Este documento describe la evolución de la radioterapia en el cáncer de mama, incluidas las técnicas convencionales, conformales e IMRT/IGRT. También discute el papel de la radioterapia adyuvante, post-mastectomía y con reconstrucción mamaria inmediata, así como los efectos agudos y la toxicidad de la radioterapia. La planificación del tratamiento con radiación se ve comprometida en más de la mitad de los pacientes con reconstrucción mamaria inmediata.

1. Cirugia Reconstructiva y
Radioterapia en Cancer de
Mama
Dr. Paliza Ravazzani Aldo
Dpto. De Radioterapia INEN
radioterapiaperu@hotmail.com

2. Evolucion de radioterapia externa
CONVENCIONAL
CONFORMAL
IMRT
IGRT

3. Las radiaciones han
tenido siempre un aura
de misterio a veces
positiva y otras
negativamente

4. Radium
Brussels – 1929

5. Raio-X 250 kV
Siemens
The Royal Marsden
Hospital
London – 1960

6. Objetivo de la tecnología
DOSIS AL TUMOR
DOSIS AL TEJIDO NORMAL
CURABILIDAD
COMPLICACIONES

7. RT Adyuvante y Cancer de Mama
• Tècnica convencional.
– Toda la mama usando haces tangenciales
– Drenaje linfàtico:
• SCV +/- axila, un anterior directo o ant-post
paralelos opuestos.
• cadenaMI?, tangenciales amplios o parche” de
electrones
– 6 MV o energìa mixta si la separaciòn es grande
– Cuñas fìsicas o dinàmicas/atenuadores para
homogeneizar la dosis
– no bolus a menos que la piel estè comprometida

8. Posicionamiento, immobilización del
paciente
Posicionamiento y alineamiento del paciente
…evitar los plieges

9. Adquisición y transferencia de
imágenes
Transferencia automática

10. Campos Tangenciales

11. Plano Inclinado

12. Drenaje linfàtico
Supraclavicular
Ganglios Axilares
Mamaria Int.

13. Campo Axilar & Supraclavicular

14. RT a la mama: boost

15. Haces Tangenciales Standard

16. Respiraciòn libre Inspiraciòn profunda

17. Comparaciòn Planes
Respiraciòn libre Inspiraciòn Profunda

18. Imagen Portal
CAMPO MEDIAL
Secuencial Imagenes
( 4sem.)

19. Radioterapia Post-Mastectomía
Fundamentos
• En general: disminuir la presentación de la recidiva
local y tratar la enfermedad microscópica residual.
• Por más de 30 años la combinación de mastectomía,
radioterapia y tratamiento sistémico se ha utilizado
como el tratamiento oportuno en el cáncer de mama
localmente avanzado.

20. Radioterapia Post-Mastectomía
Papel de la RtPM:
• El aumento efectivo del control loco regional fue
demostrado a lo largo de casi 50 años por alrededor
de 25 estudios retrospectivos (diferentes tipos de
cirugía, y técnicas de Rt)
• Meta-análisis desde 1987-1997 mostraron el buen
resultado de la Rt en el control local y el pobre en
cuanto a sobrevida global (mortalidad
cardiovascular).

21. Radioterapia Post-Mastectomía
Papel de la RtPM:
• EBCTCG (2000), 15.000 pacientes:
4.RtPM, disminuye el % de recidivas locales aun más
con ganglios positivos (9%vs.24% sin Rt).
5.También mejora la sobrevida específica
(53,4%vs.48,6 sin Rt), pero con aumento en muertes
por enfermedad cardiovascular y toxicidad
pulmonar.

22. Radioterapia Post-Mastectomía
Resultados de RtPM y tratamiento sistémico en cuanto a recidiva local y sobrevida global a
10 años de seguimiento
Estudios Pacientes Tto. Recidiva Sobrevida
Local Global
Grupo Cooperativo Danés 82B 1.708 Rt 9% 54%
(1997)1
No Rt 32% 45%
Vancouver (2005)2 318 Rt 13% 54%
No Rt 33% 46%
Grupo Cooperativo Danés 82C 1.375 Rt 8% 45%
(1999)3
No Rt 35% 36%

23. Radioterapia Post-Mastectomía
Indicaciones-Consensos:
• La radioterapia post-mastectomía en el cáncer de
mama temprano se indica para disminuir la
recidiva local o loco regional y para tratar la
enfermedad microscópica residual que pueda estar
diseminada más allá de los márgenes de resección
quirúrgica. Riesgo que se incrementa si hay
compromiso ganglionar (25%vs.5% de no existir)

24. Radioterapia Post-Mastectomía
Indicaciones-Consensos:
• En el cáncer de mama localmente avanzado la
indicación de radioterapia post-mastectomía
radical se aplica a:
– Pacientes con tumores T3
– Pacientes con tumores T2 mayores de 4cm con
factores de alto riesgo de recidiva local
– Pacientes con ≥3-4 ganglios positivos
– Pacientes con embolización o infiltración de
vasos linfáticos

25. Radioterapia post mastectomía: NIH Consensus
Development Conference, 2000
• Los beneficios potenciales de la Radioterapia deben
ser evaluados frente a la toxicidad aguda y tardía.
• La radioterapia deber realizarse con técnicas
modernas para reducir el volumen de corazón y
grandes vasos en el campo de irradiación.
• Debe iniciarse dentro de los 6 meses de la
mastectomía
JNCI 93:979, 2001

26. Radioterapia Post-Mastectomía
Conclusión:
• La radioterapia post-mastectomía mantiene su
vigencia e importancia basada en contundentes
evidencias clínicas de acción disminuyendo las
recidivas locales y mejorando la sobrevida global

27. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA Y RT
• La reconstrucción mamaria debe plantearse a todas las
pacientes que requieran tratamiento quirúrgico de cáncer de
mama que conlleve deformidad estética importante.
• La paciente dispondrá de información sobre las opciones de
reconstrucción desde el diagnóstico de su enfermedad,
como una parte más del tratamiento.
• El momento de iniciar la reconstrucción, y la técnica de
elección estarán determinados por:
• • Estadio de la enfermedad.
• • Tratamientos quirúrgicos adyuvantes que pueda requerir.
• • Factores individuales como edad, constitución (general y
concretamente de mama) y patologías de la paciente.

28. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA Y RT
• El procedimiento reconstructivo se considerará de
acuerdo al tratamiento postoperatorio, sobre todo
la radioterapia que forma parte del protocolo de
tratamiento de este estadio de la enfermedad, ya
que esto modificará el resultado final.
• Considerar que el colgajo de reconstrucción no es
mama residual, de manera que delimitar la
incidencia de los rayos o los campos de
tratamiento a fin de evitar irradiar un tejido sano y
totalmente ajeno a la patología de base.

29. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA Y RT
• La reconstrucción bajo ningún concepto
debe interferir la secuencia del tratamiento
oncológico.
• No hay una diferencia significativa en lo
que refiere a la recidiva local en los grupos
con y sin reconstrucción inmediata. Las
recidivas aparecen en el colgajo de la
mastectomía y no en la zona reconstruida o
en sus alrededores.

30. INDICACION DE RT CON
RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA
• La reconstrucción inmediata según la literatura
interfiere de manera estadísticamente significativa
con la distribución de la isodosis.
• Aun así, en aquellos casos que ameriten está claro
que todos los pacientes deben recibir tratamiento
con radioterapia externa a la pared costal y al área
de drenaje linfático.

31. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA Y RT
• En cuanto a la técnica a utilizar en el caso
de reconstrucciones con colgajos no hay
consenso establecido, dejando claro que
aquellos pacientes en los que se conserve la
piel, ésta debe ser incluida en el campo de
tratamiento. La dosis recomendada es de
• 4,500-5,000 cGy.

32. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA Y RT
• No hay una diferencia significativa en lo que refiere
a la recidiva local en los grupos con y sin
reconstrucción inmediata. Las recidivas aparecen en
el colgajo de la mastectomía y no en la zona
reconstruida o en sus alrededores.

33. RadioTerapia: Efectos Agudos
• Edema Mama
• Eritema, descamaciòn
seca
• Fatiga
• Manejo de efectos
dèrmicos

38. Toxicidad significativa
• Linfedema
• Plexopatìa Braquial
• Radioneumonitis
• Malignidad secundaria
– Cancer contralateral (??)
– Sarcomas (1/10000 pcts por decade de seg.)
• Toxicidad Cardiaca

41. PLASTIC AND RECONSTRUCTIVE SURGERY, July 2001

43. • Conclusions: Radiation treatment
planning after immediate breast
reconstruction was compromised in more
• than half of the patients (52%), with the
largest compromises observed in those
with left-sided cancers.