Orphan Café, 27 juni 2013 Prof. dr. Gertjan van Ommen (Leiden University Medical Centre) Bekijk alle presentaties van de Orphan Cafés op: http://www.orphancafe.nl/presentaties/

1. 29-06-13
1
Therapie ontwikkeling voor zeldzame ziekten:
Onderzoek en zo nog wat
Orphan Cafe Utrecht 27 Juni 2013
Prof dr Gertjan van Ommen
Centre for Medical Systems Biology
Leiden University Medical Centre
Human and Clinical Genetics
DUCHENNE MUSCULAR DYSTROPHY
Most frequent lethal childhood disease
• X-chromosomal, 1:5000 male newborns
• Defects in dystrophin gene (del/dup/mut)
• Largest gene in genome: 2.5 Mb, 79 exons
- Out-of-frame deletions, duplications
- Stop and splice mutations.
Leiden University Medical Center - Human and Clinical Genetics - J. van Deutekom, A. Aartsma-Rus
L U
M C Leiden University Medical Center - Human and Clinical Genetics - J. van Deutekom, A. Aartsma-Rus
L U
M C

2. 29-06-13
2
F-actin dystrophin
membrane
• in-frame transcript
• Partially to largely
functional dystrophin
Becker
● out-of-frame transcript
● Dysfunctional and
unstable dystrophin
Duchenne
Leiden University Medical Center - Human and Clinical Genetics - J. van Deutekom, A. Aartsma-Rus
L U
M C

3. 29-06-13
3
intronexon 49 exon 51 exon 52intron = pre-
mRNA
Transcription
Splicing
exon 49 = mRNA
reading frame OK
= protein
Translation
antisense
oligo
DMD = DNAintronexon 49 exon 51 exon 52intron
Deletion
exon 50
exon 52
Leiden University Medical Center - Human and Clinical Genetics - J. van Deutekom, A. Aartsma-Rus
L U
M C
DL 50685.1: deletion exon 48-50 (51 skip)
5247
525147
-- 51-1 -RT
52
51
47
Mandys (ex 31-32) Dys2 (ex 77-79)
HCDL 50685.1
- +
Leiden University Medical Center – Afd Humane Genetica
L U
MC
Size
marker
2000

4. 29-06-13
4
DL 50685.1: deletion exon 48-50 (51 skip)
5247
525147
-- 51-1 -RT
52
51
47
Mandys (ex 31-32) Dys2 (ex 77-79)
HCDL 50685.1
- +
Leiden University Medical Center – Afd Humane Genetica
GJB van Ommen, JCT van Deutekom, A.Artsma-Rus
L U
MC
Size
marker
Annemieke Aartsma-RusDepartment of Human Genetics 14
The mdx mouse (0% dystrophin)
• Less severe than DMD
• Muscle is dystrophic, CK elevated
• Very efficient regeneration
• Muscle function impaired
L U
M C
Department of Neurology - Jan Verschuuren, Chiara Straathof
Depts of Human and Clinical Genetics – Judith van Deutekom et al.
Prosensa BV – Gerard Platenburg et al
Development clinical protocol
Human and Clinical Genetics
AON injection

5. 29-06-13
5
DMD
First result …L U
M C
27 December, 2007
Ref 1
[..] appear to have no controls for this. The best control would
be a pre-injection biopsy, with quantitation of dystrophin protein
and skipped RT-PCR products relative to the AON-injected muscle.
Ref 2
major problem [..] the omission of controls (untreated muscle,
irrelevant AON or vehicle alone [..]
Ref 3
The authors can not use the word ‘novel’ if there is no pre-
treatment biopsy to show that it is indeed novel
Methods
Design
• 12 patients / 4 sequential groups (3
patients each);
• 5 weekly s.c. injections, escalating dose
(0.5-2.0-4.0-6.0 mg/kg).
Analyses
• Plasma and tissue pharmacokinetic
profile;
• Safety parameters;
• Muscle biopsies at two time-points: RNA
and protein effects;
• CK levels;
• Muscle strength/performance.
• Extension study at 6 mg/kg s.c.
weekly, initiated in all 12 patients
and safety data up to 6 months is
being collected.
• Followed by Phase III 12 months
study (2010).

6. 29-06-13
6
L U
M C
Department of Neurology - Jan Verschuuren, Chiara Straathof
Depts of Human and Clinical Genetics – Judith van Deutekom et al.
Prosensa BV – Gerard Platenburg et al
Development clinical protocol
EU guidelines:
Non-therapeutic clinical research with minors:
“the burden must be minimalized”
The Netherlands Law:
“the risk must be negligible and the burden must be minimal“
DosePre-Treatment
*Revertant Fiber
*
Stable Dystrophin was detected in All Treated
Samples and Dose Response Observed
.. 2003
.. 2009

7. 29-06-13
7
G.McDonald
Poster TREAT NMD
Brussels Nov 2009
PRO-051 subjects + controls
March 23, 2011

8. 29-06-13
8
29
Weeks in extension study
Percentageofbaseline
11.9
13.6
10.7
10.2
13.0
14.7
12.6
Numbers
on
lines
are
ages
of
boys
in
years
at
Week
141
intermittent
treatment
8w on 4 w off
PRO051-02 / DMD114673
Efficacy
A Phase II, Double-Blind, Exploratory, Parallel Group, Placebo-
Controlled Clinical Study to Assess Two Dosing Regimens of
GSK2402968 for Efficacy, Safety, Tolerability and
Pharmacokinetics in Ambulant Subjects with Duchenne
Muscular Dystrophy (DMD114117 – GSK/Prosensa)
11 april 2013 - Cold Spring Harbor Meeting on RNA and
Oligonucleotide therapeutics
John E Kraus, Claire Wardell, Katie Rolfe, Joanna Nakielny,
Naashika Quarcoo, Lia Liefaard, Steve Hood, Allison Morgan,
Afrodite Lourbakos, Sjef de Kimpe, Rosamund Wilson, Giles
Campion
GlaxoSmithKline, R&D, Research Triangle Park, NC, 27709,
Prosensa, R&D, Leiden, 2333 CH, Netherlands
Primary Endpoint: Change from Baseline (95% CI) in
6MWD (m), ITT Population
Visit Comparison Treatment Difference P-value
Week 25 (Primary) Weekly vs Placebo 35.09 0.014
Intermittent vs Placebo 3.51 0.801
Week 49 (Secondary) Weekly vs Placebo 35.84 0.051
Intermittent vs Placebo 27.08 0.147

9. 29-06-13
9
Besides DMD…
• Move proteins around (skip localization signals)
• RESEARCH TOOL
• Reduce proteins (skip frameshifting exons)
• Target trinucleotide repeat diseases (HD, SCA)
• Reconstructing proteins
Bridging common and rare disease
Common to rare
Splitting up of fields in rarer subclasses
More homogeneous subgroups:
• Smaller, cheaper, shorter trials
• Longer cost recovery period under patent
è Large biobanks needed for recruitment of small subgroups
Rare to common
Excellent human models for therapy development:
- one knows what one should see when it works !
- extended use later
Therapy business models more viable than thought
Next gen sequencing causes rapid advances, new therapies
è Large, well-informed and organized patient constituency
35
• Ar$kel
4
– Het
is
verboden
wetenschappelijk
onderzoek
te
verrichten
met
proefpersonen
die
de
leeGijd
van
achHen
jaar
nog
niet
hebben
bereikt
of
die
niet
in
staat
zijn
tot
een
redelijke
waardering
van
hun
belangen
ter
zake.
Dit
verbod
is
niet
van
toepassing
op
wetenschappelijk
onderzoek
dat
mede
aan
de
betrokken
proefpersonen
zelf
ten
goede
kan
komen
en
op
wetenschappelijk
onderzoek
dat
niet
dan
met
medewerking
van
proefpersonen
uit
de
categorie
waartoe
de
proefpersoon
behoort,
kan
worden
verricht
en
waarvan
voor
hen
de
risico's
verwaarloosbaar
en
de
bezwaren
minimaal
zijn.
WMO 1998
36
• Ar$kel
4
– Het
is
verboden
wetenschappelijk
onderzoek
te
verrichten
met
proefpersonen
die
de
leeGijd
van
achHen
jaar
nog
niet
hebben
bereikt
of
die
niet
in
staat
zijn
tot
een
redelijke
waardering
van
hun
belangen
ter
zake.
Dit
verbod
is
niet
van
toepassing
op
wetenschappelijk
onderzoek
dat
mede
aan
de
betrokken
proefpersonen
zelf
ten
goede
kan
komen
en
op
wetenschappelijk
onderzoek
dat
niet
dan
met
medewerking
van
proefpersonen
uit
de
categorie
waartoe
de
proefpersoon
behoort,
kan
worden
verricht
en
waarvan
voor
hen
de
risico's
verwaarloosbaar
en
de
bezwaren
minimaal
zijn.
MinVWS: Wijziging WMO
Concept maart 2012
(Standpuntsbrief maart 2011)

10. 29-06-13
10
37
• Ar$kel
3
• De
ingevolge
arKkel
2
bevoegde
commissie
kan
slechts
een
posiKef
oordeel
over
een
onderzoeksprotocol
geven,
indien:
–
(..)
– de
bezwaren
of
de
risico’s
voor
de
proefpersoon
ten
hoogste
in
geringe
mate
meer
dan
minimaal
zijn,
in
het
geval
van
wetenschappelijk
onderzoek
dat
niet
aan
de
betrokken
proefpersoon
zelf
ten
goede
kan
komen,
met
proefpersonen
die
de
leeGijd
van
achHen
jaar
nog
niet
hebben
bereikt
of
die
niet
in
staat
zijn
tot
een
redelijke
waardering
van
hun
belangen
terzake;
MinVWS: Wijziging WMO,
def. voorstel dec 2012
38
39
Bedenkelijk is ook dat in de huidige MvT ten onrechte de indruk wordt
gewekt dat patiëntenverenigingen, behandelaars en ontwikkelaars zich
achter de huidige wetswijziging
hebben gesteld. Dat is allerminst het geval, integendeel, er is alom
teleurstelling en onbegrip over deze ontwikkeling – en verontwaardiging
over deze misleidende voorstelling van zaken: de instemming betrof het
eerdere wetsvoorstel dd 7 maart 2012, waar nu bijna niets van over is.
Het is mij bekend dat meerdere betrokken partijen de Tweede Kamer
hier ook zelf over benaderen en ik sluit mij hierbij volmondig aan bij dit
protest.
Het aannemen van het huidige concept wetswijziging zou het isolement
continueren van Nederland in Europa op het gebied van ontwikkeling van
nieuwe therapieën voor kinderziekten – economisch een sterk
groeigebied in de LifeSciences. Dit isolement zal nog verergeren in het
licht van op handen zijnde verdere verruiming van de Europese
regelgeving, zie (1).
40
• 45
CFR
46.406
-­‐
Research
involving
greater
than
minimal
risk
and
no
prospect
of
direct
benefit
to
the
individual
child
subjects
involved
in
the
research,
but
likely
to
yield
generalizable
knowledge
about
the
subject's
disorder
or
condi$on.
• In
order
to
approve
research
in
this
category,
the
IRB
must
make
the
following
determina$ons:
• (...)
• the
risk
of
the
research
represents
a
minor
increase
over
minimal
risk;
1.`“ten
hoogste
in
geringe
mate
meer
dan
minimaal”
=X=
“a
minor
increase
over
minimal”
2.
BOVENDIEN:
Volgens
de
VWS
ambtenaar
die
dit
in
portefeuille
hee;,
Jim
Terwiel,
zou
dit
overeenstemmen
(mi.
niet)
met
de
regulaBe
in
de
VS:
US Legislation – ‘Art 406’

11. 29-06-13
11
41
• 45
CFR
46.407
B
Research
that
the
IRB
believes
does
not
meet
the
condi$ons
of
45
CFR
46.404,
46.405,
or
46.406,
but
finds
that
the
research
presents
a
reasonable
opportunity
to
further
the
understanding,
preven$on,
or
allevia$on
of
a
serious
problem
affec$ng
the
health
or
welfare
of
children...
• kan
nog
steeds
van
de
HHS
toestemming
krijgen
als
• the
research
presents
a
reasonable
opportunity
to
further
the
understanding,
prevenKon,
or
alleviaBon
of
a
serious
problem
affecKng
the
health
or
welfare
of
children;
dat
is
ook
niet
het
laatste
woord:
US Legislation – ‘Art 407’:
42
Amendement Tellegen-Dijkstra
30-5-2013
43
• Met
dit
amendement
vervalt
de
in
het
voorstel
van
wet
opgenomen
bovengrens
(die
ertoe
strekt
dat
de
bezwaren
en
de
risico’s
voor
de
minderjarige
of
anderszins
wilsonbekwame
proefpersoon
die
wordt
betrokken
bij
niet-­‐
therapeuKsch
medisch-­‐wetenschappelijk
onderzoek
ten
hoogste
in
geringe
mate
meer
dan
minimaal
mag
zijn).
• Daarnaast
voorziet
dit
amendement
erin
dat
aan
arKkel
3
een
nieuw
tweede
lid
wordt
toegevoegd
dat
een
basis
bevat
om
bij
algemene
maatregel
van
bestuur
nadere
regels
te
stellen
ten
aanzien
van
de
afweging,
bedoeld
in
arKkel
3,
eerste
lid,
onder
c.
Met
de
toevoeging
van
een
nieuw
derde
lid
wordt
geregeld
dat
een
dergelijke
AMvB
voorgehangen
wordt
bij
het
parlement.
• Indiener
wil
hiermee
zeker
stellen
dat
de
wet
aansluit
bij
de
noodzaak
tot
verruiming
voor
(geneesmiddelen)
onderzoek
bij
de
doelgroep,
zoals
bepleit
door
de
pa$ënten-­‐
en
beroepsorganisa$es,
en
aansluit
bij
de
conclusies
van
de
op
dit
onderwerp
ingestelde
Commissie
Doek.
O.C. Tellegen, P. Dijkstra
Amendement Tellegen-Dijkstra
30-5-2013
44

12. 29-06-13
12
LEIDEN Human Genetics
Johan den Dunnen
Annemieke Aartsma
Hans Heemskerk
Christa Tanganyika-de Winter
Laura van Vliet
Maaike van Putten
Margriet Hulsker
Ingrid Verhaart
Marcel Veltrop
Isabella Gazzoli
Pietro Spitali
Peter-Bram ‘t Hoen
Willem Hoogaars
Sharm Alagaratnam
Dwi Kemaladewi
Nisha Verwey
Sjef Verbeek
Seda Yilmaz
Willeke van Roon
Melvin Evers
Prosensa
Judith van Deutekom
Anneke Janson
Roelck Couperus
Sjef de Kimpe
Giles Campion
Hans Schikan
/ Gerard Platenburg
UZ Leuven
Nathalie Goemans
University Gothenburg
Mar Tulinius
LUMC Neurology
Jan Verschuuren
Janneke van Bergen
LUMC Clinical Genetics
Saskia Lesnik
Ieke Ginjaar
Bert Bakker
Martijn Breuning
LUMC Mol Cell Biology
Peter ten Dijke