Traumatismes thorax Recommandations formalisées d'expert établies par la SFMU et la SFAR ; prise en charge aux urgences et en SMUR

1. Traumatismes thoraciques
SMUR / Urgences
Recommandations formalisées d’experts
SFAR / SFMU

2. Méthode GRADE
• Forte (G1 +/-) : Il faut faire ou ne pas faire
• Faible (G2 +/-) : Il est possible de faire ou de ne pas faire
• méthode GRADE Grid :
1. Estimation de l’effet
2. Niveau global de preuve : plus il est élevé, plus probablement la
recommandation sera forte
3. Balance effets désirables / indésirables : plus celle-ci est favorable,
plus probablement la recommandation sera forte
4. Valeurs et préférences : en cas d’incertitudes ou de grande
variabilité, plus probablement la recommandation sera faible ; ces
valeurs et préférences doivent être obtenues au mieux
directement auprès des personnes concernées (patient, médecin,
décisionnaire)
5. Coûts : plus les coûts ou l’utilisation des ressources sont élevés,
plus probablement la recommandation sera faible.

3. Critères prédictifs de gravité (G1+)
• plus de 65 ans
• pathologie pulmonaire ou
cardiovasculaire chronique
• trouble de la coagulation
congénital ou acquis
(traitement anticoagulant
ou antiagrégant)
• circonstances de survenue :
– traumatisme de forte
cinétique
– traumatisme pénétrant

4. Critères de gravité (G1+)
• plus de 2 fractures de côtes (plus de 65 ans)
• détresse respiratoire clinique avec :
– FR > 25/ min
– et/ou une hypoxémie (SpO2 < 90 % sous AA ou <
95 % malgré oxygénothérapie)
• détresse circulatoire (chute de PAS >30 % ou
PAS <110 mmHg)

5. Score MGAP
Score Nombre de points
Score de Glasgow
(par point)
Nombre de points
du score
Pression artérielle
systolique (mmHg)
>120 +5
60-120 +3
<60 0
Trauma fermé (vs
pénétrant)
+4
Age <60 +5
• Utilisé pour les patients
ne comportant pas de
critères de gravité (G2+)

6. Orientation
• centre de référence
(G1+) si :
– détresse respiratoire
– détresse circulatoire

7. Stratégie diagnostique patient en instabilité
hémodynamique et/ou respiratoire
• En préhospitalier :
– Echographie pleuro
pulmonaire associée à la
FAST écho (G2+)
– Recherche d'un
épanchement gazeux ou
liquidien
– Evaluation péricardique

8. Stratégie diagnostique patient en instabilité
hémodynamique et/ou respiratoire
• En SAUV (Salle d’Accueil
des Urgences Vitales) :
– Echographie pleuro
pulmonaire associée à la
FAST écho (G1+)
– Radiographie du thorax
en première intention
(G1+)

9. Stratégie diagnostique chez le patient
stable ou stabilisé
• Si critères de gravité :
– Réalisation systématique d’un TDM thoracique avec injection
avec body TDM (G1+)
• Pas de critères de gravité et examen clinique ne mettant en
évidence qu’une lésion pariétale bénigne isolée (G2+) :
– Echographie pleuro pulmonaire
– Ne pas réaliser de radiographies du thorax si l’examen clinique
de la victime ne met en évidence qu’une lésion pariétale
bénigne isolée sans critère de gravité
• Si lésion thoracique, autre que pariétale suspectée par
l’examen clinique ou révélée par l’échographie
pleuropulmonaire ou une radiographie du thorax :
– Réalisation d’une tomodensitométrie thoracique injectée (G1+)

10. Place de la ventilation non invasive
chez le patient traumatisé thoracique
• Si hypoxémie après :
– TDM
– Drainage d’un pneumothorax
si besoin
– Absence de contre-indication
à la VNI
– Environnement disposant
d’une surveillance continue
• Ventilation non invasive de
type ventilation spontanée
avec aide inspiratoire et
pression expiratoire positive
(VSAI-PEP) (G 1+)

11. Place de la ventilation invasive chez le
patient traumatisé thoracique
• Ventilation mécanique
(G 1+) :
– Après intubation en
induction séquence
rapide
– Si absence
d'amélioration clinique
ou gazométrique à une
heure

12. Modalités de la ventilation mécanique chez le
patient traumatisé du thorax intubé
• Paramètres :
– Volume courant entre 6 et 8
ml/kg de poids idéal (G1+)
– Pression plateau < 30 cmH2O
(G1+)
• Patient hypoxémique (G 2+) :
– Adapter la PEP pour FiO2 < 60%
et une SpO2 > 92% si la
tolérance hémodynamique et
ventilatoire le permet
– PEP > 5 cmH2O

13. Stratégies analgésiques pré-hospitalière
pour les traumatismes thoraciques
• Evaluation systématique (G2+) par :
– Echelle numérique (EN) de première intention
– sinon une échelle verbale simple (EVS)
– Mesure de l’intensité au repos, mais aussi lors de la toux et
de l’inspiration profonde
• Douleur intense = titration par morphine (G1+) :
– Objectif le soulagement défini par une EN≤3 ou EVS <2
• Mobilisation du patient, après titration morphinique
bien conduite mais insuffisante :
– Kétamine (Avis d’experts)
• Si geste invasif nécessaire : analgésie sédation efficace
(Avis d’experts)

14. Stratégies analgésiques intra-hospitalière
pour les traumatismes thoraciques (I)
• Evaluation systématique
(G2+) par :
– Echelle numérique (EN)
de première intention
– sinon une échelle
verbale simple (EVS)
– Mesure de l’intensité au
repos, mais aussi lors de
la toux et de l’inspiration
profonde

15. Stratégies analgésiques intra-hospitalière
pour les traumatismes thoraciques (II)
• Anesthésie locorégionale (ALR) chez le patient à
risque ainsi que chez le patient présentant une
douleur non contrôlée dans les 12 heures (G1+)
• Bloc para vertébral préférable à l’analgésie
péridurale lors de lésions costales unilatérales si
possible sous contrôle échographique pour la mise
en place d’un cathéter (G2+)
• Lésions complexes (multi-étagées) ou bilatérales,
analgésie péridurale proposée par un anesthésiste
réanimateur (G1+)
• Analgésie multimodale (dans le respect des
contre-indications) en privilégiant la morphine
avec une administration par mode PCA (analgésie
contrôlée par le patient), peut compléter
efficacement un bloc para vertébral (G1+)
• Ne pas utiliser de PCA pour la morphine en
systémique si analgésie péridurale (G2-)

16. Indications et les modalités de la décompression
en urgence dans les traumatismes thoraciques
• Décompression en
urgence si :
– détresse respiratoire aiguë
ou hémodynamique avec
forte suspicion de
tamponnade gazeuse (G1+)
• Thoracostomie par voie
axillaire en cas d'arrêt
cardiaque et/ou en cas
d'échec de l'exsufflation
(G2+)

17. Indications et les modalités de la décompression
en urgence dans les traumatismes thoraciques
• Drainer sans délai tout pneumothorax complet,
tout épanchement liquidien ou aérique
responsable d’un retentissement respiratoire et/ou
hémodynamique (G1+)
• Drainer un hémothorax évalué à plus de 500 ml
(critère échographique et/ou radio TDM) (G2+)
• Si pneumothorax minime, unilatéral et sans
retentissement clinique :
– Drainage non systématique
– Surveillance simple avec réalisation d’une nouvelle
radiographie thoracique de contrôle à 12h
– Si nécessité d’une ventilation mécanique invasive,
drainage thoracique non systématique
– Si bilatéralité du pneumothorax, s’ils sont minimes,
drainage thoracique non systématique mais discuté au
cas par cas selon le caractère de l’épanchement gazeux
(Avis d’experts)

18. Modalités du drainage pleural
• Drainage ou décompression réalisé par
voie axillaire au 4ème ou 5ème EIC sur
la ligne axillaire moyenne plutôt que
par voie antérieure.
• Drains non traumatisants à bout
mousse, en évitant l’usage d’un trocart
court et/ou à bout tranchant (G2+)
• pneumothorax isolés : drains de faible
calibre (18 à 24F). Drains petits calibres
de type « queue de cochon »
alternative possible pour les
pneumothorax isolés, sans
épanchement hématique associé (G2+)
• Hémothorax : gros calibre (28 à 36F)
• pas d’antibioprophylaxie avant
drainage thoracique dans le cas des
traumatismes thoraciques fermés (G2-)

19. Source
Recommandations formalisées d’experts
Traumatisme Thoracique : Prise en charge des
48 premières heures
Société française d’anesthésie et de réanimation
Société française de médecine d’urgence