1. Guidelines
ASCO
J Clin Oncol 2011;29(31):4189-98
MASCC
Multinational Association of Supportive Care in Cancer
(2013) www.mascc.org
NCCN
NCCN (National Comprenhensive Cancer Network)
v1.2014 (19/08/2013)
SEOM
Clin Transl Oncol 2013 Sep 10 [Epub ahead of print]

2. Principis generals
• Objectiu principal de la teràpia antiemètica:Profilaxis
• Considerar els factors de risc: poder emetògen i
característiques individuals
• Profilaxis sempre que risc NiVIQ > 10%
• Protegir durant totes les fases (4-5 dies si
QTME/QTAE)
• Eficàcia equivalent entre las formulacions orales i
intravenoses
• Pautar medicació de rescat
• En pacients refractaris, modificar l’estratègia

3. Fàrmacs antiemètics
• - Antagonistes de la serotonina (5-HT3)
• - Antagonistes NK1 (receptor de la
neurocinina 1)
• - Antidopaminèrgicos
• - Corticosteroides
• - Altres: Benzodiazepines, cannabinoides,
antihistamínics, olanzapina (Fase III: QTAE:
Pal+Apr+Dex vs Pal+Ola+Dex…

4. Evolució dels fàrmacs per a la prevenció de
l’emesis
1er antagonista receptor NK1 (sustancia P)
1er antagonista receptor 5-HT3
Major comprensió de la emesis diferida
Combinació dexametasona i antagonista del receptor 5-HT3
Dexametasona
Metoclopramida altes dosis (serotonina)
Règimen de combinació
Variables predictivas identificades
Fenotiazinas (dopamina)
1960s
1970s
1980s
1990s
2000s

5. ANTIDOPAMINÈRGICS
• Fenotiazines: CLORPROMAZINA
- EA: rx extrapiramidals, debilitat,
hipotensió i sedació
• Butirofenonas: HALOPERIDOL
- S’utilitza principalment com a ttc de
rescat
- Menor freqüència rx. Extrapiramidals i
sedants. Agitació i acati sia

6. ANTIDOPAMINÈRGICS
• Ortropamides: METOCLOPRAMIDA
- Acció antidopaminèrgica (D2) i
procinètica. A dosis altes també acció
antiserotoninèrgica (5-HT3)
- EA: sedació, fatiga, diarrea, rx
extrapiramidals

8. Corticoids
•
•
•
•
Dexametasona (més utilizat)
Via oral o iv
Útils en la emèsis aguda i retardada
Dosis (fase aguda): 2 estudis del Grupo
Italiano
– En esquemes amb CDDP: 20 mg pre-QT
• 12 mg si aprepitant/fosaprepitant
– En QTME: 8 mg pre-QT

9. Corticoids
• Dosis (fase retardada):
– QTAE
– Sense aprepitant: 8 mg bid dies 2 al 4
– Amb aprepitant: 8 mg dies 2 al 4
– Amb fosaprepitant (150): 8 mg dia 2 i 8 mg bid
dies 3 i 4
– QTME
– 8 mg dies 2 y 3
• EA: insomni, eufòria, ansietat, ↑gana,
hiperglucèmia i retenció de líquids

10. Benzodiazepines
• Lorazepam 1-2 mg vo
• Característiques sedants, ansiolítics i
amnèsiques
• Utilitzades emesis anticipatòria.
• No existeixen estudis ben dissenyats que
demostrin aquestes propietats.

11. Antagonistas 5-HT3
• - Primera generació
• Ondansetró
• Granisetró
• Tropisetró
- Segona generació: Palonosetró
Afinitat 100 vegades superior pel
receptor 5-HT3
t1/2 40h
Emesis retardada
(Mecanisme?)

12. Antagonistes 5-HT3
- Eficàcia i seguretat similar (palonosetró?)
- Eficàcia superior a “dosis altes” de
metoclopramida i metocloprimida + dexa
- Associats a corticoide (fase aguda)
- Mínima dosis possible (dosis única diaria no
superada per dosis fraccionades)
- Via administració: oral o iv (a diferentes dosis)
- Controversia en l’efectivitat en la fase retardada
(palonosetró?)…

13. Antag.5-HT3 1ª gen: inefectius a la fase retardada?
Metanàlisis
Prevenció d’ emesis retardada induida per QT
RAR (IC 95%)
NNT (IC 95%)
Monoterapia Antagonista 5-HT3 vs
Placebo
8,2 (3 a 13,4)
12,2 (7,5 a 33,4)
Antagonista 5-HT3 + Dexametasona
vs
Monoterapia Dexametasona
2,6 (-0,6 a 5,8)
38,8 (17,3 a ∞)
Geling et al. J Clin Oncol. 2005; 23:1289-1294

14. Palonosetró
• 2 metanàlisis recents suggereixen la superioritat
de palonosetró sobre els antagonistes 5-HT3 de
1ª generació en el control de N/V tan en la fase
aguda com en la retardada (inclouen AC con
QTME i QTAE)
Botrel TE et al. Support Care Cancer 2011; 19: 823-832
Likun Z et al. Oncologist 2011;16(2): 207-16

15. Palonosetró (Limitacions)
• El disseny dels AC sempre ha estat de no
inferioritat
• Problemes metodològics
• Utilització no uniforme de dexametasona en els
AC
• No s’administren dosis succesivas de
antagonistes 5-HT3 de 1ª generació en els grups
control
• Cap dels estudis inclouen aprepitant

16. 5-HT3 Receptor Antagonists
DRUG
Ondansetron
Granisetron
Dolasetron
Tropisetron
Palonosetron
ROUTE
DOSE
IV
PO
IV
PO
IV
PO
IV
Oral
IV
8 mg or 0.15 mg / Kg
16 mg*
1 mg or 0.01 mg / Kg
2 mg (or 1 mg**)
100 mg or 1.8 mg / Kg
100 mg
5 mg
5 mg
0.25 mg
* Randomized studies have tested the 8 mg twice daily schedule
** The 1 mg dose preferred by some panelists: small randomized study in MEC, Phase II study in HEC

17. Antagonistes 5-HT3
• - EA: cefalea , restrenyiment, astenia,
somnolència, diarrea, dolor epigástrico,
elevació asimptomàtica i transitòria de les
transaminases.

19. ICO GIRONA. Unitat Farmàcia
Oncològica

21. Antagonistas NK1
• Mecanisme acció nou Antagonistes molt
selectius del receptor de la neurocinina 1 de
la subtància P
• Aprepitant (vo) 125 mg + 80 mg+ 80 mg
• Fosaprepitant (iv) 150 mg (profàrmac)

22. Antagonistas NK1
• QTAE
diferències estadísticament
significatives en la taxa de resposta global
(EA+ER) com separadament a la fase aguda
i retardada [ 3 AC Fase III (CDDP >
70mg/m2)]
• QTME
diferències estadísticament
significatives en la taxa de resposta global i
en la fase aguda, però no en la fase
retardada (QT tipus AC)

23. Evidence for Fosaprepitant in
CINV:
HEC Study (EASE—017 Trial)
Data from a Phase 3 trial
Cisplatin ≥ 70 mg/m2
(n = 2322 patients)

24. Treatment plan (EASE—017
Trial)
Day 1
Day 2
Day 3
Day 4
Fosaprepitant
150 mg IV
Fosaprepitant Dexamethasone Dexamethasone Dexamethasone Dexamethasone
12 mg PO qd
8 mg PO qd
8 mg PO bid
8 mg PO bid
Regimen
Ondansetron
32 mg IV
Aprepitant
125 mg PO
Aprepitant
Regimen
Aprepitant
80 mg PO
Aprepitant
80 mg PO
Dexamethasone Dexamethasone Dexamethasone Dexamethasone
12 mg PO qd
8 mg PO qd
8 mg PO qd
8 mg PO qd
Ondansetron
32 mg IV
Antiemetics administered 30 to 60 minutes before chemotherapy on Day 1; fosaprepitant dimeglumine, aprepitant, and
dexamethasone placebo were used to maintain blinding.
IV=intravenously; PO=orally; qd=once daily; bid=twice daily.
24

25. Key efficacy end points
(EASE—017 Trial)
• Primary end point
– Proportion of patients with complete response in the
overall phase (0–120 hours following cisplatin)
• Complete response defined as no vomiting and no use of
rescue therapy
• Secondary end points
– Proportion of patients with complete response in the
delayed phase (25–120 hours following cisplatin)
– Proportion of patients with no vomiting in the overall
phase
25

26. EASE-017 Trial
% RC
Non-inferiority of
FOSAPREPITANT vs
APREPITANT
No vomiting

27. Fosaprepitant vs Aprepitant
Avantatges i inconvenients
• Administració única
• Compliment terapèutic
• Nivells terapèutics del fàrmac si vòmitos en fase
aguda o retardada
• Temps d’espera
• Pacients amb disfàgia/ portadors de sonda o
ostomias
• Conservació (Nevera)
• Necesitat de reconstitució i preparació
• Reaccions en el punt d’injecció

28. Antagonistas NK1
• E.A: anorèxia, cefalea, mareig, singlot,
restrenyiment, diarrea, dispèpsia,
astènia/cansament, augment ALT/AST
(Fosaprepitant: reaccions locals punt
d’administració)

29. QUADRE – RESUM: RECOMENDACIONS CLÍNIQUES PEL
MANEIG DE NAVIQ
GUIAS NCCN
QAE
Fase Aguda
Fase Retardada
Dexa +
Aprepitant
SEOM
Dexa + Aprepitant
Dexa +
Aprepitant
Dexa + Aprepitant
Régimen
AC
Igual que QAE
AC
QAE
Igual que QAE
AC
QAE
Aprepitant
Fase Retardada
QME
Fase Retardada
ASCO
5 -HT3 + Dexa +
5 -HT3 + Dexa +
5 -HT3 + Dexa +
5 -HT3 + Dexa +
Aprepitant/Fosaprepitan Aprepitant/Fosaprepita Aprepitant/Fosaprepita Aprepitant/Fosaprepitan
t(1)
t
nt
nt
Fase Aguda
Fase Aguda
GUIAS MASCC
5 -HT3(2) + Dexa con o sin
Aprepitant/Fosaprepitan
t(3)
Palonosetró +
Dexametasona
Palonosetró +
Dexametasona
5-HT3(2) + Dexa
5 -HT3 ó Dexa amb o
sense Aprepitant(1)
Dexametasona
Dexametasona
Dexametasona
1. Si s’ha administrat fosaprepitant 150 mg el dia 1, només administrar Dexametasona els dies 2-4.
2. Palonosetró com a Antagonista 5 -HT3 el dia 1 si no se administra aprepitant o fosaprepitant. Palonosetró (preferit)
3. Per pacients seleccionats que reben QME: carboplatí>600mg/m2, doxorubicina,>50mg/m2 , ciclofosfamida>600-100mg/m2
5-HT3: Antagonista del receptor 5-HT3. Dexa: Dexametasona. AC: Antraciclina + Ciclofosfamida.