Cancer de esofago

HCC/CIDOCS
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL
CANCER DE ESOFAGO
BENNY ALONSO OSUNA WONG
RESIDENTE DE CIRUGIA GENERAL
MIÉRCOLES 03 DE JUNIO DEL 2015

Epidemiologia mundial
 Europa 4.5%/100,000/año (43,700
casos)
 EU 3%/100,000
 France 10%/100,000
 Mortalidad 5.4%/100,000 (20,750 casos)
en hombres
 Mortalidad 1.1%/100,000 (6,950 casos)
en mujeres
Stahl M, Mariette C, Haustermans K, Et al. Oesophageal cáncer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of oncology 24. 2013;(6): vi51-vi56.

Epidemiologia mundial
 8vo de todos
 5% al 7% tumores del TD
 55 y 70 años
 H 9:1 M Francia
 H 3.7:1 EU
 Afroamericanos (CCE)
 Raza blanca (Adenocarcinoma)
 16/100,000 (1970)
 40/100,000 (2012) Stahl M, Mariette C, Haustermans K, Et al. Oesophageal cáncer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,
treatment and follow-up. Annals of oncology 24. 2013;(6): vi51-vi56.

Distribución geográfica
“cinturón asiático del cáncer de esófago”
• China (norte)
• Asia central
• Irán
• Afganistán
• Alta incidencia
• Finlandia
• Islandia
• África (sureste)
• Francia (noroeste)
• Incidencia
moderada
• argentina
Seineldin S, Seineldin C. Cancer de esófago. Cirugia digestiva, F. Galindo. 2009; I-184: 1-19

Factores de riesgo
 Nitrosaminas
 Deficiencia de Zinc
 Tabaco
 Alcohol
 Ingestión de cáusticos
 Acalasia crónica
 Tilosis
 Esófago de Barret
 Mutación Gen P53, cromosa 17
 Obesos
 Raza blanca y negra
 Masculino
• Falk G. Risk Factors for esophageal cáncer development. Surg Oncol
Clin N Am. 2009, (18): 469-485
• Stahl M, Mariette C, Haustermans K, Et al. Oesophageal cáncer:
ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and
follow-up. Annals of oncology 24. 2013;(6): vi51-vi56.

Esófago de Barrett
 El esófago de Barrett es un factor
de riesgo claramente reconocido
para el desarrollo de
adenocarcinoma de esófago.
 Metaplasia (escamoso a cilíndrico)
 1/52 casos a 1/694 casos
 0.5% a 0.7%
Falk G. Risk Factors for esophageal cáncer development. Surg Oncol Clin N
Am. 2009, (18): 469-485

Esófago de Barrett
Segmento
 Largo (3cms o mas)
 Corto (2 a 3 cms)
 Ultracorto (menos de 3 cms)
Am. 2009, (18): 469-485

Esófago de Barrett
Segmento
 El cáncer de esófago se desarrolla en ambos segmentos cortos y largos
de esófago de Barrett.
 Estudios observacionales sugieren que a mayor longitud de esófago de
barret es mayor el riesgo de displasia
 Rudolph RE, Vaughan TL, Storer BE, et al. Effect of segment length on risk
for, neoplastic progression in patients with Barrett esophagus. Ann Intern
Med, 2000;132:612–20
 Weston AP, Sharma P, Mathur S, et al. Risk stratification of Barrett’s
esophagus: updated prospective multivariate analysis. Am J
Gastroenterol 2004;99:1657–66.
Longitud de 6cms o
mas se asocio con
mayor riesgo a
desarrollar displasia
de alto grado o
Adenocarcinoma de
esófago

Esófago de Barrett
Displasia
 Displasia de bajo grado
 Displasia de alto grado
 Adenocarcinoma
 La displasia sigue siendo el único factor útil para identificar
pacientes con mayor riesgo de desarrollo de adenocarcinoma de
esófago en la practica clínica
Am. 2009, (18): 469-485

 Falk G. Risk Factors for
esophageal cáncer
development. Surg Oncol Clin
N Am. 2009, (18): 469-485

Patogenia
Aumento a la exposición
Contacto a la mucosa ante la ingesta de sustancias potencialmente
inductoras
Incremento de la susceptibilidad
Irritación celular, difusión hacia las capas profundas y descontrol de la mitosis
Predisposición individual
Estenosis por cáusticos, tilosis, VPH

Patología
características macroscópicas
Vegetante
- Crecen hacia la luz y
adquieren gran tamaño
- Base de implantación amplia
- Focos de necrosis
- Cráteres de distintas extensiones y profundidad

Patología
 Ulcerado
- Menor extensión que el vegetante
- Forma de ulcera
- Bordes gruesos, evertidos e irregulares
- Fondo hemorrágico
- Su diámetro va en sentido longitudinal

Patología
Infiltrativo
- Casi exclusivo del esófago
- Perdida de elasticidad de la mucosa
- Estenosis por engrosamiento y retracción del tejido tumoral

Patología
carcinomas tempranos
 Erosión inespecífica
 Placa queratosica
 Imagen polipoide
Mas común: placa erosiva (mucosa y submucosa)
• Stahl M, Mariette C, Haustermans K, Et al. Oesophageal cáncer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,
treatment and follow-up. Annals of oncology 24. 2013;(6): vi51-vi56.

Localización
• Cervical: desde el cricofaringeo
hasta la proyección del borde
superior del manubrio esternal.
• Toracico superior: desde el
manubrio esternal hasta la
bifurcación traqueal
• Toracico medio: desde la
bifurcación traqueal, hasta una
línea equidistante entre esta y
la proyección de ambos
hemidiafragmas
• Toracico inferior: desde el limite
inferior del segmento medio
hasta la línea de los
hemidiafragmas
• Abdominal: desde ambos
hemidiafragmas hasta la unión
esofagogastrica

Localización
 50% tercio medio
 30% a 35% tercio inferior
 1% superior
Vegetante
Ulcerado
Infiltrativo
- Columna
vertebral
- Cayado
aórtico
- Tráquea
- Bronquios
Mediastino
inferior

Histología
Adenocarcinoma
 EU 57% (MAS COMUN)
 Áreas de Metaplasia intestinal
 Islotes ectópicos de mucosa gástrica
 Variantes: mucoepidermoide y adenocistico
Berry M. Esophageal cáncer: staging system and guidelines for staging and treatment. J Thorac Dis 2014; (6): 289-297

Histología
Carcinoma de células
escamosas
 EU 37%
 Bien diferenciado
 Moderadamente diferenciado
 Pobremente diferenciado Mas común

Histología
De células pequeñas o indiferenciado
 EU 4%
 Islotes pequeños de células con núcleos obscuros e
irregulares
 Semejan tumores bronquiales anaplasicos
 Variante del epidermoide?

Vías de diseminación
intraesofagica
 Plexos linfáticos submucosos
 No es detectable a la palpación
 Detectarse como otra neoformacion cuando es mayor a 2cms del
margen tumoral, separado del primitivo por mucosa de aspecto
normal “metástasis resurgente”.

Extraesofagica
 Directa
En su inicio en la mucosa, las células neoplásicas
inmediatamente comprometen el tejido
submucoso pero la capa muscular las
contiene como barrera
En un tiempo variable, esta es invadida
siguiendo las vainas de los pedículos
vasculares y al no encontrar una estructura
serosa en su progresión externa, se disemina
por los espacios celulo-adiposos o hacia las
estructuras de la vecindad.

Extraesofagica
 Directa
Neoplasias del tercio medio e inferior
 Directa
Neoplasias del tercio superior

Linfática
 El flujo linfático en el plexo submucoso es:
- Longitudinal, con mínimo drenaje transversal y
segmentario
- Escasa respuesta curativa
- Flujo bidireccional

Linfática
 Cadenas ganglionares
- Paraesofagicas
- Cervicales
- Torácico superior
- Torácico medio
- Torácico inferior
- Paracardiales
- Periesofagicos
- Lateroesofagicos

Sanguínea
 Tardía
 Poco común

CUADRO CLINICO
DISFAGIA
 Disfagia progresiva, permanente, selectiva
(93% de los casos), oclusión de 2/3 o 75% de
la luz
 Carne, farináceos, verduras
líquidos, fagofobia
 Toda disfagia en menos de 1 año =
antiespasmódico y neutralizador del ph
gástrico
 Intervalo disfagia - consulta 80%, 15% y 5%

CUADRO CLINICO
SINTOMAS PREDISFAGIA

CUADRO CLINICO
SINTOMAS PREDISFAGIA
 Regurgitación, Rumeacion
 Odinofagia
 Perdida de peso, desnutrición
 Patología pulmonar derecha, accesos
tusigenos, neumonitis, atelectasia,
derrame pleural
 Hematemesis

EXPLORACION FISICA
 Signo de Claudios Bernard Horner
 Signo de Poufour de Petit (pupilas dilatadas, exoftalmos,
ensanchamiento de la henidura del parpado, irritacion del nervio
simpatico cervical
 Sx vena cava superior
 Adenomegalias

Evaluación de las condiciones generales
 65 – 70 años
 Comorbilidades
Estado funcional
0 a 2
Cirugía radical
Quimioterapia
Radioterapia
Kuwano H, Nishimura Y, Oyama T, Et al. Guidelines for Diagnosis and Treatment of Carcinoma, of the Esophagus April 2012 edited by the Japan
Esophageal, Society. Esophagus (12): 1-15

Evaluación de las condiciones
generales
Test para función
pulmonar
-Espirometria (%VC,
VEF1)
- Gasometría arterial
- tele de tórax
- TC de torax
- % VC ≤ 40%
- VEF1 ≤ 50%
Test para función
cardiaca
- Contraindicada la
cirugía en falla cardiaca
- IAM menor a 3 meses
- EKG
- Hollter
- Pba. De esfuerzo
- ECO cardiograma
Test para función
hepática
- Contraindicado en
hepatitis fulminante
- Cirrosis (TP 15)

Evaluación de las condiciones
generales
Test para función Renal
- EGO
- Creatinina, BUN
- Depuracion de creatinina
- ES
Test tolerancia ala
glucosa
- Px DM
Otros
La cirugía para cáncer
de esófago esta
contraindicada en px
con EVC agudo

Estadificación
 La Estadificación del cáncer
de esófago es definido por la
comité americano conjunto
del cáncer (AJCC) y el
sistema de Estadificación
tumor-nodulo-metastasis
(TNM).

Elaboración del diagnostico y
Estadificación
 La Sociedad de Cirujanos
Torácicos ha publicado
directrices en el diagnóstico y
la Estadificación de los
pacientes con cáncer de
esófago
 Los estudios con medio de
contraste muestran la
estenosis esofágica

Estadificación
 La endoscopia identifica la
localización del tumor,
longitud y permite la biopsia
para el estudio
histopatológico.
 Una vez comprobado el
estudio histopatológico se
lleva a cabo estudios para
determinar el estadio clínico
para iniciar el tratamiento.

Estadificación
 La TC de tórax y abdomen
con contraste oral e
intravenoso debe ser el primer
estudio de Estadificación.
 Limitación: en la definición de
extensión local y afección
ganglionar
 Utilidad: metastasis a distancia

Estadificación
 La TC por emisión de
positrones (PET), se realiza
para mejorar la Estadificación
detectando enfermedad
metastásica no sospechada
hasta en el 15% al 20%.
 Si la TC y PET no demuestran
enfermedad a distancia, la
ecografía endoscópica (USE)
se debe realizar para
establecer el grado de la
enfermedad loco regional

Estadificación
 Si la TC y PET no demuestran
enfermedad a distancia, la
ecografía endoscópica (USE) se
debe realizar para establecer el
grado de la enfermedad loco
regional
 Lesión T2 = invasión a la muscular
propia
 Proporciona una evaluación más
precisa de la profundidad de la
invasión tumoral y la extensión de
los ganglios linfáticos.

Estadificación
 La especificidad y la
sensibilidad para la
identificación de enfermedad
en ganglios linfáticos son
mejores cuando se combina
con el US endoscópico y la
aspiración con aguja fina
(PAAF) en comparación con
la USE solo.

Estadificación
 Estudios adicionales
- Broncoscopia (1/3 sup)
- Toracoscopia
- Laparoscopia (Ca UGE)

Tratamiento
 Resección de mucosa local
 Terapias de ablación
 Esofagectomía
 Quimioterapia
 Radioterapia

Tratamiento
 El tratamiento recomendado es principalmente dictada por el
escenario, la localización del tumor, y los pacientes.
 Sin embargo; los resultados en general son relativamente pobres
con muchas estrategias de tratamiento, por lo que el
establecimiento de un tratamiento óptimo para diferentes
situaciones clínicas sigue siendo un área de mucha investigación.

Tratamiento
Cáncer superficial
 Los pacientes con cáncer de esófago T1-
2N0 es recomendado someterse a
cirugía sin inducción tratamiento.
 Mejor pronostico T1
 Mortalidad 1% a 3.5%
 Mortalidad 8.8% a 14%
 Tratamientos locales (T1a)
 T1b hasta 50% nódulos ocultos (terapia
de inducción)
El manejo ideal para esta neoplasia es
cuando se encuentra en T2-N0-M0
MEJOR PRONOSTICO
Pacientes con buen estado físico
- Quimiorradioterapia
- Esofagectomía
-- Con o sin terapia de inducción

Tratamiento
Enfermedad locorregional o localmente
avanzada
 32% son de este grupo al momento del dx
 Supervivencia a 5 años 10% a 30%
 T3-4aN0, T1-4aN1M0; son potencialmente resecables
 No hay datos definitivos
 Esofagectomía mas quimiorradioterapia
 Quimiorradioterapia definitiva
Sugiere QT-RT de
inducción
seguida de cirugía
QT-CX adencarcinoma
QT sola para T4b
(irresecable)

Tratamiento
Metastásico o enfermedad irresecable
 50% al momento del diagnostico
 Disfagia, dolor y nauseas
 Dilataciones y colocación de stents
 Esofagectomía paliativa?
 Mal pronostico con o sin cirugía

Papel de la esofagectomía en el
cáncer de esofago
 Quimiorradioterapia concurrente es un tratamiento eficaz para los
pacientes con carcinoma de células escamosas en la región
cervical.
 Las guías de la NCCN recomiendan QT-RT definitiva para estos
pacientes
 La cirugía se recomienda como posible tratamiento en la mayoría
de los otros canceres de esofago que no cuentan con invasión de
estructuras no resecables o enfermedad metastásica a distancia.

Papel de la esofagectomía en el
cáncer de esofago
 La resección esofágica puede ser realizada por varias técnicas,
siempre y cuando sea la técnica más adecuada para cualquier
paciente individualizándolo y tener en cuenta las imitaciones del
cirujano.
 Se sugiere que la resección quirúrgica completa ofrece la mejor
oportunidad de curación en pacientes que no tienen enfermedad
a distancia.
 Del estadio 1 al 3 que reciben tratamiento quirúrgico, la
supervivencia a 5 años es del 28%, frente al 10% para aquellos
tratados médicamente.

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