Este documento proporciona recomendaciones sobre el tratamiento empírico de la neutropenia febril. Generalmente se recomienda iniciar rápidamente un régimen antibacteriano de amplio espectro intravenoso debido al alto riesgo de infecciones por bacterias Gram negativas. Se sugiere el uso de terapias combinadas de aminoglucósidos más cefalosporinas o penicilinas. También se recomienda considerar el uso empírico de vancomicina o antifúngicos después de 5-7 días si persiste la fie

1. TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA
NEUTROPENIA FEBRIL
FRANCO GERARDO DIAZ IZQUIERDO.

2. La mortalidad a consecuencia de la
Definiciones ….. infección no controlada tiene una relación
inversa con el recuento de Neutrofilos.
Neutrofilos  VN: 3000 -5000 x mm3. (40 -60 %)
NEUTROPENIA + FEBRIL
< de 1500 cel / ml.
> 38,3°C
En ausencia de
> 1000/ml Riesgo es Escaso. causas ambientales
obvias.
< 500/ml de alto riesgo para el
desarrollo de infecciones. ó
< 100/ml Severo. > 38.0°C
Por al menos una
Neutropenia dura + de 10d.
hora.
 NEUTROPENIA PROLONGADA.

3. En general, el manejo de la
neutropenia febril ha
mejorado dramáticamente la
sobrevida de los pacientes
inmunocomprometidos, con
una mortalidad atribuible a
infecciones bacterianas, de
90% en la década de los
sesentas a menos del 10%
en los noventas.
> 1000/ml A.
C
B
< 500/ml B.
A
< 100/ml C.

4. Evaluación Inicial del Paciente Buen Interrogatorio.
con Neutropenia Febril
Estado del Ca. Subyacente.
Curso de la Quimioterapia Recibida.
Ha recibido ATB ; esteroides suprarrenales ;
Ag. Inmunosupresores;
Fact. Estim. De Colonias.
Previos procesos infecciosos.
Enf. Crónicas (DM ; IRCT)
Cuidadoso Examen físico  infección oculta.
Cavidad oral; faringe; esófago; pulmón ; región perineal: ano: piel; sitios de venopuncion ;
Catéteres ; tejido periungueal.

5. TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA
85 – 90%  de los patógenos son BACTERIAS.
No existe pruebas Diagnosticas disponibles lo
Necesaria, ya que suficientemente rápidas, sensibles o especificas
para hallar la etiología microbiana de la fiebre.
Cuando el paciente desarrollo fiebre, un régimen antibacteriano de amplio espectro debe
ser iniciado rápidamente de forma intravenosa y a las dosis terapéuticas máximas.
AGENTES
ETIOLOGICOS:
G (+)  Predominan.
no comprometen la
vida del Px tan rápido.
G (-)  + virulentos.

6. La principal razón para una evaluación rápida y para el uso de antibioticoterapia es el
riesgo de infección por bacterias Gram negativas. Pues estas son más virulentas.
Terapia Combinada. Terapia de Primera Línea.
Terapia ATB
empírica.
Mono-terapia.
Terapia Combinada.
Aminoglucosido + Cefalosporina de Amplio espectro ó Penicilina con actividad
frente a la psuedomona.
Amikacina 15mg/Kg/24hrs ev + Cefepime 2gr/8hrs ev.
Amikacina 15mg/Kg/24hrs ev + Piperacilina/tazobactam 4/0.5gr /8hrs ev.
Tobramicina 5mg/Kg/24hrs ev + Ceftazidima 1gr /6-8hrs ev.
Dos B lactamicos (Cefalosporina de amplio espectro + penicilina antipseudomona
o monobactam)
Ceftazidima 1gr /6-8hrs ev + piperacilina / tazobactam 4/0.5gr /8hrs ev.

7. Mono-terapia.
Cefalosporinas de 3ra generación y 4ta generación (ceftazidima; cefepime o
cefpirome) Carbapenems (Imipenem / cilastatina o Meropenem)
Efectivos como mono terapia  con bajas tasas de mortalidad.

8. EMPLEO EMPIRICO DE VANCOMICINA
¿Cuándo emplear Vancomicina?
1. Sospecha clínica de infección severa relacionada con catéteres (bacteriemia;
celulitis)
2. Colonización con Neumococo resistente a Penicilinas, o Cefalosporinas o
S. aureus Resistente a Meticilina.
3. Hemocultivo positivo para bacterias Gram positivas antes de obtener la
identificación final y pruebas de susceptibilidad.
4. Hipotensión u otra evidencia de afectación cardiovascular.
5. Uso de quimioterapia que produzca daño sustancial en la mucosa e incrementa
el riesgo de infecciones estreptocócicas causadas por cepas resistentes a
penicilina (Estreptococo Viridans).
6. Uso profiláctico de quinolonas.
Ceftazidima
Vancomicina + Carbapenem
+- Amino glucósidos
Penicilina
antipseudomona

10. TERAPIA ANTIFUNGICA EMPIRICA
7%  de los patógenos son HONGOS.
Son la principal causa de muerte en pacientes febriles con neutropenia refractaria
Mohos
ETIOLOGIA + Frecuentes.
Especies no Albicans de Cándida.
1. Se recomienda añadir tratamiento anti fúngico a los 5 a 7 días del
cuadro en los pacientes en los que persiste la fiebre y la neutropenia.
2. El tratamiento de elección es la ANFOTERICINA B.
3. El tratamiento con FLUCONAZOL se da en pacientes con IRCT o que no
toleren la anfotericina B, y en quienes se sospecha de infección por
mohos. (No útil en infección por aspergillus y especies de cándida
(Kruzei ; glabatra)
4. Existe nuevas alternativas terapéuticas como son CASPOFUNGINA o
VORICONAZOL.

11. DURACION DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Al menos de tres a cinco días de tratamiento antibiótico, son usualmente requeridos para
determinar la eficacia de un régimen inicial.
El tiempo de defervescencia para pacientes neutropénicos febriles con bajo riesgo es de
dos días ; mientras que para los pacientes con alto riesgo se precisan de cinco a siete días.
En caso de que el paciente presente condiciones febriles persistentes después de tres a
cinco días de terapia antimicrobiana, sin que se pueda identificar el sitio de infección o el
microorganismo, se sugiere que:
1. Tenga una infección no bacteriana.
2. Una infección bacteriana resistente a los antibióticos
usados.
3. La emergencia de una infección secundaria.
4. Inadecuados niveles séricos y tisulares del antibiótico.
5. Fiebre por drogas.
6. Infección por bacterias deficientes en pared celular.
7. Infección en sitios a vasculares. Ej., abscesos, catéteres .

12. Tres posibilidades de manejo puede ser consideradas:
1. Continuar el tratamiento con los antibióticos iniciales.
2. Cambiar o añadir antibióticos.
3. Añadir drogas antifúngicas, como anfotericina B, con o sin
cambio de los antibióticos.

13. GRACIAS ….. !!!!!