Este documento presenta las guías de la Asociación Americana de Diabetes de 2015. Cubre la clasificación, diagnóstico y detección de la diabetes, así como metas glucémicas y estrategias de tratamiento que incluyen dieta, ejercicio y medicamentos para el control de la glucosa.
2. Guía Diabetes 2015
"La evidencia clínica y las recomendaciones de los
expertos por sí solas, no pueden mejorar las vidas de
los pacientes"
3. A. Clasificación:
DM1
• Destrucción de células beta que lleva a deficiencia absoluta de insulina.
DM2
• Defecto progresivo en la secreción de insulina, asociado a aumento en la resistencia a
la insulina.
Diabetes gestacional
• Diagnosticada durante el embarazo, que no cumple criterios posteriores de diabetes.
Otros
• Defectos genéticos en la función de las células beta.
• Defectos genéticos en la acción de insulina
• Enfermedad del páncreas exocrino (fibrosis quística)
• Inducida por sustancias químicas o medicamentos (tratamiento de HIV/ después de
trasplante de órgano).
4. B. Diagnóstico de diabetes:
Uno de los siguientes hace diagnóstico de DM2.
• A1C > 6.5% o
• Glucemia en ayunas > 126 mg/dL o
• Glucemia 2 horas después de prueba de
tolerancia a glucosa oral > 200 mg/dl o
• Glucemia tomada aleatoriamente >200 mg/dL
en pacientes sintomáticos o con crisis
hiperglicémica.
5. Test HbA1C
No requiere ayuno
Está menos influenciada
por las variaciones día a
día, dadas por el estrés
agudo y la enfermedad
Laboratorio requiere estar
certificado.
Pudiera no estar fácilmente
accesible.
Sus niveles pueden variar
de acuerdo a la raza
(afroamericanos).
En casos de anemia y
hemoglobinopatía ha de
sustentarse en la glucemia
en ayunas.
Dg un tercio menos de
casos que glucemia en
ayunas.
VentajasdelaHbA1C:
Desventajas
6. C. Categorías de incremento en el
riesgo de diabetes (pre-diabetes):
Estos pacientes,
tienen un riesgo a 5
años del 25-50% de
desarrollar DM.
Categorías de alto
riesgo para diabetes
(también llamada pre-
diabetes):
• Glucemia en ayunas
entre 100 a 125.
Glucemia en ayunas
"alterada"
• Glucemia 2h pos-carga de
glucosa de 140 a 199
* HbA1C = 5,7 a 6,4%
Tolerancia a la
glucosa "alterada"
7. Pruebas de DM en pacientes
asintomáticos.
• Sedentarismo
• Parientes en primer grado con diabetes.
• Etnia ó raza de alto riesgo: afro-americanos, latinos.
• Gestación con peso de bebé mayor a 9 libras ó con diagnóstico previo de
diabetes gestacional.
• Hipertensos (>140/90) ó en pacientes con anti-hipertensivos
• Dislipidemia: HDL<35 y/o TG >250.
• Ovario poliquístico
• A1C>5,7%; intolerancia a los carbohidratos.
• Obesidad grave, acantosis nigricans.
• Enfermedad cardiovascular previa.
Sobrepeso u obesidad (IMC >25 kg/m2) y con uno o más de
los siguientes factores:
• Mayores de 45 años.
• Si tienen glucemia normal, repetir prueba en 3 años.
Aquellos pacientes sin los factores anteriores
8. Tamización
para DM1
Remitir a los
parientes de
pacientes con DM1
para test de
anticuerpos para
evaluación del
riesgo en el
contexto de
investigación clínica
(débil evidencia).
9. Detección y diagnóstico de
diabetes mellitus gestacional (DG)
En la primera visita prenatal a las 24-28 semanas de
gestación.
A las 6-12 semanas pos-parto usando otras pruebas
distintas a HbA1C.
Mujeres con historia de DG deben tener tamización de
por vida para DM o pre-diabetes al menos cada 3 años.
Es aceptado usar Metformina para prevenir la diabetes
en las pacientes pre-diabéticas.
10. Cómo establecer el diagnóstico
de diabetes gestacional
• Test de tolerancia 75g con mediciones
plasmáticas de glucemia en ayunas, 1 y 2
horas después de la carga glucémica en
mujeres que NO hayan sido diagnosticadas
con diabetes "evidente“ (I trim).
Primer paso
• Glucemia en ayunas >92 mg/dl
• Glucemia 1h pos-carga >180 mg/dl
• Glucemia 2h pos-carga >153 mg/dl
Diagnóstico si
cualquiera de los
valores
mencionados
están presentes:
11. Solo si esta es mayor de 140mg/dl (o 135 mg/dl, si la
paciente es de una etnia de alto riesgo de DM)
Proceder con la prueba de tolerancia con
100g de glucosa (ésta última prueba en
ayunas).
Si el resultado de la glucemia tomada 3h
después, es mayor de 140 mg/dl, se
sustenta diagnóstico de DM gestacional.
Segundo paso
Prueba de tolerancia oral con carga
glucémica de 50g (no en ayunas)
Medir glucemia 1 hora después (prueba
de tamización).
• Reduce las tasas de macrosomía neonatal y partos
distócicos.
• Infortunadamente, la evidencia disponible no deja
claramente consignado cuál de las dos estrategias elegir.
12. Prevención primaria
Moderada
Pérdida de peso
•7% del peso corporal
•2-8 kg proporciona beneficios clínicos
•No siempre disminuye la HbA1c
•Aumenta c-HDL
•Disminuye triglicéridos y HTA
Regular
Actividad física
•150 min/sem aeróbica moderada-intensa 3vps sin más de dos días consecutivos.
•Mejora la sensibilidad a la insulina
•Evaluación previa de pacientes de alto riesgo
•Descartar contraindicaciones
Animar a personas con alto riesgo
Fibra dietética
•14g fibra/1000 kcal
Educación
Dieta
•Disminución HbA1c 0,3-1% - DM1
•Disminución HbA1c 0,5-2% - DM2
13. Prevención/retraso de DM2:
• Pérdida del peso corporal de al menos 7%
• Actividad física moderada durante al menos 150 min/semana
• Metformina (especialmente en pacientes con IMC > 35 kg/m2, menores
de 60 años ó en mujeres con antecedentes de DG).
• Pacientes obesos sean remitidos a programas de soporte para la
obesidad.
En pacientes con pre-diabetes se recomienda:
La consejería y el seguimiento estrechos.
Cada año debe realizarse una glucemia en ayunas.
Tamización y tratamiento de factores de riesgo
cardiovascular adicionales.
14. Cuidados DM2: Evaluación inicial
• Detectar si existen complicaciones
• Revisar el tratamiento previo y el control de
factores de riesgo en pacientes con DM establecida
Evaluación
médica
completa
• Anamnesis detallada
• Exploración física
• Analítica y la derivación del paciente a
oftalmología y a otros especialistas (planificación
familiar, nutricionista, dentista, salud mental,
etc.).
Evaluación
inicial
15. Monitoreo de glucosa.
3 ó más veces al día.
Auto-monitoreo
• Hora de dormir
• Antes del ejercicio
• Sospecha hipoglucemia
• Después del tratamiento de hipoglucemia hasta normoglucemia
• Antes de tareas críticas como conducir.
• Tomar ocasionalmente postprandial.
Debe realizarse en mayores de 25 años con DM1.
• Episodios de hipoglucemia frecuentes o con temor a la hipoglucemia.
• Medición de glucemia intersticial
16. Hemoglobina glicosilada
• Dos veces al año en pacientes
dentro de metas metabólicas
o 4 veces al año en aquellos
con cambio en su terapia o
quienes no cumplen metas
glucémicas.
• Correlación de HbA1C con
glucemia promedio:
17. Sobrepeso y obesidad
La pérdida de peso reduce la resistencia a la insulina
La pérdida de peso modesta conlleva mejoría clínica
Se recomiendan intervenciones intensivas en el estilo de
vida
La distribución de macronutrientes debería estar basada
en:
• Evaluación individualizada de la forma de comer del paciente,
preferencias y objetivos metabólicos
18. Dieta
Carbohidratos
La monitorización es
clave para el control
glucémico
Aconsejar el consumo
proveniente de legumbres,
frutas y cereales.
Reducir al mínimo
alimentos isocalóricos para
consumir otros nutritivos.
Evitar consumo de bebidas
azucaradas
Grasas
Cantidades
individualizadas.
Calidad más importante que
la cantidad
Dieta mediterránea
Cadena larga n-3 y n-3
ácido linoléico
Suplementos
No recomendados,
falta de evidencia.
Vitamina E, C y carotenos
Cromo, magnesio y vitamina
D
Consumo sin deficiencia
19. Sodio
<2300mg/d DM + HTA = Reducción individualizada
Alcohol
Limitar consumo
≤1 bebida al día para
mujeres adultas y ≤2
bebidas al día para
hombres adultos
Aumenta el riesgo de
hipoglicemia si está en
tratamiento
20. Metas glucémicas
• Para adultos y adultas no gestantes:
• HbA1C <7%
• Glucemia pre-prandial (70-130 mg/dl)
• Glucemia post-prandial (<180 mg/dl)
• Estas metas deben tener consideración: edad, expectativa de vida, comorbilidades.
• Si la HbA1C no es controlada, alcanzando las metas de glucemia pre-prandial, debe
buscarse entonces el control de las glucemias post-prandiales.
• Para gestantes sin antecedentes de DM:
• Pre-prandial: <95 mg/dl
• 1h post prandial: <140 mg/dl
• 2h post prandial: <120 mg/dl
• Para gestantes con antecedentes de DM:
• Glucemia pre-desayuno, a la hora de dormir y a media noche: 60-99 mg/dl
• Post prandial: 100-129 mg/dl
• HbA1C <6%
21. Detección DM1
Informar a las personas con DM1 del
riesgo de tener parientes con la misma
• El diagnóstico precoz puede limitar
complicaciones y extender la producción endógena
de insulina a largo plazo
• Prueba generalizada de las personas de bajo riesgo
asintomáticos: no se recomienda
• Detección de personas de alto riesgo sólo en el
establecimiento de la investigación clínica
DM1 en el marco de la investigación
clínica
22. Consideraciones generales y
farmacológicas para el
tratamiento.
• Inyecciones múltiples de insulina (3 a 4 U/d de insulina basal
o prandial) o infusión de insulina subcutánea continua.
• Educados en cuánta aplicación de insulina ha de utilizarse
según conteo de carbohidratos, glucemia preprandial y
actividad anticipada.
• Análogos de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia.
Insulino-terapia para DM1.
• Considerar tamización de otras enfermedades autoinmunes
(enfermedad tiroidea, deficiencia de vitamina B12,
enfermedad celiaca) cuando sea apropiado.
Tamización
23. Otros agentes Agentes en investigación
Pramlintide (análogo de
amilina)
• Retrasa del vaciamiento
gástrico
• Despunta la secreción
pancreática de glucagón
• Mejora la saciedad
• Induce la pérdida de peso
• Reduce la dosis de insulina
• Utilizar sólo en adultos
Metformina + insulina
• Reduce la necesidad de
insulina y mejora el control
metabólico en los sujetos
obesos/con sobrepeso con
un mal control glucémico
Incretinas
• GLP-1 agonistas de los
receptores
• Inhibidores de la DPP-4
• Inhibidores de SGLT-2
24. Algoritmo de Insulinoterapia
Insulina basal (normalmente con metformina ± otro
agente oral)
• 10 U/día o 0,1-0,2 U/kg/d
• Ajuste 15-10% o 02-04 U una vez a dos veces por
semana para alcanzar la glucosa en ayuno objetivo
• Disminuir la dosis en 4U o 10-20% de la
hipoglucemia
Si no se controla después de que se alcance la glucosa en ayuno objetivo o si la dosis >0,5 U / kg / d
(Considere RA GLP-1 inicial)
↓ ↓
Añadir 1 inyección rápida de insulina antes de la
comida más grande
• 4 U, 0,1 U/kg, o 10% de la dosis basal. Si A1C <8%,
considere la posibilidad de disminuir la dosis basal
de la misma cantidad
• Aumentar la dosis en 1-2U o 10-15% una o dos
veces por semana hasta que se alcanza la auto-
monitorización de glucosa objetivo
• Disminuir la dosis correspondiente por 2-4 U o 10-
20% por hipoglucemia
Cambie a la insulina premezclada dos veces al día
• Divida la dosis basal actual en 2/3 AM, PM 1/3, o ½
AM, ½ PM
• Aumentar la dosis en 1-2U o 10-15% una o dos
veces por semana para alcanzar el objetivo de la
auto-monitorización de la glucemia (AMG)
• Disminuir la dosis correspondiente por 2-4 U o 10-
20% por hipoglucemia
Si no se controla, considere bolo basal
Añadir ≥2 inyecciones de insulina rápida antes de las comidas: bolo basal
• 4 U, 0,1 U/kg, o 10% de la dosis basal/comida. Si A1C <8%, considere la disminución basal por la misma
dosis
• Aumentar la dosis en 1-2 U o 10-15% una o dos veces por semana hasta que se alcanza objetivo AMG
• Disminuir la dosis correspondiente por 2-4 U o 10-20% por hipoglucemia
25. Medicamentos para la
hiperglucemia en la DM2
Metformina Preferida en terapia inicial (si se tolera y
no está contraindicada) cuando el estilo
de vida ha cambiado y no se han
alcanzado o mantenido los objetivos
glucémicos.
Considere la terapia de
insulina con o sin otros
agentes
Al principio en los pacientes recién
diagnosticados con niveles de glucosa en
sangre marcadamente sintomáticos y/o
A1C elevadas.
Añadir agente de segunda oral,
agonistas GLP-1,
o insulina
Si la monoterapia no insulínica en dosis
máxima tolerada no logra mantener la
A1C objetivo por más de 3 meses.
26. Cambios en la dieta son la base de
cualquier programa de tratamiento
de la diabetes tipo 2
Monoterapia • Comenzar con metformina (MET)
• Si la HbA1C objetivo no se alcanza después de 3
meses de monoterapia, continúe con la terapia
dual.
Terapia dual • MET + SU
• MET + TZD
• MET + GLP-1 RA
• MET + inhibidor DPP-4
• MET + inhibidor de SGLT2
• MET + insulina basal
• Si A1C objetivo no se alcanza después de 3 meses de
terapia doble, continúe con la terapia triple.
27. Cambios en la dieta son la base de
cualquier programa de tratamiento
de la diabetes tipo 2
Terapia triple • MET +
• SU o TZD o DPP-4 o GLP-1 o insulina
• TZD o SU o DPP-4 o GLP-1 o insulina
• GLP-1 o SU o TZD o insulina
• DPP-4 o SU o TZD o insulina
• SGLT2 o SU o DPP-4 o TZD o insulina
• La insulina basal + TZD o DPP-4 o GLP-1
• Si A1C objetivo no se alcanza después de 3 meses de terapia
triple y paciente (1) está en combinación oral, pasar a
inyectable; (2) el GLP-1, añadir insulina basal; o (3) en la
insulina basal de forma óptima titulada, añadir GLP-1 o
insulina a la hora de comer.
• Pacientes refractarios: considerar añadir TZD o SGLT2.
Combinación con
terapia
inyectable
MET + insulin basal + insulin a la hora de la comida or GLP-1
28. Tratamiento de la
hipoglucemia
Indagar acerca de
la ocurrencia de
hipoglucemia
sintomática o
asintomática.
Para el individuo
consciente, glucosa
(15-20g). Después de
15 min, si la
glucemia es baja,
repetir.
Una vez retorne a la
normalidad, debe
consumir un alimento
para prevenir la
recurrencia.
Glucagón está
indicado en todo
paciente con riesgo
de hipoglucemia
grave.
Considerar metas
glucémicas más
laxas, por algunas
semanas
Para prevenir
parcialmente el
miedo a
hipoglucemias y
reducir eventos
futuros.
29. Cirugía bariátrica
Pacientes con IMC >35
kg/m2
En especial en aquellos
con DM2 o comorbilidades
asociadas de difícil
control.
Requiere seguimiento
indefinido para soporte y
vigilancia médica.
Estudios preliminares han
revelado beneficios
metabólicos en DM2 e IMC
30-35kg/m2.
La evidencia es
insuficiente para
recomendar con IMC
<35kg/m2.
30. Inmunización
• Repetir dosis de vacuna anti-pneumocóccica a
individuos de 64 años de edad, con dosis previa
hace más de 5 años.
• Otras: síndrome nefrótico, falla renal crónica y
otras condiciones de inmunosupresión (como en
pacientes trasplantados).
Influenza
(anualmente) y
Pneumococo.
• Considerarlo en mayores de 60 años.
Hepatitis B, en
adultos entre
19-59 años que
no hayan sido
vacunados.
31. Control de HTA
Cribado Medir la PA en cada visita; confirmar la PA elevada
en la visita separada
Objetivos de
tratamiento
Diabetes e Hipertensión:
PAS <140 mm Hg
• Objetivos más bajos de PAS (por ejemplo, <130 mm
Hg) pueden ser apropiados en algunas personas si se
logra sin la carga del tratamiento.
Diabetes: PAD <90 mm Hg
• PAD más baja (por ejemplo, 80 mm Hg) puede ser
apropiada en algunas personas si se logra sin la
carga del tratamiento.
32. Control de HTA
Tratamiento PA>120/80 mm Hg: cambios de estilo de vida
• Pérdida de peso (si tiene sobrepeso)
• Dieta estilo DASH, incluyendo la restricción
de sodio y aumento de potasio
• El consumo moderado de alcohol
• El aumento de la actividad física
PA> 140/90 mm Hg: cambio del estilo de vida+
tratamiento farmacológico
• Diabetes y la hipertensión: IECA o ARA
• ≥2 agentes a dosis máxima, incluyendo
diurético tipo tiazida, IECA o ARA II, se
requieren por lo general para alcanzar los
objetivos
• Administrar ≥1 agente a la hora de dormir
• IECA, ARA II, diurético: monitoreo de
creatinina sérica/FGe y potasio sérico
Tratamiento y objetivos para
las mujeres embarazadas
Diabetes e hipertensión: Objetivo 110-129 / 65-
79 mm Hg
IECA, ARA contraindicado
33. Manejo de lípidos
Inicio del tratamiento y dosis inicial guiada por riesgos . No por nivel de LDL-C
Edad Factores de riesgo Intensidad de las
estatinas
Monitoreo
<40 0 Factores de riesgo
cardiovascular (FRCV)
ECardioV evidente
No disponible
Moderado o alto
Alto
Anualmente o cuando sea
necesario revisar la adherencia
40-75 0 FRCV
ECV evidente
No disponible
Moderado o alto
Alto
Cuando sea necesario revisar la
adherencia
>75 0 FRCV
ECV evidente
No disponible
Moderado o alto
Alto
Cuando sea necesario revisar la
adherencia
Cribado al momento del diagnóstico de la diabetes, la evaluación médica inicial, y/o a
los 40 años
Cada 1-2 años a partir de entonces
34. Terapia anti-plaquetaria
Prevención
primaria
Prevención
secundaria.
•Alergia → clopidogrel.
•Combinación ASA y Clopidogrel >1año
después de síndrome coronario agudo.
•DM con riesgo cardiovascular intermedio
(♂>50 años o ♀>60 años con al menos otro
factores de riesgo cardiovascular
•Historia familiar de enfermedad
cardiovascular
•Hipertensión
•Tabaquismo
•Dislipidemia
•Albuminuria
•ASA
•No para prevención cardiovascular para
adultos con DM y bajo riesgo
cardiovascular
•Riesgo cardiovascular <5% -10 años
•♂ <50 años y ♀ <60 años sin otros
factores de riesgo adicionales
•Riesgos>beneficios.
•Juicio clínico para determinar el inicio o
no de ASA.
35. Suspensión del tabaquismo
Evitar el
consumo de
tabaco o
derivados del
mismo.
Incluir la
consejería para
la suspensión
del tabaquismo.
36. Enfermedad Coronaria isquémica:
tamización y tratamiento
No tamización de rutina para enfermedad
cardiovascular en pacientes asintomáticos.
Enfermedad cardiovascular conocida:
IECA, aspirina y estatina.
Infarto previo: β-bloqueadores por al
menos 2 años después.
37. Enfermedad Coronaria isquémica:
tamización y tratamiento
Uso a largo plazo de β-bloqueadores en ausencia de
HTA es razonable, no hay evidencia de la utilidad.
Evitar tiazolidinedionas en pacientes con falla
cardíaca sintomática.
Metformina: pacientes con falla cardíaca congestiva
estable, si la función renal es normal.
No en pacientes inestables ó con falla cardíaca
descompensada.
38. Detección y tratamiento de
nefropatía diabética
Optimizarse el control metabólico y tensional.
Test anual para evaluar excreción de albúmina al diagnóstico de
DM2 o a los 5 años de DM1.
Creatinina sérica anualmente.
Estimar adecuadamente la depuración renal y así clasificar
adecuadamente al paciente en su falla renal.
Tratamiento de micro o macro-albuminuria (♀NO gestante) se
realiza con IECAs o ARA-II.
Reducción de la ingesta proteica en individuos con DM en estadios
tempranos (0,8 – 1 g/kg/día), y más avanzados de falla renal (0,8
g/kg/día).
39. Detección y tratamiento de
retinopatía diabética
Evaluación anual o en más tiempo (cada 2-3 años)
Múltiples fundoscopías normales
O más frecuentemente si la retinopatía
está progresando.
Tamización
Fundoscopía con pupila
dilatada.
DM1 al llevar al menos 5
años de diagnóstico.
DM2 al momento del
diagnóstico.
Control óptimo de presión arterial y glucemia.
40. Detección y tratamiento de
retinopatía diabética
♀DM pre-existentes planeando embarazo o en gestación
Instruidas acerca del riesgo de desarrollo y
progresión de retinopatía.
Examen ocular debe ocurrir en el 1° trimestre
con seguimiento estrecho durante el
embarazo y hasta el primer año pos-parto.
Fotografías fundoscópicas de alta calidad
Retinopatía diabética
significativa.
No reemplazan la
fundoscopia,
“Herramienta de tamización”
41. Tratamiento
•Edema macular
•Retinopatía diabética grave no proliferativa
•O cualquier grado de retinopatía diabética proliferativa
Remisión inmediata al oftalmólogo
•Reducir el riesgo de pérdida de visión en pacientes con retinopatía
Proliferativa Diabética de alto riesgo
•Edema macular clínicamente significativo
•Y algunos casos de Retinopatía No Proliferativa
Fotocoagulación con láser
•No incrementa el riesgo de hemorragia retinal
No es una contraindicación para la terapia con ASA para
cardioprotección
•Edema macular en diabetes (recomendación A).
“Anti factor de crecimiento del endotelio vascular
(VEGF)"
42. Detección y tratamiento de la
neuropatía diabética
Tamizar para
polineuropatía
simétrica distal
•Al inicio del diagnóstico en DM2 y 5 años después del diagnóstico
de DM1 y al menos anualmente después de ésta primera
evaluación usando pruebas clínicas simples.
•Rara vez son necesarias las pruebas electrofisiológicas, excepto
en situaciones donde las características clínicas son atípicas.
Percepción vibratoria
•Alta sensibilidad para el diagnóstico de polineuropatía sensitivo-
motora (usando un diapasón de 128 Hz), prueba de
monofilamento y evaluación del reflejo aquiliano.
•La pérdida de la percepción al monofilamento y la reducción de
la percepción vibratoria predice las úlceras en miembros
inferiores.
Considerar, cuando la
severidad de la
polineuropatía es
grande, otras causas
de neuropatía como:
•Medicaciones neuro-tóxicas
•Intoxicación por metales pesados
•Abuso de alcohol
•Deficiencia de vitamina B12 (especialmente en aquellos que
consumen metformina por largos períodos)
•Enfermedad renal
•Neuropatía crónica desmielinizante inflamatoria
•Neuropatía hereditarias
•Vasculitis.
43. • Tamización para signos y síntomas debe instituirse
al diagnóstico de DM2 y 5 años después del
diagnóstico de DM1.
• Manifestaciones clínicas: taquicardia en reposo,
intolerancia al ejercicio, hipotensión ortostática,
constipación, gastroparesia, disfunción eréctil,
disfunción sudo-motora, deterioro de la función
neurovascular y la falla en la respuesta autonómica
a la hipoglucemia.
Neuropatía
autonómica
diabética
• Frecuentemente con FC >100/min en reposo u
ortostatismo (caída en la presión sistólica >20 al
ponerse de pie el paciente sin una apropiada
respuesta en la frecuencia cardíaca).
Neuropatía
autonómica
cardiovascular
44. • Enteropatía esofágica, gastroparesia, constipación,
diarrea e incontinencia fecal son comunes.
• La constipación es el síntoma más común y a
menudo alterna con episodios de diarrea.
• Infecciones urinarias a repetición, incontinencia o
vejiga palpable, debe considerarse la presencia de
neuropatía autonómica del tracto génito-urinario.
Neuropatías
gastrointestinales
• Control metabólico.
• Medicamentos anti-neuropáticos para control de los
síntomas que pueden afectar gravemente la calidad
de vida.
Tratamiento
sintomático de la
polineuropatía
distal del
diabético
45. Cuidado de los Pies
Exhaustivo examen
anual del pie
• Factores de riesgo
• Inspección,
evaluación de los
pulsos y prueba para
la pérdida de
sensación protectora
(monofilamento más
cualquier otra como
diapasón, reflejos
aquilianos)
Evaluar pie cada visita
• Insensibilidad,
deformidades o
historia de úlcera.
Tamización inicial para
enfermedad arterial
oclusiva crónica
• Incluye historia de
claudicación
intermitente y
evaluación de los
pulsos pedios.
• Considerar índice
tobillo-brazo en
pacientes
asintomáticos.
• + → Indicada
Doppler, prescripción
de ejercicio,
medicamentos y
opciones quirúrgicas.
46. Cuidado de los Pies
Remitir a especialistas del cuidado de
los pies
•Tabaco y alteración de monofilamento
o estructural (enfermedad arterial
oclusiva crónica)
•Claudicación significativa o índice
tobillo-brazo (+), para evaluación
vascular adicional.
47. Cuidado pre-concepcional
• Lo más bajo posible (<7%) previo a la
concepción.HbA1C
• Retinopatía diabética
• Nefropatía
• Neuropatía y enfermedad
cardiovascular.
Tratadas
para:
49. Introducción
>25% de la población norteamericana de >65
años, tiene diabetes.
• Mayor mortalidad
• Reducción de estatus funcional y aumento de la
institucionalización
• Mayor riesgo de complicaciones micro y macrovasculares
• Complicaciones cardiovasculares.
Los mega estudios de diabetes no han incluido
pacientes de éste grupo etario.
50. Epidemiología Y Patogénesis
Hiperglucemia
post prandial
• Es una característica prominente de la DM2
en adultos mayores.
Con los
criterios
diagnósticos
actuales
• 1/3 adultos mayores están sub-
diagnosticados.
• Más común en blancos no hispánicos
HbA1C
• Y más baja probabilidad de uso de insulina
que en la diabetes de inicio en la edad
media.
Antecedente
de retinopatía
es más común
• Sin diferencias en la prevalencia de otras
complicaciones cardiovasculares o
neuropatía periférica.
51. Epidemiología Y Patogénesis
Tasas
• Amputación de extremidad mayor
• Infarto agudo de miocardio
• Deterioro visual
• Enfermedad renal crónica
• Mucho más altas en el adulto mayor.
Igualmente
elevadas
• Son las tasas de muertes asociadas a crisis
hiperglucémicas.
Las visitas a los
servicios de
urgencias
• Más frecuentes en adultos mayores de 75 años por
hipoglucemias.
Mayor riesgo de
diabetes tipo 2
• Aumento de la resistencia a la insulina
• Deterioro de la función del islote pancreático.
• Mediada por adiposidad, sarcopenia e inactividad
física.
52. Tamización para diabetes y pre-
diabetes
• Glucemia en ayunas,
• HbA1C
• Test de tolerancia oral a la
glucosa.
Sobrepeso y
factores de riesgo,
y >45 años, sea
tamizado cada 1-3
años
• Ofrecerse tamización de DM2
• Intervenciones para prevenir su
incidencia o complicaciones→
expectativa de vida mayor.
>66 años con
funcionalidad y
salud global
adecuados
53. Prevención o retraso de la DM2
DM2 puede ser prevenida o retrasada
Intervenciones en estilo de vida o por varias clases de medicamentos.
54. Intervenciones para tratar la
diabetes: Control glucémico
Mayoría de estudios no han enrolado pacientes >75 años o
adultos mayores con mal estado de salud global.
• Muchos de sus pacientes tenían mayor riesgo cardiovascular que en el
UKPDS, con eventos cardiovasculares previos.
ACCORD
• Tuvo que ser interrumpido a los 3 años de su realización por muertes
excesivas por excesivo control glucémico.
• No reducción en el desenlace de IAM, ECV o muerte cardiovascular.
• Más muertes en el grupo de control glucémico intensivo en menores de
65 años.
• Hipoglucemias fueron más comunes en adultos mayores de 65 años.
55. Intervenciones para tratar la
diabetes: Control glucémico
A menor tiempo de diabetes
• Mayor beneficio en relación a desenlaces de mortalidad asociados
a la terapia intensiva de control glucémico.
Pacientes con diabetes de larga data
• Historia previa de hipoglucemia grave, aterosclerosis avanzada y
edad ó fragilidad avanzados, contraindican una terapia intensiva.
UK General Practice Research Database
• Encontró mayor mortalidad en los extremos de HbA1C (menor de 6
y mayor de 11)
• Mortalidad disminuía notablemente entre 6 y 9%.
56. Intervenciones para tratar la
diabetes: Disminución de lípidos
Beneficio del uso de estatinas en adultos
mayores.
Reducción del 15% en eventos
cardiovasculares con pravastatina.
Disminución de eventos cardiovasculares
recurrentes comparable en los distintos
grupos de edad.
57. Intervenciones para tratar la
diabetes: Control de presión
arterial
Disminución de cifras tensionales marcadamente elevadas (PAS 170 mm Hg) a metas moderadas
(PAS 150 mm Hg)
Beneficios en disminución de riesgo cardiovascular.
Algunos estudios han mostrado beneficio incluso, con cifras tensionales menores.
ACCORD-BP no mostró beneficio en su desenlace primario (eventos cardiovasculares mayores) de
disminución en PAS <120 frente a <140, pero sí en desenlaces secundarios (ECV, especialmente en
el sub-grupo de pacientes mayores de 65 años).
Otros estudios: >65 años, la disminución de PAS<130 aumentó desenlaces cardiovasculares, en
especial con la disminución de la presión diastólica.
58. Aspirina
En ausencia
de contra-
indicaciones
Ofrecida a
todos los
adultos
mayores con
diabetes y
enfermedad
coronaria
conocida.
No está claro,
que sea útil
en
prevención
primaria.
Aumento de
eventos
adversos
como
hemorragia
digestiva y
sangrado
intracerebral.
Profilaxis
gástrica en
pacientes con
el uso de
aspirina.
59. Tamización para complicaciones
crónicas de la diabetes
Relativo
Buen estado de
salud y larga
expectativa de
vida
Seguir Las
recomendacio-
nes dadas para
todos los
pacientes
adultos
Pacientesmuy
longevos
Atención a
complicaciones
que podrían
empeorar el
estatus funcional
o la calidad de
vida en tiempo
relativamente
corto
Como
Las úlceras de
los pies,
amputaciones o
deterioro visual
(vigilar cada 2-3
años en vez de
hacerlo
anualmente).
61. Componente de tratamiento general
para DM tipo 1 y 2.
No hay enfoque de "una talla única
para todos" al comer.
Patrón de alimentación elegido debe
mejorar la glucosa, presión arterial, y
lípidos.
Terapia nutricional individualizada, lo
ideal sería proporcionado por
nutricionista
62. Tipo 1 Programa de educación,
terapia flexible de insulina
mediante planificación de
conteo de carbohidratos
de las comidas
De dosis fija diaria de
insulina
Consumo de carbohidratos
consistente (tiempo,
cantidad)
Tipo 2 Control de las porciones,
elección de alimentos
saludables para los
problemas de
alfabetización, adultos
mayores.
63. Patrones de dieta
DASH Alta en frutas, verduras, productos
lácteos bajos en grasa, granos enteros,
las aves de corral, pescado, nueces.
Baja en grasas saturadas, las carnes
rojas, dulces, bebidas que contienen
azúcar, sodio.
Baja en carbohidratos Los alimentos ricos en proteínas,
grasas; verduras bajas en
carbohidratos.
Los alimentos que contienen azúcar,
granos deben ser evitados.
Baja en grasa Verduras, frutas, almidones, proteínas
magras, la ingesta diaria de grasa baja.
Total <ingesta total de energía del 30%,
el consumo de grasas saturadas <10%
64. Patrones de dieta
Estilo mediterráneo Abundantes alimentos vegetales
mínimamente procesados, alimentos
frescos de temporada.
Fruta como postre; azúcar / miel
con poca frecuencia.
Grasa primaria: El aceite de oliva.
Lácteos, huevos, carnes rojas, vino
(en las comidas): bajos a
moderados.
Vegano No hay alimentos de la carne o
productos de origen animal
Vegetariano No hay alimentos de la carne;
incluye huevos y / o productos
lácteos
65. El plan de alimentación estándar o patrón de alimentación no
funciona universalmente para todas las personas con diabetes
La terapia nutricional
debe ser
individualizada
basada en los
objetivos de salud
• Las preferencias personales y culturales.
• La alfabetización en salud, la aritmética
• El acceso a opciones saludables.
• Preparación, la voluntad, la capacidad de
cambiar.
Las intervenciones
nutricionales
deberían
• Haga hincapié en los alimentos diversos
mínimamente procesados, ricos en
nutrientes en porciones apropiadas, como
parte de un patrón de alimentación
saludable.
• Proporcionar a la persona con diabetes
herramientas para tener un plan de
alimentación día a día y el cambio de
comportamiento, que se pueden mantener a
largo plazo.
66. Hipoglicemia y diabetes: un reporte
de trabajo en grupo de la ADA y
Sociedad de Endocrinología
2013
67. Definición de hipoglicemia en
DM
Hipoglucemia
iatrogénica en
pacientes con
diabetes
• Concentración de glucosa anormalmente baja en
plasma que expone al paciente a posibles daños
Los umbrales
glucémicos para
los síntomas de
la hipoglucemia
pueden cambiar
• No se puede asignar un valor umbral como tal
para la glucosa en plasma que define la
hipoglucemia en la diabetes
Los pacientes
que toman una
sulfonilurea,
meglitinida o
insulina están en
riesgo de
hipoglucemia
• Alerte a estos pacientes del riesgo cuando la
glucosa plasmática ≤70 mg/dL (≤3.9 mmol / L)
68. Clasificación para la
hipoglicemia en DM
Valor de alerta de hipoglucemia
• Concentración plasmática ≤70 mg (≤3.9 mmol/L)
La hipoglucemia severa:
• Requiere asistencia de otra persona para administrar activamente carbohidratos,
glucagón, o tomar otras acciones correctivas
• Las concentraciones plasmáticas de glucosa pueden no estar disponibles durante
un evento
• Recuperación neurológica después de que los niveles de glucosa en plasma
vuelven a la normalidad se considera suficiente evidencia de que ese evento fue
inducida por la concentración plasmática baja de glucosa
Hipoglucemia sintomática documentada
• Síntomas de hipoglucemia típicos acompañados de glucosa media en plasma de
≤70 mg/dL (≤3.9 mmol/L)
69. Clasificación para la
hipoglicemia en DM
Hipoglucemia asintomática
• No acompañada de síntomas típicos de hipoglucemia pero con la
glucosa medida en plasma de ≤70 mg/dL (≤3.9 mmol/L)
Hipoglucemia sintomática Probable
• Síntomas de hipoglucemia típicos no acompañados por la
determinación de glucosa en plasma, pero probablemente causado
por la glucosa en plasma ≤70 mg/dL (≤3.9 mmol/L)
Pseudo-hipoglucemia
• Informes de síntomas de hipoglucemia típicos con medida de
glucosa plasmática >70 mg/dl (> 3,9 mmol/L), pero se aproxima a la
de umbral.
70. Impacto de la hipoglucemia en
los objetivos glucémicos
• La edad, la esperanza de vida, las comorbilidades, las preferencias, la evaluación de impacto
de la hipoglucemia en la vida del paciente
Individualizar los objetivos en base a:
• A1C más bajo que no causa hipoglucemia grave
• Conserva la conciencia de hipoglucemia
• Los resultados en número aceptable de episodios documentados de hipoglucemia sintomática
Los adultos sanos con diabetes:
• Alcanzar los niveles de glucosa lo suficientemente bajos para prevenir los síntomas de
hipoglucemia; estrategias que eviten por completo la hipoglucemia pueden no ser posibles
• Relaje metas con complicaciones avanzadas, esperanza de vida limitada, o enfermedad de
larga data
Diabetes tipo 1:
• El riesgo se relaciona con los tipos de medicamentos que se usan
• A1C <7,0% puede ser apropiado para la diabetes tipo 2 de aparición reciente; objetivos menos
agresivos mientras la enfermedad progresa, o con ECV conocida, extensas comorbilidades, o
esperanza de vida limitada.
La diabetes tipo 2:
71. Estrategias para prevenir la
hipoglicemia
Educación
del
paciente:
Ajuste de
la
medicación
Manejo
del
ejercicio
Intervención
dietética
Vigilancia
clínica
Monitorización
de la glucosa
72. Evidencia sobre el manejo de
Hiperglucemia en la diabetes tipo 2
ADA/European Association for the Study of Diabetes-2015
73. Individualizar los objetivos de tratamiento y
estrategias
• No "una sola talla para todos"
• La personalización es necesaria
• Beneficios de balance de control de la glucemia con posibles
riesgos
Énfasis en la atención centrada en el paciente y en
la toma de decisiones compartida
• Control glicémico es la piedra angular del tratamiento de DM2
Reducción de los factores de riesgo de ECV
• Fumar
• Estilo de vida
• Control PA, lípidos con prioridad para las estatinas
74. • K puede estar falsamente aumentado por cambios
extracelulares en relación con déficit de insulina,
hipertonicidad y acidemia.
• Requieren monitoreo cardiaco.
• Fosfato, cambios obedecen a déficit de insulina ,
hipertonicidad incremento de catabolismo (sale).
• Hiperamilasemia 21-79%, poca relación con pancreatitis,
solicitar isoenzima.
3/1/2015
Diabetes Care Volumen 32, number 7, july 200
75. • Severidad se basa en medida de Ph, HCO3, anión GAP.
• Clasifica en 3.
• Leve.
• Moderada.
• Severa
3/1/2015
75
78. Terapia hídrica.
• Expansión de volumen intravascular, intersticial,
intracelular.
• Restituir la función renal.
• En ausencia de falla cardiaca se infundirán
• 15-20ml/kg por hora.
• 1-1.5 L en la primer hora.
3/1/2015
79. • Siguientes a revalorar según sodio y gasto urinario.
• Soluciones al medio 0.45%.
• NaCl 250-500ml/hr
• Na reportado+(1,6*(glucosa-100)/100)
• Continuar conforme a monitoreo hemodinámico, resultado de
laboratorio, examen físico.
• Déficit de líquidos se estima en reposición 24 horas.
• Agua ideal(peso*0,6)-Agua real(agua ideal*(osmolaridad
ideal/osmol. Del pcte))
300
3/1/2015
80. • Pacientes nefrópatas o cardiópatas.
• Debe monitorearse frecuentemente osmolaridad sérica,
estado neurológico.
• Tratamientos muy agresivos asociados a mayores
complicaciones.
• Regularmente se corrige primero glucosa que acidosis.
• Una vez que llega glicemia a ± 200mg/dl, debe añadirse
solución dextrosa al 5%. Para continuar con infusión de insulina
para ruptura de cetosis, vigilancia de hipoglicemia.
3/1/2015
81. Insulino terapia.
• Piedra angular en tratamiento.
• Insulina regular.
• Administración, SC, IM, IV. Igualmente efectiva.
• Vida corta de infusión de insulina ±6 horas.
3/1/2015
82. 3/1/2015
• Algoritmos nuevos que recomiendan bolo inicial de
0.1unidad/kg, continuando con 0.1 unidad/kg/hr.
• Otros esquemas no lo recomendarían si es calculada a
0.14unidades/kg/hr.
• Logramos supresión hepática de producción de
cuerpos cetónicos.
• Meta bajar glucosa 50-75mg/hr, en caso de no lograrse
aumentar velocidad de infusión.
• Al llegar glucosa a 200mg/dl bajar infusión a 0.02-
0.01u/kg/hr., al mismo tiempo que se agrega solución
dextrosa al 5%.
83.
84. Potasio.
• A pesar de la depleción de K, siempre esta presente hiperK de
leve a moderada.
• La terapia con insulina, manejo de hipovolemia llevaran a hipoK.
• Mantener por laboratorio niveles encima de 4-5meq/l.
• Agregar entre 20-30meq KCl a cada litro de solución.
• Debe iniciarse la reposición con la reanimación hídrica antes de
insulina hasta mínimo tener K en 3.3meq por riesgo de arritmias y
debilidad de músculos ventilatorios.
3/1/2015
85. Bicarbonato.
• Controversial.
• Se piensa que los niveles mejoraran con solo
tratar la cetosis, a excepción en casos severos.
• Cetosis severa puede causar trastornos de
contractilidad, vasodilatación cerebral, coma
y complicaciones gastrointestinales.
3/1/2015
86. • Guías solo lo recomiendan en pH < 6.9 en
siguiente forma.
• 100mmol (2 ámpulas ) en 400 cc de agua inyectable
mas 20 mEq KCl para 2 hrs 200cc/hr. Hasta elevar
pH >7.0.
• Monitoreo de pH cada 2 horas.
3/1/2015
87. Fosfato.
• Niveles descienden con terapia insulínica.
• No se ha demostrado beneficio con su terapia.
• Su uso si se ha asociado a hipocalcemia.
• Solo indicado en algunos casos, evitar debilidad
muscular y miocárdica, trastornos respiratorios.
• Pacientes con KPO2 <1 reponer 20-30meq/l en
soluciones.
3/1/2015
88. Cambio a terapia insulínica
subcutánea.
• Criterios de resolución.
• Glucosa <200mg/dl.
• 2 de los siguientes criterios.
• HCO3 >15meq.
• pH >7.3
• Anión gap <12 mEq/l.
3/1/2015
89. 3/1/2015
• Deberá mantenerse insulina IV en infusión 1-2 horas
posteriores de administración de bolo inicial de terapia
SC.
• Tiempo de acción, evitar picos de hiperglucemia.
• “overlap”.
• 0.5-0.8u/kg/día. 2-3 aplicaciones (NPH, regular).