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GUÍAS American
Diabetes Association
María Concepción Navarrete Bazurto
Guía Diabetes 2015
"La evidencia clínica y las recomendaciones de los
expertos por sí solas, no pueden mejorar las vidas de
los pacientes"
A. Clasificación:
DM1
• Destrucción de células beta que lleva a deficiencia absoluta de insulina.
DM2
• Defecto progresivo en la secreción de insulina, asociado a aumento en la resistencia a
la insulina.
Diabetes gestacional
• Diagnosticada durante el embarazo, que no cumple criterios posteriores de diabetes.
Otros
• Defectos genéticos en la función de las células beta.
• Defectos genéticos en la acción de insulina
• Enfermedad del páncreas exocrino (fibrosis quística)
• Inducida por sustancias químicas o medicamentos (tratamiento de HIV/ después de
trasplante de órgano).
B. Diagnóstico de diabetes:
Uno de los siguientes hace diagnóstico de DM2.
• A1C > 6.5% o
• Glucemia en ayunas > 126 mg/dL o
• Glucemia 2 horas después de prueba de
tolerancia a glucosa oral > 200 mg/dl o
• Glucemia tomada aleatoriamente >200 mg/dL
en pacientes sintomáticos o con crisis
hiperglicémica.
Test HbA1C
No requiere ayuno
Está menos influenciada
por las variaciones día a
día, dadas por el estrés
agudo y la enfermedad
Laboratorio requiere estar
certificado.
Pudiera no estar fácilmente
accesible.
Sus niveles pueden variar
de acuerdo a la raza
(afroamericanos).
En casos de anemia y
hemoglobinopatía ha de
sustentarse en la glucemia
en ayunas.
Dg un tercio menos de
casos que glucemia en
ayunas.
VentajasdelaHbA1C:
Desventajas
C. Categorías de incremento en el
riesgo de diabetes (pre-diabetes):
Estos pacientes,
tienen un riesgo a 5
años del 25-50% de
desarrollar DM.
Categorías de alto
riesgo para diabetes
(también llamada pre-
diabetes):
• Glucemia en ayunas
entre 100 a 125.
Glucemia en ayunas
"alterada"
• Glucemia 2h pos-carga de
glucosa de 140 a 199
* HbA1C = 5,7 a 6,4%
Tolerancia a la
glucosa "alterada"
Pruebas de DM en pacientes
asintomáticos.
• Sedentarismo
• Parientes en primer grado con diabetes.
• Etnia ó raza de alto riesgo: afro-americanos, latinos.
• Gestación con peso de bebé mayor a 9 libras ó con diagnóstico previo de
diabetes gestacional.
• Hipertensos (>140/90) ó en pacientes con anti-hipertensivos
• Dislipidemia: HDL<35 y/o TG >250.
• Ovario poliquístico
• A1C>5,7%; intolerancia a los carbohidratos.
• Obesidad grave, acantosis nigricans.
• Enfermedad cardiovascular previa.
Sobrepeso u obesidad (IMC >25 kg/m2) y con uno o más de
los siguientes factores:
• Mayores de 45 años.
• Si tienen glucemia normal, repetir prueba en 3 años.
Aquellos pacientes sin los factores anteriores
Tamización
para DM1
Remitir a los
parientes de
pacientes con DM1
para test de
anticuerpos para
evaluación del
riesgo en el
contexto de
investigación clínica
(débil evidencia).
Detección y diagnóstico de
diabetes mellitus gestacional (DG)
En la primera visita prenatal a las 24-28 semanas de
gestación.
A las 6-12 semanas pos-parto usando otras pruebas
distintas a HbA1C.
Mujeres con historia de DG deben tener tamización de
por vida para DM o pre-diabetes al menos cada 3 años.
Es aceptado usar Metformina para prevenir la diabetes
en las pacientes pre-diabéticas.
Cómo establecer el diagnóstico
de diabetes gestacional
• Test de tolerancia 75g con mediciones
plasmáticas de glucemia en ayunas, 1 y 2
horas después de la carga glucémica en
mujeres que NO hayan sido diagnosticadas
con diabetes "evidente“ (I trim).
Primer paso
• Glucemia en ayunas >92 mg/dl
• Glucemia 1h pos-carga >180 mg/dl
• Glucemia 2h pos-carga >153 mg/dl
Diagnóstico si
cualquiera de los
valores
mencionados
están presentes:
Solo si esta es mayor de 140mg/dl (o 135 mg/dl, si la
paciente es de una etnia de alto riesgo de DM)
Proceder con la prueba de tolerancia con
100g de glucosa (ésta última prueba en
ayunas).
Si el resultado de la glucemia tomada 3h
después, es mayor de 140 mg/dl, se
sustenta diagnóstico de DM gestacional.
Segundo paso
Prueba de tolerancia oral con carga
glucémica de 50g (no en ayunas)
Medir glucemia 1 hora después (prueba
de tamización).
• Reduce las tasas de macrosomía neonatal y partos
distócicos.
• Infortunadamente, la evidencia disponible no deja
claramente consignado cuál de las dos estrategias elegir.
Prevención primaria
Moderada
Pérdida de peso
•7% del peso corporal
•2-8 kg proporciona beneficios clínicos
•No siempre disminuye la HbA1c
•Aumenta c-HDL
•Disminuye triglicéridos y HTA
Regular
Actividad física
•150 min/sem aeróbica moderada-intensa 3vps sin más de dos días consecutivos.
•Mejora la sensibilidad a la insulina
•Evaluación previa de pacientes de alto riesgo
•Descartar contraindicaciones
Animar a personas con alto riesgo
Fibra dietética
•14g fibra/1000 kcal
Educación
Dieta
•Disminución HbA1c 0,3-1% - DM1
•Disminución HbA1c 0,5-2% - DM2
Prevención/retraso de DM2:
• Pérdida del peso corporal de al menos 7%
• Actividad física moderada durante al menos 150 min/semana
• Metformina (especialmente en pacientes con IMC > 35 kg/m2, menores
de 60 años ó en mujeres con antecedentes de DG).
• Pacientes obesos sean remitidos a programas de soporte para la
obesidad.
En pacientes con pre-diabetes se recomienda:
La consejería y el seguimiento estrechos.
Cada año debe realizarse una glucemia en ayunas.
Tamización y tratamiento de factores de riesgo
cardiovascular adicionales.
Cuidados DM2: Evaluación inicial
• Detectar si existen complicaciones
• Revisar el tratamiento previo y el control de
factores de riesgo en pacientes con DM establecida
Evaluación
médica
completa
• Anamnesis detallada
• Exploración física
• Analítica y la derivación del paciente a
oftalmología y a otros especialistas (planificación
familiar, nutricionista, dentista, salud mental,
etc.).
Evaluación
inicial
Monitoreo de glucosa.
3 ó más veces al día.
Auto-monitoreo
• Hora de dormir
• Antes del ejercicio
• Sospecha hipoglucemia
• Después del tratamiento de hipoglucemia hasta normoglucemia
• Antes de tareas críticas como conducir.
• Tomar ocasionalmente postprandial.
Debe realizarse en mayores de 25 años con DM1.
• Episodios de hipoglucemia frecuentes o con temor a la hipoglucemia.
• Medición de glucemia intersticial
Hemoglobina glicosilada
• Dos veces al año en pacientes
dentro de metas metabólicas
o 4 veces al año en aquellos
con cambio en su terapia o
quienes no cumplen metas
glucémicas.
• Correlación de HbA1C con
glucemia promedio:
Sobrepeso y obesidad
La pérdida de peso reduce la resistencia a la insulina
La pérdida de peso modesta conlleva mejoría clínica
Se recomiendan intervenciones intensivas en el estilo de
vida
La distribución de macronutrientes debería estar basada
en:
• Evaluación individualizada de la forma de comer del paciente,
preferencias y objetivos metabólicos
Dieta
Carbohidratos
La monitorización es
clave para el control
glucémico
Aconsejar el consumo
proveniente de legumbres,
frutas y cereales.
Reducir al mínimo
alimentos isocalóricos para
consumir otros nutritivos.
Evitar consumo de bebidas
azucaradas
Grasas
Cantidades
individualizadas.
Calidad más importante que
la cantidad
Dieta mediterránea
Cadena larga n-3 y n-3
ácido linoléico
Suplementos
No recomendados,
falta de evidencia.
Vitamina E, C y carotenos
Cromo, magnesio y vitamina
D
Consumo sin deficiencia
Sodio
<2300mg/d DM + HTA = Reducción individualizada
Alcohol
Limitar consumo
≤1 bebida al día para
mujeres adultas y ≤2
bebidas al día para
hombres adultos
Aumenta el riesgo de
hipoglicemia si está en
tratamiento
Metas glucémicas
• Para adultos y adultas no gestantes:
• HbA1C <7%
• Glucemia pre-prandial (70-130 mg/dl)
• Glucemia post-prandial (<180 mg/dl)
• Estas metas deben tener consideración: edad, expectativa de vida, comorbilidades.
• Si la HbA1C no es controlada, alcanzando las metas de glucemia pre-prandial, debe
buscarse entonces el control de las glucemias post-prandiales.
• Para gestantes sin antecedentes de DM:
• Pre-prandial: <95 mg/dl
• 1h post prandial: <140 mg/dl
• 2h post prandial: <120 mg/dl
• Para gestantes con antecedentes de DM:
• Glucemia pre-desayuno, a la hora de dormir y a media noche: 60-99 mg/dl
• Post prandial: 100-129 mg/dl
• HbA1C <6%
Detección DM1
Informar a las personas con DM1 del
riesgo de tener parientes con la misma
• El diagnóstico precoz puede limitar
complicaciones y extender la producción endógena
de insulina a largo plazo
• Prueba generalizada de las personas de bajo riesgo
asintomáticos: no se recomienda
• Detección de personas de alto riesgo sólo en el
establecimiento de la investigación clínica
DM1 en el marco de la investigación
clínica
Consideraciones generales y
farmacológicas para el
tratamiento.
• Inyecciones múltiples de insulina (3 a 4 U/d de insulina basal
o prandial) o infusión de insulina subcutánea continua.
• Educados en cuánta aplicación de insulina ha de utilizarse
según conteo de carbohidratos, glucemia preprandial y
actividad anticipada.
• Análogos de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia.
Insulino-terapia para DM1.
• Considerar tamización de otras enfermedades autoinmunes
(enfermedad tiroidea, deficiencia de vitamina B12,
enfermedad celiaca) cuando sea apropiado.
Tamización
Otros agentes Agentes en investigación
Pramlintide (análogo de
amilina)
• Retrasa del vaciamiento
gástrico
• Despunta la secreción
pancreática de glucagón
• Mejora la saciedad
• Induce la pérdida de peso
• Reduce la dosis de insulina
• Utilizar sólo en adultos
Metformina + insulina
• Reduce la necesidad de
insulina y mejora el control
metabólico en los sujetos
obesos/con sobrepeso con
un mal control glucémico
Incretinas
• GLP-1 agonistas de los
receptores
• Inhibidores de la DPP-4
• Inhibidores de SGLT-2
Algoritmo de Insulinoterapia
Insulina basal (normalmente con metformina ± otro
agente oral)
• 10 U/día o 0,1-0,2 U/kg/d
• Ajuste 15-10% o 02-04 U una vez a dos veces por
semana para alcanzar la glucosa en ayuno objetivo
• Disminuir la dosis en 4U o 10-20% de la
hipoglucemia
Si no se controla después de que se alcance la glucosa en ayuno objetivo o si la dosis >0,5 U / kg / d
(Considere RA GLP-1 inicial)
↓ ↓
Añadir 1 inyección rápida de insulina antes de la
comida más grande
• 4 U, 0,1 U/kg, o 10% de la dosis basal. Si A1C <8%,
considere la posibilidad de disminuir la dosis basal
de la misma cantidad
• Aumentar la dosis en 1-2U o 10-15% una o dos
veces por semana hasta que se alcanza la auto-
monitorización de glucosa objetivo
• Disminuir la dosis correspondiente por 2-4 U o 10-
20% por hipoglucemia
Cambie a la insulina premezclada dos veces al día
• Divida la dosis basal actual en 2/3 AM, PM 1/3, o ½
AM, ½ PM
• Aumentar la dosis en 1-2U o 10-15% una o dos
veces por semana para alcanzar el objetivo de la
auto-monitorización de la glucemia (AMG)
• Disminuir la dosis correspondiente por 2-4 U o 10-
20% por hipoglucemia
Si no se controla, considere bolo basal
Añadir ≥2 inyecciones de insulina rápida antes de las comidas: bolo basal
• 4 U, 0,1 U/kg, o 10% de la dosis basal/comida. Si A1C <8%, considere la disminución basal por la misma
dosis
• Aumentar la dosis en 1-2 U o 10-15% una o dos veces por semana hasta que se alcanza objetivo AMG
• Disminuir la dosis correspondiente por 2-4 U o 10-20% por hipoglucemia
Medicamentos para la
hiperglucemia en la DM2
Metformina Preferida en terapia inicial (si se tolera y
no está contraindicada) cuando el estilo
de vida ha cambiado y no se han
alcanzado o mantenido los objetivos
glucémicos.
Considere la terapia de
insulina con o sin otros
agentes
Al principio en los pacientes recién
diagnosticados con niveles de glucosa en
sangre marcadamente sintomáticos y/o
A1C elevadas.
Añadir agente de segunda oral,
agonistas GLP-1,
o insulina
Si la monoterapia no insulínica en dosis
máxima tolerada no logra mantener la
A1C objetivo por más de 3 meses.
Cambios en la dieta son la base de
cualquier programa de tratamiento
de la diabetes tipo 2
Monoterapia • Comenzar con metformina (MET)
• Si la HbA1C objetivo no se alcanza después de 3
meses de monoterapia, continúe con la terapia
dual.
Terapia dual • MET + SU
• MET + TZD
• MET + GLP-1 RA
• MET + inhibidor DPP-4
• MET + inhibidor de SGLT2
• MET + insulina basal
• Si A1C objetivo no se alcanza después de 3 meses de
terapia doble, continúe con la terapia triple.
Cambios en la dieta son la base de
cualquier programa de tratamiento
de la diabetes tipo 2
Terapia triple • MET +
• SU o TZD o DPP-4 o GLP-1 o insulina
• TZD o SU o DPP-4 o GLP-1 o insulina
• GLP-1 o SU o TZD o insulina
• DPP-4 o SU o TZD o insulina
• SGLT2 o SU o DPP-4 o TZD o insulina
• La insulina basal + TZD o DPP-4 o GLP-1
• Si A1C objetivo no se alcanza después de 3 meses de terapia
triple y paciente (1) está en combinación oral, pasar a
inyectable; (2) el GLP-1, añadir insulina basal; o (3) en la
insulina basal de forma óptima titulada, añadir GLP-1 o
insulina a la hora de comer.
• Pacientes refractarios: considerar añadir TZD o SGLT2.
Combinación con
terapia
inyectable
MET + insulin basal + insulin a la hora de la comida or GLP-1
Tratamiento de la
hipoglucemia
Indagar acerca de
la ocurrencia de
hipoglucemia
sintomática o
asintomática.
Para el individuo
consciente, glucosa
(15-20g). Después de
15 min, si la
glucemia es baja,
repetir.
Una vez retorne a la
normalidad, debe
consumir un alimento
para prevenir la
recurrencia.
Glucagón está
indicado en todo
paciente con riesgo
de hipoglucemia
grave.
Considerar metas
glucémicas más
laxas, por algunas
semanas
Para prevenir
parcialmente el
miedo a
hipoglucemias y
reducir eventos
futuros.
Cirugía bariátrica
Pacientes con IMC >35
kg/m2
En especial en aquellos
con DM2 o comorbilidades
asociadas de difícil
control.
Requiere seguimiento
indefinido para soporte y
vigilancia médica.
Estudios preliminares han
revelado beneficios
metabólicos en DM2 e IMC
30-35kg/m2.
La evidencia es
insuficiente para
recomendar con IMC
<35kg/m2.
Inmunización
• Repetir dosis de vacuna anti-pneumocóccica a
individuos de 64 años de edad, con dosis previa
hace más de 5 años.
• Otras: síndrome nefrótico, falla renal crónica y
otras condiciones de inmunosupresión (como en
pacientes trasplantados).
Influenza
(anualmente) y
Pneumococo.
• Considerarlo en mayores de 60 años.
Hepatitis B, en
adultos entre
19-59 años que
no hayan sido
vacunados.
Control de HTA
Cribado Medir la PA en cada visita; confirmar la PA elevada
en la visita separada
Objetivos de
tratamiento
Diabetes e Hipertensión:
PAS <140 mm Hg
• Objetivos más bajos de PAS (por ejemplo, <130 mm
Hg) pueden ser apropiados en algunas personas si se
logra sin la carga del tratamiento.
Diabetes: PAD <90 mm Hg
• PAD más baja (por ejemplo, 80 mm Hg) puede ser
apropiada en algunas personas si se logra sin la
carga del tratamiento.
Control de HTA
Tratamiento PA>120/80 mm Hg: cambios de estilo de vida
• Pérdida de peso (si tiene sobrepeso)
• Dieta estilo DASH, incluyendo la restricción
de sodio y aumento de potasio
• El consumo moderado de alcohol
• El aumento de la actividad física
PA> 140/90 mm Hg: cambio del estilo de vida+
tratamiento farmacológico
• Diabetes y la hipertensión: IECA o ARA
• ≥2 agentes a dosis máxima, incluyendo
diurético tipo tiazida, IECA o ARA II, se
requieren por lo general para alcanzar los
objetivos
• Administrar ≥1 agente a la hora de dormir
• IECA, ARA II, diurético: monitoreo de
creatinina sérica/FGe y potasio sérico
Tratamiento y objetivos para
las mujeres embarazadas
Diabetes e hipertensión: Objetivo 110-129 / 65-
79 mm Hg
IECA, ARA contraindicado
Manejo de lípidos
Inicio del tratamiento y dosis inicial guiada por riesgos . No por nivel de LDL-C
Edad Factores de riesgo Intensidad de las
estatinas
Monitoreo
<40 0 Factores de riesgo
cardiovascular (FRCV)
ECardioV evidente
No disponible
Moderado o alto
Alto
Anualmente o cuando sea
necesario revisar la adherencia
40-75 0 FRCV
ECV evidente
No disponible
Moderado o alto
Alto
Cuando sea necesario revisar la
adherencia
>75 0 FRCV
ECV evidente
No disponible
Moderado o alto
Alto
Cuando sea necesario revisar la
adherencia
Cribado al momento del diagnóstico de la diabetes, la evaluación médica inicial, y/o a
los 40 años
Cada 1-2 años a partir de entonces
Terapia anti-plaquetaria
Prevención
primaria
Prevención
secundaria.
•Alergia → clopidogrel.
•Combinación ASA y Clopidogrel >1año
después de síndrome coronario agudo.
•DM con riesgo cardiovascular intermedio
(♂>50 años o ♀>60 años con al menos otro
factores de riesgo cardiovascular
•Historia familiar de enfermedad
cardiovascular
•Hipertensión
•Tabaquismo
•Dislipidemia
•Albuminuria
•ASA
•No para prevención cardiovascular para
adultos con DM y bajo riesgo
cardiovascular
•Riesgo cardiovascular <5% -10 años
•♂ <50 años y ♀ <60 años sin otros
factores de riesgo adicionales
•Riesgos>beneficios.
•Juicio clínico para determinar el inicio o
no de ASA.
Suspensión del tabaquismo
Evitar el
consumo de
tabaco o
derivados del
mismo.
Incluir la
consejería para
la suspensión
del tabaquismo.
Enfermedad Coronaria isquémica:
tamización y tratamiento
No tamización de rutina para enfermedad
cardiovascular en pacientes asintomáticos.
Enfermedad cardiovascular conocida:
IECA, aspirina y estatina.
Infarto previo: β-bloqueadores por al
menos 2 años después.
Enfermedad Coronaria isquémica:
tamización y tratamiento
Uso a largo plazo de β-bloqueadores en ausencia de
HTA es razonable, no hay evidencia de la utilidad.
Evitar tiazolidinedionas en pacientes con falla
cardíaca sintomática.
Metformina: pacientes con falla cardíaca congestiva
estable, si la función renal es normal.
No en pacientes inestables ó con falla cardíaca
descompensada.
Detección y tratamiento de
nefropatía diabética
Optimizarse el control metabólico y tensional.
Test anual para evaluar excreción de albúmina al diagnóstico de
DM2 o a los 5 años de DM1.
Creatinina sérica anualmente.
Estimar adecuadamente la depuración renal y así clasificar
adecuadamente al paciente en su falla renal.
Tratamiento de micro o macro-albuminuria (♀NO gestante) se
realiza con IECAs o ARA-II.
Reducción de la ingesta proteica en individuos con DM en estadios
tempranos (0,8 – 1 g/kg/día), y más avanzados de falla renal (0,8
g/kg/día).
Detección y tratamiento de
retinopatía diabética
Evaluación anual o en más tiempo (cada 2-3 años)
Múltiples fundoscopías normales
O más frecuentemente si la retinopatía
está progresando.
Tamización
Fundoscopía con pupila
dilatada.
DM1 al llevar al menos 5
años de diagnóstico.
DM2 al momento del
diagnóstico.
Control óptimo de presión arterial y glucemia.
Detección y tratamiento de
retinopatía diabética
♀DM pre-existentes planeando embarazo o en gestación
Instruidas acerca del riesgo de desarrollo y
progresión de retinopatía.
Examen ocular debe ocurrir en el 1° trimestre
con seguimiento estrecho durante el
embarazo y hasta el primer año pos-parto.
Fotografías fundoscópicas de alta calidad
Retinopatía diabética
significativa.
No reemplazan la
fundoscopia,
“Herramienta de tamización”
Tratamiento
•Edema macular
•Retinopatía diabética grave no proliferativa
•O cualquier grado de retinopatía diabética proliferativa
Remisión inmediata al oftalmólogo
•Reducir el riesgo de pérdida de visión en pacientes con retinopatía
Proliferativa Diabética de alto riesgo
•Edema macular clínicamente significativo
•Y algunos casos de Retinopatía No Proliferativa
Fotocoagulación con láser
•No incrementa el riesgo de hemorragia retinal
No es una contraindicación para la terapia con ASA para
cardioprotección
•Edema macular en diabetes (recomendación A).
“Anti factor de crecimiento del endotelio vascular
(VEGF)"
Detección y tratamiento de la
neuropatía diabética
Tamizar para
polineuropatía
simétrica distal
•Al inicio del diagnóstico en DM2 y 5 años después del diagnóstico
de DM1 y al menos anualmente después de ésta primera
evaluación usando pruebas clínicas simples.
•Rara vez son necesarias las pruebas electrofisiológicas, excepto
en situaciones donde las características clínicas son atípicas.
Percepción vibratoria
•Alta sensibilidad para el diagnóstico de polineuropatía sensitivo-
motora (usando un diapasón de 128 Hz), prueba de
monofilamento y evaluación del reflejo aquiliano.
•La pérdida de la percepción al monofilamento y la reducción de
la percepción vibratoria predice las úlceras en miembros
inferiores.
Considerar, cuando la
severidad de la
polineuropatía es
grande, otras causas
de neuropatía como:
•Medicaciones neuro-tóxicas
•Intoxicación por metales pesados
•Abuso de alcohol
•Deficiencia de vitamina B12 (especialmente en aquellos que
consumen metformina por largos períodos)
•Enfermedad renal
•Neuropatía crónica desmielinizante inflamatoria
•Neuropatía hereditarias
•Vasculitis.
• Tamización para signos y síntomas debe instituirse
al diagnóstico de DM2 y 5 años después del
diagnóstico de DM1.
• Manifestaciones clínicas: taquicardia en reposo,
intolerancia al ejercicio, hipotensión ortostática,
constipación, gastroparesia, disfunción eréctil,
disfunción sudo-motora, deterioro de la función
neurovascular y la falla en la respuesta autonómica
a la hipoglucemia.
Neuropatía
autonómica
diabética
• Frecuentemente con FC >100/min en reposo u
ortostatismo (caída en la presión sistólica >20 al
ponerse de pie el paciente sin una apropiada
respuesta en la frecuencia cardíaca).
Neuropatía
autonómica
cardiovascular
• Enteropatía esofágica, gastroparesia, constipación,
diarrea e incontinencia fecal son comunes.
• La constipación es el síntoma más común y a
menudo alterna con episodios de diarrea.
• Infecciones urinarias a repetición, incontinencia o
vejiga palpable, debe considerarse la presencia de
neuropatía autonómica del tracto génito-urinario.
Neuropatías
gastrointestinales
• Control metabólico.
• Medicamentos anti-neuropáticos para control de los
síntomas que pueden afectar gravemente la calidad
de vida.
Tratamiento
sintomático de la
polineuropatía
distal del
diabético
Cuidado de los Pies
Exhaustivo examen
anual del pie
• Factores de riesgo
• Inspección,
evaluación de los
pulsos y prueba para
la pérdida de
sensación protectora
(monofilamento más
cualquier otra como
diapasón, reflejos
aquilianos)
Evaluar pie cada visita
• Insensibilidad,
deformidades o
historia de úlcera.
Tamización inicial para
enfermedad arterial
oclusiva crónica
• Incluye historia de
claudicación
intermitente y
evaluación de los
pulsos pedios.
• Considerar índice
tobillo-brazo en
pacientes
asintomáticos.
• + → Indicada
Doppler, prescripción
de ejercicio,
medicamentos y
opciones quirúrgicas.
Cuidado de los Pies
Remitir a especialistas del cuidado de
los pies
•Tabaco y alteración de monofilamento
o estructural (enfermedad arterial
oclusiva crónica)
•Claudicación significativa o índice
tobillo-brazo (+), para evaluación
vascular adicional.
Cuidado pre-concepcional
• Lo más bajo posible (<7%) previo a la
concepción.HbA1C
• Retinopatía diabética
• Nefropatía
• Neuropatía y enfermedad
cardiovascular.
Tratadas
para:
Diabetes En Adultos Mayores
Consenso ADA 2012
Introducción
>25% de la población norteamericana de >65
años, tiene diabetes.
• Mayor mortalidad
• Reducción de estatus funcional y aumento de la
institucionalización
• Mayor riesgo de complicaciones micro y macrovasculares
• Complicaciones cardiovasculares.
Los mega estudios de diabetes no han incluido
pacientes de éste grupo etario.
Epidemiología Y Patogénesis
Hiperglucemia
post prandial
• Es una característica prominente de la DM2
en adultos mayores.
Con los
criterios
diagnósticos
actuales
• 1/3 adultos mayores están sub-
diagnosticados.
• Más común en blancos no hispánicos
HbA1C
• Y más baja probabilidad de uso de insulina
que en la diabetes de inicio en la edad
media.
Antecedente
de retinopatía
es más común
• Sin diferencias en la prevalencia de otras
complicaciones cardiovasculares o
neuropatía periférica.
Epidemiología Y Patogénesis
Tasas
• Amputación de extremidad mayor
• Infarto agudo de miocardio
• Deterioro visual
• Enfermedad renal crónica
• Mucho más altas en el adulto mayor.
Igualmente
elevadas
• Son las tasas de muertes asociadas a crisis
hiperglucémicas.
Las visitas a los
servicios de
urgencias
• Más frecuentes en adultos mayores de 75 años por
hipoglucemias.
Mayor riesgo de
diabetes tipo 2
• Aumento de la resistencia a la insulina
• Deterioro de la función del islote pancreático.
• Mediada por adiposidad, sarcopenia e inactividad
física.
Tamización para diabetes y pre-
diabetes
• Glucemia en ayunas,
• HbA1C
• Test de tolerancia oral a la
glucosa.
Sobrepeso y
factores de riesgo,
y >45 años, sea
tamizado cada 1-3
años
• Ofrecerse tamización de DM2
• Intervenciones para prevenir su
incidencia o complicaciones→
expectativa de vida mayor.
>66 años con
funcionalidad y
salud global
adecuados
Prevención o retraso de la DM2
DM2 puede ser prevenida o retrasada
Intervenciones en estilo de vida o por varias clases de medicamentos.
Intervenciones para tratar la
diabetes: Control glucémico
Mayoría de estudios no han enrolado pacientes >75 años o
adultos mayores con mal estado de salud global.
• Muchos de sus pacientes tenían mayor riesgo cardiovascular que en el
UKPDS, con eventos cardiovasculares previos.
ACCORD
• Tuvo que ser interrumpido a los 3 años de su realización por muertes
excesivas por excesivo control glucémico.
• No reducción en el desenlace de IAM, ECV o muerte cardiovascular.
• Más muertes en el grupo de control glucémico intensivo en menores de
65 años.
• Hipoglucemias fueron más comunes en adultos mayores de 65 años.
Intervenciones para tratar la
diabetes: Control glucémico
A menor tiempo de diabetes
• Mayor beneficio en relación a desenlaces de mortalidad asociados
a la terapia intensiva de control glucémico.
Pacientes con diabetes de larga data
• Historia previa de hipoglucemia grave, aterosclerosis avanzada y
edad ó fragilidad avanzados, contraindican una terapia intensiva.
UK General Practice Research Database
• Encontró mayor mortalidad en los extremos de HbA1C (menor de 6
y mayor de 11)
• Mortalidad disminuía notablemente entre 6 y 9%.
Intervenciones para tratar la
diabetes: Disminución de lípidos
Beneficio del uso de estatinas en adultos
mayores.
Reducción del 15% en eventos
cardiovasculares con pravastatina.
Disminución de eventos cardiovasculares
recurrentes comparable en los distintos
grupos de edad.
Intervenciones para tratar la
diabetes: Control de presión
arterial
Disminución de cifras tensionales marcadamente elevadas (PAS 170 mm Hg) a metas moderadas
(PAS 150 mm Hg)
Beneficios en disminución de riesgo cardiovascular.
Algunos estudios han mostrado beneficio incluso, con cifras tensionales menores.
ACCORD-BP no mostró beneficio en su desenlace primario (eventos cardiovasculares mayores) de
disminución en PAS <120 frente a <140, pero sí en desenlaces secundarios (ECV, especialmente en
el sub-grupo de pacientes mayores de 65 años).
Otros estudios: >65 años, la disminución de PAS<130 aumentó desenlaces cardiovasculares, en
especial con la disminución de la presión diastólica.
Aspirina
En ausencia
de contra-
indicaciones
Ofrecida a
todos los
adultos
mayores con
diabetes y
enfermedad
coronaria
conocida.
No está claro,
que sea útil
en
prevención
primaria.
Aumento de
eventos
adversos
como
hemorragia
digestiva y
sangrado
intracerebral.
Profilaxis
gástrica en
pacientes con
el uso de
aspirina.
Tamización para complicaciones
crónicas de la diabetes
Relativo
Buen estado de
salud y larga
expectativa de
vida
Seguir Las
recomendacio-
nes dadas para
todos los
pacientes
adultos
Pacientesmuy
longevos
Atención a
complicaciones
que podrían
empeorar el
estatus funcional
o la calidad de
vida en tiempo
relativamente
corto
Como
Las úlceras de
los pies,
amputaciones o
deterioro visual
(vigilar cada 2-3
años en vez de
hacerlo
anualmente).
Recomendaciones de la terapia
nutricional en el manejo de DM
Componente de tratamiento general
para DM tipo 1 y 2.
No hay enfoque de "una talla única
para todos" al comer.
Patrón de alimentación elegido debe
mejorar la glucosa, presión arterial, y
lípidos.
Terapia nutricional individualizada, lo
ideal sería proporcionado por
nutricionista
Tipo 1 Programa de educación,
terapia flexible de insulina
mediante planificación de
conteo de carbohidratos
de las comidas
De dosis fija diaria de
insulina
Consumo de carbohidratos
consistente (tiempo,
cantidad)
Tipo 2 Control de las porciones,
elección de alimentos
saludables para los
problemas de
alfabetización, adultos
mayores.
Patrones de dieta
DASH Alta en frutas, verduras, productos
lácteos bajos en grasa, granos enteros,
las aves de corral, pescado, nueces.
Baja en grasas saturadas, las carnes
rojas, dulces, bebidas que contienen
azúcar, sodio.
Baja en carbohidratos Los alimentos ricos en proteínas,
grasas; verduras bajas en
carbohidratos.
Los alimentos que contienen azúcar,
granos deben ser evitados.
Baja en grasa Verduras, frutas, almidones, proteínas
magras, la ingesta diaria de grasa baja.
Total <ingesta total de energía del 30%,
el consumo de grasas saturadas <10%
Patrones de dieta
Estilo mediterráneo Abundantes alimentos vegetales
mínimamente procesados, alimentos
frescos de temporada.
Fruta como postre; azúcar / miel
con poca frecuencia.
Grasa primaria: El aceite de oliva.
Lácteos, huevos, carnes rojas, vino
(en las comidas): bajos a
moderados.
Vegano No hay alimentos de la carne o
productos de origen animal
Vegetariano No hay alimentos de la carne;
incluye huevos y / o productos
lácteos
El plan de alimentación estándar o patrón de alimentación no
funciona universalmente para todas las personas con diabetes
La terapia nutricional
debe ser
individualizada
basada en los
objetivos de salud
• Las preferencias personales y culturales.
• La alfabetización en salud, la aritmética
• El acceso a opciones saludables.
• Preparación, la voluntad, la capacidad de
cambiar.
Las intervenciones
nutricionales
deberían
• Haga hincapié en los alimentos diversos
mínimamente procesados, ricos en
nutrientes en porciones apropiadas, como
parte de un patrón de alimentación
saludable.
• Proporcionar a la persona con diabetes
herramientas para tener un plan de
alimentación día a día y el cambio de
comportamiento, que se pueden mantener a
largo plazo.
Hipoglicemia y diabetes: un reporte
de trabajo en grupo de la ADA y
Sociedad de Endocrinología
2013
Definición de hipoglicemia en
DM
Hipoglucemia
iatrogénica en
pacientes con
diabetes
• Concentración de glucosa anormalmente baja en
plasma que expone al paciente a posibles daños
Los umbrales
glucémicos para
los síntomas de
la hipoglucemia
pueden cambiar
• No se puede asignar un valor umbral como tal
para la glucosa en plasma que define la
hipoglucemia en la diabetes
Los pacientes
que toman una
sulfonilurea,
meglitinida o
insulina están en
riesgo de
hipoglucemia
• Alerte a estos pacientes del riesgo cuando la
glucosa plasmática ≤70 mg/dL (≤3.9 mmol / L)
Clasificación para la
hipoglicemia en DM
Valor de alerta de hipoglucemia
• Concentración plasmática ≤70 mg (≤3.9 mmol/L)
La hipoglucemia severa:
• Requiere asistencia de otra persona para administrar activamente carbohidratos,
glucagón, o tomar otras acciones correctivas
• Las concentraciones plasmáticas de glucosa pueden no estar disponibles durante
un evento
• Recuperación neurológica después de que los niveles de glucosa en plasma
vuelven a la normalidad se considera suficiente evidencia de que ese evento fue
inducida por la concentración plasmática baja de glucosa
Hipoglucemia sintomática documentada
• Síntomas de hipoglucemia típicos acompañados de glucosa media en plasma de
≤70 mg/dL (≤3.9 mmol/L)
Clasificación para la
hipoglicemia en DM
Hipoglucemia asintomática
• No acompañada de síntomas típicos de hipoglucemia pero con la
glucosa medida en plasma de ≤70 mg/dL (≤3.9 mmol/L)
Hipoglucemia sintomática Probable
• Síntomas de hipoglucemia típicos no acompañados por la
determinación de glucosa en plasma, pero probablemente causado
por la glucosa en plasma ≤70 mg/dL (≤3.9 mmol/L)
Pseudo-hipoglucemia
• Informes de síntomas de hipoglucemia típicos con medida de
glucosa plasmática >70 mg/dl (> 3,9 mmol/L), pero se aproxima a la
de umbral.
Impacto de la hipoglucemia en
los objetivos glucémicos
• La edad, la esperanza de vida, las comorbilidades, las preferencias, la evaluación de impacto
de la hipoglucemia en la vida del paciente
Individualizar los objetivos en base a:
• A1C más bajo que no causa hipoglucemia grave
• Conserva la conciencia de hipoglucemia
• Los resultados en número aceptable de episodios documentados de hipoglucemia sintomática
Los adultos sanos con diabetes:
• Alcanzar los niveles de glucosa lo suficientemente bajos para prevenir los síntomas de
hipoglucemia; estrategias que eviten por completo la hipoglucemia pueden no ser posibles
• Relaje metas con complicaciones avanzadas, esperanza de vida limitada, o enfermedad de
larga data
Diabetes tipo 1:
• El riesgo se relaciona con los tipos de medicamentos que se usan
• A1C <7,0% puede ser apropiado para la diabetes tipo 2 de aparición reciente; objetivos menos
agresivos mientras la enfermedad progresa, o con ECV conocida, extensas comorbilidades, o
esperanza de vida limitada.
La diabetes tipo 2:
Estrategias para prevenir la
hipoglicemia
Educación
del
paciente:
Ajuste de
la
medicación
Manejo
del
ejercicio
Intervención
dietética
Vigilancia
clínica
Monitorización
de la glucosa
Evidencia sobre el manejo de
Hiperglucemia en la diabetes tipo 2
ADA/European Association for the Study of Diabetes-2015
Individualizar los objetivos de tratamiento y
estrategias
• No "una sola talla para todos"
• La personalización es necesaria
• Beneficios de balance de control de la glucemia con posibles
riesgos
Énfasis en la atención centrada en el paciente y en
la toma de decisiones compartida
• Control glicémico es la piedra angular del tratamiento de DM2
Reducción de los factores de riesgo de ECV
• Fumar
• Estilo de vida
• Control PA, lípidos con prioridad para las estatinas
• K puede estar falsamente aumentado por cambios
extracelulares en relación con déficit de insulina,
hipertonicidad y acidemia.
• Requieren monitoreo cardiaco.
• Fosfato, cambios obedecen a déficit de insulina ,
hipertonicidad incremento de catabolismo (sale).
• Hiperamilasemia 21-79%, poca relación con pancreatitis,
solicitar isoenzima.
3/1/2015
Diabetes Care Volumen 32, number 7, july 200
• Severidad se basa en medida de Ph, HCO3, anión GAP.
• Clasifica en 3.
• Leve.
• Moderada.
• Severa
3/1/2015
75
3/1/2015
76
Tratamiento.
• Corrección.
• Deshidratación.
• Hiperglucemia.
• Desequilibrio electrolítico.
• Identificar comorbilidades.
• Eventos que precipitaron el cuadro.
3/1/2015
Terapia hídrica.
• Expansión de volumen intravascular, intersticial,
intracelular.
• Restituir la función renal.
• En ausencia de falla cardiaca se infundirán
• 15-20ml/kg por hora.
• 1-1.5 L en la primer hora.
3/1/2015
• Siguientes a revalorar según sodio y gasto urinario.
• Soluciones al medio 0.45%.
• NaCl 250-500ml/hr
• Na reportado+(1,6*(glucosa-100)/100)
• Continuar conforme a monitoreo hemodinámico, resultado de
laboratorio, examen físico.
• Déficit de líquidos se estima en reposición 24 horas.
• Agua ideal(peso*0,6)-Agua real(agua ideal*(osmolaridad
ideal/osmol. Del pcte))
300
3/1/2015
• Pacientes nefrópatas o cardiópatas.
• Debe monitorearse frecuentemente osmolaridad sérica,
estado neurológico.
• Tratamientos muy agresivos asociados a mayores
complicaciones.
• Regularmente se corrige primero glucosa que acidosis.
• Una vez que llega glicemia a ± 200mg/dl, debe añadirse
solución dextrosa al 5%. Para continuar con infusión de insulina
para ruptura de cetosis, vigilancia de hipoglicemia.
3/1/2015
Insulino terapia.
• Piedra angular en tratamiento.
• Insulina regular.
• Administración, SC, IM, IV. Igualmente efectiva.
• Vida corta de infusión de insulina ±6 horas.
3/1/2015
3/1/2015
• Algoritmos nuevos que recomiendan bolo inicial de
0.1unidad/kg, continuando con 0.1 unidad/kg/hr.
• Otros esquemas no lo recomendarían si es calculada a
0.14unidades/kg/hr.
• Logramos supresión hepática de producción de
cuerpos cetónicos.
• Meta bajar glucosa 50-75mg/hr, en caso de no lograrse
aumentar velocidad de infusión.
• Al llegar glucosa a 200mg/dl bajar infusión a 0.02-
0.01u/kg/hr., al mismo tiempo que se agrega solución
dextrosa al 5%.
Resumen: Guías American Diabetes Asociation
Potasio.
• A pesar de la depleción de K, siempre esta presente hiperK de
leve a moderada.
• La terapia con insulina, manejo de hipovolemia llevaran a hipoK.
• Mantener por laboratorio niveles encima de 4-5meq/l.
• Agregar entre 20-30meq KCl a cada litro de solución.
• Debe iniciarse la reposición con la reanimación hídrica antes de
insulina hasta mínimo tener K en 3.3meq por riesgo de arritmias y
debilidad de músculos ventilatorios.
3/1/2015
Bicarbonato.
• Controversial.
• Se piensa que los niveles mejoraran con solo
tratar la cetosis, a excepción en casos severos.
• Cetosis severa puede causar trastornos de
contractilidad, vasodilatación cerebral, coma
y complicaciones gastrointestinales.
3/1/2015
• Guías solo lo recomiendan en pH < 6.9 en
siguiente forma.
• 100mmol (2 ámpulas ) en 400 cc de agua inyectable
mas 20 mEq KCl para 2 hrs 200cc/hr. Hasta elevar
pH >7.0.
• Monitoreo de pH cada 2 horas.
3/1/2015
Fosfato.
• Niveles descienden con terapia insulínica.
• No se ha demostrado beneficio con su terapia.
• Su uso si se ha asociado a hipocalcemia.
• Solo indicado en algunos casos, evitar debilidad
muscular y miocárdica, trastornos respiratorios.
• Pacientes con KPO2 <1 reponer 20-30meq/l en
soluciones.
3/1/2015
Cambio a terapia insulínica
subcutánea.
• Criterios de resolución.
• Glucosa <200mg/dl.
• 2 de los siguientes criterios.
• HCO3 >15meq.
• pH >7.3
• Anión gap <12 mEq/l.
3/1/2015
3/1/2015
• Deberá mantenerse insulina IV en infusión 1-2 horas
posteriores de administración de bolo inicial de terapia
SC.
• Tiempo de acción, evitar picos de hiperglucemia.
• “overlap”.
• 0.5-0.8u/kg/día. 2-3 aplicaciones (NPH, regular).
Resumen: Guías American Diabetes Asociation

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Resumen: Guías American Diabetes Asociation

  • 1. GUÍAS American Diabetes Association María Concepción Navarrete Bazurto
  • 2. Guía Diabetes 2015 "La evidencia clínica y las recomendaciones de los expertos por sí solas, no pueden mejorar las vidas de los pacientes"
  • 3. A. Clasificación: DM1 • Destrucción de células beta que lleva a deficiencia absoluta de insulina. DM2 • Defecto progresivo en la secreción de insulina, asociado a aumento en la resistencia a la insulina. Diabetes gestacional • Diagnosticada durante el embarazo, que no cumple criterios posteriores de diabetes. Otros • Defectos genéticos en la función de las células beta. • Defectos genéticos en la acción de insulina • Enfermedad del páncreas exocrino (fibrosis quística) • Inducida por sustancias químicas o medicamentos (tratamiento de HIV/ después de trasplante de órgano).
  • 4. B. Diagnóstico de diabetes: Uno de los siguientes hace diagnóstico de DM2. • A1C > 6.5% o • Glucemia en ayunas > 126 mg/dL o • Glucemia 2 horas después de prueba de tolerancia a glucosa oral > 200 mg/dl o • Glucemia tomada aleatoriamente >200 mg/dL en pacientes sintomáticos o con crisis hiperglicémica.
  • 5. Test HbA1C No requiere ayuno Está menos influenciada por las variaciones día a día, dadas por el estrés agudo y la enfermedad Laboratorio requiere estar certificado. Pudiera no estar fácilmente accesible. Sus niveles pueden variar de acuerdo a la raza (afroamericanos). En casos de anemia y hemoglobinopatía ha de sustentarse en la glucemia en ayunas. Dg un tercio menos de casos que glucemia en ayunas. VentajasdelaHbA1C: Desventajas
  • 6. C. Categorías de incremento en el riesgo de diabetes (pre-diabetes): Estos pacientes, tienen un riesgo a 5 años del 25-50% de desarrollar DM. Categorías de alto riesgo para diabetes (también llamada pre- diabetes): • Glucemia en ayunas entre 100 a 125. Glucemia en ayunas "alterada" • Glucemia 2h pos-carga de glucosa de 140 a 199 * HbA1C = 5,7 a 6,4% Tolerancia a la glucosa "alterada"
  • 7. Pruebas de DM en pacientes asintomáticos. • Sedentarismo • Parientes en primer grado con diabetes. • Etnia ó raza de alto riesgo: afro-americanos, latinos. • Gestación con peso de bebé mayor a 9 libras ó con diagnóstico previo de diabetes gestacional. • Hipertensos (>140/90) ó en pacientes con anti-hipertensivos • Dislipidemia: HDL<35 y/o TG >250. • Ovario poliquístico • A1C>5,7%; intolerancia a los carbohidratos. • Obesidad grave, acantosis nigricans. • Enfermedad cardiovascular previa. Sobrepeso u obesidad (IMC >25 kg/m2) y con uno o más de los siguientes factores: • Mayores de 45 años. • Si tienen glucemia normal, repetir prueba en 3 años. Aquellos pacientes sin los factores anteriores
  • 8. Tamización para DM1 Remitir a los parientes de pacientes con DM1 para test de anticuerpos para evaluación del riesgo en el contexto de investigación clínica (débil evidencia).
  • 9. Detección y diagnóstico de diabetes mellitus gestacional (DG) En la primera visita prenatal a las 24-28 semanas de gestación. A las 6-12 semanas pos-parto usando otras pruebas distintas a HbA1C. Mujeres con historia de DG deben tener tamización de por vida para DM o pre-diabetes al menos cada 3 años. Es aceptado usar Metformina para prevenir la diabetes en las pacientes pre-diabéticas.
  • 10. Cómo establecer el diagnóstico de diabetes gestacional • Test de tolerancia 75g con mediciones plasmáticas de glucemia en ayunas, 1 y 2 horas después de la carga glucémica en mujeres que NO hayan sido diagnosticadas con diabetes "evidente“ (I trim). Primer paso • Glucemia en ayunas >92 mg/dl • Glucemia 1h pos-carga >180 mg/dl • Glucemia 2h pos-carga >153 mg/dl Diagnóstico si cualquiera de los valores mencionados están presentes:
  • 11. Solo si esta es mayor de 140mg/dl (o 135 mg/dl, si la paciente es de una etnia de alto riesgo de DM) Proceder con la prueba de tolerancia con 100g de glucosa (ésta última prueba en ayunas). Si el resultado de la glucemia tomada 3h después, es mayor de 140 mg/dl, se sustenta diagnóstico de DM gestacional. Segundo paso Prueba de tolerancia oral con carga glucémica de 50g (no en ayunas) Medir glucemia 1 hora después (prueba de tamización). • Reduce las tasas de macrosomía neonatal y partos distócicos. • Infortunadamente, la evidencia disponible no deja claramente consignado cuál de las dos estrategias elegir.
  • 12. Prevención primaria Moderada Pérdida de peso •7% del peso corporal •2-8 kg proporciona beneficios clínicos •No siempre disminuye la HbA1c •Aumenta c-HDL •Disminuye triglicéridos y HTA Regular Actividad física •150 min/sem aeróbica moderada-intensa 3vps sin más de dos días consecutivos. •Mejora la sensibilidad a la insulina •Evaluación previa de pacientes de alto riesgo •Descartar contraindicaciones Animar a personas con alto riesgo Fibra dietética •14g fibra/1000 kcal Educación Dieta •Disminución HbA1c 0,3-1% - DM1 •Disminución HbA1c 0,5-2% - DM2
  • 13. Prevención/retraso de DM2: • Pérdida del peso corporal de al menos 7% • Actividad física moderada durante al menos 150 min/semana • Metformina (especialmente en pacientes con IMC > 35 kg/m2, menores de 60 años ó en mujeres con antecedentes de DG). • Pacientes obesos sean remitidos a programas de soporte para la obesidad. En pacientes con pre-diabetes se recomienda: La consejería y el seguimiento estrechos. Cada año debe realizarse una glucemia en ayunas. Tamización y tratamiento de factores de riesgo cardiovascular adicionales.
  • 14. Cuidados DM2: Evaluación inicial • Detectar si existen complicaciones • Revisar el tratamiento previo y el control de factores de riesgo en pacientes con DM establecida Evaluación médica completa • Anamnesis detallada • Exploración física • Analítica y la derivación del paciente a oftalmología y a otros especialistas (planificación familiar, nutricionista, dentista, salud mental, etc.). Evaluación inicial
  • 15. Monitoreo de glucosa. 3 ó más veces al día. Auto-monitoreo • Hora de dormir • Antes del ejercicio • Sospecha hipoglucemia • Después del tratamiento de hipoglucemia hasta normoglucemia • Antes de tareas críticas como conducir. • Tomar ocasionalmente postprandial. Debe realizarse en mayores de 25 años con DM1. • Episodios de hipoglucemia frecuentes o con temor a la hipoglucemia. • Medición de glucemia intersticial
  • 16. Hemoglobina glicosilada • Dos veces al año en pacientes dentro de metas metabólicas o 4 veces al año en aquellos con cambio en su terapia o quienes no cumplen metas glucémicas. • Correlación de HbA1C con glucemia promedio:
  • 17. Sobrepeso y obesidad La pérdida de peso reduce la resistencia a la insulina La pérdida de peso modesta conlleva mejoría clínica Se recomiendan intervenciones intensivas en el estilo de vida La distribución de macronutrientes debería estar basada en: • Evaluación individualizada de la forma de comer del paciente, preferencias y objetivos metabólicos
  • 18. Dieta Carbohidratos La monitorización es clave para el control glucémico Aconsejar el consumo proveniente de legumbres, frutas y cereales. Reducir al mínimo alimentos isocalóricos para consumir otros nutritivos. Evitar consumo de bebidas azucaradas Grasas Cantidades individualizadas. Calidad más importante que la cantidad Dieta mediterránea Cadena larga n-3 y n-3 ácido linoléico Suplementos No recomendados, falta de evidencia. Vitamina E, C y carotenos Cromo, magnesio y vitamina D Consumo sin deficiencia
  • 19. Sodio <2300mg/d DM + HTA = Reducción individualizada Alcohol Limitar consumo ≤1 bebida al día para mujeres adultas y ≤2 bebidas al día para hombres adultos Aumenta el riesgo de hipoglicemia si está en tratamiento
  • 20. Metas glucémicas • Para adultos y adultas no gestantes: • HbA1C <7% • Glucemia pre-prandial (70-130 mg/dl) • Glucemia post-prandial (<180 mg/dl) • Estas metas deben tener consideración: edad, expectativa de vida, comorbilidades. • Si la HbA1C no es controlada, alcanzando las metas de glucemia pre-prandial, debe buscarse entonces el control de las glucemias post-prandiales. • Para gestantes sin antecedentes de DM: • Pre-prandial: <95 mg/dl • 1h post prandial: <140 mg/dl • 2h post prandial: <120 mg/dl • Para gestantes con antecedentes de DM: • Glucemia pre-desayuno, a la hora de dormir y a media noche: 60-99 mg/dl • Post prandial: 100-129 mg/dl • HbA1C <6%
  • 21. Detección DM1 Informar a las personas con DM1 del riesgo de tener parientes con la misma • El diagnóstico precoz puede limitar complicaciones y extender la producción endógena de insulina a largo plazo • Prueba generalizada de las personas de bajo riesgo asintomáticos: no se recomienda • Detección de personas de alto riesgo sólo en el establecimiento de la investigación clínica DM1 en el marco de la investigación clínica
  • 22. Consideraciones generales y farmacológicas para el tratamiento. • Inyecciones múltiples de insulina (3 a 4 U/d de insulina basal o prandial) o infusión de insulina subcutánea continua. • Educados en cuánta aplicación de insulina ha de utilizarse según conteo de carbohidratos, glucemia preprandial y actividad anticipada. • Análogos de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia. Insulino-terapia para DM1. • Considerar tamización de otras enfermedades autoinmunes (enfermedad tiroidea, deficiencia de vitamina B12, enfermedad celiaca) cuando sea apropiado. Tamización
  • 23. Otros agentes Agentes en investigación Pramlintide (análogo de amilina) • Retrasa del vaciamiento gástrico • Despunta la secreción pancreática de glucagón • Mejora la saciedad • Induce la pérdida de peso • Reduce la dosis de insulina • Utilizar sólo en adultos Metformina + insulina • Reduce la necesidad de insulina y mejora el control metabólico en los sujetos obesos/con sobrepeso con un mal control glucémico Incretinas • GLP-1 agonistas de los receptores • Inhibidores de la DPP-4 • Inhibidores de SGLT-2
  • 24. Algoritmo de Insulinoterapia Insulina basal (normalmente con metformina ± otro agente oral) • 10 U/día o 0,1-0,2 U/kg/d • Ajuste 15-10% o 02-04 U una vez a dos veces por semana para alcanzar la glucosa en ayuno objetivo • Disminuir la dosis en 4U o 10-20% de la hipoglucemia Si no se controla después de que se alcance la glucosa en ayuno objetivo o si la dosis >0,5 U / kg / d (Considere RA GLP-1 inicial) ↓ ↓ Añadir 1 inyección rápida de insulina antes de la comida más grande • 4 U, 0,1 U/kg, o 10% de la dosis basal. Si A1C <8%, considere la posibilidad de disminuir la dosis basal de la misma cantidad • Aumentar la dosis en 1-2U o 10-15% una o dos veces por semana hasta que se alcanza la auto- monitorización de glucosa objetivo • Disminuir la dosis correspondiente por 2-4 U o 10- 20% por hipoglucemia Cambie a la insulina premezclada dos veces al día • Divida la dosis basal actual en 2/3 AM, PM 1/3, o ½ AM, ½ PM • Aumentar la dosis en 1-2U o 10-15% una o dos veces por semana para alcanzar el objetivo de la auto-monitorización de la glucemia (AMG) • Disminuir la dosis correspondiente por 2-4 U o 10- 20% por hipoglucemia Si no se controla, considere bolo basal Añadir ≥2 inyecciones de insulina rápida antes de las comidas: bolo basal • 4 U, 0,1 U/kg, o 10% de la dosis basal/comida. Si A1C <8%, considere la disminución basal por la misma dosis • Aumentar la dosis en 1-2 U o 10-15% una o dos veces por semana hasta que se alcanza objetivo AMG • Disminuir la dosis correspondiente por 2-4 U o 10-20% por hipoglucemia
  • 25. Medicamentos para la hiperglucemia en la DM2 Metformina Preferida en terapia inicial (si se tolera y no está contraindicada) cuando el estilo de vida ha cambiado y no se han alcanzado o mantenido los objetivos glucémicos. Considere la terapia de insulina con o sin otros agentes Al principio en los pacientes recién diagnosticados con niveles de glucosa en sangre marcadamente sintomáticos y/o A1C elevadas. Añadir agente de segunda oral, agonistas GLP-1, o insulina Si la monoterapia no insulínica en dosis máxima tolerada no logra mantener la A1C objetivo por más de 3 meses.
  • 26. Cambios en la dieta son la base de cualquier programa de tratamiento de la diabetes tipo 2 Monoterapia • Comenzar con metformina (MET) • Si la HbA1C objetivo no se alcanza después de 3 meses de monoterapia, continúe con la terapia dual. Terapia dual • MET + SU • MET + TZD • MET + GLP-1 RA • MET + inhibidor DPP-4 • MET + inhibidor de SGLT2 • MET + insulina basal • Si A1C objetivo no se alcanza después de 3 meses de terapia doble, continúe con la terapia triple.
  • 27. Cambios en la dieta son la base de cualquier programa de tratamiento de la diabetes tipo 2 Terapia triple • MET + • SU o TZD o DPP-4 o GLP-1 o insulina • TZD o SU o DPP-4 o GLP-1 o insulina • GLP-1 o SU o TZD o insulina • DPP-4 o SU o TZD o insulina • SGLT2 o SU o DPP-4 o TZD o insulina • La insulina basal + TZD o DPP-4 o GLP-1 • Si A1C objetivo no se alcanza después de 3 meses de terapia triple y paciente (1) está en combinación oral, pasar a inyectable; (2) el GLP-1, añadir insulina basal; o (3) en la insulina basal de forma óptima titulada, añadir GLP-1 o insulina a la hora de comer. • Pacientes refractarios: considerar añadir TZD o SGLT2. Combinación con terapia inyectable MET + insulin basal + insulin a la hora de la comida or GLP-1
  • 28. Tratamiento de la hipoglucemia Indagar acerca de la ocurrencia de hipoglucemia sintomática o asintomática. Para el individuo consciente, glucosa (15-20g). Después de 15 min, si la glucemia es baja, repetir. Una vez retorne a la normalidad, debe consumir un alimento para prevenir la recurrencia. Glucagón está indicado en todo paciente con riesgo de hipoglucemia grave. Considerar metas glucémicas más laxas, por algunas semanas Para prevenir parcialmente el miedo a hipoglucemias y reducir eventos futuros.
  • 29. Cirugía bariátrica Pacientes con IMC >35 kg/m2 En especial en aquellos con DM2 o comorbilidades asociadas de difícil control. Requiere seguimiento indefinido para soporte y vigilancia médica. Estudios preliminares han revelado beneficios metabólicos en DM2 e IMC 30-35kg/m2. La evidencia es insuficiente para recomendar con IMC <35kg/m2.
  • 30. Inmunización • Repetir dosis de vacuna anti-pneumocóccica a individuos de 64 años de edad, con dosis previa hace más de 5 años. • Otras: síndrome nefrótico, falla renal crónica y otras condiciones de inmunosupresión (como en pacientes trasplantados). Influenza (anualmente) y Pneumococo. • Considerarlo en mayores de 60 años. Hepatitis B, en adultos entre 19-59 años que no hayan sido vacunados.
  • 31. Control de HTA Cribado Medir la PA en cada visita; confirmar la PA elevada en la visita separada Objetivos de tratamiento Diabetes e Hipertensión: PAS <140 mm Hg • Objetivos más bajos de PAS (por ejemplo, <130 mm Hg) pueden ser apropiados en algunas personas si se logra sin la carga del tratamiento. Diabetes: PAD <90 mm Hg • PAD más baja (por ejemplo, 80 mm Hg) puede ser apropiada en algunas personas si se logra sin la carga del tratamiento.
  • 32. Control de HTA Tratamiento PA>120/80 mm Hg: cambios de estilo de vida • Pérdida de peso (si tiene sobrepeso) • Dieta estilo DASH, incluyendo la restricción de sodio y aumento de potasio • El consumo moderado de alcohol • El aumento de la actividad física PA> 140/90 mm Hg: cambio del estilo de vida+ tratamiento farmacológico • Diabetes y la hipertensión: IECA o ARA • ≥2 agentes a dosis máxima, incluyendo diurético tipo tiazida, IECA o ARA II, se requieren por lo general para alcanzar los objetivos • Administrar ≥1 agente a la hora de dormir • IECA, ARA II, diurético: monitoreo de creatinina sérica/FGe y potasio sérico Tratamiento y objetivos para las mujeres embarazadas Diabetes e hipertensión: Objetivo 110-129 / 65- 79 mm Hg IECA, ARA contraindicado
  • 33. Manejo de lípidos Inicio del tratamiento y dosis inicial guiada por riesgos . No por nivel de LDL-C Edad Factores de riesgo Intensidad de las estatinas Monitoreo <40 0 Factores de riesgo cardiovascular (FRCV) ECardioV evidente No disponible Moderado o alto Alto Anualmente o cuando sea necesario revisar la adherencia 40-75 0 FRCV ECV evidente No disponible Moderado o alto Alto Cuando sea necesario revisar la adherencia >75 0 FRCV ECV evidente No disponible Moderado o alto Alto Cuando sea necesario revisar la adherencia Cribado al momento del diagnóstico de la diabetes, la evaluación médica inicial, y/o a los 40 años Cada 1-2 años a partir de entonces
  • 34. Terapia anti-plaquetaria Prevención primaria Prevención secundaria. •Alergia → clopidogrel. •Combinación ASA y Clopidogrel >1año después de síndrome coronario agudo. •DM con riesgo cardiovascular intermedio (♂>50 años o ♀>60 años con al menos otro factores de riesgo cardiovascular •Historia familiar de enfermedad cardiovascular •Hipertensión •Tabaquismo •Dislipidemia •Albuminuria •ASA •No para prevención cardiovascular para adultos con DM y bajo riesgo cardiovascular •Riesgo cardiovascular <5% -10 años •♂ <50 años y ♀ <60 años sin otros factores de riesgo adicionales •Riesgos>beneficios. •Juicio clínico para determinar el inicio o no de ASA.
  • 35. Suspensión del tabaquismo Evitar el consumo de tabaco o derivados del mismo. Incluir la consejería para la suspensión del tabaquismo.
  • 36. Enfermedad Coronaria isquémica: tamización y tratamiento No tamización de rutina para enfermedad cardiovascular en pacientes asintomáticos. Enfermedad cardiovascular conocida: IECA, aspirina y estatina. Infarto previo: β-bloqueadores por al menos 2 años después.
  • 37. Enfermedad Coronaria isquémica: tamización y tratamiento Uso a largo plazo de β-bloqueadores en ausencia de HTA es razonable, no hay evidencia de la utilidad. Evitar tiazolidinedionas en pacientes con falla cardíaca sintomática. Metformina: pacientes con falla cardíaca congestiva estable, si la función renal es normal. No en pacientes inestables ó con falla cardíaca descompensada.
  • 38. Detección y tratamiento de nefropatía diabética Optimizarse el control metabólico y tensional. Test anual para evaluar excreción de albúmina al diagnóstico de DM2 o a los 5 años de DM1. Creatinina sérica anualmente. Estimar adecuadamente la depuración renal y así clasificar adecuadamente al paciente en su falla renal. Tratamiento de micro o macro-albuminuria (♀NO gestante) se realiza con IECAs o ARA-II. Reducción de la ingesta proteica en individuos con DM en estadios tempranos (0,8 – 1 g/kg/día), y más avanzados de falla renal (0,8 g/kg/día).
  • 39. Detección y tratamiento de retinopatía diabética Evaluación anual o en más tiempo (cada 2-3 años) Múltiples fundoscopías normales O más frecuentemente si la retinopatía está progresando. Tamización Fundoscopía con pupila dilatada. DM1 al llevar al menos 5 años de diagnóstico. DM2 al momento del diagnóstico. Control óptimo de presión arterial y glucemia.
  • 40. Detección y tratamiento de retinopatía diabética ♀DM pre-existentes planeando embarazo o en gestación Instruidas acerca del riesgo de desarrollo y progresión de retinopatía. Examen ocular debe ocurrir en el 1° trimestre con seguimiento estrecho durante el embarazo y hasta el primer año pos-parto. Fotografías fundoscópicas de alta calidad Retinopatía diabética significativa. No reemplazan la fundoscopia, “Herramienta de tamización”
  • 41. Tratamiento •Edema macular •Retinopatía diabética grave no proliferativa •O cualquier grado de retinopatía diabética proliferativa Remisión inmediata al oftalmólogo •Reducir el riesgo de pérdida de visión en pacientes con retinopatía Proliferativa Diabética de alto riesgo •Edema macular clínicamente significativo •Y algunos casos de Retinopatía No Proliferativa Fotocoagulación con láser •No incrementa el riesgo de hemorragia retinal No es una contraindicación para la terapia con ASA para cardioprotección •Edema macular en diabetes (recomendación A). “Anti factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF)"
  • 42. Detección y tratamiento de la neuropatía diabética Tamizar para polineuropatía simétrica distal •Al inicio del diagnóstico en DM2 y 5 años después del diagnóstico de DM1 y al menos anualmente después de ésta primera evaluación usando pruebas clínicas simples. •Rara vez son necesarias las pruebas electrofisiológicas, excepto en situaciones donde las características clínicas son atípicas. Percepción vibratoria •Alta sensibilidad para el diagnóstico de polineuropatía sensitivo- motora (usando un diapasón de 128 Hz), prueba de monofilamento y evaluación del reflejo aquiliano. •La pérdida de la percepción al monofilamento y la reducción de la percepción vibratoria predice las úlceras en miembros inferiores. Considerar, cuando la severidad de la polineuropatía es grande, otras causas de neuropatía como: •Medicaciones neuro-tóxicas •Intoxicación por metales pesados •Abuso de alcohol •Deficiencia de vitamina B12 (especialmente en aquellos que consumen metformina por largos períodos) •Enfermedad renal •Neuropatía crónica desmielinizante inflamatoria •Neuropatía hereditarias •Vasculitis.
  • 43. • Tamización para signos y síntomas debe instituirse al diagnóstico de DM2 y 5 años después del diagnóstico de DM1. • Manifestaciones clínicas: taquicardia en reposo, intolerancia al ejercicio, hipotensión ortostática, constipación, gastroparesia, disfunción eréctil, disfunción sudo-motora, deterioro de la función neurovascular y la falla en la respuesta autonómica a la hipoglucemia. Neuropatía autonómica diabética • Frecuentemente con FC >100/min en reposo u ortostatismo (caída en la presión sistólica >20 al ponerse de pie el paciente sin una apropiada respuesta en la frecuencia cardíaca). Neuropatía autonómica cardiovascular
  • 44. • Enteropatía esofágica, gastroparesia, constipación, diarrea e incontinencia fecal son comunes. • La constipación es el síntoma más común y a menudo alterna con episodios de diarrea. • Infecciones urinarias a repetición, incontinencia o vejiga palpable, debe considerarse la presencia de neuropatía autonómica del tracto génito-urinario. Neuropatías gastrointestinales • Control metabólico. • Medicamentos anti-neuropáticos para control de los síntomas que pueden afectar gravemente la calidad de vida. Tratamiento sintomático de la polineuropatía distal del diabético
  • 45. Cuidado de los Pies Exhaustivo examen anual del pie • Factores de riesgo • Inspección, evaluación de los pulsos y prueba para la pérdida de sensación protectora (monofilamento más cualquier otra como diapasón, reflejos aquilianos) Evaluar pie cada visita • Insensibilidad, deformidades o historia de úlcera. Tamización inicial para enfermedad arterial oclusiva crónica • Incluye historia de claudicación intermitente y evaluación de los pulsos pedios. • Considerar índice tobillo-brazo en pacientes asintomáticos. • + → Indicada Doppler, prescripción de ejercicio, medicamentos y opciones quirúrgicas.
  • 46. Cuidado de los Pies Remitir a especialistas del cuidado de los pies •Tabaco y alteración de monofilamento o estructural (enfermedad arterial oclusiva crónica) •Claudicación significativa o índice tobillo-brazo (+), para evaluación vascular adicional.
  • 47. Cuidado pre-concepcional • Lo más bajo posible (<7%) previo a la concepción.HbA1C • Retinopatía diabética • Nefropatía • Neuropatía y enfermedad cardiovascular. Tratadas para:
  • 48. Diabetes En Adultos Mayores Consenso ADA 2012
  • 49. Introducción >25% de la población norteamericana de >65 años, tiene diabetes. • Mayor mortalidad • Reducción de estatus funcional y aumento de la institucionalización • Mayor riesgo de complicaciones micro y macrovasculares • Complicaciones cardiovasculares. Los mega estudios de diabetes no han incluido pacientes de éste grupo etario.
  • 50. Epidemiología Y Patogénesis Hiperglucemia post prandial • Es una característica prominente de la DM2 en adultos mayores. Con los criterios diagnósticos actuales • 1/3 adultos mayores están sub- diagnosticados. • Más común en blancos no hispánicos HbA1C • Y más baja probabilidad de uso de insulina que en la diabetes de inicio en la edad media. Antecedente de retinopatía es más común • Sin diferencias en la prevalencia de otras complicaciones cardiovasculares o neuropatía periférica.
  • 51. Epidemiología Y Patogénesis Tasas • Amputación de extremidad mayor • Infarto agudo de miocardio • Deterioro visual • Enfermedad renal crónica • Mucho más altas en el adulto mayor. Igualmente elevadas • Son las tasas de muertes asociadas a crisis hiperglucémicas. Las visitas a los servicios de urgencias • Más frecuentes en adultos mayores de 75 años por hipoglucemias. Mayor riesgo de diabetes tipo 2 • Aumento de la resistencia a la insulina • Deterioro de la función del islote pancreático. • Mediada por adiposidad, sarcopenia e inactividad física.
  • 52. Tamización para diabetes y pre- diabetes • Glucemia en ayunas, • HbA1C • Test de tolerancia oral a la glucosa. Sobrepeso y factores de riesgo, y >45 años, sea tamizado cada 1-3 años • Ofrecerse tamización de DM2 • Intervenciones para prevenir su incidencia o complicaciones→ expectativa de vida mayor. >66 años con funcionalidad y salud global adecuados
  • 53. Prevención o retraso de la DM2 DM2 puede ser prevenida o retrasada Intervenciones en estilo de vida o por varias clases de medicamentos.
  • 54. Intervenciones para tratar la diabetes: Control glucémico Mayoría de estudios no han enrolado pacientes >75 años o adultos mayores con mal estado de salud global. • Muchos de sus pacientes tenían mayor riesgo cardiovascular que en el UKPDS, con eventos cardiovasculares previos. ACCORD • Tuvo que ser interrumpido a los 3 años de su realización por muertes excesivas por excesivo control glucémico. • No reducción en el desenlace de IAM, ECV o muerte cardiovascular. • Más muertes en el grupo de control glucémico intensivo en menores de 65 años. • Hipoglucemias fueron más comunes en adultos mayores de 65 años.
  • 55. Intervenciones para tratar la diabetes: Control glucémico A menor tiempo de diabetes • Mayor beneficio en relación a desenlaces de mortalidad asociados a la terapia intensiva de control glucémico. Pacientes con diabetes de larga data • Historia previa de hipoglucemia grave, aterosclerosis avanzada y edad ó fragilidad avanzados, contraindican una terapia intensiva. UK General Practice Research Database • Encontró mayor mortalidad en los extremos de HbA1C (menor de 6 y mayor de 11) • Mortalidad disminuía notablemente entre 6 y 9%.
  • 56. Intervenciones para tratar la diabetes: Disminución de lípidos Beneficio del uso de estatinas en adultos mayores. Reducción del 15% en eventos cardiovasculares con pravastatina. Disminución de eventos cardiovasculares recurrentes comparable en los distintos grupos de edad.
  • 57. Intervenciones para tratar la diabetes: Control de presión arterial Disminución de cifras tensionales marcadamente elevadas (PAS 170 mm Hg) a metas moderadas (PAS 150 mm Hg) Beneficios en disminución de riesgo cardiovascular. Algunos estudios han mostrado beneficio incluso, con cifras tensionales menores. ACCORD-BP no mostró beneficio en su desenlace primario (eventos cardiovasculares mayores) de disminución en PAS <120 frente a <140, pero sí en desenlaces secundarios (ECV, especialmente en el sub-grupo de pacientes mayores de 65 años). Otros estudios: >65 años, la disminución de PAS<130 aumentó desenlaces cardiovasculares, en especial con la disminución de la presión diastólica.
  • 58. Aspirina En ausencia de contra- indicaciones Ofrecida a todos los adultos mayores con diabetes y enfermedad coronaria conocida. No está claro, que sea útil en prevención primaria. Aumento de eventos adversos como hemorragia digestiva y sangrado intracerebral. Profilaxis gástrica en pacientes con el uso de aspirina.
  • 59. Tamización para complicaciones crónicas de la diabetes Relativo Buen estado de salud y larga expectativa de vida Seguir Las recomendacio- nes dadas para todos los pacientes adultos Pacientesmuy longevos Atención a complicaciones que podrían empeorar el estatus funcional o la calidad de vida en tiempo relativamente corto Como Las úlceras de los pies, amputaciones o deterioro visual (vigilar cada 2-3 años en vez de hacerlo anualmente).
  • 60. Recomendaciones de la terapia nutricional en el manejo de DM
  • 61. Componente de tratamiento general para DM tipo 1 y 2. No hay enfoque de "una talla única para todos" al comer. Patrón de alimentación elegido debe mejorar la glucosa, presión arterial, y lípidos. Terapia nutricional individualizada, lo ideal sería proporcionado por nutricionista
  • 62. Tipo 1 Programa de educación, terapia flexible de insulina mediante planificación de conteo de carbohidratos de las comidas De dosis fija diaria de insulina Consumo de carbohidratos consistente (tiempo, cantidad) Tipo 2 Control de las porciones, elección de alimentos saludables para los problemas de alfabetización, adultos mayores.
  • 63. Patrones de dieta DASH Alta en frutas, verduras, productos lácteos bajos en grasa, granos enteros, las aves de corral, pescado, nueces. Baja en grasas saturadas, las carnes rojas, dulces, bebidas que contienen azúcar, sodio. Baja en carbohidratos Los alimentos ricos en proteínas, grasas; verduras bajas en carbohidratos. Los alimentos que contienen azúcar, granos deben ser evitados. Baja en grasa Verduras, frutas, almidones, proteínas magras, la ingesta diaria de grasa baja. Total <ingesta total de energía del 30%, el consumo de grasas saturadas <10%
  • 64. Patrones de dieta Estilo mediterráneo Abundantes alimentos vegetales mínimamente procesados, alimentos frescos de temporada. Fruta como postre; azúcar / miel con poca frecuencia. Grasa primaria: El aceite de oliva. Lácteos, huevos, carnes rojas, vino (en las comidas): bajos a moderados. Vegano No hay alimentos de la carne o productos de origen animal Vegetariano No hay alimentos de la carne; incluye huevos y / o productos lácteos
  • 65. El plan de alimentación estándar o patrón de alimentación no funciona universalmente para todas las personas con diabetes La terapia nutricional debe ser individualizada basada en los objetivos de salud • Las preferencias personales y culturales. • La alfabetización en salud, la aritmética • El acceso a opciones saludables. • Preparación, la voluntad, la capacidad de cambiar. Las intervenciones nutricionales deberían • Haga hincapié en los alimentos diversos mínimamente procesados, ricos en nutrientes en porciones apropiadas, como parte de un patrón de alimentación saludable. • Proporcionar a la persona con diabetes herramientas para tener un plan de alimentación día a día y el cambio de comportamiento, que se pueden mantener a largo plazo.
  • 66. Hipoglicemia y diabetes: un reporte de trabajo en grupo de la ADA y Sociedad de Endocrinología 2013
  • 67. Definición de hipoglicemia en DM Hipoglucemia iatrogénica en pacientes con diabetes • Concentración de glucosa anormalmente baja en plasma que expone al paciente a posibles daños Los umbrales glucémicos para los síntomas de la hipoglucemia pueden cambiar • No se puede asignar un valor umbral como tal para la glucosa en plasma que define la hipoglucemia en la diabetes Los pacientes que toman una sulfonilurea, meglitinida o insulina están en riesgo de hipoglucemia • Alerte a estos pacientes del riesgo cuando la glucosa plasmática ≤70 mg/dL (≤3.9 mmol / L)
  • 68. Clasificación para la hipoglicemia en DM Valor de alerta de hipoglucemia • Concentración plasmática ≤70 mg (≤3.9 mmol/L) La hipoglucemia severa: • Requiere asistencia de otra persona para administrar activamente carbohidratos, glucagón, o tomar otras acciones correctivas • Las concentraciones plasmáticas de glucosa pueden no estar disponibles durante un evento • Recuperación neurológica después de que los niveles de glucosa en plasma vuelven a la normalidad se considera suficiente evidencia de que ese evento fue inducida por la concentración plasmática baja de glucosa Hipoglucemia sintomática documentada • Síntomas de hipoglucemia típicos acompañados de glucosa media en plasma de ≤70 mg/dL (≤3.9 mmol/L)
  • 69. Clasificación para la hipoglicemia en DM Hipoglucemia asintomática • No acompañada de síntomas típicos de hipoglucemia pero con la glucosa medida en plasma de ≤70 mg/dL (≤3.9 mmol/L) Hipoglucemia sintomática Probable • Síntomas de hipoglucemia típicos no acompañados por la determinación de glucosa en plasma, pero probablemente causado por la glucosa en plasma ≤70 mg/dL (≤3.9 mmol/L) Pseudo-hipoglucemia • Informes de síntomas de hipoglucemia típicos con medida de glucosa plasmática >70 mg/dl (> 3,9 mmol/L), pero se aproxima a la de umbral.
  • 70. Impacto de la hipoglucemia en los objetivos glucémicos • La edad, la esperanza de vida, las comorbilidades, las preferencias, la evaluación de impacto de la hipoglucemia en la vida del paciente Individualizar los objetivos en base a: • A1C más bajo que no causa hipoglucemia grave • Conserva la conciencia de hipoglucemia • Los resultados en número aceptable de episodios documentados de hipoglucemia sintomática Los adultos sanos con diabetes: • Alcanzar los niveles de glucosa lo suficientemente bajos para prevenir los síntomas de hipoglucemia; estrategias que eviten por completo la hipoglucemia pueden no ser posibles • Relaje metas con complicaciones avanzadas, esperanza de vida limitada, o enfermedad de larga data Diabetes tipo 1: • El riesgo se relaciona con los tipos de medicamentos que se usan • A1C <7,0% puede ser apropiado para la diabetes tipo 2 de aparición reciente; objetivos menos agresivos mientras la enfermedad progresa, o con ECV conocida, extensas comorbilidades, o esperanza de vida limitada. La diabetes tipo 2:
  • 71. Estrategias para prevenir la hipoglicemia Educación del paciente: Ajuste de la medicación Manejo del ejercicio Intervención dietética Vigilancia clínica Monitorización de la glucosa
  • 72. Evidencia sobre el manejo de Hiperglucemia en la diabetes tipo 2 ADA/European Association for the Study of Diabetes-2015
  • 73. Individualizar los objetivos de tratamiento y estrategias • No "una sola talla para todos" • La personalización es necesaria • Beneficios de balance de control de la glucemia con posibles riesgos Énfasis en la atención centrada en el paciente y en la toma de decisiones compartida • Control glicémico es la piedra angular del tratamiento de DM2 Reducción de los factores de riesgo de ECV • Fumar • Estilo de vida • Control PA, lípidos con prioridad para las estatinas
  • 74. • K puede estar falsamente aumentado por cambios extracelulares en relación con déficit de insulina, hipertonicidad y acidemia. • Requieren monitoreo cardiaco. • Fosfato, cambios obedecen a déficit de insulina , hipertonicidad incremento de catabolismo (sale). • Hiperamilasemia 21-79%, poca relación con pancreatitis, solicitar isoenzima. 3/1/2015 Diabetes Care Volumen 32, number 7, july 200
  • 75. • Severidad se basa en medida de Ph, HCO3, anión GAP. • Clasifica en 3. • Leve. • Moderada. • Severa 3/1/2015 75
  • 77. Tratamiento. • Corrección. • Deshidratación. • Hiperglucemia. • Desequilibrio electrolítico. • Identificar comorbilidades. • Eventos que precipitaron el cuadro. 3/1/2015
  • 78. Terapia hídrica. • Expansión de volumen intravascular, intersticial, intracelular. • Restituir la función renal. • En ausencia de falla cardiaca se infundirán • 15-20ml/kg por hora. • 1-1.5 L en la primer hora. 3/1/2015
  • 79. • Siguientes a revalorar según sodio y gasto urinario. • Soluciones al medio 0.45%. • NaCl 250-500ml/hr • Na reportado+(1,6*(glucosa-100)/100) • Continuar conforme a monitoreo hemodinámico, resultado de laboratorio, examen físico. • Déficit de líquidos se estima en reposición 24 horas. • Agua ideal(peso*0,6)-Agua real(agua ideal*(osmolaridad ideal/osmol. Del pcte)) 300 3/1/2015
  • 80. • Pacientes nefrópatas o cardiópatas. • Debe monitorearse frecuentemente osmolaridad sérica, estado neurológico. • Tratamientos muy agresivos asociados a mayores complicaciones. • Regularmente se corrige primero glucosa que acidosis. • Una vez que llega glicemia a ± 200mg/dl, debe añadirse solución dextrosa al 5%. Para continuar con infusión de insulina para ruptura de cetosis, vigilancia de hipoglicemia. 3/1/2015
  • 81. Insulino terapia. • Piedra angular en tratamiento. • Insulina regular. • Administración, SC, IM, IV. Igualmente efectiva. • Vida corta de infusión de insulina ±6 horas. 3/1/2015
  • 82. 3/1/2015 • Algoritmos nuevos que recomiendan bolo inicial de 0.1unidad/kg, continuando con 0.1 unidad/kg/hr. • Otros esquemas no lo recomendarían si es calculada a 0.14unidades/kg/hr. • Logramos supresión hepática de producción de cuerpos cetónicos. • Meta bajar glucosa 50-75mg/hr, en caso de no lograrse aumentar velocidad de infusión. • Al llegar glucosa a 200mg/dl bajar infusión a 0.02- 0.01u/kg/hr., al mismo tiempo que se agrega solución dextrosa al 5%.
  • 84. Potasio. • A pesar de la depleción de K, siempre esta presente hiperK de leve a moderada. • La terapia con insulina, manejo de hipovolemia llevaran a hipoK. • Mantener por laboratorio niveles encima de 4-5meq/l. • Agregar entre 20-30meq KCl a cada litro de solución. • Debe iniciarse la reposición con la reanimación hídrica antes de insulina hasta mínimo tener K en 3.3meq por riesgo de arritmias y debilidad de músculos ventilatorios. 3/1/2015
  • 85. Bicarbonato. • Controversial. • Se piensa que los niveles mejoraran con solo tratar la cetosis, a excepción en casos severos. • Cetosis severa puede causar trastornos de contractilidad, vasodilatación cerebral, coma y complicaciones gastrointestinales. 3/1/2015
  • 86. • Guías solo lo recomiendan en pH < 6.9 en siguiente forma. • 100mmol (2 ámpulas ) en 400 cc de agua inyectable mas 20 mEq KCl para 2 hrs 200cc/hr. Hasta elevar pH >7.0. • Monitoreo de pH cada 2 horas. 3/1/2015
  • 87. Fosfato. • Niveles descienden con terapia insulínica. • No se ha demostrado beneficio con su terapia. • Su uso si se ha asociado a hipocalcemia. • Solo indicado en algunos casos, evitar debilidad muscular y miocárdica, trastornos respiratorios. • Pacientes con KPO2 <1 reponer 20-30meq/l en soluciones. 3/1/2015
  • 88. Cambio a terapia insulínica subcutánea. • Criterios de resolución. • Glucosa <200mg/dl. • 2 de los siguientes criterios. • HCO3 >15meq. • pH >7.3 • Anión gap <12 mEq/l. 3/1/2015
  • 89. 3/1/2015 • Deberá mantenerse insulina IV en infusión 1-2 horas posteriores de administración de bolo inicial de terapia SC. • Tiempo de acción, evitar picos de hiperglucemia. • “overlap”. • 0.5-0.8u/kg/día. 2-3 aplicaciones (NPH, regular).