E1 la persona con problemi urologici - tumori della vescica

E1
INFERMIERISTICA CLINICA SPECIALISTICA
La persona con problemi urologici

Tumori della Vescica

Mario ANTONINI
(Infermiere Stomaterapista/Wound Care – Ambulatorio Stomie e Lesioni Cutanee – ASL11 Empoli
mantonini11@alice.it

Tumori della Vescica: EPIDEMIOLOGIA

LA VESCICA

• La vescica è un organo cavo situato
nella parte inferiore dell’addome che
serve a conservare e rilasciare l’urina.
• E’ costituita da uno strato esterno
muscolare che controlla la contrazione
vescicale e da uno strato interno
epiteliale che si definisce urotelio o
epitelio di transizione.

Tumori della Vescica: EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA
• 3 – 5% delle cause di
morte per neoplasia
• 5 – 7% del totale di tutte
le neoplasie
• 3 – 7 volte più frequente
nel sesso maschile
• Paesi industrializzati
2%
Adenocarcinomi
(altamente
invasivi)

Trattamento

Follow-up

Recidiva 50 –
80%

Tumori della Vescica: FATTORI DI RISCHIO

Infezioni urinarie e vescicali

Calcoli renali e vescicali

Età > 55 anni

Fumo di sigaretta

Dieta ricca di grassi

Esposizione a sostanze cancerogene sul
posto di lavoro (parrucchieri, macchinisti,
tipografi, pittori, autisti di TIR, lavoratori di
industrie della gomma, del ferro, della
plastica, del tessile, etc.)

Tumori della Vescica: SINTOMATOLOGIA

Sangue nelle urine
(Ematuria 85% dei
casi)
Disuria, Pollacchiuria
e Stranguria

Astenia e perdita di
peso

Macroscopica
(visibile a occhio nudo)

Microscopica
(+ di 3-5 emazie per campo
microscopico)


NEFROLOGICHE
• Glomerulari, malattie cistiche del rene, necrosi papillare, infarto
renale
UROLOGICHE
• Neoplasie, litiasi, IPB, UTI, traumi, corpi estranei
EMATOLOGICHE
• Mieloma, linfoma, drepanocitosi, coagulopatie, TAO

FACTIZIE
• Patologia vaginale e rettale
PSEUDO-EMATURIE

• Pigmenti e farmaci
IDIOPATICHE (10 – 20%)

“L’INDIVIDUAZIONE DI UN’EMATURIA
NON CONCEDE ALCUNA LEGGEREZZA
NELLA INTERPRETAZIONE, NESSUNA
PIGRIZIA NELLE INDAGINI, NESSUNA
STUPIDAGGINE NELLE TERAPIE.
L’EMATURIA NON SI TRATTA CON LA
DIETA, NE’ CON IL RIPOSO, NE’ CON GLI
EMOSTATICI. ESSA ESIGE SOLO DI
ESSERE PRESA IN CONSIDERAZIONE.”
(Couvelaire)


EMATURIA

INIZIALE

UretroProstatica

TERMINALE

Vescicale

TOTALE

Renale

DOLORE GRAVATIVO O TIPO COLICA
Provenienza renale

DISTURBI MINZIONALI IRRITATIVI
TBC, neoplasia
vescicale

Adenoma e cancro
prostatico, prostatiti

Ritenzione vescicale
Neoplasia vescicale
o prostatica

Tamponamento
vescicale

Tumori della Vescica: DIAGNOSI
G3 (Tumore
scarsament
e
differenziat
o)

G4
(Indifferenzi
ato)

G1 (Tumore
ben
differenziat
o)

Stadiazione
del Tumore

G2 (Tumore
mediament
e
differenziat
o)

CITOLOGICO DELLE URINE
(presenza di cellule
tumorali)

D
I
A
G
N
O
S
I

CISTOSCOPIA

Estensione
del
Tumore

pT3
(Infiltrazione
profonda del
muscolo)

pT2
(Infiltrazione
superficiale
del muscolo)

(Biopsia della lesione
tumorale)

Ecografia
Prognosi

RMN (infiltrazione)

TC (estensione
linfonodale e organi
contigui)

pT1 (Non
supera la
lamina
propria)

TERAPIA

pT4
(Infiltrazione
degli organi
circostanti)

Tumori della Vescica: DIFFUSIONE

Contiguità
Sangue
Linfonodi

CANCRO
(Vescica)

Organi
bersaglio
(Polmoni,
Fegato,
Ossa,
Cervello)

Tumori della Vescica: TRATTAMENTO

Tumori dal 1° al 3° stadio

CHIRURGIA
(eventuali altri trattamenti)

Piccoli Tumori
Tumori superficiali

TURBT
(Transurethral
Resection of the
Bladder Tumor)

CISTECTOMIA PARZIALE

IMMUNOTERAPIA


Grossi Tumori

CISTECTOMIA
RADICALE

RESERVOIR URINARIO
CONTINENTE

CHEMIOTERAPIA

NEOVESCICA

URETEROCUTANEOSTOMIA
(UCS)

URETEROILEOCUTANEOSTOMIA
(UICS)

RADIOTERAPIA


Neoadiuvante
(prima della Cistectomia)

RADIOTERAPIA

Post-operatoria

Palliativa
(neoplasie inoperabili)


Instillazioni endovescicali post-TURV
(Mitomicina, BCG)

CHEMIOTERAPIA

Adiuvante
(post cistectomia radicale)

Palliativa
(neoplasie inoperabili)

IMMUNOTERAPIA ENDOVESCICALE CON BCG

Tumori della Vescica: INSTILLAZIONI ENDOVESCICALI CON BCG

INDICAZIONI
• A seguito di un intervento endoscopico di resezione di Neoplasia
superficiale della vescica può rendersi necessaria l’instillazione vescicale
con BCG (BACILLO DI CALMETTE-GUERIN) al fine di eradicare o rallentare la
progressione della malattia.

AZIONE
• Il Bacillo di Calmette-Guerin agisce provocando una reazione
infiammatoria della vescica. Le cellule tumorali vengono poi eliminate
attraverso la desquamazione e le urine. Il BCG agisce anche stimolando il
sistema immunitario.

SOMMINISTRAZIONE
• Dopo 30/40 giorni dall’intervento endoscopico.
• 6 instillazioni endovescicali settimanali.
• Dopo 30/40 giorni dall’ultima instillazione controllo endoscopico.
• Se negativa, ciclo di mantenimento mensile.


PRIMA DELL’INSTILLAZIONE

SOMMINISTRAZIONE

PRECAUZIONI

• Antibiotico terapia
• 4 ore prima dell’instillazione
evitare alimenti contenenti
CAFFEINA
• Non bere nelle 2 ore
antecedenti l’instillazione

• Far urinare il paziente
• A paziente in posizione supina si
instilla il medicinale attraverso
un catetere
• Il farmaco deve essere
trattenuto in vescica per 2 ore
(non di più!)
• Alternare le posizioni (in piedi,
supino, fianco destro, fianco
sinistro, prono, variando ogni 15
minuti) per far entrare in
contatto il farmaco con tutta la
parete vescicale

• Evitare di urinare in luoghi
pubblici
• Urinare stando seduti
• Per le prime 5/6 ore dopo il
trattamento versare Candeggina
nel water e lasciarla agire per
15 minuti
• Lavarsi area genitale e mani
dopo la minzione
• Dopo 2 ore dalla
somministrazione del farmaco e
per 24 ore bere
abbondantemente
• Non fare sforzi fisici per le
24/48 ore successive
l’instillazione


MINZIONE

FREQUENZA ED
URGENZA ALLA
MINZIONE

SANGUE O

• Irritazione data dal
farmaco
• Compaiono dopo 2/3
instillazioni

• Azione del farmaco

MALESSERE

• Compare dopo 4 ore e
dura 24/48 ore

FEBBRE

• 38°/39° nelle prime 24
ore

I M A N A

FRAMMENTI DI
TESSUTO NELLE URINE

1 S E T T

C
O
M
P
L
I
C
A
N
Z
E

BRUCIORE ALLA

Dopo 48
ore il
paziente
può
riprendere
le proprie
attività

CHEMIOTERAPIA ENDOVESCICALE CON EPIRUBICINA

Tumori della Vescica: CHEMIOTERAPIA ENDOVESCICALE CON EPIRUBICINA

INDICAZIONI
• A seguito di un intervento endoscopico di resezione di Neoplasia
superficiale della vescica può rendersi necessaria l’instillazione
vescicale con un farmaco chemioterapico che è l’EPIRUBICINA al
fine di eradicare o rallentare la progressione della malattia.

AZIONE
• L’Epirubicina ha una azione locale sulla vescica, distruggendo il
tessuto e rallentando la crescita delle cellule tumorali.

SOMMINISTRAZIONE
•
•
•
•

Dopo 30/40 giorni dall’intervento endoscopico.
8 instillazioni endovescicali settimanali.
Dopo 30/40 giorni dall’ultima instillazione controllo endoscopico.
Se negativa, ciclo di mantenimento mensile.


PRIMA DELL’INSTILLAZIONE

SOMMINISTRAZIONE

PRECAUZIONI

• Antibiotico terapia
• 4 ore prima dell’instillazione
evitare alimenti contenenti
CAFFEINA
• Non bere nelle 2 ore
antecedenti l’instillazione

• Far urinare il paziente
• A paziente in posizione supina si
instilla il medicinale attraverso
un catetere
• Il farmaco deve essere
trattenuto in vescica per 1 ora
(non di più!)
• Alternare le posizioni (in piedi,
supino, fianco destro, fianco
sinistro, prono, variando ogni 15
minuti) per far entrare in
contatto il farmaco con tutta la
parete vescicale

• Evitare di urinare in luoghi
pubblici
• Urinare stando seduto
• Lavarsi area genitale e mani
dopo la minzione
• Dopo 2 ore dalla
somministrazione del farmaco e
per 24 ore bere
abbondantemente
• Non fare sforzi fisici per le
24/48 ore successive
l’instillazione


BRUCIORE ALLA

FREQUENZA ED
URGENZA ALLA
MINZIONE

URINE COLOR ROSSO

• Compaiono dopo 2/3
instillazioni

• Il farmaco instillato è di
colore rosso

I M A N A

MINZIONE

• Irritazione data dal
farmaco

1 S E T T

C
O
M
P
L
I
C
A
N
Z
E

Dopo 48
ore il
paziente
può
riprendere
le proprie
attività

Tumori della Vescica: UROSTOMIE

La parola “UROSTOMIA” deriva dal termine greco “STOMATOS = bocca, apertura”

Con il termine urostomia si intende una
condizione anatomica per la quale le urine
vengono derivate all’esterno attraverso
operazioni chirurgiche che creano una
continuità con l’esterno del bacinetto
renale (Nefrostomia), della vescica alla
cute (Epicistostomia) delle vie escretrice,
uretere, direttamente all’esterno
(Ureterocutaneostomia) o indirettamente
mediante interposizioni di un tratto
intestinale (Ureteroileocutaneostomia).


LE UROSTOMIE POSSONO ESSERE CLASSIFICATE IN
• Dirette (se un tratto delle vie urinarie è abboccato alla
cute)
• Indirette (se viene interposto un segmento intestinale
con o senza interruzione della continuità intestinale).
• Temporanee o Definitive (in base alla durata della
stessa).
• Interne o esterne.
• Non continenti: Nefrostomia, epicistostomia,
UreteroCutaneoStomia (UCS),
UreteroIleoCutaneoStomia (UICS).
• Continenti: con svuotamento ortotopico (Neovescica
o Vescica Ortotopica); con cateterizzazioni
intermittenti (Neovescica Eterotopica).


DERIVAZIONI URINARIE INCONTINENTI
Rappresentano le prime e più eseguite derivazioni urinarie
dimostrandosi facili e soddisfacenti sistemi di drenaggio urinario, pur
comportando una profonda alterazione dell'immagine corporea e
della qualità di vita del paziente.

• URETEROCUTANEOSTOMIA: Diretta bilaterale. Con
anastomosi ureterale a “Y” ed unica stomia
cutanea. Con anastomosi cutanea a “canna di
fucile”.
• CONDOTTO ILEALE (BRICKER 1950): ureteroileostomia
ed ileocutaneostomia (semplice esecuzione, alte
pressioni all'interno dell'ansa).
• CONDOTTO COLICO (MOGG 1967): con utilizzo di sigma
o di trasverso (semplice esecuzione, ampie
urocutaneostomie, dislocamento da campo di
possibile radioterapia).

Tumori della Vescica: PIANO DI ASSISTENZA PRE-OPERATORIO

ACCERTAMENTO PRE-OPERATORIO
• Valutazione della funzione
• Cardiopolmonare
• Valutazione dello stato nutrizionale
• Identificazione delle informazioni e
delle istruzioni da dare al pz. e ai
familiari

Percezione di se
Autostima
Integrità fisica
Stato mentale
Abilità manuale
Capacità di coordinazione


“NIL BY MOUTH9”

ALIMENTAZIONE PRECOCE

• Prevenire nausea e vomito nel
post-operatorio
• Protezione
dell’anastomosi
chirurgica
• Il digiuno diminuisce la quantità di
Collagene presente nella ferita
anastomotica

• Il piccolo intestino recupera le sue
funzioni dopo 4-8 ore
• L’alimentazione entro le 24 ore è
tollerata e gli alimenti vengono
assorbiti
• L’alimentazione aumenta la forza
ed il deposito di collagene nella
ferita anastomotica
• L’alimentazione Enterale è
associata ad un miglioramento
della guarigione delle ferite
• L’alimentazione Enterale precoce
riduce la frequenza delle
setticemie

Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. “Early enteral feeding versus ‘Nil by mouth’ after gastrointestinal surgery: systematic
review and meta-analysis of controlled trials”. BMJ 2001; 323: 1-5.







L’Apparato Gastro-Intestinale è anche un organo
metabolico ed immunologico che serve come una
barriera contro gli organismi e gli antigeni che vivono
nel suo interno11.
La concentrazione batterica all’interno del cieco
raggiunge la cifra di 1012 organismi per millilitro di feci.
Sangue portale e linfonodi mesenterici sono solitamente
sterili e questo sottolinea l’efficacia della barriera
intestinale.

MACFIE J. “Current status of bacterial translocation as a cause of surgical sepsis”. British Medical Bullettin 2004; 71: 1-11.


Il confezionamento di una DIGIUNOSTOMIA in ambito
operatorio consente una ripresa precoce DELL’ALIMENTAZIONE
ENTERALE in pazienti che non saranno in grado di alimentarsi
per un lungo periodo dopo la Chirurgia addominale (es. HIPEC
CHEMIOIPERTERMIA INTRAPERITONEALE INTRAOPERATORIA).


• TRASLOCAZIONE BATTERICA: è definita come il passaggio di BATTERI dal
tratto GASTROINTESTINALE verso siti EXTRA-INTESTINALI STERILI, come ad
esempio il COMPLESSO DEI LINFONODI MESENTERICI, Fegato, Milza, Reni e
Torrente Ematico2.

Berg RD, Garlington AW. “Translocation of certain indigenous bacteria from the gastrointestinal tract to the mesenteric lymph
nodes and other organs in a gnotobiotic mouse model”. Infect Immun 1979; 23:403-11.


1. La Traslocazione Batterica si verifica negli
umani.

3Sedman PC, MacFie J, Sagar P et al.

(1994) “The prevalence of gut
translocation in humans”.
Gastroenterology, 107, 643-649.

2. Prevalenza del 15% nella chirurgia d’elezione;
più frequentemente nei pazienti con occlusione
intestinale e immunocompromessi

3. La Traslocazione Batterica è associata con un
incremento dell’incidenza delle complicanze
settiche.

4. Associazione tra flora batterica intestinale e
infezioni nosocomiali (Apparato Gastro-Intestinale
come riserva di batteri ed endotossine).

4MacFie J, O’Boyle CJ, Mitchell CJ et al. (1999)

“Gut origin of sepsis: a prospective study
investigating associations between
bacterial translocation, gastric microflora
and septic morbidity”. Gut, 45, 223-228.

5Emori TG, Gaynes RP (1993) “An

overview of nosocomial
infections, including the role of
the microbiology laboratory” Clin
Microbiol Rev, 6, 428-444.

6Marschall JC, Christou NV, Meakins JL

(1993) “The gastrointestinal tract;
the undrained abscess of multiple
organ failure”. Ann Surg, 218,
111.119.


QUORUM SENSING
E’ un sistema di regolazione trascrizionale dipendente
dalla densità cellulare, ovvero un meccanismo che molte
cellule batteriche della stessa specie utilizzano per
comunicare tra di loro. Questo meccanismo viene attivato
quanto la concentrazione di molecola segnale all'interno di
cellule della popolazione batterica è alta. In questo modo
la molecola si legherà all'attivatore trascrizionale, che a
sua volta attiverà o reprimerà una serie di geni,
determinando l'attivazione o lo spegnimento di vie
metaboliche o processi cellulari specifici13.

Spoering AL, Gilmore MS “Quorum Sensing and DNA release in bacterial biofilms”. Current opinion in microbiology, Elsevier 2006, 9: 133-

137


BIOFILM
• Il BIOFILM è meglio descritto come un derivato
microbico, caratterizzato da una comunità sessile di
cellule irreversibilmente attaccate ad un substrato, ad
una interfaccia oppure tra loro, immerse in una matrice
di Sostanza Polimerica Extracellulare (EPS) che loro
stessi hanno prodotto. Le cellule del Biofilm esibiscono
un fenotipo alterato con riguardo al tasso di crescita ed
al gene trascrizionale quando si confronta con le loro
libere controparti15.
• I Biofilms proteggono i microrganismi dalle
perturbazioni esterne, permettendo la comunicazione
tra microbi e maggiore virulenza.

Rodney MD, Costerton JW “Biofilms: survival mechanism of clinically relevant microrganisms”. Clinical Microbiology Reviews, April 2002.


L’INFEZIONE
• L’INFEZIONE è stata definita come l’acquisizione di un microbo da parte di un
ospite, per distinguerla dalla malattia, che è la manifestazione clinica di un danno
derivante dall’interazione ospite-patogeno.
• Trovare un ospite
PATOGENICITA’:
capacità
del suscettibile
microrganismo
di • Accesso a un tessuto
bersaglio idoneo
provocare
una • Evadere i meccanismi di
malattia
difesa

VIRULENZA: capacità
del microrganismo di
provocare
effetti
nocivi nell’ospite

Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE

Ansia motivata dalla
conoscenza anticipata della
perdita dell’integrità fisica

Mantenimento autonomia, mantenimento
abitudini di vita.

Deficit nutrizionale

Dietista.

(Carenze nutrizionali, Enterite da
radiazioni, Cachessia tumorale)

Idratazione.

Carenza di informazioni,
sull’intervento e
sull’assistenza

Esprimere preoccupazioni e paure
Incontro con Stomaterapista e pz. stomizzati

Nutrizione enterale e parenterale.

Consulenza Enterostomista.
Disegno pre-operatorio.
Sessualità.


DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

1. Ansia correlata a mancanza di conoscenze sulla cura della stomia e
percezione dei suoi effetti negativi sullo stile di vita.


RACCOMANDAZIONE 3
Consultare il team interdisciplinare per la
valutazione e gli interventi necessari per i clienti o
perchi è già portatore di stomie.

Livello dell’evidenza IV
RACCOMANDAZIONE 4
Disegnare un piano di cura accettabile tra il
cliente/famiglia e operatori sanitari, nel quale si
ottimizzi la salute e l’auto efficacia nella gestione
della stomia.
Livello dell’evidenza III
RACCOMANDAZIONE 5
A tutti i pazienti che richiedono l’intervento
chirurgico è necessario effettuare una
formazione pre-operatoria, anche alla famiglie.
Livello dell’evidenza Ib


Il Disegno pre-operatorio
(Stoma-siting)

OBIETTIVI
• Individuare il punto ideale
in cui verra’ confezionata la
stomia
• Favorire la gestione
autonoma dello stoma-care
• Prevenire le complicanze da
mal posizionamento
• Favorire l’adesione e il
mantenimento in situ del
sistema di raccolta


RACCOMANDAZIONE 6
Dovrebbe essere compiuto un segno sul sito in cui viene effettuata la stomia a tutti i clienti chedevono
sottoporsi alla chirurgia.
Livello dell’evidenza IIa

Materiale occorrente

DISEGNO PREOPERATORIO

Si applica nelle persone candidate
a interventi chirurgici di
cistectomia radicale con deviazione
urinarie (ureterocutaneostomie,
ureteroiloestomia), resezione
intestina
( Ileostomia,
colostomie )
sia
temporanea che definitiva.

• Penna dermografica
• Pennarello indelebili
• Bollino adesivo
• Placca e sacchetto
• Acqua e sapone
• Asciugamano
• Cintura
• Sacchetto per rifiuti


Invitare il paziente a distendersi sul lettino con un cuscino sotto la testa e le braccia distese
lungo i fianchi del corpo (TENERE LE BRACCIA SOTTO LA TESTA PORTA L’ADDOME IN UNA POSIZIONE PIÙ
ELEVATA PROVOCANDO UN ERRORE NEL POSIZIONAMENTO DELLO STOMA)
Esaminare l’addome

Localizzare il Muscolo Retto Addominale (È IL MUSCOLO CHE AIUTA AD ALZARE LA TESTA DAL
CUSCINO. QUINDI, INVITARE IL PAZIENTE A FARE QUESTA PROCEDURA)

Localizzare il sito più appropriato per lo stoma

Invitare il paziente a svolgere alcuni movimenti (in piedi, seduto, piegato, ecc.)


Collocamento della stomia
la corretta posizione sarà lontana da:

Margine costale

1
2
3
4

Ombelico

5
6
7

Cicatrici pregresse
Pieghe adipose
Linea della vita
Ferita chirurgica
Cresta iliaca


Si dovra’ inoltre tener conto di:

Abitudini di vita

Abbigliamento

Un errato posizionamento puo’ diventare un grave
impedimento per le attivita’ lavorative, sportive, e di
relazione del paziente

Religione


SUD ASIATICI
E
MUSULMANI

MUSULMANI

• In queste culture, tradizionalmente, la
mano sinistra viene utilizzata per le
operazioni di igiene/pulizia, mentre la mano
destra viene utilizzata per mangiare e
afferrare gli oggetti.

• Lo stoma posizionato al di sotto
dell’ombelico può causare distress. Se
posizionato al di sopra diventa accettabile.


1.

Dai punti di repere,
da tenere presenti
nel posizionamento
della
stomia,
seguendo la linea
alba, si tracciano
delle
linee
di
congiunzione
dall’apofisi xyfoidea
al pube


2.

TRA
APOFISI
XIFOIDEA E MARGINE
COSTALE


3.

TRA MARGINI COSTALI
E OMBELICO


4.

TRA
OMBELICO
CRESTE ILIACHE

E


5.

TRA CRESTE ILIACHE E
PUBE


INDIVIDUAZIONE DEL PUNTO DI REPERE TENENDO CONTO DEL MUSCOLO RETTO
ADDOMINALE


UN ERRATO POSIZIONAMENTO PUÒ DIVENTARE UN GRAVE IMPEDIMENTO PER LE ATTIVITÀ LAVORATIVE,
SPORTIVE, E DI RELAZIONE DEL PAZIENTE


RISULTATI ATTESI
È meno ansioso per
l’intervento e per la perdita
dell’integrità corporea?
• Comunica i suoi timori ai
sanitari e ai familiari
• Mantiene un atteggiamento
positivo riguardo l’intervento
e i suoi risultati

Mostra un adeguato stato nutrizionale
• Si nutre a sufficienza prima dell’intervento
• Mantiene un peso stabile
• Spiega il razionale della nutrizione enterale o
parenterale totale
• Mostra un normale turgore cutaneo, membrane
mucose ben idratate, una produzione urinaria
adeguata e assenza di sete eccessiva

Mostra di essere informato sulla procedura
chirurgica e sul decorso post-operatorio
• Sa quali limitazioni deriveranno dall’intervento
• Descrive l’ambiente in cui si troverà
nell’immediato post-operatorio (SNG, drenaggi,
strumentazione, sorveglianza infermieristica
• Effettua esercizi respiratori (respiri profondi, colpi
di tosse) ed esercizi con i piedi

Tumori della Vescica: PIANO DI ASSISTENZA POST-OPERATORIO

ACCERTAMENTO POST-OPERATORIO

• Controllo cateteri ureterali
• Controllo dei drenaggi
• Controllo del dolore
• Controllo della ferita chirurgica
• Controllo della stomia urinaria

Pervietà
Misurazione del volume urinario
Valutazione del liquido drenato
(quantità/qualità)
Terapia antalgica
Misurazione attraverso utilizzo di
scale apposite (NRS, VRS, VAS)
Terapia antalgica

Valutazione attraverso scale
apposite (Southampton Wound
Assessment Scale, ASEPSIS
score)
Medicazione (medicazioni
avanzate, TPN, tempo di cambio)
Valutazione delle complicanze
stomali e peristomali attraverso
l’utilizzo di scale apposite (SACS)
Eventuali trattamenti

Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE POST-OPERATORIE

SCALE DI VALUTAZIONE PER LE INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO

SCALA PER LA VALUTAZIONE DELLE FERITE IN CHIRURGIA
CARDIOTORACICA

SCALA PER LA VALUTAZIONE DELLE FERITE A
SEGUITO DI INTERVENTI CHIRURGICI SULLE ERNIE

“Non esiste una singola medicazione
adatta a tutti i tipi di ferita né
tantomeno a tutte le fasi di una
ferita stessa…”

T.D. Turner, 1984


timing della lesione
Medicazioni ogni 24/48h
(essudato +++/++)

Medicazioni ogni 48/72h
(essudato ++/+)

Medicazioni ogni
72h/7gg (essudato +/-)

Wet

Moist

Debrid
e

Alginato + Ag

Idrogel + Alginato

Idrofibra + Ag

Dry

Necrotic

Protect & hydrate

Absorbe

Slough
y

Granulating

Alginato + Ag
Idrofibra + Ag
Idrocolloide

Ephiteliasing

DEISCENZA FERITA CHIRURGICA LAPAROTOMICA
POST-INTERVENTO DI CISTECTOMIA RADICALE

GESTIONE DEISCENZA CON MEDICAZIONI
AVANZATE

GESTIONE DEISCENZA CON TERAPIA A
PRESSIONE NEGATIVA

DEISCENZA CHIRURGICA DOPO IL TRATTAMENTO
CON TERAPIA A PRESSIONE NEGATIVA


Gestione delle Alterazioni Cutanee Peristomali

Identificazione delle condizioni della cute peristomale

RACCOMANDAZIONE n.9
Valutare lo stoma immediatamente dopo l’intervento e le
condizioni della cute stomale/peristomale con ogni
misuratore utilizzando uno strumento per la classificazione
validato per monitorare le complicanze.

Studio Alterazioni Cutanee Stomali (SACS)



Fattori di rischio

RACCOMANDAZIONE n.10
Identificare i fattori di rischio che influenzano le complicazioni
stomali e peristomali .
Livello dell’evidenza III

• Malattie di base e Co-Morbidità
• Farmaci
• Conoscere/Identificare i meccanismi/segni e sintomi
dell’Infezione



Terapia per l’Alterazione Cutanea Peristomale

RACCOMANDAZIONE n.3
Consultare il team interdisciplinare per la valutazione e gli
interventi necessari per i nuovi pazienti o per chi è già
portatore di stomia.

• Dermatologo
• Esperto in Wound Care


TERMINOLOGIA

ERITEMA

• Un eritema di grado severo può essere
definito come un arrossamento doloroso
diffuso intorno ad una ferita
DISCOLORAZIONE CUTANEA

• I disordini della pigmentazione cutanea sono
condizioni in cui la pelle appre più chiara o
più scura del normale, a chiazze oppure
discolorata


TERMINOLOGIA

EROSIONE
• L’erosione è la perdita di alcuni o di tutti gli strati dell’epidermide (deriva dal termine latino “Erodere”, che
significa corrodere, consumare).


TERMINOLOGIA

ULCERAZIONE

• L’Ulcera è una piaga della cute oppure di una membrana mucosa, accompagnata dalla disintegrazione
del tessuto. L’ulcera può risultare come una completa perdita di tessuto dell’epidermide e spesso porzioni
del derma fino al grasso sottocutaneo.


TERMINOLOGIA

TESSUTO DI GRANULAZIONE

• A volte il tessuto di granulazione “cresce
troppo” al di sopra della superficie della
lesione. Questo tessuto viene definito
con i termini inglesi di “Hypergranulation
tissue” oppure di “Overgranulation
tissue”.
• Il tessuto di Ipergranulazione è definito
come un eccesso di tessuto di
granulazione rispetto a quello richiesto
per la guarigione della lesione.


SCALE DI VALUTAZIONE PER LE COMPLICANZE PERISTOMALI


CLASSIFICAZIONE SACS

• L1 LESIONE IPEREMICA - ARROSSAMENTO
PERISTOMALE SENZA PERDITA DI
SOSTANZA
• L2 LESIONE EROSIVA - perdita di sostanza
sino e non oltre il derma
• L3 LESIONE ULCERATIVA - Oltre il derma
• L4 LESIONE ULCERATIVA Fibrinosa/necrotica
• LX LESIONE PROLIFERATIVA - granulomi,
depositi di ossalati, neoplasie

L1
LESIONE IPEREMICA
(arrossamento peristomale senza perdita
di sostanza)



• L1 LESIONE IPEREMICA - arrossamento
peristomale senza perdita di sostanza
• L2 LESIONE EROSIVA - PERDITA DI
SOSTANZA SINO E NON OLTRE IL DERMA

L2
LESIONE EROSIVA
Con perdita di sostanza sino e non oltre il
derma



• L3 LESIONE ULCERATIVA - OLTRE IL
DERMA

L3
LESIONE ULCERATIVA
Oltre il derma



• L4 LESIONE ULCERATIVA FIBRINOSA/NECROTICA

L4
LESIONE ULCERATIVA
Fibrinosa/necrotica



• LX LESIONE PROLIFERATIVA GRANULOMI, DEPOSITI DI OSSALATI,
NEOPLASIE

LX
LESIONE PROLIFERATIVA
(granulomi, depositi di ossalati, neoplasie)


TOPOGRAFIA (T)

Paziente in piedi davanti all’operatore

- I = Superiore sinistro
- II = Superiore destro
- III = Inferiore destro
- IV = Inferiore sinistro
- V = Tutti i quadranti
Prospettiva dell’operatore
L’ordine di lettura dei quadranti intorno alla stomia parte dal quadrante
superiore sinistro (TI) e termina con il quadrante inferiore sinistro (TIV), in senso
orario.

CLASSIFICAZIONE

L3
ulcerativa
derma

Lesione
oltre il

TIII - IV

CLASSIFICAZIONE

LX
Lesione
proliferative
(granulomi, depositi
di
ossalati,
neoplasie)

TV

CLASSIFICAZIONE

L1 Lesione iperemica
(arrossamento
peristomale
senza
perdita di sostanza)

TV

CLASSIFICAZIONE

LX
Lesione
proliferative
(granulomi, depositi
di
ossalati,
neoplasie)

TII - III

CLASSIFICAZIONE

L4
Lesione
ulcerativa
fibrinosa/necrotica

TI - III - IV


Rischio di perdita dell’integrità
cutanea peristomale

Disponibilità di presidi di raccolta e accessori
idonei.
Valutazione dello Stomaterapista.
Adeguato stoma-care.

Dolore dovuto all’incisione
chirurgica

Somministrazione di antidolorifici.
Utilizzo di scale di valutazione del
dolore per il monitoraggio.

Disagio psicologico dovuto al
cambiamento dell’immagine
corporea dovuto alla presenza della
stomia

Educazione alla gestione della stomia
(stoma-care).

Possibili problemi sessuali dovuti ad
alterazioni anatomiche e
fisiologiche

Scambio di emozioni tra paziente e coniuge.
Coinvolgimento di altri pazienti stomizzati.
Eventuale aiuto farmacologico/urologico.


DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
1. Rischio elevato di alterazione del modello di sessualità, correlato a
disfunzione erettile (uomo) o ad inadeguata lubrificazione vaginale
(donna).
2. Rischio elevato di isolamento sociale, correlato ad ansia per possibile
presenza di odore e perdite di urine dal sacchetto di raccolta.
3. Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico,
correlato a insufficiente conoscenza della procedura per l’applicazione
del sacchetto di raccolta, dell’irrigazione della stomia, della cura della
cute peristomale, della cura della ferita e dell’inclusione della cura
della stomia nelle attività di vita quotidiane.


RISULTATI ATTESI
Mantiene l’integrità cutanea
• Preserva l’integrità della cute
attraverso un corretto stoma-care
• Non accusa bruciore o dolore
nell’area peristomale
• Descrive gli interventi da attuare in
grado di alterazione cutanea
peristomale
Dimostra di non sentirsi
menomato
• Esprime l’accettazione della
stomia
• Dimostra una accresciuta
autonomia nello stoma-care
• Mostra di accettare aiuto da
parte del personale sanitario,
dei familiari e di altri pazienti
stomizzati.

Mostra una maggiore conoscenza del presidio di
raccolta da stomia
• Partecipa allo stoma-care ed alla sostituzione/gestione
del presidio di raccolta
• Descrive le alterazioni anatomiche dovute all’intervento
chirurgico
• Identifica i possibili problemi, segni e sintomi da riferire
al medico e all’infermiere
Affronta i problemi relativi
alla sfera sessuale

È sufficientemente
informato per occuparsi
dell’autoassistenza

• Esprime i problemi dovuti
all’alterazione della
sessualità e della funzione
sessuale
• Discute dei problemi relativi
alla sessualità con un
coniuge o con lo specialista

• Provvede efficacemente
all’autoassistenza
• Pone domande relative
all’autoassistenza e alla
prevenzione delle
complicanze

Tumori della Vescica: URETEROCUTANEOSTOMIA (UCS)

Consiste nell’abboccamento diretto dell’uretere
alla cute, la via urinaria viene derivata all’esterno
mediante anastomosi (collegamento) diretta o
permanente dei due ureteri alla parete
addominale (su ciascun lato o bilateralmente). Nel
lume dei due ureteri saranno posizionati due sottili
cateteri al fine di mantenere la pervietà della
stomia.

URETEROCUTANEOSTOMIA
(UCS)
• Diretta bilaterale. Con
anastomosi ureterale
a “Y” ed unica stomia
cutanea.


INDICAZIONI

• Dopo interventi di cistectomia radicale per
tumori avanzati
• Derivazione palliativa
• Necessità di derivazione rapida
intraoperatoriamente


CATETERI URETERALI

1.
2.
3.
4.
5.

PROCEDURA
Lavaggio sociale delle mani
Far assumere alla persona la posizione supina
Indossare i guanti
Predisporre il contenitore dei rifiuti
Rimuovere il presidio in situ staccando la placca dall’alto verso il basso tendendo e umidificando la cute

UCS
si
si
si
si
si

UICS
si
si
si
si
si

6.

Chiudere i tutori stomali con pinze Klemmer a circa dalla stomia

si

si

7.

Inserire nel lume o appoggiare sulla stomia un tampone di garza

si

8.

Detergere la cute peristomale con movimenti circolari partendo dall’esterno verso la stomia

si

9.

Detergere la cute peristomale a raggera partendo dalla giunzione muco-cutanea della stomia verso l’esterno

si

10.
11.
12.

Asciugare la cute tamponando con garza o panno carta
Misurare il diametro della stomia con il calibratore
Ritagliare il foro della placca per adattarlo al diametro della stomia

si

si
si
si

13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.

Applicare pasta barriera sulla giunzione muco-cutanea
Lasciare asciugare per 30 secondi
Modellare la pasta con garza umidificata con acqua
Rimuovere il tampone di garza
Togliere le Klemmer
Introdurre i tutori all’interno del foro della placca
Rimettere le Klemmer
Rimuovere la pellicola che protegge l’adesivo
Chiudere con l’apposito morsetto il fondo della sacca aperta
Chiudere il rubinetto di scarico o agganciarlo ad una sacca di raccolta graduata

si
si
si
si
si
si
si

si
si
si
si
si
si
si
si

si

si

23.
24.

Piegare a metà la superficie adesiva della sacca monopezzo
Appoggiare il margine inferiore del foro pretagliato al margine inferiore del bordo della stomia

25.
26.

Completare l’adesione della sacca dal basso verso l’alto
Accostare il bordo inferiore della placca al margine inferiore del bordo della stomia

si

si
si

27.
28.

Completare l’adesione della placca dal basso verso l’alto
Introdurre i tutori nella sacca al di sopra della valvola antireflusso rimovendo le pinze Klemmer

si
si

si
si

29.
30.
31.

Agganciare la sacca di raccolta alla placca
Togliere i guanti
Lavaggio sociale delle mani

si
si
si

si
si
si

si
si

PROTOCOLLO 1

Tempi

Per l’applicazione della procedura: 15 minuti
Durata complessiva del trattamento 24 giorni, rilevazioni ogni 6 giorni

Sostituzione del presidio

In assenza di indicazioni specifiche di ordine diagnostico o terapeutico, la sostituzione va
effettuata come segue

UCS
Sistema 2 pezzi
Sostituzione della placca ogni 48 ore

UICS

si

si

si

si

si

si

Sostituzione della placca ogni 72 ore
Sostituzione della sacca ogni 24 ore
Sostituzione della sacca 2 volte al giorno
Sistema monopezzo

Sostituzione ogni 24 ore
Sostituzione 2 volte al giorno

si
si

Tumori della Vescica: PROTOCOLLO DI GESTIONE URETEROCUTANEOSTOMIA (UCS)

COSA PREPARARE…
• Placca e sacca di raccolta
• 2 pinze Klemmer o 2 mollette
• Acqua tiepida potabile
• Sapone neutro
• Panno carta o garza non sterile
• Pasta barriera
• Asciugamano piccolo morbido

COME PROCEDERE…
• Lavarsi le mani
• Staccare la sacca dall’alto verso il basso tendendo ed
umidificando la cute
• Chiudere i tutori stomali con le pinze o con le mollette a circa
2 centimetri dalla stomia
• Detergere la cute attorno alla stomia con movimenti circolari
partendo dall’esterno verso la stomia
• Asciugare la zona detersa tamponando con panno di carta o
asciugamano piccolo
• Applicare pasta barriera attorno alla stomia
• Lasciare asciugare la pasta per almeno 30 secondi
• Modellare la pasta con garza umidificata con acqua
• Rimuovere le pinze o le mollette
• Inserire i tutori nel foro della placca
• Chiudere i tutori con le pinze o le mollette
• Chiudere il rubinetto di scarico della sacca
• Accostare il bordo inferiore della placca al di sotto del bordo
della stomia
• Infilare i tutori nella sacca
• Rimuovere le pinze o le mollette
• Completare l’adesione della sacca dal basso verso l’alto
• Agganciare la sacca di raccolta alla placca
• Sostituire la sacca 1 volta al giorno
• Sostituire la placca ogni 48 ore
• Svuotare la sacca al bisogno aprendo il rubinetto (la sacca
non deve mai essere piena oltre la metà del sacchetto)
• Lavarsi le mani

Complicanze Stomali

MALPOSIZIONAMENTO

Tumori della Vescica: COMPLICANZE PERISTOMALI E CLASSIFICAZIONE

Scorretto posizionamento dello stoma
situato in una sede tale da rendere
difficoltose o impossibili le manovre di
gestione
Plica cutanea

Plica cutanea

Drenaggio

Stomie
ravvicinate

Drenaggio


CAUSE
• Errata o mancata valutazione
pre-operatoria (Disegno preoperatorio)
• Posizionamento dello stoma in
sede di ferita laparotomica, in
prossimità di salienze ossee
oppure su pliche cutanee

POSSIBILI ESITI
• Alterazioni Cutanee Peristomali
• Infezioni della ferita chirurgica


Interventi
Infermieristici

Adattamento dei vari sistemi di
raccolta con l'ausilio di pasta e
polveri, anelli idrocolloidali (anche
convessi), film protettivi, cintura.

Trattamento
Chirurgico

Reintervento con
riconfezionamento dello stoma
in una sede più idonea

Alterazioni Cutanee Peristomali

DERMATITE IRRITATIVA DA
CONTATTO (DIC)

DERMATITE IRRITATIVA DA
CONTATTO( DIC)

Cute eritematoedematosa

Aree di erosione
superficiale

Localizzate nelle aree a
contatto con la sostanza

Eziologia: secrezioni
gastriche, feci, muco,
urine, placche


DERMATITE ALLERGICA DA
CONTATTO (DAC)


DERMATITE ALLERGICA DA
CONTATTO (DAC)

lesioni eritematovescicolose, papulose o
francamente bollose
Sensibilizzazione verso
allergeni: coloranti,
profumi, sostanze
adesive, saponi, lozioni,
conservanti
Margini non definiti,
prurito, rischio di
sovrainfezione


CANDIDOSI


CANDIDOSI
lesioni
eritematose con
bordi irregolari
Pustolosi
satellite
Eziologia:
Candida albicans
Fattori predisponenti:
umidità, calore, trattamenti
antibiotici, chemioterapia


LESIONI
PSEUDO-VERRUCOSE
(TESSUTO DI GRANULAZIONE)


LESIONI PSEUDOVERRUCOSE

Iperplasia epidermica,

Ispessimento
similverrucoso con papule e
noduli

Urostomie

Colorazione
bluastra

grigio-


DEFINIZIONE
Formazioni fibroproduttive a carattere benigno che compaiono
sulla superficie dello stoma
GRANULOMI
DA
CORPO ESTRANEO

Sulla giunzione mucocutanea

NODULI
FIBROPRODUTTIVI
ASPECIFICI

Sulla
semicirconferenza
inferiore della giunzione
muco-cutanea

PSEUDOPOLIPI
INFIAMMATORI

Sulla superficie stomale


CAUSE
• Flogosi cronica
• Traumatismi
• Corpi estranei (spec. filo da
sutura)

POSSIBILI ESITI
• Emorragie ripetute
• Dolore e bruciore al passaggio
delle deiezioni


Interventi
Infermieristici
Toccature con Nitrato d'argento

Emostasi in attesa di intervento chirurgico
(in caso di sanguinamento massivo)

Adattamento del diametro nei presidi di
raccolta

Trattamento
Chirurgico
Escissione (spec. in caso di
sanguinamento)


LESIONI
PSEUDO-VERRUCOSE
(DEPOSITI DI OSSALATI)


DEPOSITI DI OSSALATI

Formazione di cristalli
facilitata da urine alcaline,
concentrate o in presenza di
infezione tratto urinario

Depositi cristallini biancastri
sullo stoma e cute
peristomale


LESIONI
PSEUDO-VERRUCOSE
(NEOPLASIA)


NEOPLASIE

Massa neoplastica
alla base dello stoma
o
su
regione
peristomale

Facilità
sanguinamento

al

Fattori predisponenti:
resezione inadeguata


PERDITA DI SOSTANZA
(DISTACCO MUCOCUTANEO/SUPPURAZIONI ED ASCESSI)


CAUSE
• Tecnica chirurgica (problemi nella
suturazione con i fili da sutura)
• Contaminazione intraoperatoria per
scolo di materiale da un intestino mal
preparato
• Cute a rischio per fattori concomitanti
(diabete, steroidi, irradiazione)

POSSIBILI ESITI
• Separazione della giunzione
mucocutanea (parziale o totale)
• Drenaggio non completo
• Stenosi della stomia
• Fistole


Interventi
Infermieristici

Trattamento
Chirurgico

Irrigazione eseguita precocemente (nelle
colostomie)

Reintervento con riconfezionamento dello
stoma (difficile!)

Palpazione/osservazione dell’area, esplorazione
digitale dello stoma per escludere/confermare la
presenza di un tramite fistoloso

Drenaggio della raccolta

Rimozione precoce di alcuni punti di sutura
peristomali

Sutura muco-cutanea dopo o nel corso della
guarigione

Utilizzo di medicazioni avanzate


Cistectomia radicale con UCS
bilaterale.
15.03.2010 UCS dx, necrosi
peristomale, tessuto di necrosi
nella
sede
del
pregresso
drenaggio

29.03.2010 Fistolizzazione della
zona peristomale con la zona del
pregresso drenaggio


29.03.2010 Medicazione a zaffo
della lesione con KENDALL KERLIX
(tre volte a settimana)

06.04.2010 Recupero dell’uretere
rimasto beante, tramite
apposizione di nuovi punti di
sutura


15.04.2011
Medicazione
con
AQUACEL AG (due volte a
settimana)

04.05.2010 Chiusura della lesione

Tumori della Vescica: URETEROILEOCUTANEOSTOMIA (UICS)

URETEROILEOCUTANEOSTOMIA (UICS)
• Ureteroileocutaneostomia: consiste
nell’abboccamento degli ureteri ad un
ansa intestinale (ileo o colon)
opportunamente isolata e tramite
quest’ultima alla cute (condotto
enterico). Il condotto ileale U.I.C.S.
URETEROILEOCUTANEOSTOMIA (Sec.
Bricker 1950) è la tecnica descritta e
più utilizzata.


La via urinaria viene derivata all’esterno mediante
anastomosi (collegamento) dei due ureteri ad una
estremità di un ansa intestinale( Ileo), in precedenza
isolata e preparata chirurgicamente a formare un
cilindro che ha funzione di condotto enterico, dove
da un capo viene chiuso, mentre l’altra estremità
della parete intestinale viene abboccata alla cute.
Al termine della procedura operatoria, sull’addome
(generalmente lato destro) rimarrà permanente un‘
unica apertura (stomia) protetta da un adeguato
presidio di raccolta (sacca) per le urine.


INDICAZIONI

• Dopo cistectomia radicale in pazienti non
adatti ad una derivazione continente.
• Per patologie vescicali che compromettano
la funzione di serbatoio e/o condizionino un
deterioramento della funzione renale.


GESTIONE

• 2 cateteri di Bracci 6ch
ureterali (10 – 12 giorni)
• 1 catetere di Pezzer 27ch in
ansa ileale (12 - 14 giorni)

Tumori della Vescica: PROTOCOLLO DI GESTIONE URETEROILEOCUTANOESTOMIA (UICS)
COSA PREPARARE…
• Placca e sacca di raccolta
• Tamponi di garza
• Acqua tiepida potabile
• Sapone neutro
• Panno carta o garza non sterile
• Pasta barriera
• Asciugamano piccolo morbido

COME PROCEDERE…
• Lavarsi le mani
• Staccare la sacca dall’alto verso il basso tendendo ed
umidificando la cute
• Inserire o appoggiare un tampone di garza nella
stomia
• Detergere la cute attorno alla stomia con movimenti
circolari partendo dall’esterno verso la stomia
• Asciugare la zona detersa tamponando con panno di
carta o asciugamano piccolo
• Applicare pasta barriera attorno alla stomia
• Lasciare asciugare la pasta per almeno 30 secondi
• Modellare la pasta con garza umidificata con acqua
• Chiudere il rubinetto di scarico della sacca
• Accostare il bordo inferiore della placca al di sotto
del bordo della stomia
• Completare l’adesione della sacca dal basso verso
l’alto
• Rimuovere il tampone
• Agganciare la sacca di raccolta alla placca
• Sostituire la sacca 1 volta al giorno
• Sostituire la placca ogni 48 ore
• Svuotare la sacca al bisogno aprendo il rubinetto (la
sacca non deve mai essere piena oltre la metà del
sacchetto)
• Lavarsi le mani

Tumori della Vescica: EPICISTOSTOMIA
EPICISTOSTOMIA
• Derivazione d’emergenza e rappresenta un
alternativa di necessità al cateterismo
(patologie tumorali o stenosi uretrali). Viene
effettuata con una puntura sovra pubica
della vescica e si esegue per via transcutanea
tramite l’uso di un kit sterile per
epicistostomia (peel awaj o one step)
permettendo lo svuotamento, intervento
eseguito in anestesia locale sotto guida
ecografica.

Cistostomia

Cateteri per Cistostomia


INDICAZIONI

• Impossibilità al cateterismo retrogrado
(stenosi serrate, sclerosi del collo vescicale).
• Traumi uretrali (anche false strade).
• Prostatite acuta, ascesso prostatico.
• Ritenzione cronica completa d’urina con
distensione vescicale.
• Fistole uretro-intestinali.


GESTIONE

• Medicazione (Quando? Come? )
• Cambio della cistostomia
• Corretto posizionamento (Bagna intorno? E’
piegata?)
• Lavaggi (Come?)

Tumori della Vescica: NEFROSTOMIA
NEFROSTOMIA
• Derivazione diretta delle urine dal
bacinetto renale che viene effettuata
attraverso una puntura delle cavità renali
attraverso la cute della regione lombare,
mettendo in comunicazione il calice o la
pelvi renale con l’esterno tramite un
catetere autostatico e serve per
convogliare l’urina all’esterno.
Si esegue per via chirurgica o percutanea
in anestesia locale, con l’aiuto di un
ecografo si introduce nel rene una sottile
sonda flessibile che una volta raggiunto il
rene drenerà fuori l’urina e poi si
applicherà un sacchetto raccoglitore delle
urine.

Nefrostomia

Cateteri per Nefrostomia


INDICAZIONI
DERIVATIVA

DIAGNOSTICA

TERAPEUTICA

• In tutte le
situazioni in cui si
renda necessaria
la derivazione
temporanea o
definitiva delle
urine (es.:IRA
ostruttiva;
ostruzioni
neoplastiche)

• Complementare
ad altre
procedure
diagnostiche in
situazioni in cui
sia necessaria la
derivazione
urinaria (es.:rene
escluso)

• Drenaggio di
raccolte,
infusione di
farmaci, preludio
a trattamenti
endourologici


GESTIONE

• Medicazione (Quando? Come? )
• Cambio della Nefrostomia
• Corretto posizionamento (Bagna intorno? E’
piegata?)
• Lavaggi (Come?)

Tumori della Vescica: DERIVAZIONE ORTOTOPICA
DERIVAZIONE ORTOTOPICA
• E’ una derivazione urinaria continente ed è
definita neovescica ortotopica perché il
serbatoio può essere realizzato con un tratto
di intestino tenue,in cui il serbatoio è posto
nella sede originale della vescica e viene
anastomizzato direttamente all’uretra. In tal
modo il paziente è in grado di urinare per via
naturale(per uretram). Nella vescica
ortotopica lo stimolo minzionale è assente e
il paziente per urinare deve mingere con
scadenza temporali e regolari, mentre la
funzione di svuotamento è affidata al torchio
addominale.

Neovescica Ortotopica

Vescica Ileale Padovana
(V.I.P.)


INDICAZIONI

• Dopo cistectomia radicale
• Per patologie vescicali che compromettano
la funzione di serbatoio e/o condizionino un
deterioramento della funzione renale
• Paziente fortemente motivato!


GESTIONE
• 2 cateteri di Bracci 6ch ureterali
(12 – 14 giorni)
• 1 catetere Foley transuretrale ch22
(20 giorni)
• Lavaggi del serbatoio a partire
dalla 4° giornata post-operatoria

Tumori della Vescica: RIABILITAZIONE

Gestione del
serbatoio
continente

Rieducazione
Minzionale

Paziente


RIEDUCAZIONE MINZIONALE

Comprensione degli
aspetti funzionali del
serbatoio (Neovescica)

Collaborazione attiva
(↑ capacità serbatoio)

(svuotamento “ad horas” per
ponzamento ripetuto durante
rilassamento sfinterico in posizione
seduta; eventuale iniziale
autocateterismo)


Pomeriggio

Eventuale
riduzione dei
liquidi

Fase
Notturna

Fase
Diurna
3-4 ore
asciutto

GESTIONE DEL
SERBATOIO
CONTINENTE

(sveglia ogni
3 ore)


INIZIARE IL PROGRAMMA DI RIABILITAZIONE PRIMA
DELL’INTERVENTO

INFORMARE IL PAZIENTE
• Follow-up
• Rieducazione minzionale
• Testare la compliance alla
riabilitazione
• Frequenza e intervallo minzionale
• Potenziali complicanze


OBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONE
Tecnica di svuotamento del serbatoio
Completo svuotamento correlato a:
• Tecnica chirurgica
• Training del paziente
> Volume serbatoio
Training dello sfintere
Riconoscere le complicanze più gravi


Inf.re
esperto

Chirurgo

Assistenza

Partner

Paziente


Esercizi di
contrazione/rilassamento
del Pavimento pelvico

RIMOZIONE CATETERE

Educazione alla minzione
in posizione seduta

↑ Capacità vescicale


ESERCIZI RIABILITAZIONE DEL
PAVIMENTO PELVICO

10 contrazioni consecutive (6
secondi) 10 volte al dì
• CONTRAZIONE: “aria fuori”
• RILASSAMENTO: “aria dentro”
• Miglioramento del tono a riposo
• Capacità di automatizzare il movimento
prima di ogni manovra che può provocare
stress incontinence


MINZIONE

Posizione seduta
• Rilasciamento del Pavimento più importante del
Torchio addominale
• Incrociare le mani sull’addome
• Pressione sull’addome con le mani
• Busto piegato in avanti
• Alzarsi in piedi quando si pensa che il reservoir sia
vuoto e riprovare


COMPLICANZE

Iperammoniemia
• Difficoltà di concentrazione
• Astenia
• Difficoltà nell’eloquio
• Automatismi ripetitivi
• Atassia
• Confusione
• Comportamento schizoide –
catatonico
• Coma

Acidosi Metabolica
• Contatto prolungato delle urine con la
mucosa ileale
• Urina ipo-osmolare dal rene – perdita
di Sali che vengono riassorbiti nel
reservoir – urina iso-osmolare nel
reservoir
• Astenia
• Anoressia
• Fastidio/dolore epigastrico
• Nausea
• Vomito
• Debolezza o letargia

Tumori della Vescica: DERIVAZIONE ETEROTOPICA

DERIVAZIONE ETEROTOPICA
• E’ una derivazione urinaria continente ed
è definita neovescica eterotopica perché il
serbatoio può essere realizzato con un
tratto di colon, colon e ileo o solo ileo.
Nella derivazione eterotopica solitamente
la sede è sovra ombelicale o in fossa
iliaca destra. In questo caso il serbatoio
intestinale viene anastomizzato alla cute e
grazie alla presenza di strutture
valvolari (esempio valvola ileocecale)
risulta continente e può essere svuotato
tramite cateterizzazione intermittente
attraverso la stomia addominale.

BIBLIOGRAFIA
• Dubernard JM, Abbou C. “Chirurgia Urologica: Chirurgia a cielo aperto”. Masson Editore, Volume 1, 2003.
• Dionigi R. “Chirurgia: Chirurgia specialistica”. Masson Editore, Terza edizione, Volume 2, 2002.
• AA.VV. “Ostomy care and management”. RNAO, Agosto 2009.
• Gottrup F. “An overview of surgical site infections: aetiology, incidence and risk factors”. EWMA Journal, Volume
5, n.2, 2005.
• Bosio G, Pisani F, Lucibello L, Fonti A, Scrocca A, Morandell C, Anselmi L, Antonini M, Militello G, Mastronicola D,
Gasperini S. “A proposal for classifying peristomal skin disorders: results of a multicenter observational study”.
Ostomy Wound Management, 2007 Sep;53(9):38-43.
• Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. “Early enteral feeding versus ‘Nil by mouth’ after gastrointestinal
surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials”. BMJ 2001; 323: 1-5.
• MACFIE J. “Current status of bacterial translocation as a cause of surgical sepsis”. British Medical Bullettin 2004;
71: 1-11.
• Berg RD, Garlington AW. “Translocation of certain indigenous bacteria from the gastrointestinal tract to the
mesenteric lymph nodes and other organs in a gnotobiotic mouse model”. Infect Immun 1979; 23:403-11.
• Sedman PC, MacFie J, Sagar P et al. (1994) “The prevalence of gut translocation in humans”. Gastroenterology,
107, 643-649.
• MacFie J, O’Boyle CJ, Mitchell CJ et al. (1999) “Gut origin of sepsis: a prospective study investigating associations
between bacterial translocation, gastric microflora and septic morbidity”. Gut, 45, 223-228.
• Emori TG, Gaynes RP (1993) “An overview of nosocomial infections, including the role of the microbiology
laboratory” Clin Microbiol Rev, 6, 428-444.
• Marschall JC, Christou NV, Meakins JL (1993) “The gastrointestinal tract; the undrained abscess of multiple organ
failure”. Ann Surg, 218, 111.119.
• Spoering AL, Gilmore MS “Quorum Sensing and DNA release in bacterial biofilms”. Current opinion in microbiology, Elsevier 2006, 9: 133-137.
• Rodney MD, Costerton JW “Biofilms: survival mechanism of clinically relevant microrganisms”. Clinical Microbiology Reviews, April 2002.
• Smeltzer SC, Bare BG. “Nursing Medico-Chirurgico”. Casa Editrice Ambrosiana. Seconda edizione, volume 1.
• Carpenito LJ. “Piani di assistenza infermieristica e documentazione. Diagnosi infermieristiche e problemi
collaborativi”. Casa Editrice Ambrosiana.

E1
INFERMIERISTICA CLINICA SPECIALISTICA
La persona con problemi urologici

Tumori della Vescica
Mario ANTONINI
(Infermiere Stomaterapista/Wound Care – Ambulatorio Stomie e
Lesioni Cutanee – ASL11 Empoli

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