboratorio Novartis-Perú.
– Janssen-Cilag-Región Sudamérica.
– Laboratorio Farmindustria-Perú.
– Boehringer-Ingelheim-Región Sudamérica.
– Laboratorio Lilly-Perú.
– Laboratorios Tecnofarma-Perú.
• Investigador contratado:
– Laboratorio Novartis-Suiza
– Laboratorio Pfizer-USA
– Merck-Sharp-Dohme-USA
– Medivation-USA
• Investigador independiente:
– Unidad de Investigación – Clínica Internacional.
– Unidad de diagnostico de deterioro cognitivo y prevención de demencia – IPN
Declaración de conflictos de intereses

3. Agenda
• Síndrome de disfunción cortical posterior progresiva.
• “Síntomas visuales” en Atrofia Cortical Posterior.
• Memoria y funciones ejecutivas preservadas en ACP.
• Criterios clínicos en el diagnóstico de ACP.
• El aporte de las neuroimágenes en ACP.
• El diagnóstico diferencial de ACP.

4. Agenda
• Síndrome de disfunción cortical posterior progresiva.
• “Síntomas visuales” en Atrofia Cortical Posterior.
• Memoria y funciones ejecutivas preservadas en ACP.
• Criterios clínicos en el diagnóstico de ACP.
• El aporte de las neuroimágenes en ACP.
• El diagnóstico diferencial de ACP.

5. Atrofia cortical posterior es un síndrome inicial de
EA o debe ser catalogada como una entidad única?
• ACP es un desorden neurodegenerativo caracterizado por declinación
selectiva y progresiva del “procesamiento visual” y otras funciones que
dependen de las regiones parietal, occipital y occipito-temporal.
• 26 años después de la descripción clínica de Benson, preocupante retraso en
el diagnóstico, probablemente debido a:
– Inicio pre-senil.
– Síntomas inusuales de presentación.
– Diversas denominaciones: SDCPP, Agnosia visuo-espacial progresiva, enfermedad de Benson,
EA biparietal, variante visual de la EA, atrofia biparietal progresiva.
– Criterios de diagnóstico con baja especificidad (Tang-Wai DF, 2004, Dubois B, 2010).
• Debe ser considerada como una entidad única, pero también piense en EA,
DCB, DCL y enfermedad por priones.

6. Escasos datos epidemiológicos en ACP
• En Manchester, Snowden reportó que de 523 pacientes con EA evaluados
en un centro especializado, 24 (5%) tuvieron presentación visual y 13 (3%)
tuvieron una presentación apráxica.
• Edad de inicio es más joven que en EA : 50-60 a (45-74 a)(40-86 a).
• No hay predominio en la presentación respecto a distribución de sexo.
• Lo que conocemos: Series clínicas cortas (Mundiales: 19 casos , Brasil:12,
Argentina: 1, Colombia: 3, Chile: 5, Perú: 2), series patológicas cortas
(Mundial:21 casos, LA: 0).

7. Variantes fenotípicas de EA
Warren JD, et al. Nat Rev Neurol 2012;8:451-464

8. Espectro de síndrome cortical focal secundario a
patología tipo Alzheimer
Alladi S, et al. Brain 2007;130:2636-2645

9. Perfil biológico en LCR de pacientes con ACP
Seguin J, et al. Neurology 2011;76:1782-1788

10. Agenda
• Síndrome de disfunción cortical posterior progresiva.
• “Síntomas visuales” en Atrofia Cortical Posterior.
• Memoria y funciones ejecutivas preservadas en ACP.
• Criterios clínicos en el diagnóstico de ACP.
• El aporte de las neuroimágenes en ACP.
• El diagnóstico diferencial de ACP.

11. “Síntomas visuales” en el caso 1
• F, 72, diestra. Contadora jubilada. HTA y DL, con losartan 50 mg QD y
atorvastatina 20 mg QD. Síntomas visuales hace 4 años.
• “Tiene los objetos frente a ella y no logra ubicarlos”: anteojos de lectura
sobre el escritorio, los cubiertos en la mesa, dificultad para abrir las cajas
con cerraduras o recipientes.
• “Tropieza con los escalones al subir las escaleras”.
• Un año después: Accidentes al intentar tomar asiento en silla, intentar
subir al auto, dejar caer el auricular del teléfono.
• Dos años después: Dificultad para reconocer las denominaciones de
billetes de nuevos soles, y dificultad para realizar cálculos.

12. “Síntomas visuales” en el caso 2
• M, 66, diestro. Profesor universitario, TEC a los 31, angioplastía coronaria a
los 45. Usuario de carvedilol, rosuvastatina y AAS. SV hace 2 y 1/2 años.
• Serias dificultades para la lectura: “Me salto los renglones” “leo con
marcador”
• Un año después: Dificultad para encontrar objetos en espacio con escaso
contraste; y luego, dificultad para retornar a casa desde el supermercado.
• Además, no logra calcular la distancia entre uno y otro objeto: “contacto”
de auto al estacionar.
• Progreso de la desorientación espacial episódica nocturna, y dificultad
para realizar los cálculos de pagos de servicios.

13. “Síntomas visuales” en el caso 3
• F, 57, izquierda. Secretaria ejecutiva bilingüe. SV hace 6 años.
• Inicia con dificultades para identificar objetos delante de ella. Con
frecuencia, ella se “golpea el hombro al dar la vuelta en una esquina antes
de tiempo”.
• Dificultad para la lectura: Primero, “lee en desorden, porque se salta los
renglones”, y luego “las letras saltan de un lado a otro” cuando intenta
leer un letrero.
• Hace un año, se agrega dificultad para reconocer escenarios habituales a
los que acude: supermercado, centro comercial o el auto del esposo.

14. El procesamiento visual y la corteza occipital
Guía visual del movimiento
Percepción del color
Funciones visuoespaciales

15. Jerarquía occipital del procesamiento visual

16. El procesamiento visual y la corteza parietal
• Área PE y PF: Información sobre posición de los miembros.
• Área PG: Encrucijada parieto-temporo-occipital, forma parte de la corriente
dorsal, de mayor desarrollo en el hemisferio derecho.
• La corriente dorsal, es importante en la dirección de los movimientos en el
espacio y detección de estímulos en el espacio.
Regiones citoarquitectónicas de Brodmann Regiones citoarquitectónicas de von Economo

17. Alteraciones visuales del lóbulo parietal posterior
• Síndrome de Balint.
• Negligencia contralateral.
• Dificultad en el reconocimiento de los objetos en imágenes
poco familiares.
• Apraxia.
• Problemas de la atención espacial elemental.
• Trastornos de la cognición espacial.
• Alteraciones visuoespaciales.

18. Síntomas del síndrome de Balint
• Parálisis psíquica de la mirada (apraxia
oculomotora): Incapacidad para fijar los ojos
sobre estímulos visuales específicos.
• Restricción espacial de la atención
(Simultanagnosia): Incapacidad de percibir el
campo visual como un todo.
• Ataxia óptica: Consiste en dificultad para
alcanzar los estímulos presentados
visualmente, mientras que los estímulos no
visuales se localizan correctamente.

19. Características de la negligencia contralateral
• Con frecuencia, por lesiones parietales
inferiores derechas.
• Los pacientes desatienden (visual,
auditiva y somestésicamente) el lado
izquierdo de su cuerpo y medio externo.
• Apraxia constructiva.
• Discapacidad topográfica.
• Anosognosia

20. El procesamiento visual y la corteza temporal
• Corteza Inferotemporal (áreas 20, 21, 37 y 38) forman la corriente visual
ventral: Reconocimiento de objetos visualmente (tomar conciencia de los
colores, formas y tamaños específicos; y además, categorizar)
• Su lesión genera deficiencias de la percepción visual: problemas para
reconocer aspectos anómalos, dificultades en el reconocimiento del rostro o
fotografías del rostro, dificultad para percibir señales sociales sútiles.

21. Agenda
• Síndrome de disfunción cortical posterior progresiva.
• “Síntomas visuales” en Atrofia Cortical Posterior.
• Memoria y funciones ejecutivas preservadas en ACP.
• Criterios clínicos en el diagnóstico de ACP.
• El aporte de las neuroimágenes en ACP.
• El diagnóstico diferencial de ACP.

22. Evaluación neuropsicológica en casos limeños de ACP
Evaluación cognitiva Caso 1 (TE: 4 a) Caso 2 (TE:2.5 a) Caso 3 (TE: 6 a)
MMSE 23/30 17/30 16/30
PDR-M 2/10 0/10 5/10
PFAQ 23 30 29
Orientación persona Normal Normal Normal
Orientación lugar Alterada Alterada Normal
Orientación tiempo Normal Alterada Alterada
Atención dígitos directos 6/6 2/6 5/6
Atención dígitos inversos 6/6 1/6 3/4
Comprensión Normal Anormal Normal
Repetición Normal Normal Normal
Test de denominación de Boston Normal Alterada Normal
Lectura Alterada Alterada Alexia
Escritura Alterada Alterada Alterada
Cálculo Alterada Alterada Alterada

23. Evaluación neuropsicológica en casos limeños de ACP
Caso 1 Caso 3

24. Evaluación neuropsicológica en casos limeños de ACP
Evaluación cognitiva Caso 1 (TE: 4 a) Caso 2 (TE:2.5 a) Caso 3 (TE: 6 a)
Praxia Ideomotora Normal Anormal Normal
Praxia Constructiva Anormal Anormal Anormal
Praxia del vestir Normal Anormal Normal
Memoria Verbal: Recuerdo inmediato Normal Normal Normal
Memoria Verbal: Recuerdo retrasado Normal Normal Normal
Memoria Verbal: Aprendizaje Normal Normal Normal
Memoria Semántica Normal Anormal Normal
Fluencia fonológica 18 5 4
TMT-A Normal 73 Normal
TMT-B Normal 204 Normal
WCST Normal Anormal Normal
Síndrome de Balint No Si No
Síndrome de Gerstmann Si Si Si

25. Evaluación neuropsicológica en casos limeños de ACP

26. En estadios iniciales de ACP, memoria verbal y
funciones ejecutivas no se encuentran afectadas
Warren JD, et al. Nat Rev Neurol 2012;8:451-464

27. Bajo rendimiento en habilidades visuo-
constructivas y algunos ítems del lenguaje en ACP
McMonagle P, et al. Neurology 2006;66:331-338

28. Predominio de síntomas visuo-espaciales y
apraxia en 12 casos de ACP en Sao Paulo
Areza-Fegyveres R, et al. Dement Neuropsychol 2007;3:311-319

29. Agenda
• Síndrome de disfunción cortical posterior progresiva.
• “Síntomas visuales” en Atrofia Cortical Posterior.
• Memoria y funciones ejecutivas preservadas en ACP.
• Criterios clínicos en el diagnóstico de ACP.
• El aporte de las neuroimágenes en ACP.
• El diagnóstico diferencial de ACP.

30. Criterios diagnósticos para ACP:
Características nucleares
• Inicio Insidioso y progresión gradual.
• Síntomas de presentación con quejas visuales, en ausencia de
enfermedad ocular primaria significativa que explique los
síntomas.
• Ausencia de enfermedad cerebro-vascular o tumoral.
• Ausencia de parkinsonismo precoz y alucinaciones.
• Relativa preservación de la memoria anterógrada y del insight
personal (temprano en el curso de la enfermedad).
Tang-Wai DF, et al. Neurology 2004;63:1168-1174

31. • Simultanagnosia con o sin ataxia óptica o apraxia ocular.
• Dispraxia construccional.
• Defecto de los campos visuales.
• Desorientación ambiental.
• Algunos de los elementos del Síndrome de Gerstmann.
Criterios diagnósticos para ACP:
Síntomas asociados a características nucleares
Tang-Wai DF, et al. Neurology 2004;63:1168-1174

32. Criterios diagnósticos para ACP:
Características clínicas e imágenes de soporte
• Alexia.
• Inicio pre-senil.
• Apraxia ideomotora o del vestir.
• Prosopagnosia.
• Deficiencias neuropsicológicas relacionadas a regiones parietales
y/o occipitales.
• Atrofia focal o asimétrica en regiones parietales y/o occipitales en
imágenes estructurales.
• Hipoperfusión o hipometabolismo focal o asimétrico en regiones
parietales y/o occipitales en imágenes funcionales.
Tang-Wai DF, et al. Neurology 2004;63:1168-1174

33. Agenda
• Síndrome de disfunción cortical posterior progresiva.
• “Síntomas visuales” en Atrofia Cortical Posterior.
• Memoria y funciones ejecutivas preservadas en ACP.
• Criterios clínicos en el diagnóstico de ACP.
• El aporte de las neuroimágenes en ACP.
• El diagnóstico diferencial de ACP.

34. IRM en el caso 1

35. IRM en el caso 2

36. IRM en 2011 del caso 3

37. IRM en 2011 del caso 3

38. IRM en 2013 del caso 3

39. IRM en 2013 del caso 3

40. Atrofia progresiva a nivel posterior en caso 3

41. Imágenes estructurales y funcionales en ACP
Crutch SJ, et al. Lancet Neurol 2012;11:110-178

42. Evolución de la neurodegeneración en ACP
Crutch SJ, et al. Lancet Neurol 2012;11:110-178

43. Patrones de atrofia de sustancia gris en ACP y EA
Whitwell JL, et al. Neurobiol Aging 2007;28:1051-1061

44. La tasa de metabolitos medida por ERM no
discrimina entre ACP y EA
Whitwell JL, et al. Neurobiol Aging 2007;28:1051-1061

45. Agenda
• Síndrome de disfunción cortical posterior progresiva.
• “Síntomas visuales” en Atrofia Cortical Posterior.
• Memoria y funciones ejecutivas preservadas en ACP.
• Criterios clínicos en el diagnóstico de ACP.
• El aporte de las neuroimágenes en ACP.
• El diagnóstico diferencial de ACP.

46. Síndromes clínicos que se superponen en ACP
Inicio con
déficit
visual
complejo
Síndrome de
disfunción cortical
posterior progresiva
Inicio con
alteración
en
memoria
episódica
y AVD
Síndrome de
demencia tipo
Alzheimer típica
Síndrome cortico
basal
Parkinsonismo,
apraxia
asimétrica, mano
ajena, déficit
sensorial cortical
Fenotipo similar a
enfermedad con
cuerpos de Lewy
Parkinsonismo, apraxia asimétrica, mano
ajena, déficit sensorial cortical

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