1. Examen físico cardiovascular

2. Examen general Actitud y posturas Ortopnea Signo del almohadón Plegaria mahometana Posición en cuclillas

4. Sobrecarga de las cavidades izquierdas

5. Dolor precordial postprandial

8. Insuficiencia mitral aguda

9. Hipertensión arterial

11. Corazón pulmonar crónico parenquimatoso

13. Valvulopatía mitral

15. Cabeza Signo de Musset Signo de Mazza Signo de Romaña Cuello Pulsos arteriales Pulsos venosos

16. Pulso arterial Introducción Constituye la técnica de exploración clínica mas antigua. Primera referencia escrita es el papiro de Smith encontrado en Tebas 1862, tres milenios antes de Cristo. La presencia de pulsaciones en las arterias preauriculares es útil para estimar presión arterial, ya que suele ser mayor de 80mmHg de sistólica cuando son palpables. El pulso produce una onda pulsátil que recorre la pared arterial a una velocidad que oscila entre 7-10 metros/segundos adulto.

17. Técnicas de examen Evaluación arteria radial Entre tendones flexores de la mano y la apófisis estiloides del radio. Se utilizan los dedos centrales de la mano colocadas en forma de pinza comprimiendo la arteria y evaluando su tensión. Es conveniente evaluar ambas arterias radiales a ver si existe pulso diferente en amplitud o tiempo de aparición.

18. Palpación pulso arterial Anatomía de la arteria (característica). Frecuencia o numero de palpaciones por minutos. Regularidad o duración del intervalo entre las ondas pulsátiles. Igualdad o comparación de las amplitudes de las ondas. Tensión o resistencia a la compresión arterial. Amplitud o altura de las ondas pulsátiles forma o características de la onda pulsátil.

19. Características anatómicas arterias Lisas. Blandas. Recorrido rectilíneo. Bordes perceptibles por pulsaciones. Si se identifica bordes puede significar engrosamiento arteriosclerótico. Si se presentan rugosas con placas o anillos, pueden existir ateromas calcificados.

20. Frecuencia Se basa en el rango de la descarga fisiológica del nódulo sinusal. Entre 60-100/m adulto, 80-120/m niño, 100-150/m Por debajo limites inferiores se denomina Bradifigmia Por encima limites superiores se denomina Taquifigmia Pulsaciones muy débiles con frecuencia pulsátil menor que la central se denomina déficit de pulso

21. Causas de taquifigmia Infusiones (café, te, chocolates) Cigarrillo Fármacos Fiebre (10 latidos por grados de temp. >37C) Ejercicios musculares Hipertiroidismo Miocarditis reumática activa Taquicardia paroxísticas supraventriculares Taquicardia paroxísticas ventriculares Aleteo auricular Taquicardias auriculares

22. Causas de bradifigmia Deportistas Hipotiroidismo Síndrome hipertensión endocraneana Ictericias obstructivas Betabloqueantes Bradicardia sinusal Bloqueos sinoauriculares

23. Regularidad Pulso regular cuando el intervalo de tiempo entre las ondas pulsátiles son iguales entre si. Pulso irregular cuando el intervalo es variable. El pulso irregular mas frecuente es la arritmia respiratoria (BETI). Fibrilación auricular. Poliextrasistolia (ritmo caótico). Extrasístoles auriculares o ventriculares.

24. Igualdad Son iguales cuando tienen similar amplitud. Lo habitual es que los pulsos desiguales obedezcan a algún tipo de irregularidad Tres variedades pulso desigual y regular: Pulso paradójico Pulso alternante Pulso seudoalternancia respiratoria

25. Pulso paradójico Descenso anormal de la presión sistólica y de la amplitud de pulso durante la inspiración. Descrito por Adolf Kussmaul 1874 La disminución del pulso durante la inspiración es >20mmHg Pulso alternante Onda de amplitud normal o ligeramente aumentada le sigue otra de amplitud disminuida Descrito por Traube. Signo clave diagnostico insuficiencia ventricular izquierda cuando la FC es menor a 120/m Diferencia entre dos ondas es 10-40mmHg

26. Pulso seudoalternancia respiratoria Se trata siempre de pacientes taquipneicos con frecuencia respiratoria igual o casi igual a la mitad de la frecuencia cardiaca La onda pequeña pulsátil coincide con la inspiración

28. Tensión Resistencia que ofrece arteria al ser comprimida por el dedo proximal para poder anular o atenuar la onda de presión o pulsátil. Depende de la presión sanguínea en el interior del vaso, elasticidad o rigidez de sus paredes. Presión diastólica > de 180mmHg produce ondas pulsátiles duras, < de 90mmHg produce ondas pulsos blandas.

29. Amplitud Amplitud aumentada Amplitud aumentada se denomina pulso “magnus” Insuficiencia válvula aortica Pulso de ascenso y descenso rápido se denomina pulso “celer” Suma de “magnus” y “celer” se denomina pulso “saltón” o “colapsante” de Corrigan. Insuficiencia aortica grave Percepción onda como golpe seco o sacudida se denomina “signo martillo de agua”. Regurgitación aortica.

30. Pulso Celer

31. Amplitud disminuida Pulsos pequeños denominados “parvus” depende de una presión diferencial reducida a expensas de una presión sistólica baja. Amplitud lenta en alcanzar el pico máximo de las ondas se denomina “tardus”. La combinación de las dos características se denomina “parvus-tardus”. Estenosis aortica valvular grave. Pequeñez del pulso extrema y difícil de palpar se denomina “filiforme”.

33. Forma Tres variedades: Pulso “bisferiens”, onda hendida o partida, simulando ser doble. Pulso “iglesia de campana”, ondas normales al principio pero se hacen pequeña en la mitad. Pulso dicroto (doble pulsación) , palpación onda dicrota fisiológica normalmente aumentada.

34. Presión arterial Definición Fuerza o empuje de la sangre sobre las paredes arteriales La tensión arterial es la fuerza de magnitud similar a la presión arterial, que se opone en sentido contrario, para evitar su exagerada distención sobre la base de su propia resistencia.

35. Presión sistólica, mayor valor obtenido durante la eyección ventricular. Presión diastólica, menor valor observado durante la diástole. Diferencia entre presión sistólica y presión diastólica se denomina presión diferencial o del pulso. Presión arterial media representa promedio infinitos valores que se producen durante la oscilación de cada ciclo cardiaco.

36. Técnica del examen Primeros en lograr la medición arterial Von Basch y Pachón. Riva Rocci introduce en manguito inflado con una pera y la válvula y Korotkoff (1905) describe la escala de ruidos que aparecen en las arterias.

37. Ruidos escala de Korotkoff Primera fase: desinflar el manguito después de haber obtenido la desaparición del pulso arterial por debajo de este, aparecen ruidos intensos llamados sordos. Segunda fase: el primero representa la presión sistólica. Siguen ruidos con características soplantes poco audibles. Tercera fase: ruidos secos retumbantes, con aumento progresivo de intensidad.

38. Cuarta fase: ruidos disminuyen abruptamente y dejan de ser audibles. El momento del ultimo ruido intenso se atenúa (entre tercera y cuarta fase) representa la presión diastólica. La New York Heart Association 1951, considero presión diastólica la desaparición total de los ruidos, por lo que agrego una quinta fase.

39. Valores normales según Joint National Committe on High Blood Presure VII, 2007

40. Elevación presión arterial Hipertensión sistólica: Elevación aislada de la presión sistólica por encima de los valores normales. Frecuente en aterosclerosis y esclerosis de la aorta. La elevación de la presión diastólica se asocia con el aumento de la presión sistólica para constituir una hipertensión arterial. Hipertensión primitiva, esencial o idiopática no se conoce etiología Hipertensión secundaria demuestran causa definidas: afecciones renales, ateromas, endocrinopatías, hematológicas, etc.

42. Ocurre en el sincope y lipotimia, se produce por caída del volumen minuto cardiaco o vaso dilatación

43. Anemia, deshidratación, sepsis

50. Pacientes delgados hay aumento aparente de actividad cardiaca.

52. Pacientes pueden presentar tórax “en tonel” en el que se pueden desaparecer los latidos, la matidez percutoria y los ruidos cardiacos.

53. La palpación es útil para diagnostico del dolor de pecho, y así diferenciar dolores isquémicos miocardicos de otros.

54. Síndrome de Tietze (costocondritis) , inflamación de la articulación costillas esternón.

56. Choque apexiano o choque de la punta Se ve y palpa en el 5to. espacio intercostal izquierdo, por dentro de la línea hemiclavicular. No se detecta en cerca de la mitad de individuos de 25 a 40 años. Se percibe antes de los 20 años. Percibirlo en decúbito dorsal y reposo es indicio de hipertrofia ventricular izquierda, excepto en individuos delgados y mujeres con mastectomías. Siempre se percibe cuando se investiga de semidecubito lateral izquierdo (posición de Pachón)

57. Modificaciones Aumento de intensidad Puede deberse a causas fisiológicas como esfuerzo, emoción, embarazo. Causas patológicas pueden ser pectus excavatum, caquexia, delgadez extrema. Causas cardiaca principal hipertrofia ventricular izquierda, donde la intensidad se asemeja a una pelota que empuja la mano que palpa (choque “en cúpula” de Bard. La duración puede prolongarse en estenosis aortica valvular, infravalvular, supravalvular (síndrome de Williams). Desplazamientos por afecciones pulmonares, y pleurales (neumotórax, atelectasias, pleuresias)

58. Percusión corazón y grandes vasos La zona de matidez normal del corazón y los grandes vasos tiene forma rectangular Incluye espacios intercostales cuarto y quinto y se extiende desde la línea paraesternal izquierda hasta casi la línea hemiclavicular del mismo lado Choque apexiano debe de estar dentro del limite de matidez, lo que se conoce como signo de Gendrin, útil para reconocer un gran derrame pericardico.

59. Auscultación del corazón Áreas y focos de auscultación Foco mitral o apexiano: el área apexiana, es donde se escucha los ruidos generados en el aparato valvular mitral, debido al mayor contacto del ventrículo izquierdo con la pared costal. Foco tricúspideo: proyección de los fenómenos acústicos de la tricúspide por el ventrículo derecho a la porción inferior del esternón. Foco aórtico: zona donde se proyectan los ruidos valvulares aórticos a la porción supra sigmoidea de la arteria, sobre el segundo espacio intercostal, margen derecha del esternón.

60. Foco aórtico accesorio o de Erb: en el 3er. espacio intercostal, margen izquierdo del esternón, proyección del ventrículo de los fenómenos acústicos valvares aórticos. Foco pulmonar: 2do. espacio intercostal, margen izquierdo del esternón, se perciben los ruidos de la válvula pulmonar. Foco mesocardico: espacios intercostales tercero y cuarto sobre el cuerpo esternal y áreas vecinas. Se recogen mejor los fenómenos auscultatorios dependientes de la alteración del septum interventricular y de ambos tractos de salida ventricular. Foco de la aorta descendente: proyección de porción sobre la pared posterior del hemitorax izquierdo, desde la 3ra. a la 12va. vertebra dorsal, zona electiva de auscultación de la coartación aortica.

62. Ruidos cardiacos Primer ruido, es de tono bajo, timbre suave y larga duración. Se genera por cierre de la válvulas mitral y tricúspidea durante la sístole ventricular. Segundo ruido, es breve y de tonalidad aguda, coincide con la diástole ventricular y cierre de válvula sigmoideas aorticas y pulmonares. Tercer ruido, es sordo y de tono bajo. Se produce con el llenado rápido ventricular cuando se abren las válvulas auriculoventriculares Cuarto ruido, originado por la contracción auricular y distensión tele diastólica ventricular consiguiente

63. Desdoblamiento del primer ruido Se atribuye a disincronismo de los componentes valvular, muscular y arterial del primer ruido. Se señala en el bloqueo de rama derecha, extrasístole ventricular, hipertensión general. Desdoblamiento del segundo ruido Es fisiológico durante la inspiración por aumento del retorno venoso ventrículo derecho con prolongación de la descarga sistólica y el retraso del cierre de la pulmonar.