1. Juan Novoa – Camilo Martinez
Internado de Oncologia
Enero 2009

2.  El cáncer de próstata es una variedad de
cáncer que se desarrolla en la próstata, una
glándula en el sistema reproductor
masculino.
 Esta neoplasia puede dar metástasis desde la
próstata hacia otras zonas del organismo,
particularmente linfáticas adyacentes y óseas.
 Puede permanecer asintomático incluso con
evidencia de metástasis.

3. Tratamiento
Alta incidencia: Crecimiento lento:
hormonal
•En estudios de •Se estima que un •Alta tasa de
autopsia se cáncer localizado respuesta incluso
encuentra un tardará más de en etapas
cáncer prostático cinco años en dar avanzadas.
en mas del 70% metástasis y mas
de los hombres de diez en
en la octava provocar la
década de la vida muerte del
enfermo por esta
causa.

4. • La próstata es una
glándula exclusiva del
varón.
• Tamaño: 4 – 6 cm de
largo y de 3 a 4 cm en su
porción más ancha
• Se ubica inferior a la
vejiga, rodeando la
uretra. Hacia anterior
limita con el pubis, hacia
posterior con el recto.
• Colabora con la
formación del liquido
seminal.

5.  La próstata normal está
conformada por tres zonas:
zona central (cz), zona de
transición (tz) y zona periférica
(pz).
 70% de los canceres se originan
en la zona periferica, esta es
palpable durante el tacto rectal.
 La hiperplasia nodular emerge
de las glándulas centrales y
periféricas, produciendo
obstrucción urinaria. © 2005 Elsevier

6.  Mas de medio millón de hombres son
diagnosticados de cáncer de próstata cada año
en el mundo.
 Es el tercer cáncer en incidencia en hombres de
paises desarrollados después del pulmonar y
gástrico. USA 104 x 100.000.
 Incidencia aumentada por mayor deteccion por
test serologicos (APE).

7. En chile
 Tercera causa de muerte por enfermedad
neoplásica en la población masculina.
 Tasa de mortalidad: 17,4 x 100.000 H.
 Incidencia estimada: 55-57 x 100.000 H.
 Prevalencia en H de 40-50 años: 9,7 x
100.000.

8.  Etiologia poco clara
◦ Historia familiar
◦ Raza: afroamericanos
◦ Hormonas: dihidrotestosterona es necesaria para el
crecimiento prostatico, (y neoplasico).
◦ Edad: Incidencia aumenta a mayor “edad”.

9. Dieta.
◦ Aumentan riesgo: alto consumo de
grasas derivadas de carnes rojas.
Deficiencia de vitamina D.
◦ Factores protectores: vitamina E,
licopeno , genisteina (inhibe la 5α-
Reductasa), selenio, etc.

10. 5 características distintivas.
• Enfermedad de crecimiento lento: Tiempo de doblaje
de 4 a 5 años.
• Relacionada con la edad, por acumulación de daño
oxidativo (factores exógenos y endógenos).
• Usualmente multifocal.
• No hay una única vía genética involucrada, sino
múltiples vías y mecanismos.
• La mayor prevalencia de un cancer no de piel.

11. Eje hipotalamo- hipofisis-
testicular
 Las hormonas testiculares
están en directa regulación
por la secreción de LH y
FSH .
 GnRH regula la secrecion
de LH y FSH (pulsatil).
 La testosterona ejerce un
efecto de feedback
negativo sobre LH, FSH y
GnRH

12. Celulas estromales y
epiteliales prostaticas
 La testosterona es
convertida a 5α-
dihidrotestosterona por
medio de la 5α-
reductasa.
 5α-dihidrotestosterona
tiene mayor afinidad
por el receptor de
androgenos (AR)
 Este activa liberación
de factores de
proliferación epitelial.

13.  El rol de las hormonas es esencialmente
permisivo ya que los andrógenos son
requeridos para la mantención del epitelio.
 El gen del receptor de andrógenos(AR) es
polimórfico, con variable longitud de las
repeticiones CAG. Células con repeticiones
CAG cortas presentan mayor sensibilidad a los
andrógenos (Afroamericanos).

14.  En un 10% de hombres blancos se ha mapeado
un gen de susceptibilidad al cáncer de próstata
en cromosoma 1q24-25.
 Más del 90% de los cánceres de próstata
presentan hipermetilación del gen promotor del
glutation S-transferasa (GSTP1, cromosoma
11q13) proteína importante en la vía de
protección contra carcinógenos.

15.  Pacientes en estadios tempranos son
asintomáticos.
 Hallazgo incidental en cirugía de hiperplasia
benigna (RTU).
 Síntomas del tracto urinario bajo:
◦ Disuria
◦ Tenesmo vesical
◦ Incontiencia o retencion urinaria.
◦ Vejiga irritativa.

16.  Aumento de la vascularización.
◦ Hematuria
◦ Hematospermia.
 Disminución eyaculatoria: obstrucción del
conducto eyaculatorio.
 Disfunción eréctil: compromiso de la
bandeleta vasculonerviosa.

17.  Metástasis óseas:
involucran el esqueleto axial.
◦ Dolor lumbar.
◦ Compresion medular.
◦ Fracturas patologicas.
 Sindrome paraneoplasico.
◦ Neuropatia periferica
◦ Ataxia cerebelosa.
◦ Encefalopatia de tronco y sistema
limbico.

18. Alta
sospecha
Tacto rectal
diagnóstica.
Antigeno
prostatico Biopsia
especifico prostática.
(APE)

19.  Alta sospecha diagnostica:
◦ En hombres adultos mayores, con familiares
directos con cáncer prostático, etc.
 Tacto rectal
(VPN 85-96%).
◦ Nódulo en uno o ambos
lóbulos, asimetría, glándula
adherida a planos vecinos.
◦ Dependiente del
examinador, tolerancia del
paciente.

20.  Antígeno prostático específico (APE).
◦ Serin-proteasa de la familia de las calicreínas.
Secretada por las células glandulares y ductales
prostáticas
◦ Su función es licuar el coágulo seminal.
 Valores.
◦ Cifra de corte para indicar biopsia prostática 4,0
ng/ml.
◦ 4-10ng/ml entre un 22 a 26% de prevalencia de
cáncer. >10 ng/ml 50 a 67%. <0,5 ng/ml 6,6%

21.  Niveles de APS relacionados con la edad
Edad APS ng/ml
40-49 >2,5
50-59 >3,5
60-69 >4,5
70-79 >6,5
• Velocidad del APE: Rapidez con que cambian los niveles de
APS en un año. Si es mayor a 0,75ng/ml/año sugiere
cáncer.
• APE libre: esta disminuido en pacientes con cáncer.

22. Todo paciente con:
1. APE alterado
◦ APE > 4ng/ml;
◦ Velocidad APE >0,75
◦ APE Edad elevado
2. Tacto rectal alterado (nódulo duro o aumento
de consistencia) realizado por especialista
Debe ser sometido a biopsia transrectal
ultrasonografia (GES Ca prostático).

23.  Como mínimo
deben tomarse 6
muestras, una por
cada sextante.
 Una biopsia
prostática negativa
para cáncer no
descarta
absolutamente su
presencia.

24.  Células epiteliales
◦ Adenocarcinoma
(95%)
 70% zona periférica
 1-5% zona central
 20% zona de transición
 Otros
◦ Del estroma.
◦ Metástasis sitio distante
(linfoma).

25. Score de Gleason.
 El anatomopatólogo
asigna un grado, de 1 a
5, al patrón tumoral mas
común, y otro para el
patrón secundario.
 Los dos patrones se
suman para obtener el
score de Gleason.
 Por ejemplo, si el patrón
mas común es 3, y el
siguiente es 4, el score
es 3 + 4 =7

26.  Suma score de Gleason.
Bien diferenciado Moderadamente Mal diferenciado
diferenciado
Gleason 2-4 Gleason 5-7 Gleason 8-10
Grupo de glándulas Mayor diferenciación No hay glándulas
pequeñas y anaplasia formadas
Poco estroma Infiltración de Masas solidas de
intermedio glándulas vecinas celulas infiltrantes
Mínima anaplasia
97 % sobrevida a 10 78% sobrevida a 10 30% sobrevida a 10
años años años

27. Debe considerar principalmente (y en combinación):
 Resultados del tacto rectal
 Resultados del APE
 Linfadenectomía pélvica en casos seleccionados
 Cintigrafía ósea en casos seleccionados
 RNM o TAC en casos seleccionados

28. Tumor primario (T)
Tx Tumor no evaluable. Las
T0 Sin evidencias de tumor. herramientas de
evaluación del
T1 Tumor incidental, clinicamente inaparente grado de
T1a Tumor incidental, <5% tejido resecado extensión local
de enfermedad
T1b Tumor incidental >5% tejido resecado. más usadas
T1c Tumor identificado por biopsia transrectal. son: el tacto
rectal y la
T2 Tumor confinado a la prostata. ecotomografía
T2a Tumor confinado a un lobulo. prostática.
T2b Tumor confinado en ambos lóbulos.
T3 Tumor que se extiende a través de la cápsula.
T3a Tumor con extensión extracapsular..
T3b Invade las vesículas seminales.
T4 Tumor fijo a planos, invade estructuras adyacentes (recto
vejiga)

29. Tumor primario muestra anatomopatológica (pT)
pT2 Confinado al órgano
pT2a Unilateral
pT2b Bilateral
pT3a Extensión extra prostática
pT3b Invasión vesícula seminal.
pT4 Invasión de vejiga o recto
Linfonodos regionales metastásicos La mejor forma de evaluar
el compromiso ganglionar
N1 Metástasis en linfonodos linfático o progresión
regionales. regional es mediante la
Metástasis a distancia resección quirúrgica de
M1 Metástasis a distancia esos ganglios.
Las metastasis se evaluan
M1a Linfonodos distantes por cintigrafía (óseas) ,
TAC o RNM.
M1b Metástasis óseas
M1c Otros sitios

30. Tablas de Partin
 Representan uno de los muchos algoritmos que establecen
probabilidades de la progresión y extension del cáncer
prostático. (Allan Partin 1993, revision 2001)
◦ Comparan valores preoperatorios de:
 APE Sérico.
 Score de Gleason.
 Estadio clínico.
◦ Con valores post operatorios de:
 Enfermedad confinada al órgano
 Extensión extra prostática.
 Invasión de vesículas seminales.
 Invasión de Linfonodos

32. http://urology.jhu.edu/prostate/partintables.php

33. Grupo de Combinación de variables
riesgo diagnosticas
Bajo <= T2a y APE <10 ng/ml
Gleason <= 6.
Intermedio T2b, APE 10-20 ng/ml
Gleason 7.
Alto >= T2c ó APE > 20 ng/ml
Gleason >= 8.

34.  Las opciones deben ser discutidas con el
paciente, informándolo de los beneficios y
riesgos potenciales de cada uno
 Deben considerarse
◦ Factores del paciente: Edad, sobrevida futura (10
años), adherencia a tratamiento, complicaciones.
◦ Factores del tumor: Tipo histológico, extensión.

35. Observación
clínica de
Prostatectomía
tumor
radical
localizado en la
próstata.
Tratamiento
Radioterapia
hormonal

36.  Implica diferir el tratamiento hasta que
aparezcan síntomas o hasta que la
velocidad de progresión de la enfermedad
lo amerite (velocidad de aumento de APE).
Indicaciones
 En pacientes con tumores clinicamente
circunscritos, bien diferenciados (gleason
bajo), y expectativa de sobrevida < 10
años.
 En caso de optar por este tratamiento se
recomienda control periódico de por vida
con APE y tacto rectal cada 6 meses.

37. • Consiste en la resección de:
– Próstata
– Vesículas seminales
– Linfadenectomía de ganglios ilíacos internos .
• Principal indicación:
– Cáncer prostático localizado (T2a, T2b)
– Expectativa de vida >10 años, sin patológicas
concomitantes.
– También puede ser beneficiosa en tumores con
compromiso local (T3) o incluso con extensión
linfática si se realiza terapia complementaria
(hormonoterapia o radioterapia adyuvante)

38. Complicaciones:
 Incontinencia urinaria
(5-20%)
 Disfunción eréctil (daño o
remoción de bandeletas
vasculo-nerviosas)
(30-100%).
 Estenosis de anastomosis
vesico-uretral (1-19%) .

39. Uno de los principales tratamientos para
cáncer de próstata localizado.
 Radioterapia conformacional de haz
externo 3D:
◦ Permite emplear dosis fraccionada de 70 a 80 Gy
en la próstata con menor daño a órganos vecinos
(recto, vejiga).
◦ Alternativa es 50 Gy a ubicación clínica (4 campos)
mas sobreimpresión posterior exclusivo a próstata
(7 campos) hasta completar 70 Gy.
Apropiada para bajo riesgo y riesgo intermedio como
monoterapia.

40.  Braquiterapia
◦ Se utilizan semillas de
material radioactivo
implantables en la
próstata. (Monoterapia de
baja dosis).
◦ Se planifica la dosis
dependiendo del tamaño
de la glandula prostatica.
(Eco transrectal).
La fuente puede ser puesta temporal (Ir192)
o permanentemente (I225 , Pd103 ).

41.  Charles B. Huggins gano el Premio
Nobel de medicina en 1966 por
establecer la relación entre la
testosterona y el cáncer de
próstata.
 La terapia deprivativa de
androgenos y su efecto apoptotico
sobre el epitelio prostatico es un
componente importante en la
adyuvancia, asi como en el
tratamiento paliativo.

42.  Farmacologica
◦ Análogos de LHRH (Lupron, decapeptyl).
◦ Bloqueadores del receptor de andrógenos
(flutamina, bicalutamide).
◦ Bloqueo máximo androgénico (combinación).
◦ Inhibición 5α-Reductasa (finasteride).
 Quirúrgica: Orquiectomia.
 Mutaciones del receptor de andrógenos
pueden hacer inefectivo el bloqueo
hormonal con el tiempo.

43. • Cuando los tratamientos previos han fallado,
una de las alternativas utilizable es la
quimioterapia.
• No hay drogas de alta efectividad :los
resultados son respuestas parciales que se
observan entre un 20 y un 30%.
• Los agentes más usados son:
– Docetaxel.
– Mitoxantrona

44.  Derivación urinaria alta.
 Radioterapia en foco metástasico.
 Bifosfonatos: Pamidronato, alendronato.
Dosis Mensual.
 Manejo del dolor: AINES, Opioides.

45. Cáncer
Cáncer Cáncer
localmente
localizado. metastásico.
avanzado.

46.  Conducta expectante (Observacion).
 Prostatectomia radical.
◦ En caso de recurrencia post quirurgica (ape
>=0,2ng/ml) dos a tres meses posterior a cirugia
radioterapia al lecho 66 Gy.
 Radioterapia externa
◦ Riesgo bajo: 66 gy (2x dia).
◦ Riesgo Intermedio: 76 Gy
◦ Riesgo alto; 78 Gy + Hormonoterapia
◦ Recurrencias post radioterapia (3 ascensos de APE en
tres meses) : hormonoterapia.
 Braquiterapia
◦ Riesgo bajo e intermedio ($$)

47.  Ideal combinar tratamientos.
 Conducta expectante.
 Prostatectomía radical + Radioterapia.
 Radioterapia + Hormonoterapia
◦ Teleterapia 77 Gy + bloqueo hormonal con
agonistas LHRH por 2 años.
 Hormonoterapia exclusiva (comorbilidad,
sintomatología evidente

48.  Tratamiento hormonal
◦ Primera linea y de Forma precoz.
◦ 80% respuesta, durante 2,5 años promedio.
◦ Sobrevida luego hormonorefractareidad 12-16 meses.
 Terapia segunda linea y cuidados paliativos
◦ En pacientes hormonoresistentes.
◦ Quimioterapia.
◦ Ketoconazol, corticoides, estrógenos.
◦ Radioterapia paliativa (metastasis), Bifosfonatos.

49.  Valores Sáricos APE.
◦ Prostatectomía radical : desciende a cifras
indetectables (<0.02 ng/ml).
◦ Radioterapia Valores <0.5 ng/ml.
 Cuando un paciente con cáncer
prostático tratado con criterio curativo
tiene APE detectable o no logra
descender al valor mas bajo, estamos
frente a una recidiva bioquímica.

51.  Vinod. Urological Oncology. Springer-Vrelag
2008
 Sher. Enfermedades hiperplásicas y malignas
de la próstata. en principios de medicina
interna de Harrison , 16 edición. Mc Graw Hill
2005
 Ministerio de salud. Guía clínica cáncer de
próstata en personas de 15 años y más. Serie
guías clínicas minsal nº 34, 1era edición.
Santiago: Minsal, 2006