Este documento resume las consideraciones clave en el manejo perioperatorio de la hepatectomía. La hepatectomía tiene una mortalidad baja del 3% pero una morbilidad de entre 15-35%. Se detallan la anatomía del hígado, las indicaciones quirúrgicas como el tratamiento de tumores, y los factores de riesgo asociados con complicaciones. La técnica quirúrgica involucra etapas de exposición, resección y oclusión vascular temporal para minimizar la pérdida de sangre. El cuidado postoperatorio se

1. MANEJO PERIOPERATORIO DE LA
HEPATECTOMIA
WILLIAM PEÑA

2. INTRUDUCCION
• Capacidad de regeneracion de tejido
• Mortalidad 3%
• Morbilidad de 15-35%
• Anatomía del hígado
• Selección de pacientes
• Técnicas quirúrgicas y anestésicas.
• Metabolismo

3. INDICACIONES
• Tratamiento de tumores
– Benignos 10%
• Hemangioma
• Hiperplasia nodular focal.
• Adenoma hepático
– Malignos 90%
– Metástasis 80%
• Metástasis hepáticas colorrectales mayor indicación.
– Supervivencia a 5 años 45%
• Primarios 20%
• Donación para trasplante
• Traumatismo hepático

4. ANATOMIA
Segmentos de Couinard

5. FLUJO SANGRUINEO
• Flujo sanguíneo 1,5
litros/min
– 80 % vena porta
– 20 % arteria hepática

6. Fisiopatología
Función Ejemplos
Síntesis de proteínas Albumina, fibrinógeno, globulina Υ, ceruloplasmina, antitripsina
Excreción de bilirrubina Trasporte activo y conjugación con acido glucuronico
Coagulación Factor II, VII, IX, X
Eliminación medicamentos - Metabolismo fase I, enzima microsomal p450 (oxidación,
hidroxilación, dealquilación, demetilación, dehidrogenación)
- Metabolismo fase II, glucuronidación, sulfonación, metilación
Metabolismo de residuos Conversión de amonio a urea, eliminación de aa, hemoglobina,
mioglobina
Metabolismo energético Síntesis de glucógeno, glicogenesis, lipogenesis, metabolismo de
ácidos grasos
Metabolismo de hormonas Estrógenos, andrógenos, tiroxina, TSH, ACTH, catecolaminas
Respuesta inmune Fagocitosis cel de Kupffer, complemento, proteína C y S

7. TECNICA QUIRURGICA
• Lap vs abierto
• Reseccion hasta 80%
– Es seguro retirar hasta 4 segmentos del hígado.
• Resección 50-60%
– Supervivencia del 80 %

8. TECNICA QUIRURGICA
FASE INICIAL
• El hígado es movilizada de
las adherencias
peritoneales
• Colecistectomía
• Exposición de la anatomía
vascular
FASE DE RESECCION
• Maniobra de Pringle
– Oclusión temporal del flujo
sanguíneo al hígado. Pota- Ar.t.
Hepática
• < GC 10%
• > Postcarga VI 20-30%
• 45 min.
• Oclusión vascular hepática total
– Tumores cerca de la vena cava
– Implica la oclusión de la vena cava
supra e infra-hepática y el pedículo
hepático.
– <GC 60%

9. POSIBLES SITIOS DE LA OCLUSIÓN
VASCULAR

10. • Hepatocitos se Replicacion 24 h pop .
• Células no parenquimatosas replicacion lenta
– Conducto biliar
– Cel. Endoteliales
– Células de Kupffer
REGENERACIÓN

11. FACTORES DE RIESGO
• Edad
• Tamaño de la reseccion
• Colangitis, colecistitis o litisis.
• Bilirrubinas o creatinina elevada
• Cirrosis
• Truamatica
• Sangrado IOP

12. • CIRUGIA COMO ESTRESOR:
laparotomia.
– < NK, Linfocito Th
– Invalace cascada angigenica
• OPIOIDES COMO ESTRESOR:
– Alteracion en cascada
angiogenica
– Inmunosupresion
– Crecimiento y metastasis
tumoral
ANALGESIA REGIONAL Y AINES
• TRANSFUSION COMO
ESTRESOR:
– Inmunosupresion
PVC BAJA Y TERAPIA RESTRICTIVA
DE LEV
• AYUNO COMO ESTRESOR:
– Hiperglicemia
– Resistencia a la insulina
– Infeccion
SLN CARBONATADAS PREOP Y
NUTRICION ENTERAL POP

13. ERAS

14. • Evaluación factores de riesgo y
comorbilidades:
– ICC
– Alteración del intercambio gaseoso
– Hemorragia
– Insuficiencia renal
• Estado funcional hemodinámico, respiratorio y
hepático (child-pugh).

16. • Quimioterapia previa:
– Neuropatia
– < reserva cardiaca
– Altera regeneracion
– Mayor sangrado

17. Evalucion Cardiaca
• Reto hemodinamico
• Estado funcional
• Reserva cardiaca
• Eco estrés o prueba de
esfuerzo.
• optimizar
Evaluacion Pulmonar
• Patologias que aumenten
resistencias derechas
• Oximetria
• Cirrosis o HT portal= sind
hepatopulmonar
– Platipnea
– Acropaquia
– Ciruculacion colateral

18. • Prequirurgicos: hemograma, quimica
sanguinea, tiempos de coagulacion, albumina.
• Pruebas de función pulmonar, Gasimetría
arterial, Ecocardiografía.
• Retencion de indocaina verde

19. Preoperatorio
• Alta morbi-mortalidad
• Factores que aumenta riesgo perioperatorio
– Ascitis
– Albumina <30g/l
– Transaminasas elevadas
• Child A electiva no hay que aplazar
• Child C procedimientos percutáneos
• Child B mejorar: Ascitis, estado nutricional y normalizar
transaminasas
• Hipertensión portal y varices esofágicas: profilaxis B-
bloq o ligadura

20. INTRAOPERATORIO
• MONITORIA Y ACCESOS
– Básica
– Acceso intravenoso de gran
calibre #2
– Sistema de infusión rápida
– Monitoreo arterial y CVP
– Ecocardiografía
transesofágica
– Cateterismo de la arteria
pulmonar
• CONDUCTA ANESTESICA:
– Inducción según estado del
paciente
– Mantenimiento nuevos
balanceado
– Control de la temperatura
– Control metabólico
– Remplazo de fluidos y
hemoderivados
– Antifibrinoliticos
– Ahorro sanguineo

21. • ANALGESIA MULTIMODAL
• PT se prolonga hasta 5 días.
• Desprendimiento accidental del catéter 7 %
• Riesgo de hematoma ( 1:150 000 )
• Cirrosis hepática
– Trombocitopenia
– Dilatación de venas epidurales
• Hipotensión postoperatoria

22. CUIDADO POP
INSUFICIENCIA HEPATICA:
• Incidencia del 3 %
• principal causa de mortalidad
• pacientes a riesgo (32% )
– cirrosis preexistente
– obstrucción de las vías biliares
• Etiología
– Multifactorial
• 72 horas POP
– Ictericia
– Encefalopatía
– Coagulopatía
LESION ISQUEMIA-REPERFUSION:
• Preacondicionamiento
INSUFICIENCIA RENAL:
• Normovolemia
• Presión de perfusión renal.
• Diuréticos