Ficha de inscricao curso espeleoresgate 2012

446 visualizações

Publicada em

0 comentários
0 gostaram
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

  • Seja a primeira pessoa a gostar disto

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
446
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
1
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
5
Comentários
0
Gostaram
0
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

Ficha de inscricao curso espeleoresgate 2012

  1. 1. Curso Espeleo Resgate 2012 FICHA DE INSCRIÇÃO Inscrição Nr. Não preencher1. DADOS PESSOAIS: Foto Coloque uma foto de rosto neste espaço Nome Completo CPF Data de nascimento Idade atual Identidade Nacionalidade Profissão Endereço Cidade UF Bairro CEP e-mail de contatoTelefones de contatoParticipará no curso por meio de alguma instituição? Qual?2. EXPERIÊNCIA ANTERIOR:Participa de algum grupo de espelelogia? Qual?Pratica espeleologia desde: Frequência ao anoParticipa de algum grupo/comissão de resgate em cavernas? Qual? Possui conhecimentos de primeiros socorros? Sabe nadar?
  2. 2. 3. DADOS DE SAÚDE: Tipo SanguíneoPossui alguma alergia, vertigem ou fobia? Toma algum remédio regularmente? Especifique: Frequência: Possui plano de saúde? Qual?4. EM CASO DE EMERGÊNCIA CHAMAR: Nome de contato Parentesco/RelaçãoTelefones de contato5. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES:*Esse item é para que possamos lhe conhecer melhor. Por favor, responda o maiscorretamente possível. 5.1. Cite participações em resgates reais em cavernas (local, data) e principais funções: 5.2. Participação em cursos e simulados (locais, datas, o que foi ensinado/praticado): 5.3. Participação em explorações/expedições espeleológicas (locais, datas, objetivos/resultados, grupos envolvidos): 5.4. Grau de conhecimentos/habilidades ? Responda SIM caso domine a técnica e NÃO caso não domine, mesmo que você já tenha feito algum curso. Técnicas Verticais Utilização de maca TSA/SSF ou SKED Técnicas de evacuação horizontal Técnicas de evacuação vertical Organização de resgate Natação Primeiros socorros
  3. 3. 5.5. Descreva principal motivação para participar do curso:6. FORMA DE PAGAMENTO:Marque com “X” a opção desejada para geração de boleto(s) bancário: ( ) 1 parcela ( ) 2 parcelas ( ) 3 parcelasLembrete valores: • Para inscrições até 15/07/2012 – R$430,00 • Para inscrições de 16/07/2012 até 12/08/2012 – R$455,00 • Para inscrições de 13/08/2012 em diante valor único de R$490,00 • Parcelamento em até 2 vezes, inscrições até 27/07/2012 • Parcelamento em até 3 vezes, inscrições até 27/06/2012Eu _______________________________ requeiro minha inscrição no curso deespeleoresgate 2012 organizado pelo Espeleo Grupo de Brasília em conjunto com a SSFe FFS.Preencher Local e Data:Enviar ficha preenchida para o e-mail espeleoresgate2012@gmail.com e aguardar enviodo(s) boleto(s) bancário para pagamento.Para caronas escreva para o e-mail: caronaespeleoresgate2012@gmail.com
  4. 4. Dúvidas contatar organização por meio do e-mail: organizacaoespeleoresgate2012@gmail.com

×