Aunque son muchos los que continúan aferrados a la expresión latina "primum non nocere", los neumólogos llevamos mucho tiempo buscando una alternativa mínimamente invasiva a la cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRV), sobre todo desde que el estudio NETT (de sus siglas en inglés, "National Emphysema Treatment Trial"), demostró que la técnica quirúrgica mejora la capacidad funcional y la calidad de vida de algunos pacientes con enfisema grave. Su principal limitación es la morbilidad y co morbilidad posquirúrgicas. Los pioneros del tratamiento endoscópico del enfisema intentaron reproducir los beneficios del NETT evitando las complicaciones frecuentes de esta opción terapéutica como las fugas aéreas y hospitalizaciones prolongadas. Inicialmente se postuló como hipótesis de trabajo el objetivo de conseguir una mejoría clara de las pruebas funcionales respiratorias, seleccionando a pacientes con enfisema heterogéneo de predominio en los lóbulos superiores. Mas tarde, cambió el enfoque. Algunos optaron por evitar la reducción de volumen pulmonar, centrándose en la redistribución del mismo, y utilizando la TAC como baremo, en lugar de las pruebas funcionales. Además, se plantearon objetivos diferentes a las pruebas de función pulmonar, sobre todo la mejoría en cuestionarios de calidad de vida específicos como el St. George (SGRQ).
Esta presentación describe y contrasta las alternativas terapéuticas NO farmacológicas, quirúrgicas y endoscópicas) con el tratamiento conservador.
1. Tratamiento no farmacológico
de la EPOC:
Selección de candidatos
Cirugía de Reducción de Volumen
Gema Tirado-Conde, MD, PhD
FEA Neumología
HU “Puerto Real”
Cádiz
2. Obstrucción al flujo aéreo
Hiperinsuflación
Disnea incapacitante
Limitación para el ejercicio físico
Limitación en la supervivencia
Tratamiento médico
Tratamiento quirúrgico: trasplante, CRV
4. Brantigan, años 50
Cooper, 1995
Uso indiscriminado
No financiación por Medicare®
Estudio NETT: 1.218 pacientes
680 CRV vs. 538 tratamiento médico
5. Ensayo clínico NETT (2003)
Demostró que CRV es una intervención que en
pacientes seleccionados consigue beneficios
clínicos y fisiológicos.
Base de la cirugía: resección de pulmón no
funcionante, respetando el resto de pulmón
enfisematoso, con preservación relativa
de la función, para aliviar la hiperinsuflación
Fishman A, Martinez F, Naunheim K, et al. A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with
medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2003;348(21):2059–73.
6. Subgrupo de pacientes con alto riesgo de muerte: FEV1<= 20% y
(enfisema homogéneo o DLCO<= 20%).
7.
8. Mejor supervivencia
Mejor capacidad de ejercicio
Mejor calidad de vida
Mejor capacidad de ejercicio
Mejor calidad de vida
Mejor calidad de vida
Mayor mortalidad
10. Capacidad de ejercicio
A: todos los pacientes. B: pacientes no de alto riesgo. C: LLSS y baja capacidad de ejercicio.
D: LLSS y alta capacidad de ejercicio.
11. Calidad de vida (St. George Resp.Questionarie)
A: todos los pacientes. B: pacientes no de alto riesgo. C: LLSS y baja capacidad de ejercicio. D:
LLSS y alta capacidad de ejercicio.
12. Grupo de no alto riesgo:
•Mortalidad a los 90 días: 5,5%
•Morbilidad respiratoria
• Traqueostomía
• Necesidad VM > 3 días
29.8%
• Neumonía
• Reintubación
•Morbilidad CVR (IAM, TEP, arritmias): 20%.
Son frecuentes las fugas aéreas prolongadas, lo que aumenta las complicaciones
postoperatorias y la duración de la hospitalización.
13. Gingsburg ME, Thomashow BM, Yip CK, DiMango AM, Maxfield RA, Bartels MN, Jellen P,
Bulman WA, Lederer D, Brogan FL, Gorenstein LA, Sonett JR. Lung volume reduction surgery
using the NETT selection criteria. Ann Thorac Surg 2011;91:1556-60.
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49 pacientes intervenidos entre febrero 2004 y mayo 2009
10 esternotomía media, 39 VATS bilateral
Edad (años): 62,5 + 6,6
FEV1 (%): 25,3 + 6,2
DLCO (%): 27% + 7,3
Todos tienen predominio en LLSS con baja capacidad de ejercicio (23) o alta
capacidad de ejercicio (26).
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Mortalidad a 90 días: 0%
Mejoría del BODE: -2,3 + 1,5 (al año).
Mejoría FEV1 (mL): 286 cc + 221 (al año).
Supervivencia:
• 1 año: 0,98 IC al 95%: 0,94-1.
• 3 años: 0,95 IC al 95%: 0,88-1.
14. Esternotomía media vs.VATS
Mortalidad a los 90 días: similar
Pérdida de sangre y necesidad de transfusión: similar
Duración de la cirugía: 22’ < en esternotomía (p < 0,001)
Hipoxemia: < frecuente con esternotomía media (0,8% vs. 5,3%; p=0,004)
Complicaciones intraoperatorias: 7% esternotomía vs. 13,8% VATS
(p=0,02)
Tiempo de hospitalización: similar (10 vs. 9 días; p > 0,05)
Independencia AVD a los 30 días: 70,5% mediastinotomía vs. 80,9%
VATS (P=0.2)
Resultado funcional a los 12 y 24 meses: no significativo.
15. Abordaje:
bilateral en un acto vs. secuencial en dos
Observan una mayor duración del beneficio de la cirugía sin
comprometer la supervivencia
Oey IF, Morgan MD, Spyt TJ, Waller DA. Staged bilateral lung volume reduction surgery the benefits of a patient-led strategy. Eur J Cardiothorac Surg 2010;37:846-52
Geiser T, Schwizer B, Krueger T, Gugger M, Hof VI,Dusmet M, Fitting JV, Ris HB.
Outcome after unilateral lung volume reduction surgery in patients with severe emphysema.
Eur J Cardiothorac Surg 2011;20:74-8.
18. Enfisema homogéneo
• Excluir pacientes con baja reserva funcional (DLCO < 20%,
FEV1 < 20%), HTTP, pérdida extrema de parénquima
• Mejoría sintomática y funcional similar a los casos con
enfisema heterogéneo
• Menor supervivencia a largo plazo que en enfisema
heterogéneo
Weder W, Tutic M, Bloch KE. Lung volume reduction surgery in nonheterogeneous emphysema. Thorac Surg Clin 2009;19:193-9.
Weder W, Tutic M, Lardinois D, Jungraithmayr W, Hillinger S, Russi EW, Block KE. Persistent benefit from lung volume reduction surgery in
patients with homogeneous emphysem. Ann Thorac Surg 2009;87:229-36.
19. CRV y enfisema homogéneo
Tutic et al. ATS 2009;87(1):229–36.
22. Alternativas endoscópicas a la CRV
1.Sistemas reversibles bloqueantes:
Válvulas Zephyr® y Aspiration
2. Sistemas reversibles no bloqueantes:
Espirales intrabronquiales de Ninitol.
Ablación térmica por vapor
Sellantes (reducción polimérica): AeriSeal®System
3. Sistemas irreversibles no bloqueantes:
Fenestración transbronquial para bypasear la vía aérea
(enfisema homogéneo)
24. Estudio sobre el AeriSeal®System para la
reducción de la hiperinflación en el enfisema:
ASPIRE
Número protocolo: 03-C11-003PLV
Promotor: Aeris Therapeutics
Molécula/Droga: AeriSeal®System
Clinical trials: NCT01449292
Patologias: Enfisema pulmonar
25. AeriSeal System
for HyPerInflation Reduction in Emphysema
ASPIRE
Estudio comparativo en pacientes con enfisema heterogéneo
avanzado
Tratamiento médico óptimo vs. reduducción de volumen pulmonar
endoscópico con AeriSeal System
29. CRV como puente para el TxP
Pacientes con enfisema grave de predominio en LLSS
< 65 años.
FEV1 y DLCO > 20%
Ausencia de HAP
30. Tutic M, Lardinois D, Imfeld S, Korom S, Boehler A, Speich R, Bloch KE, Russi EW, Weder W.
Lung-volume reduction surgery as an alternative or bridging procedure to lung transplantation.
Ann Thorac Surg 2006;82:208-13.
Nathan SD, Edwards LB, Barnett SD, Ahmad S, Burton MA. Outcomes of COPD lung transplant
recipients after lung volume reduction surgery. Chest 2004;126:1569-74.
Senbaklavaci O, Wisser W, Ozpeker C, Marta G, Jaksch P, Wolner E, Klepetko W. Successful
lung volume reduction surgery brings patients into better condition for later lung transplantation.
Eur J Cardiothorac Surg 2000;22:363-7.
Burns KE, Keenan RJ, Grgurichet WF, Manzetti JD, Zenatial MA. Outcomes of lung volume
reduction surgery followed by lung transplantation: a matched cohort study. Ann Thorac Surg
2002;73:1587-93
CRV permite posponer el TxP hasta 4-5 años sin empeorar las
posibilidades de ser sometido a TxP posteriormente con éxito
31. Shigemura N, Gilbert S, Bhama JK, Crespo MM, Zaldonis D, Pilewski JM, Bermudez CA. Lung
transplantation after lung volume reduction surgery. Transplantation 2013;27:421-5.
Resultados del TxP tras CRV en comparación con pacientes que
no se han sometido a CRV previa:
Mayor frecuencia de sangrado y reintervenciones
Mayor frecuencia de disfunción renal
Peor resultado funcional
Similar supervivencia a 5 años
32. CRV en competencia con Tx pulmonar
Edad próxima a 65 años??
PS pulmonar cerca de 45 mmHg PM cerca de 35 mmHg.*
FEV1 < =20% y (DLCO < =20 % del predicho o enfisema homogéneo).
Pacientes con hipoxemia (< 45) o hipercapnia (> 60).
Reagudizaciones frecuentes y colonizados
Enfisema homogéneo
Enfisema de LL no SS
33. Weinstein MS, Martion UJ, Crookshank AD, Chatila W, Vance GB, Gaughan JP, Furukawa S, Criner GJ. Mortality
and functional performance in severe emphysema after lung volume reduction or transplant. COPD 2007;4:15-22.
METODOLOGÍA:
Comparó pacientes sometidos a TxP con CRV. Ambos grupos eran homogéneos
(edad, IMC, escala de disnea de Borg, P6MM, BODE) excepto en lo relativo al
FEV1 (< en el grupo TxP).
RESULTADOS:
• Mejoría significativa en BODE al año para el grupo TxP (5,7 vs. 2,0; p = 0,0004)
• Mejoría significativa en FEV1 al año para el grupo TxP (43.4 vs. 2,2%, p = 0,0004).
• Mejoría en la escala de disnea de Borg al año para el grupo TxP (-3.0 vs. -1.4,
p = 0,04).
• Mayores costes en el grupo TxP.
• Menor supervivencia a largo plazo en el grupo TxP (HR 1,7; IC al 95%:1,05-2,77)
34.
35. Varón de 65 años remitido para valorar trasplante pulmonar
AP:
-No RAMC
-Ex fumador (ICAT= 40 paq/año)
-EPOC, fenotipo enfisema, GOLD IV; disnea 3/4 mMRC
-IR que condicona O2 domiciliario 2-4 lpm/24 h desde hace 1 año
36. EA:
Disnea 4/4 mMRC. Intolerancia AVD. Un episodio de agudización que
requirió ingreso poco antes del traslado
Exploración física:
Hipofonesis generalizada. IMC 24 (>21)
Exploraciones complementarias:
-GSA con O2 a 3 lpm: pH 7,36; pO2 106; pCO2 42,7; Bic 23,7
-TC tórax: extensa afectación parenquimatosa con distribución
centrilobular en LSD y componente llamativamente panlobulillar
en LSI. Porcentualmente, el enfisema es del 77 % (grave) en
campos superiores y del 51% (moderado) en campos inferiores,
que supondría un grado de heterogeneidad intermedio
62. Complicaciones posquirúrgicas
Fuga aérea persistente. Alta con Heimlich al 11º día. Retirada del
drenaje al 22º día
Reingreso por agudización
Flutter auricular
Evolución a los 5 (2) meses
Mejoría clínica. Disnea 2/4 mMRC.
Volúmenes y difusión:
CVF (mL: 2.033 (49%) – 1560 (38% )
FEV1 (mL): 810 (24%) - 790 (23%).
TLC (%): 132% - (138%), VR 237% - (326 %).
DLCO (%) 21 (32), KCO 24 (57) - 21 (32) , KCO: 25 (61)
63. Conclusiones
1.
La CRV es un tratamiento seguro y efectivo (mejora supervivencia, capacidad
de ejercicio y calidad de vida) en pacientes bien seleccionados con enfisema
avanzado
2.
En algunos casos permite retrasar el TxP varios años
3.
Los métodos broncoscópicos de reducción de volumen no han demostrado
superioridad a los conseguidos con CRV… y ¿resultados SIMILARES?
Estudio ASPIRE
1.
Posiblemente, a un importante número de pacientes que reúne criterios NETT
para CRV no se les está ofertando este tratamiento
2.
La CRV, junto con el abandono del hábito tabáquico, el O2 domiciliario y la
VMNI (agudizaciones), son los únicos tratamientos que han demostrado
prolongar la supervivencia del paciente EPOC
Notas do Editor
Los autores concluyen que cualquier método alternativo a LVRS (broncoscópicos) deben compararse con esto.
22 y 23 qué significa????
AVD: actividades de la vida diaria (es un acrónimo universalizado)
La mayoría de autores recomiendan la cirugía bilateral en un acto, por conseguirse mayores beneficios fisiológicos sin afectar a la morbi-mortalidad. Algún trabajo defiende la cirugía secuencial: primero un lado, y cuando el paciente lo pida por percibir él mismo deterioro sintomático, abordar el otro lado
20 pacientes de riesgo vs 260 de no riesgo
miedo a resecar parénquima funcionante.
Tras la publicación del NETT en 2003 aparecieron alternativas no quirúrgicas que pretendían conseguir resultados fisiológicos y funcionales similares a la LVRS pero sin su morbilidad y mortalidad.
se colocan en bronquios segmentarios impidiendo la inspiración pero permitiendo la espiración y la eliminación de secreciones. Ensayo VENT comparó tto con vávulas Zephyr frente a tto médico. Los resultados fueron juzgados como insignificantes por la FDA, que desautorizó su uso (2008).
se utiliza un gel esclerosante. El resultado es el colapso y la conversión a tejido cicatricial en semanas. El efecto tiene lugar a nivel distal: pequeña vía aérea y alveolos.
consiste en crear vías para comunicar distintas regiones de un lóbulo o incluso distintos lóbulos cuando no existen cisuras. Permite desinsuflar zonas con atrapamiento aéreo.
**** ¿Cuáles??? Hacer una novena a San Pancracio?
http (no https!!!!!)
siempre que el paciente reúna criterios para ambos tratamientos, la LVRS permite reservar el trasplante para aquellos que no respondan a la LVRS y para aquellos que presenten empeoramiento funcional tras un periodo de mejoría tras la LVRS.
Severo es un anglicismo. Severo, según la RAE es “estricto y duro”.
Diría que esto es anecdótico, y es práctica habitual ofertar LVRS siempre que cumpla criterios favorables.
ICAT: índice de consumo acumulado total
Valorar no presentar
Si pones el índice BODE, tienes que escribir el score máximo
Modified Medical Research Council
DR (universalmente) es la distancia recorrida (es lo primero que se valora en una prueba de esfuerzo)