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Traumatismes thorax Recommandations formalisées d'expert

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Traumatismes thorax Recommandations formalisées d'expert établies par la SFMU et la SFAR ; prise en charge aux urgences et en SMUR

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Traumatismes thorax Recommandations formalisées d'expert

  1. 1. Traumatismes thoraciques SMUR / Urgences Recommandations formalisées d’experts SFAR / SFMU
  2. 2. Méthode GRADE • Forte (G1 +/-) : Il faut faire ou ne pas faire • Faible (G2 +/-) : Il est possible de faire ou de ne pas faire • méthode GRADE Grid : 1. Estimation de l’effet 2. Niveau global de preuve : plus il est élevé, plus probablement la recommandation sera forte 3. Balance effets désirables / indésirables : plus celle-ci est favorable, plus probablement la recommandation sera forte 4. Valeurs et préférences : en cas d’incertitudes ou de grande variabilité, plus probablement la recommandation sera faible ; ces valeurs et préférences doivent être obtenues au mieux directement auprès des personnes concernées (patient, médecin, décisionnaire) 5. Coûts : plus les coûts ou l’utilisation des ressources sont élevés, plus probablement la recommandation sera faible.
  3. 3. Critères prédictifs de gravité (G1+) • plus de 65 ans • pathologie pulmonaire ou cardiovasculaire chronique • trouble de la coagulation congénital ou acquis (traitement anticoagulant ou antiagrégant) • circonstances de survenue : – traumatisme de forte cinétique – traumatisme pénétrant
  4. 4. Critères de gravité (G1+) • plus de 2 fractures de côtes (plus de 65 ans) • détresse respiratoire clinique avec : – FR > 25/ min – et/ou une hypoxémie (SpO2 < 90 % sous AA ou < 95 % malgré oxygénothérapie) • détresse circulatoire (chute de PAS >30 % ou PAS <110 mmHg)
  5. 5. Score MGAP Score Nombre de points Score de Glasgow (par point) Nombre de points du score Pression artérielle systolique (mmHg) >120 +5 60-120 +3 <60 0 Trauma fermé (vs pénétrant) +4 Age <60 +5 • Utilisé pour les patients ne comportant pas de critères de gravité (G2+)
  6. 6. Orientation • centre de référence (G1+) si : – détresse respiratoire – détresse circulatoire
  7. 7. Stratégie diagnostique patient en instabilité hémodynamique et/ou respiratoire • En préhospitalier : – Echographie pleuro pulmonaire associée à la FAST écho (G2+) – Recherche d'un épanchement gazeux ou liquidien – Evaluation péricardique
  8. 8. Stratégie diagnostique patient en instabilité hémodynamique et/ou respiratoire • En SAUV (Salle d’Accueil des Urgences Vitales) : – Echographie pleuro pulmonaire associée à la FAST écho (G1+) – Radiographie du thorax en première intention (G1+)
  9. 9. Stratégie diagnostique chez le patient stable ou stabilisé • Si critères de gravité : – Réalisation systématique d’un TDM thoracique avec injection avec body TDM (G1+) • Pas de critères de gravité et examen clinique ne mettant en évidence qu’une lésion pariétale bénigne isolée (G2+) : – Echographie pleuro pulmonaire – Ne pas réaliser de radiographies du thorax si l’examen clinique de la victime ne met en évidence qu’une lésion pariétale bénigne isolée sans critère de gravité • Si lésion thoracique, autre que pariétale suspectée par l’examen clinique ou révélée par l’échographie pleuropulmonaire ou une radiographie du thorax : – Réalisation d’une tomodensitométrie thoracique injectée (G1+)
  10. 10. Place de la ventilation non invasive chez le patient traumatisé thoracique • Si hypoxémie après : – TDM – Drainage d’un pneumothorax si besoin – Absence de contre-indication à la VNI – Environnement disposant d’une surveillance continue • Ventilation non invasive de type ventilation spontanée avec aide inspiratoire et pression expiratoire positive (VSAI-PEP) (G 1+)
  11. 11. Place de la ventilation invasive chez le patient traumatisé thoracique • Ventilation mécanique (G 1+) : – Après intubation en induction séquence rapide – Si absence d'amélioration clinique ou gazométrique à une heure
  12. 12. Modalités de la ventilation mécanique chez le patient traumatisé du thorax intubé • Paramètres : – Volume courant entre 6 et 8 ml/kg de poids idéal (G1+) – Pression plateau < 30 cmH2O (G1+) • Patient hypoxémique (G 2+) : – Adapter la PEP pour FiO2 < 60% et une SpO2 > 92% si la tolérance hémodynamique et ventilatoire le permet – PEP > 5 cmH2O
  13. 13. Stratégies analgésiques pré-hospitalière pour les traumatismes thoraciques • Evaluation systématique (G2+) par : – Echelle numérique (EN) de première intention – sinon une échelle verbale simple (EVS) – Mesure de l’intensité au repos, mais aussi lors de la toux et de l’inspiration profonde • Douleur intense = titration par morphine (G1+) : – Objectif le soulagement défini par une EN≤3 ou EVS <2 • Mobilisation du patient, après titration morphinique bien conduite mais insuffisante : – Kétamine (Avis d’experts) • Si geste invasif nécessaire : analgésie sédation efficace (Avis d’experts)
  14. 14. Stratégies analgésiques intra-hospitalière pour les traumatismes thoraciques (I) • Evaluation systématique (G2+) par : – Echelle numérique (EN) de première intention – sinon une échelle verbale simple (EVS) – Mesure de l’intensité au repos, mais aussi lors de la toux et de l’inspiration profonde
  15. 15. Stratégies analgésiques intra-hospitalière pour les traumatismes thoraciques (II) • Anesthésie locorégionale (ALR) chez le patient à risque ainsi que chez le patient présentant une douleur non contrôlée dans les 12 heures (G1+) • Bloc para vertébral préférable à l’analgésie péridurale lors de lésions costales unilatérales si possible sous contrôle échographique pour la mise en place d’un cathéter (G2+) • Lésions complexes (multi-étagées) ou bilatérales, analgésie péridurale proposée par un anesthésiste réanimateur (G1+) • Analgésie multimodale (dans le respect des contre-indications) en privilégiant la morphine avec une administration par mode PCA (analgésie contrôlée par le patient), peut compléter efficacement un bloc para vertébral (G1+) • Ne pas utiliser de PCA pour la morphine en systémique si analgésie péridurale (G2-)
  16. 16. Indications et les modalités de la décompression en urgence dans les traumatismes thoraciques • Décompression en urgence si : – détresse respiratoire aiguë ou hémodynamique avec forte suspicion de tamponnade gazeuse (G1+) • Thoracostomie par voie axillaire en cas d'arrêt cardiaque et/ou en cas d'échec de l'exsufflation (G2+)
  17. 17. Indications et les modalités de la décompression en urgence dans les traumatismes thoraciques • Drainer sans délai tout pneumothorax complet, tout épanchement liquidien ou aérique responsable d’un retentissement respiratoire et/ou hémodynamique (G1+) • Drainer un hémothorax évalué à plus de 500 ml (critère échographique et/ou radio TDM) (G2+) • Si pneumothorax minime, unilatéral et sans retentissement clinique : – Drainage non systématique – Surveillance simple avec réalisation d’une nouvelle radiographie thoracique de contrôle à 12h – Si nécessité d’une ventilation mécanique invasive, drainage thoracique non systématique – Si bilatéralité du pneumothorax, s’ils sont minimes, drainage thoracique non systématique mais discuté au cas par cas selon le caractère de l’épanchement gazeux (Avis d’experts)
  18. 18. Modalités du drainage pleural • Drainage ou décompression réalisé par voie axillaire au 4ème ou 5ème EIC sur la ligne axillaire moyenne plutôt que par voie antérieure. • Drains non traumatisants à bout mousse, en évitant l’usage d’un trocart court et/ou à bout tranchant (G2+) • pneumothorax isolés : drains de faible calibre (18 à 24F). Drains petits calibres de type « queue de cochon » alternative possible pour les pneumothorax isolés, sans épanchement hématique associé (G2+) • Hémothorax : gros calibre (28 à 36F) • pas d’antibioprophylaxie avant drainage thoracique dans le cas des traumatismes thoraciques fermés (G2-)
  19. 19. Source Recommandations formalisées d’experts Traumatisme Thoracique : Prise en charge des 48 premières heures Société française d’anesthésie et de réanimation Société française de médecine d’urgence

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