1. :‫تنويه‬.‫محتواها‬ ‫نشر‬ ‫أو‬ ‫تصويرها‬ ‫يمنع‬ ‫رسمية‬ ‫وثيقة‬ ‫االستمارة‬ ‫هذه‬ ‫إن‬
‫األسئلة‬ ‫على‬ ‫اإلجابة‬ ‫يف‬ ‫البدء‬ ‫قبل‬ ً‫ا‬‫جيد‬ ‫اءهتا‬‫ر‬‫وق‬ ‫عليها‬ ‫االطالع‬ ‫جيب‬ ‫مهمة‬ ‫تعليمات‬
1.‫حال‬ ‫ويف‬ ‫الشخصية‬ ‫املعلومات‬ ‫استمارة‬ ‫حقول‬ ‫كافة‬ ‫إكمال‬ ‫جيب‬‫جيدب‬ ‫لللدجيال‬ ‫دة‬ ‫إوا‬ ‫وودوإ‬ ‫عدم‬
.)‫يووم‬ ‫(ال‬ ‫ة‬ ‫كتا‬
2.‫ة‬ ‫ا‬ ‫د‬‫د‬ ‫دب‬‫د‬‫جي‬ ‫ل‬ ‫د‬‫د‬‫ل‬ ‫دة‬‫د‬‫الاي‬ ‫دتمارة‬‫د‬‫االس‬ ‫دالغ‬‫د‬‫ستص‬ ‫واال‬ ‫دا‬‫د‬‫االاسي‬ )‫داما‬‫د‬‫(الن‬ ‫دتخما‬‫د‬‫اس‬ ‫او‬ ‫د‬‫د‬‫الطش‬ ‫دا‬‫د‬‫مين‬
.‫تأاي‬ ‫ة‬ ‫االوا‬ ‫و‬ ‫ويما‬ ‫املعلومات‬
3..‫أمين‬ ‫ا‬ ‫إو‬ ‫هو‬ ‫االستمارة‬ ‫ه‬ ‫هل‬ ‫تعالئت‬ ‫أن‬ ‫تمرك‬ ‫أن‬ ‫جيب‬
4.‫أمن‬ ‫من‬ ‫اليتجزأ‬ ‫وز‬ ‫وسالمت‬ ‫أمن‬ ‫إن‬‫ساسة‬ ‫ال‬.
5.‫عنم‬‫لت‬ ‫مقا‬ ‫يتم‬ ‫م‬ ‫احلاوة‬‫الم‬ ‫االتصال‬ ‫أو‬ ‫فني‬ ‫املع‬ ‫لة‬ ‫مقا‬ ‫أو‬‫املعلومدات‬ ‫عد‬ ‫عن‬ ‫لالستيضاح‬
‫اإلستمارة‬ ‫يف‬ ‫الوارإة‬.
6..‫للغاية‬ ‫ية‬ ‫س‬ ‫يقة‬ ‫ن‬ ‫معالا‬ ‫التعامل‬ ‫سيتم‬ ‫الا‬ ‫تملي‬ ‫سوف‬ ‫اليت‬ ‫املعلومات‬ ‫مجيا‬ ‫إن‬
7..‫لة‬ ‫ملا‬ ‫أي‬ ‫من‬ ‫حيمي‬ ‫ية‬ ‫مصما‬ ‫طل‬ ‫و‬ ‫الصحيحة‬ ‫املعلومات‬ ‫اإلإال‬
8.‫اكتمدال‬ ‫علد‬ ً‫ا‬‫ص‬ ‫ح‬‫اسدتالمالا‬ ‫الدل‬ ‫معد‬ ً‫ا‬‫مالدمسي‬ ‫شدتالا‬ ‫منا‬ ‫يدتم‬ ‫سدوف‬ ‫االسدتمارة‬ ‫حقدول‬ ‫مجيدا‬
.‫االاسي‬ ‫شطل‬
‫س‬‫ـــــ‬‫ري‬
‫اململط‬‫د‬‫ي‬ ‫الع‬ ‫ة‬‫دد‬‫اللعوإي‬ ‫ة‬‫د‬‫ة‬
‫ية‬ ‫الالش‬ ‫للموارإ‬ ‫العامة‬ ‫االإارة‬

2. :‫تنويه‬.‫محتواها‬ ‫نشر‬ ‫أو‬ ‫تصويرها‬ ‫يمنع‬ ‫رسمية‬ ‫وثيقة‬ ‫االستمارة‬ ‫هذه‬ ‫إن‬
‫س‬‫ـــــ‬‫ري‬1/11
1.‫الطلب‬ ‫لمقدم‬ ‫شخصية‬ ‫معلومات‬:‫ــ‬
‫صورة‬‫ـة‬‫ث‬‫حدي‬
(4×6)
)‫بيضاء‬ ‫(خلفية‬
‫القبيلة‬ / ‫الفخذ‬ ‫العائلة‬ ‫الجد‬ ‫اسم‬ ‫األب‬ ‫اسم‬ ‫األول‬ ‫االسم‬
‫الجنسيةالسابقة/األصل‬ ‫ا‬‫الحالية‬ ‫لجنسية‬
‫رقم‬‫الهوية‬
‫الوطنية‬
‫الميالد‬ ‫تاريخ‬ ‫الميالد‬ ‫مكان‬
‫مصدرها‬ ‫تاريخ‬‫ها‬ ‫رقم‬‫الحفيظه‬
‫األبناء‬ ‫عدد‬ ‫االجتماعية‬ ‫الحالة‬
‫ذكور‬‫بنات‬
‫أع‬‫ــ‬‫زب‬‫مت‬‫ـ‬‫زوج‬
‫مطل‬‫ـــ‬‫ـق‬‫أرم‬‫ـــ‬‫ــل‬
‫العـــــــــــنوان‬
‫الح‬‫ـــ‬‫ي‬‫/القــرية‬ ‫المنطقة‬
‫الشارع‬ ‫ا‬‫لمدينة‬
‫ج‬1:‫ت‬ :
‫ج‬2:
‫الهاتف‬ ‫الوطني‬ ‫العنوان‬
‫االلكتروني‬ ‫البريد‬
2‫معل‬ .‫العـــائلة‬ ‫ومات‬:-
‫مع‬‫ـــ‬‫الزوجـــــــات‬ ‫لومات‬‫الـتوظيــف‬ ‫لطـــالب‬ ‫معلومات‬ ‫ال‬‫ــــــ‬‫والديــــ‬‫ــ‬‫ـــــــــــن‬
‫العائل‬ ‫معلومات‬‫ـــ‬‫ة‬
‫الرابع‬‫ــــــ‬‫ة‬ ‫الثالث‬‫ـــــــــ‬‫ة‬ ‫الثاني‬‫ــــــ‬‫ة‬ ‫األولى‬
‫الجــــــد‬
)‫(لألب‬
‫الوال‬‫ــــ‬‫دة‬ ‫الوال‬‫ـــــ‬‫د‬
‫االســـــــ‬‫ـــ‬‫األول‬ ‫ــــــــم‬
‫اســــــــــــــ‬‫ـ‬‫ــ‬‫ــ‬‫األب‬ ‫ـــم‬
‫الجــــــــــــ‬ ‫اســــم‬‫ـــــ‬‫ـد‬
‫الشهــرة‬ ‫العائلة‬ ‫اسم‬
‫الفخـــــــــ‬‫ــــــ‬‫ـــــــ‬‫ـــــذ‬
‫القبيلـــــــــــــــــــــــــة‬
‫الحاليــــــــة‬ ‫الجنسية‬
‫السابقـــــــة‬ ‫الجنسية‬
‫مس‬‫ــــ‬‫التعلي‬ ‫توى‬‫ــــــ‬‫م‬
‫الديانــــــــــــــــــــــــة‬
‫المذهـــــــــــــــــــــــب‬
‫المهـــــــــ‬‫ـــــــــــــــنة‬
‫الــــــوالـد‬ ‫عنــــــوان‬

3. :‫تنويه‬.‫محتواها‬ ‫نشر‬ ‫أو‬ ‫تصويرها‬ ‫يمنع‬ ‫رسمية‬ ‫وثيقة‬ ‫االستمارة‬ ‫هذه‬ ‫إن‬
‫س‬‫ـــــ‬‫ري‬2/11
3.‫مع‬‫ـ‬‫لومات‬‫مسـتــوى‬‫ومراحل‬‫ال‬‫تـ‬‫ع‬‫ـــ‬‫ل‬‫يـ‬‫م‬:‫ــ‬
‫الدراسة‬ ‫مكان‬ ‫التخصص‬ ‫التقدير‬ ‫التخرج‬ ‫تاريخ‬ ‫التخرج‬ ‫جهة‬ ‫الشهـــــادة‬
‫االبت‬‫ـ‬‫دائ‬‫ـ‬‫ي‬‫ــــ‬‫ــــــــــــــــ‬‫ة‬
‫المتوس‬‫ـ‬‫ط‬‫ـــــــــــــــــــ‬‫ة‬
‫الث‬‫ـ‬‫انوي‬‫ـــــــــــــــــــــــ‬‫ة‬
‫المتوسطـــــة‬ ‫الجامعية‬
‫الثانويــــــــه‬ ‫بعد‬ ‫دبلوم‬
‫البكالوريــــ‬‫ــ‬‫ـــــــــوس‬
‫دب‬‫ـ‬‫ل‬‫ــــ‬‫عال‬ ‫وم‬‫ــــــــــــ‬‫ي‬
‫ب‬‫ـ‬‫البكالوري‬ ‫عد‬‫ـــــــ‬‫وس‬
‫الم‬‫اجست‬‫ــــــــــــــــــــ‬‫ير‬
‫الدكت‬‫ــــــــــــــــــــــ‬‫وراه‬
4.‫أ‬‫تعرفهم‬ ‫شخصين‬ ‫سم‬‫ب‬‫الرئاسة‬:‫ــ‬‫اليوجد‬
‫االتصال‬ ‫وسيلة‬ ‫عن‬‫ــ‬‫السك‬ ‫وان‬‫ــ‬‫ن‬ ‫بها‬ ‫يعمل‬ ‫التي‬ ‫االدارة‬ ‫االســــــــــــــــــــــــــــم‬
/‫ج‬
/‫ت‬
1.
/‫ج‬
/‫ت‬
2.
77
5.‫التد‬ ‫الدورات‬‫ريبية‬:‫اليوجد‬
‫التقدير/النتيجة‬ ‫الدورة‬ ‫مكان‬ ‫جهة‬‫التدريب‬ ‫إلى‬ ‫تاريخ‬ ‫من‬ ‫مدتها‬ ‫الدورة‬ ‫اسم‬
/ / ‫من‬14‫هـ‬
‫ال‬‫ى‬/ /14‫هـ‬
/ / ‫من‬14‫هـ‬
/ ‫الى‬/14‫هـ‬
/ / ‫من‬14‫هـ‬
/ / ‫الى‬14‫هـ‬

4. :‫تنويه‬.‫محتواها‬ ‫نشر‬ ‫أو‬ ‫تصويرها‬ ‫يمنع‬ ‫رسمية‬ ‫وثيقة‬ ‫االستمارة‬ ‫هذه‬ ‫إن‬
‫س‬‫ـــــ‬‫ري‬3/11
6.‫الوظيفية‬ ‫الخدمات‬‫والسابقة‬ ‫الحالية‬:‫اليوجــ‬‫د‬
‫اإلنفكاك‬ ‫سبب‬
‫الخدمــــة‬ ‫بــــداية‬
‫جـــــهة‬‫الع‬‫ـــ‬‫مل‬
‫ال‬‫م‬‫ـ‬‫رتبة‬/
‫الرتب‬‫ـــ‬‫ة‬
‫الوظيفة‬ ‫مسمى‬
‫إلى‬ ‫من‬
7.‫الخدم‬‫ـ‬‫واألعم‬ ‫ات‬‫ـ‬‫خ‬ ‫ال‬‫ـ‬‫المملك‬ ‫ارج‬‫ــ‬: ‫ة‬‫اليوجـد‬
‫المشا‬ ‫أهم‬‫واجهتك‬ ‫التي‬ ‫كل‬
‫ونهـــايتها‬ ‫الخـــدمة‬ ‫بـــداية‬
‫جه‬‫ـــ‬‫العم‬ ‫ة‬‫ــــــــــــ‬‫ل‬ ‫اس‬‫ــ‬‫الدول‬ ‫م‬‫ـــــــ‬‫ة‬
‫الـــــــــي‬ ‫مـــــــــــــن‬
8.‫اللغ‬‫ــ‬‫الت‬ ‫ات‬‫ـ‬‫تجي‬ ‫ي‬‫ــ‬‫ده‬‫ـــــ‬: ‫ا‬
‫الكتابة‬ ‫مستوى‬ ‫القراءة‬ ‫مستوى‬ ‫التحدث‬ ‫مستوى‬ ‫اللغة‬
‫مبتدئ‬‫متقدم‬ ‫متوسط‬ ‫متقدم‬ ‫متوسط‬ ‫مبتدئ‬ ‫متقدم‬ ‫متوسط‬ ‫مبتدئ‬
‫متقدم‬ ‫متوسط‬ ‫مبتدئ‬ ‫متقدم‬ ‫متوسط‬ ‫مبتدئ‬ ‫م‬ ‫متوسط‬ ‫مبتدئ‬‫تقدم‬
‫متقدم‬ ‫متوسط‬ ‫مبتدئ‬ ‫متقدم‬ ‫متوسط‬ ‫مبتدئ‬ ‫متقدم‬ ‫متوسط‬ ‫مبتدئ‬
9.: ‫تجيدها‬ ‫التي‬ ‫المهارات‬ / ‫المفضلة‬ ‫الهوايات‬

5. :‫تنويه‬.‫محتواها‬ ‫نشر‬ ‫أو‬ ‫تصويرها‬ ‫يمنع‬ ‫رسمية‬ ‫وثيقة‬ ‫االستمارة‬ ‫هذه‬ ‫إن‬
‫س‬‫ـــــ‬‫ري‬4/11
11.: ‫المملكة‬ ‫داخل‬ ‫بها‬ ‫اإلقامة‬ ‫سبق‬ ‫التي‬ ‫المناطق‬
‫السب‬‫ـــــــــــــ‬‫ب‬ ‫الم‬‫ــــــــــــ‬‫دة‬ ‫التاري‬‫ـــــــــ‬‫خ‬ ‫المدين‬‫ــــــــــ‬‫ة‬ ‫المنطق‬‫ــــــــــ‬‫ة‬
11.‫الـدول‬‫الت‬‫ـ‬‫ي‬‫لهـــا‬ ‫السـفر‬ ‫سبق‬:‫لـ‬ ‫يسبق‬ ‫لم‬‫السفر‬ ‫ي‬‫ل‬‫لخارج‬
‫سب‬‫ـ‬‫الزي‬ ‫ب‬‫ـــــ‬‫اره‬ ‫الم‬‫ــــــــــــ‬‫دة‬ ‫التاري‬‫ـــــــــ‬‫خ‬ ‫المدين‬‫ــــــــــ‬‫ة‬ ‫الدولـــــــــة‬
12.‫الدول‬( ‫عن‬ ‫تزيد‬ ‫لمدة‬ ‫المملكة‬ ‫خارج‬ ‫بها‬ ‫اإلقامة‬ ‫سبق‬ ‫التي‬12‫شهر‬ ):‫بالخارج‬ ‫اإلقامة‬ ‫لي‬ ‫يسبق‬ ‫لم‬
‫السب‬‫ـــــــــــــ‬‫ب‬ ‫الم‬‫ــــــــــــ‬‫دة‬ ‫التاري‬‫ـــــــــ‬‫خ‬ ‫المدين‬‫ــــــــــ‬‫ة‬ ‫الدولـــــــــة‬
13: ‫الصحية‬ ‫الحالة‬ .
: ‫وراثية‬ ‫أمراض‬ ‫بالعائلة‬ ‫أو‬ ‫لديك‬ ‫يوجد‬ ‫هل‬‫نعم‬‫ال‬
‫الو‬‫ص‬‫ف‬:..............................................................................................................................................
‫حاليا‬ ‫أدوية‬ ‫أي‬ ‫تتناول‬ ‫هل‬:-‫نعم‬‫ال‬
‫الوص‬:‫ف‬
1-...................................2-.....................................3-.......................................
4-...................................5-.....................................6-.......................................

6. :‫تنويه‬.‫محتواها‬ ‫نشر‬ ‫أو‬ ‫تصويرها‬ ‫يمنع‬ ‫رسمية‬ ‫وثيقة‬ ‫االستمارة‬ ‫هذه‬ ‫إن‬
‫س‬‫ـــــ‬‫ري‬5/11
14.‫الرغبة‬ ‫أسباب‬‫ل‬‫ل‬‫ــــــ‬‫عمل‬‫ب‬‫الرئاسة‬:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
15‫معلومات‬ .‫عن‬‫وضع‬‫ك‬‫الحالي‬:
16‫االجتماعي‬ ‫التواصل‬ ‫معرفات‬ .:
‫جميع‬ ‫توضيح‬ ‫يجب‬‫االجتماعي‬ ‫التواصل‬ ‫معرفات‬‫بك‬ ‫الخاصة‬(,‫تويتر‬‫انست‬‫ج‬‫رام‬,‫شات‬ ‫سناب‬,
‫إلكترونية‬ ‫مدونات‬..................: )‫..الخ‬
. ‫أ‬. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ‫ب‬. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. ‫ج‬. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. ‫د‬. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. ‫هـ‬. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ‫و‬. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1-‫؟‬ ‫تأديـبـية‬ ‫ألسباب‬ ‫بالدولة‬ ‫الخدمة‬ ‫من‬ ‫فصلت‬ ‫أن‬ ‫سبق‬ ‫هل‬.....................................................................
2-‫الحاض‬ ‫الوقت‬ ‫في‬ ‫المحاكمة‬ ‫او‬ ‫للتحقيق‬ ‫محال‬ ‫انت‬ ‫هل‬‫ـ‬‫؟‬ ‫ر‬........................................................................
3-‫هل‬‫الحكوميتة‬ ‫المعاهتد‬ ‫او‬ ‫المتدارس‬ ‫او‬ ‫الكليتات‬ ‫بىحتدى‬ ‫حاليتا‬ ‫طالتب‬ ‫انتت‬...........‫الجتواب‬ ‫كتان‬ ‫اذا‬
‫فوض‬ ‫بنعم‬‫ح‬: ‫مايلي‬
: ‫المعهد‬ ‫او‬ ‫المدرسة‬ ‫او‬ ‫الكلية‬ ‫اسم‬.....................................................‫الدرسية‬ ‫السنة‬............................
‫منت‬ ‫او‬ ‫منتظم‬ ‫انت‬ ‫هل‬‫سب؟‬......................................‫؟‬ ‫شهرية‬ ‫مكافأة‬ ‫لك‬ ‫تصرف‬ ‫هل‬.................................
‫باخلرجي‬ ‫خاصة‬ ‫الفقرة‬ ‫هذه‬‫ي‬‫ـ‬. ‫اخلارجية‬ ‫اجلامعات‬ ‫من‬ ‫ن‬
4-‫الدولة‬ ‫حساب‬ ‫على‬ ‫ام‬ ‫الخاص‬ ‫حسابك‬ ‫على‬ ‫دراستك‬ ‫هل‬............‫جــهة‬ ‫فماهي‬ ‫الدولة‬ ‫ب‬ ‫حسا‬ ‫على‬ ‫كانت‬ ‫اذا‬
‫االب‬‫تعاث؟‬.............................................‫؟‬ ‫عليك‬ ‫البعثة‬ ‫صرف‬ ‫مدة‬ ‫وماهي‬‫المدة‬ ‫طول‬‫المدة‬ ‫بعض‬
‫من‬.........................‫الى‬.........................

7. :‫تنويه‬.‫محتواها‬ ‫نشر‬ ‫أو‬ ‫تصويرها‬ ‫يمنع‬ ‫رسمية‬ ‫وثيقة‬ ‫االستمارة‬ ‫هذه‬ ‫إن‬
‫س‬‫ـــــ‬‫ري‬6/11
17-: ‫السابقة‬ ‫الخدمات‬ ‫اقرار‬
‫اآلتية‬ ‫الفقرات‬ ‫مجيع‬ ‫على‬ ‫اإلجابة‬ ‫يرجى‬:-
‫الوزاااا‬ ‫من‬ ‫أي‬ ‫يف‬ ‫عملت‬ ‫أن‬ ‫سبق‬ ‫هل‬‫ا‬‫الو‬ ‫حل‬‫و‬ ‫الةراابةوأ‬ ‫حلهور‬ ‫امل‬ ‫أو‬ ‫حلموأ‬ ‫ال‬ ‫حل‬‫و‬ ‫وااة‬ ‫حل‬‫و‬‫املسست‬ ‫أو‬ ‫اكوزمةوأ‬ ‫حل‬‫و‬‫واملص‬‫ي‬‫ولوز‬
‫ألقل‬. ‫شووووهووور‬ ‫من‬
1-. ‫شرة‬ ‫ال‬ ‫وحةى‬ ‫األوىل‬ ‫املراتب‬ ‫من‬ ‫بأي‬ ‫كمزظف‬‫ال‬ ‫م‬ ‫ن‬
2-‫كمتةخ‬‫املراتب‬ ‫يف‬ ‫رم‬11-12-11.‫ال‬ ‫م‬ ‫ن‬
1-. ‫حلط‬‫ب‬‫الض‬ ‫صف‬ ‫أو‬ ‫حلط‬‫ب‬‫الض‬ ‫حلم‬‫ظ‬‫لن‬ ‫أ‬ ‫حلض‬‫خ‬ ‫عتوراأ‬ ‫وظةفأ‬ ‫أي‬‫م‬ ‫ن‬‫ال‬
4-.‫األجزا‬ ‫بنر‬ ‫على‬ ‫وظةفأ‬ ‫أي‬‫ال‬ ‫م‬ ‫ن‬
5-. ‫حلفآ‬‫و‬‫امل‬ ‫أو‬ ‫املقطزعأ‬ ‫الرواتب‬ ‫بنر‬ ‫على‬ ‫وظةفأ‬ ‫أي‬‫ال‬ ‫م‬ ‫ن‬
6-‫والص‬ ‫الةشغةل‬ ‫بنر‬ ‫على‬ ‫وظةفأ‬ ‫أي‬. ‫حلنأ‬‫ة‬‫ال‬ ‫م‬ ‫ن‬
7-. ‫حل‬‫ع‬‫حل‬‫ت‬‫ال‬ ‫حلم‬‫ظ‬‫ن‬ ‫على‬ ‫وظةفأ‬ ‫أي‬‫م‬ ‫ن‬‫ال‬
8-‫حلدة‬‫مل‬‫ا‬ ‫مبزجب‬ ‫حلقر‬ ‫كمة‬ ‫وظةفأ‬ ‫أي‬25/2. ‫املورنةأ‬ ‫اخلوورمأ‬ ‫حلم‬‫ظ‬‫ن‬ ‫لزائح‬ ‫من‬‫ال‬ ‫م‬ ‫ن‬
9-.‫حوزمي‬ ‫ترااب‬ ‫مركز‬ ‫أو‬ ‫هر‬ ‫مب‬ ‫مةراب‬ ‫أو‬ ‫دااس‬ ‫بزظةفأ‬‫ال‬ ‫م‬ ‫ن‬
11-.‫مسذن‬ ‫أو‬ ، ‫حلم‬‫م‬‫أ‬ ‫أو‬ ،‫أ‬ ‫هة‬ ‫عضز‬ ‫أو‬ ، ‫أثر‬ ‫حلص‬‫ص‬‫ق‬ ‫أو‬ ، ‫حلهر‬‫جم‬ ‫أو‬ ‫خزي‬ ‫بزظةفأ‬‫ال‬ ‫م‬ ‫ن‬
11-‫حلمأ‬ ‫ال‬ ‫حل‬ ‫وااة‬ ‫حل‬‫ت‬‫املسس‬ ‫ألنظمأ‬ ‫أ‬ ‫حلض‬‫خ‬ ‫وظةفأ‬ ‫أي‬‫م‬ ‫ن‬‫ال‬
‫أ‬‫ذ‬: ‫األخرية‬ ‫الوظيفة‬ ‫عن‬ ‫مايلي‬ ‫فأوضح‬ ‫السابقة‬ ‫الفقرات‬ ‫من‬ ‫أي‬ ‫على‬ ‫بنعم‬ ‫اجلواب‬ ‫كان‬ ‫ا‬-
: ‫الحكومية‬ ‫الجهة‬............................................................................: ‫الوظيفة‬ ‫مسمى‬.................................................................
: ‫العمل‬ ‫من‬ ‫االنفكاك‬ ‫تاريخ‬/ /41‫هـ‬
‫االنفكا‬ ‫أسباب‬‫ك‬:..........................................................................................................................................................................................
‫ذ‬ ‫أوضحت‬ ‫وقد‬‫نموذج‬ ‫في‬ ‫المخصص‬ ‫الحقل‬ ‫في‬ ‫لك‬‫التوظيف‬ ‫طلب‬
‫الع‬ ‫فعالل‬ ‫اتحع‬ ‫وإاا‬ ‫للواقعع‬ ‫ومطابقة‬ ‫صحيحة‬ ‫أعاله‬ ‫املوضحة‬ ‫اإلجابات‬ ‫بأن‬ ‫أدناه‬ ‫املوقع‬ ‫إنا‬ ‫أتعهد‬
‫عليه‬ ‫يرتتب‬ ‫ما‬ ‫مسئولية‬ ‫أحتمل‬ ‫فأنني‬‫ا‬. ‫التوقيع‬ ‫جرى‬ ‫ال‬ ‫وعلى‬ ‫إجراءات‬ ‫من‬
: ‫التوقيع‬......................../ / : ‫يخ‬‫ر‬‫التا‬44‫ـ‬‫ه‬

8. :‫تنويه‬.‫محتواها‬ ‫نشر‬ ‫أو‬ ‫تصويرها‬ ‫يمنع‬ ‫رسمية‬ ‫وثيقة‬ ‫االستمارة‬ ‫هذه‬ ‫إن‬
‫س‬‫ـــــ‬‫ري‬7/11
18–‫المتق‬ ‫على‬ ‫اقرار‬: ‫للتعيين‬ ‫دم‬
‫أ‬-‫أتعهد‬‫أدناه‬ ‫امسي‬ ‫املوض‬ ‫أنا‬‫باآلتي‬:
(1)‫ها‬ ‫وتنييد‬ ‫الدا‬ ‫املعمول‬ ‫واللواسغ‬ ‫النظم‬ ‫تناليق‬ ‫عل‬ ‫إهمال‬ ‫إون‬ ‫أعمل‬ ‫وأن‬ ‫الوطن‬ ‫مصاحل‬ ‫عل‬ ‫واحملافظة‬ ‫للمل‬ ‫التا‬ ‫الوال‬
. ‫هلا‬ ‫ق‬ ‫خ‬ ‫أو‬ ‫خمالية‬ ‫أية‬ ‫وحتاشي‬
(2)‫الا‬ ‫املطلف‬ ‫امللجيليات‬ ‫ُؤإي‬‫أ‬ ‫أن‬‫ص‬ ‫أ‬ ‫ويف‬ ‫ووه‬ ‫أكمل‬ ‫عل‬ ‫مين‬ ‫ة‬ ‫املنلو‬ ‫األعمال‬ ‫ُاالي‬‫أ‬ ‫وأن‬ ‫وإخالص‬ ‫واشاط‬ ‫وأمااة‬ ‫ة‬ ‫إ‬ ‫طل‬
. ‫ة‬ ‫وإ‬ ‫أمااة‬ ‫طل‬ ‫واوالات‬ ‫من‬ ‫ي‬ ‫يناط‬ ‫وما‬ ‫وظيييت‬ ‫واوالات‬ ‫ألإا‬ ‫العمل‬ ‫ت‬ ‫و‬ ‫ُخصص‬‫أ‬ ‫وأن‬ ‫ممة‬
(3). ‫اهلل‬ ‫معصية‬ ‫اري‬ ‫يف‬ ‫رؤساسي‬ ‫الل‬ ‫من‬ ‫إلي‬ ‫تصمر‬ ‫اليت‬ ‫والتعليمات‬ ‫األوام‬ ‫ُاي‬‫أ‬ ‫أن‬
(4). ‫الشعب‬ ‫اإ‬ ‫وأف‬ ‫ؤوسي‬ ‫وم‬ ‫وزمالسي‬ ‫رؤساسي‬ ‫ما‬ ‫فاتي‬ ‫تص‬ ‫يف‬ ‫األخالق‬ ‫وحلن‬ ‫ة‬ ‫الليا‬ ‫آإاب‬ ‫ُراعي‬‫أ‬ ‫أن‬
(5). ‫امتالا‬ ‫وك‬ ‫الوظيية‬ ‫ف‬ ‫ش‬ ‫خيل‬ ‫ما‬ ‫كل‬ ‫عن‬ ‫فا‬ ‫أت‬ ‫وأن‬ ‫واألماكن‬ ‫ات‬ ‫األو‬ ‫مجيا‬ ‫يف‬ ‫الوظيية‬ ‫ف‬ ‫ش‬ ‫عل‬ ‫أحافظ‬ ‫أن‬
(6)‫خمم‬ ‫فرتة‬ ‫طيلة‬ ‫ل‬ ‫ل‬ ‫أعل‬ ‫مثال‬ ‫أكون‬ ‫وأن‬ ‫الللوك‬ ‫وحلن‬ ‫االاضالاط‬ ‫عل‬ ‫أحافظ‬ ‫أن‬.‫ساسة‬ ‫ال‬ ‫يت‬
(7)‫جمموعة‬ ‫أو‬ ‫منظمة‬ ‫أي‬ ‫يف‬ ‫امللاهمة‬ ‫وعم‬ ‫اللياسية‬ ‫اآلرا‬ ‫ما‬ ‫إ‬ ‫ذل‬ ‫يف‬ ‫مبا‬ ‫كاات‬ ‫وسيلة‬ ‫أي‬ ‫سياسي‬ ‫اشاط‬ ‫أي‬ ‫القيا‬ ‫عم‬
.‫سياسي‬ ‫ا‬ ‫طا‬ ‫ذي‬ ‫اوتماع‬ ‫أي‬ ‫حضور‬ ‫أو‬ ‫سياسية‬ ‫صالغة‬ ‫ذات‬
(8)‫مون‬ ‫أو‬ ‫أو‬ ‫مالاش‬ ‫اري‬ ‫أو‬ ‫مالاش‬ ‫يق‬ ‫ن‬ ‫سوا‬ ‫ة‬ ‫احل‬ ‫واملالن‬ ‫التجارية‬ ‫األعمال‬ ‫مزاولة‬ ‫عم‬. ‫أو‬
(9)‫اجلالة‬ ‫الل‬ ‫من‬ ‫اإلعالمية‬ ‫املشاركة‬ ‫هلم‬ ‫ح‬ ‫املص‬ ‫ذل‬ ‫من‬ ‫ويلتثن‬ ‫كاات‬ ‫وسيلة‬ ‫أي‬ ‫اللياسية‬ ‫اآلرا‬ ‫ما‬ ‫ا‬ ‫يف‬ ‫املشاركة‬ ‫عم‬
.‫ساسة‬ ‫ال‬ ‫يف‬ ‫املختصة‬
(11).‫ية‬ ‫الل‬ ‫صية‬ ‫هلا‬ ‫يطن‬ ‫مل‬ ‫ما‬ ‫شخصيا‬ ‫خيصين‬ ‫ما‬ ‫إال‬ ‫مسية‬ ‫ال‬ ‫األوراق‬ ‫من‬ ‫ة‬ ‫ور‬ ‫أية‬ ‫لنيلي‬ ‫االحتياظ‬ ‫عم‬
(11)‫أ‬ ‫رؤساسي‬ ‫لغري‬ ‫يغ‬ ‫التص‬ ‫عم‬‫عدم‬ ‫حتد‬ ‫اسمدا‬ ‫الطتمدان‬ ‫ا‬ ‫الد‬ ‫التزامي‬ ‫ويلتم‬ ‫عملي‬ ‫يتصل‬ ‫مما‬ ‫اريها‬ ‫أو‬ ‫معلومات‬ ‫ية‬
.‫اخلممة‬ ‫كي‬ ‫ت‬
(12).‫فيالا‬ ‫عمل‬ ‫أي‬ ‫أو‬ ‫إإارتالا‬ ‫جمالا‬ ‫عضوية‬ ‫الول‬ ‫أو‬ ‫كات‬ ‫الش‬ ‫أو‬ ‫املجيسلات‬ ‫تأسيا‬ ‫يف‬ ‫االشرتاك‬ ‫عم‬
(13)‫أو‬ ‫الماخلية‬ ‫اإلعال‬ ‫وساسل‬ ‫من‬ ‫وسيلة‬ ‫أية‬ ‫المولة‬ ‫إىل‬ ‫اللو‬ ‫أو‬ ‫النقم‬ ‫توويه‬ ‫عم‬.‫اخلاروية‬
(14).‫ة‬ ‫املضار‬ ‫أو‬ ‫غ‬ ‫ال‬ ‫قصم‬ ‫احلطومية‬ ‫والعقارات‬ ‫األمالك‬ ‫يا‬ ‫أو‬ ‫ا‬ ‫ش‬ ‫يف‬ ‫االشرتاك‬ ‫عم‬
(15).‫مسي‬ ‫ال‬ ‫عملي‬ ‫عل‬ ‫التأثري‬ ‫ض‬ ‫لغ‬ ‫وذل‬ ‫الواسنة‬ ‫أو‬ ‫ة‬ ‫مالاش‬ ‫يقة‬ ‫ن‬ ‫كاات‬ ‫سوا‬ ‫واملنغ‬ ‫اميات‬ ‫واإلك‬ ‫اهلمايا‬ ‫الول‬ ‫عم‬
(16). )‫ية‬ ‫علط‬ ‫أو‬ ‫(مماية‬ ‫حطومية‬ ‫وظيية‬ ‫أية‬ ‫إىل‬ ‫منتلب‬ ‫أو‬ ‫موظف‬ ‫للت‬
(17)‫يف‬ ‫الوظيية‬ ‫رتاليت‬ ‫أو‬ ‫تاليت‬ ‫م‬ ‫و‬ ‫عملي‬ ‫والة‬ ‫و‬ ‫واسم‬ ‫الشخصية‬ ‫صييت‬ ‫التياعل‬ ‫و‬ ‫املشاركة‬ ‫عم‬‫التواصل‬ ‫وساسل‬.‫االوتماعي‬
(18)‫يمي‬ ‫عنوان‬ ‫استخما‬ ‫عم‬‫اخل‬‫للتواصل‬ ‫اص‬‫مسي‬ ‫ال‬ ‫العمل‬ ‫جمال‬ ‫يف‬.
(19).‫العمل‬ ‫والة‬ ‫الا‬ ‫تقو‬ ‫اليت‬ ‫االعمال‬ ‫عن‬ ‫االشارة‬ ‫او‬ ‫التحمث‬ ‫عم‬
(21)‫حم‬ ‫أما‬ ‫عملي‬ ‫هوية‬ ‫ايضاح‬ ‫عم‬.‫االوتماعي‬ ‫يني‬
(21).‫األشطال‬ ‫من‬ ‫شطل‬ ‫أي‬ ‫ساسة‬ ‫ال‬ ‫يف‬ ‫عملي‬ ‫فرتة‬ ‫خالل‬ ‫عليالا‬ ‫اطلعت‬ ‫ية‬ ‫س‬ ‫إروة‬ ‫حتمل‬ ‫معلومات‬ ‫إفشا‬ ‫عم‬
(22). ‫الوزي‬ ‫من‬ ‫إذن‬ ‫عل‬ ‫احلصول‬ ‫عم‬ ‫إال‬ ‫خمميت‬ ‫ااتالا‬ ‫عم‬ ‫األونالية‬ ‫املللحة‬ ‫القوات‬ ‫اخلممة‬ ‫عم‬
(23)‫ساسة‬ ‫ال‬ ‫منشآت‬ ‫إاخل‬ ‫التصوي‬ ‫منا‬ ‫ذل‬ ‫يف‬ ‫مبا‬ ‫األمن‬ ‫ات‬ ‫ا‬ ‫إو‬ ‫اعاة‬ ‫م‬.‫الوثاسق‬ ‫تصوي‬ ‫ومنا‬
......................................................:‫االسم‬: ‫التوقيع‬........................................../ / : ‫التاريخ‬44‫ـ‬‫ه‬

9. :‫تنويه‬.‫محتواها‬ ‫نشر‬ ‫أو‬ ‫تصويرها‬ ‫يمنع‬ ‫رسمية‬ ‫وثيقة‬ ‫االستمارة‬ ‫هذه‬ ‫إن‬
‫س‬‫ـــــ‬‫ري‬8/11
19–‫للتعيين‬ ‫المتقدم‬ ‫على‬ ‫تعهد‬:
.‫ب‬‫باآلتي‬ ‫أدناه‬ ‫امسي‬ ‫املوض‬ ‫أنا‬ ‫أقر‬:
(1). ‫تعييين‬ ‫ار‬ ‫ُلحب‬‫ي‬ ‫تعييين‬ ‫عم‬ ‫ذل‬ ‫خالف‬ ‫ثالت‬ ‫وإذا‬ ‫عليالا‬ ‫املنصوص‬ ‫التعيني‬ ‫وط‬ ‫ش‬ ‫تواف‬ ُ‫أ‬
(2)‫يلالق‬ ‫مل‬. ‫األمااة‬ ‫أو‬ ‫ف‬ ‫الش‬ ‫خملة‬ ‫مية‬ ‫و‬ ‫لالب‬ ‫عي‬ ‫ش‬ ‫حطم‬ ‫حبقي‬ ‫صمر‬ ‫أن‬
(3).‫سعوإية‬ ‫اري‬ ‫من‬ ‫أتزوج‬ ‫ولن‬ ‫سعوإية‬ ‫اري‬ ‫من‬ ‫الزواج‬ ‫لي‬ ‫يلالق‬ ‫مل‬ ‫أاه‬
(4).‫احلتمية‬ ‫المورات‬ ‫امج‬ ‫احل‬ ‫م‬ ‫مجيا‬ ‫أوتاز‬ ‫عل‬ ‫أعمل‬ ‫أن‬
(5)‫و‬ ‫عليالا‬ ‫تعييين‬ ‫يتم‬ ‫اليت‬ ‫والمروة‬ ‫الوظييية‬ )‫تالة‬ ‫ال‬ ‫أو‬ ‫تالة‬ ‫(امل‬ ‫الل‬ ‫أ‬ ‫أن‬‫اليت‬ ‫المروة‬ ‫أو‬ ‫تالة‬ ‫أوال‬ ‫تالة‬ ‫امل‬ ‫من‬ ‫ل‬ ‫أ‬ ‫كاات‬ ‫لو‬
. ‫النظا‬ ‫مبووب‬ ‫أستحقالا‬
(6).‫اململطة‬ ‫مناطق‬ ‫من‬ ‫مننقة‬ ‫أي‬ ‫يف‬ ‫ساسة‬ ‫ال‬ ‫إإارات‬ ‫يف‬ ‫والعمل‬ ‫التعيني‬ ‫الل‬ ‫أ‬ ‫أن‬
(7).‫المولة‬ ‫ختص‬ ‫أإوات‬ ‫و‬ ‫جتاليزات‬ ‫من‬ ‫عالمتي‬ ‫يف‬ ‫ما‬ ‫عل‬ ‫أحافظ‬ ‫أن‬
(8)‫اطل‬ ‫معينة‬ ‫ية‬ ‫س‬ ‫إروة‬ ‫حتمل‬ ‫معلومات‬ ‫إفشا‬ ‫عم‬‫يف‬ ‫عملي‬ ‫فرتة‬ ‫خالل‬ ‫عليالا‬ ‫عت‬‫ضة‬ ‫ع‬ ‫اكون‬ ‫ذل‬ ‫خالف‬ ‫واذا‬ ‫ساسة‬ ‫ال‬
‫النظامية‬ ‫ات‬ ‫للعقو‬.
(9))‫امللدموعة‬ ‫أو‬ ‫ة‬ ‫و‬ ‫املق‬ ‫أو‬ ‫سية‬ ‫(امل‬ ‫اإلعال‬ ‫لوساسل‬ ‫معلومات‬ ‫أي‬ ‫إعنا‬ ‫عم‬‫ساسدة‬ ‫ال‬ ‫افدق‬ ‫م‬ ‫يف‬ ‫التصدوي‬ ‫أو‬‫يقدة‬ ‫ن‬
‫مبوافقة‬ ‫إال‬ ‫ة‬ ‫مالاش‬ ‫اري‬ ‫أو‬ ‫ة‬ ‫مالاش‬‫ال‬‫حت‬ ‫ا‬ ‫ال‬ ‫التزامي‬ ‫ويلتم‬ ، ‫سيا‬‫ساسة‬ ‫ال‬ ‫يف‬ ‫العمل‬ ‫كي‬ ‫ت‬ ‫عم‬
(11)‫ذلد‬ ‫علد‬ ‫يرتتدب‬ ‫مدا‬ ‫أحتمدل‬ ‫اض‬ ‫أمد‬ ‫أي‬ ‫وودوإ‬ ‫حدال‬ ‫ويف‬ ‫ع‬ ‫صد‬ ‫أو‬ ‫ايلدية‬ ‫أو‬ ‫مزمندة‬ ‫اض‬ ‫أمد‬ ‫أيدة‬ ‫مدن‬ ‫أعااي‬ ‫ال‬
. ‫النظا‬ ‫مبووب‬
(11)‫التواصدل‬ ‫لوسداسل‬ ‫اسدتخمامي‬ ‫ثالدوت‬ ‫عندم‬ ‫الصدالحية‬ ‫صداحب‬ ‫مدن‬ ‫تصمر‬ ‫اليت‬ ‫ات‬ ‫العقو‬ ‫و‬ ‫امللجيوليات‬ ‫كافة‬ ‫أحتمل‬
‫يف‬ ‫االوتماعي‬.‫ي‬ ‫املنلو‬ ‫احم‬ ‫أو‬ ‫عملي‬ ‫والة‬ ‫أمن‬ ‫ار‬ ‫االض‬ ‫و‬ ‫اتي‬ ‫ال‬ ‫االمن‬ ‫ات‬ ‫ا‬ ‫إو‬ ‫تقيمي‬ ‫عم‬ ‫حال‬
(12)‫دالحيته‬‫د‬‫ص‬ ‫دت‬‫د‬‫يثال‬ ‫مل‬ ‫دإذا‬‫د‬‫ف‬ ‫ده‬‫د‬‫تعيين‬ ‫داريص‬‫د‬‫ت‬ ‫دن‬‫د‬‫م‬ ‫دارا‬‫د‬‫اعتال‬ ‫دنة‬‫د‬‫س‬ ‫دمة‬‫د‬‫مل‬ ‫دار‬‫د‬‫االختال‬ ‫دت‬‫د‬‫حت‬ ‫ي‬ ‫دط‬‫د‬‫العل‬ ‫أو‬ ‫دماي‬‫د‬‫امل‬ ‫دف‬‫د‬‫املوظ‬ ‫يعتد‬
. ‫التعيني‬ ‫حق‬ ‫هلا‬ ‫اليت‬ ‫اجلالة‬ ‫من‬ ‫ار‬ ‫ق‬ ‫خممته‬ ‫تنال‬ ‫املمة‬ ‫ه‬ ‫ه‬ ‫خالل‬
(13)‫إذا‬‫علددي‬ ‫فت‬ ‫ص‬ ‫اليت‬ ‫املصداريف‬ ‫ومنالاليت‬ ‫تعييين‬ ‫ار‬ ‫إلغا‬ ‫املختصة‬ ‫للجالة‬ ‫حيق‬ ‫عاليه‬ ‫موضغ‬ ‫هو‬ ‫ما‬ ‫خالف‬ ‫ثالت‬
. ‫تعوي‬ ‫أو‬ ‫مطافأة‬ ‫أية‬ ‫عنالا‬ ‫أستحق‬ ‫وال‬ )‫ي‬ ‫علط‬ ‫او‬ ‫(مماي‬ ‫أمضيتالا‬ ‫اليت‬ ‫املمة‬ ‫حتتلب‬ ‫وال‬
(14)‫والشال‬ ‫االستمارة‬ ‫يف‬ ‫املمواة‬ ‫املعلومات‬ ‫وأن‬ ‫والللوك‬ ‫اللرية‬ ‫حلن‬ ‫أاين‬ ‫أ‬، ‫مدزورة‬ ‫واري‬ ‫صحيحة‬ ‫الا‬ ‫فقة‬ ‫امل‬ ‫اإات‬
‫واألوام‬ ‫االاظمة‬ ‫ضمن‬ ‫الوارإة‬ ‫ارات‬ ‫والق‬ ‫ساسة‬ ‫ال‬ ‫من‬ ‫حبقي‬ ‫تصمر‬ ‫سوف‬ ‫اليت‬ ‫ارات‬ ‫الق‬ ‫أحتمل‬ ‫فإاين‬ ‫ذل‬ ‫عطا‬ ‫ثالوت‬ ‫حال‬ ‫ويف‬
. ‫التزوي‬ ‫مطافحة‬ ‫اظا‬ ‫يف‬ ‫عليالا‬ ‫املنصوص‬ ‫ات‬ ‫العقو‬ ‫ذل‬ ‫يف‬ ‫مبا‬ ‫ة‬ ‫الناف‬ ‫والتعليمات‬
.........................:‫االسم‬.............................: ‫التوقيع‬........................................../ / : ‫التاريخ‬44‫ـ‬‫ه‬
:‫يني‬ ‫للعلط‬ ‫الا‬ ‫اإل‬ ‫صمة‬.............................................

10. :‫تنويه‬.‫محتواها‬ ‫نشر‬ ‫أو‬ ‫تصويرها‬ ‫يمنع‬ ‫رسمية‬ ‫وثيقة‬ ‫االستمارة‬ ‫هذه‬ ‫إن‬
‫س‬‫ـــــ‬‫ري‬9/11
‫اململط‬‫د‬‫ي‬ ‫الع‬ ‫ة‬‫دد‬‫اللعوإي‬ ‫ة‬‫د‬‫ة‬
‫العامة‬ ‫االإارة‬‫ل‬‫ية‬ ‫الالش‬ ‫لموارإ‬
‫ومنشأ‬ ‫أصل‬ ‫وثيقة‬
‫املمعو‬ ‫أن‬ ‫أإااه‬ ‫عني‬ ‫املو‬ ‫حنن‬ ‫اشالم‬‫ومالنته‬
‫م‬ ‫ر‬ ‫الوطنية‬ ‫اهلوية‬ ‫حامل‬‫تارخيالا‬/ /‫هد‬
‫مصمرها‬‫اليلة‬ /‫عاسلة‬ ‫من‬‫يف‬ ‫ميالإه‬ ‫ومطان‬
‫تاريص‬/ /‫هد‬‫يف‬ ‫واشأ‬
‫المه‬‫و‬ ‫وأن‬‫ومالنته‬
‫م‬ ‫ر‬ ‫وطنية‬ ‫هوية‬ ‫حامل‬‫تارخيالا‬‫هد‬ / /
‫مصمرها‬‫يف‬ ‫ميالإه‬ ‫ومطان‬‫تاريص‬‫هد‬ / /
‫يف‬ ‫واشأ‬‫وأصله‬
‫اشالم‬ ‫كما‬‫عا‬ ‫اللعوإية‬ ‫ية‬ ‫الع‬ ‫اململطة‬ ‫سطان‬ ‫من‬ ‫و‬ ‫واملنشأ‬ ‫األصل‬ ‫سعوإي‬ ‫اجلم‬ ‫أن‬1332. ‫هد‬
. ‫يا‬ ‫التو‬ ‫ى‬ ‫و‬ ‫ذل‬ ‫وعل‬
‫فان‬ ‫املع‬
‫اال‬ً‫ا‬‫اعي‬ ‫ر‬ ‫سم‬‫اال‬ً‫ا‬‫اعي‬ ‫ر‬ ‫سم‬
‫الوطنية‬ ‫اهلوية‬ ‫م‬ ‫ر‬‫الوطنية‬ ‫اهلوية‬ ‫م‬ ‫ر‬
‫تارخيالا‬‫هد‬ / /‫مصمرها‬‫تارخيالا‬//‫هد‬‫مصمرها‬
‫اهلاتف‬ ‫م‬ ‫ر‬‫ال‬‫و‬‫اجل‬ /‫اهلاتف‬ ‫م‬ ‫ر‬‫اجلوال‬ /
‫يا‬ ‫التو‬‫يا‬ ‫التو‬
‫التصميق‬
‫طة‬ ‫الش‬ ‫كز‬ ‫م‬ ‫أو‬ ‫األمارة‬ ‫تصميق‬‫العممة‬ ‫أو‬ ‫القاليلة‬ ‫شيص‬ ‫تصميق‬
‫اال‬ً‫ا‬‫اعي‬ ‫ر‬ ‫سم‬‫اال‬ً‫ا‬‫اعي‬ ‫ر‬ ‫سم‬
‫يا‬ ‫التو‬‫يا‬ ‫التو‬
‫التاريص‬‫التاريص‬
‫اخلتم‬‫مسي‬ ‫ال‬‫مسي‬ ‫ال‬ ‫اخلتم‬

11. :‫تنويه‬.‫محتواها‬ ‫نشر‬ ‫أو‬ ‫تصويرها‬ ‫يمنع‬ ‫رسمية‬ ‫وثيقة‬ ‫االستمارة‬ ‫هذه‬ ‫إن‬
‫س‬‫ـــــ‬‫ري‬11/11
‫األ‬ ‫ونلية‬ ‫مشالم‬
ً‫ا‬‫اعي‬ ‫ر‬ ‫املتقم‬ ‫أ‬ ‫أسم‬
‫املتقم‬ ‫أل‬ ‫الوطنية‬ ‫اهلوية‬ ‫م‬ ‫ر‬
ً‫ا‬‫اعي‬ ‫ر‬ ‫املتقم‬ ‫ا‬ ‫والمة‬ ‫أسم‬
‫املتقم‬ ‫ا‬ ‫لوالمة‬ ‫الوطنية‬ ‫اهلوية‬ ‫م‬ ‫ر‬
ً‫ا‬‫اعي‬ ‫ر‬ ‫املتقم‬ ‫ا‬ ‫والم‬ ‫اسم‬
‫الو‬ ‫اهلوية‬ ‫م‬ ‫ر‬‫املتقم‬ ‫ا‬ ‫لوالم‬ ‫طنية‬
‫وومة‬ ‫ووم‬ ‫أ‬ ‫أعاله‬ ‫هوياتالم‬ ‫املوضحة‬ ‫أن‬ ‫أإااه‬ ‫عني‬ ‫املو‬ ‫حنن‬ ‫اشالم‬
‫م‬ ‫ر‬ ‫وطنية‬ ‫هوية‬ ‫حامل‬ ................................................................................... ‫املتقم‬
‫و‬ ) (‫ية‬ ‫الع‬ ‫اململطة‬ ‫سطان‬ ‫ومن‬ ‫واملنشأ‬ ‫األصل‬ ‫سعوإيني‬ ‫أاالم‬
‫عا‬ ‫اللعوإية‬1332. ‫يا‬ ‫التو‬ ‫ى‬ ‫و‬ ‫ذل‬ ‫وعل‬ ‫هد‬
‫األول‬ ‫الشاهم‬‫الثااي‬ ‫الشاهم‬
ً‫ا‬‫اعي‬ ‫ر‬ ‫األسم‬ً‫ا‬‫اعي‬ ‫ر‬ ‫األسم‬
‫الوطنية‬ ‫اهلوية‬ ‫م‬ ‫ر‬‫الوطنية‬ ‫اهلوية‬ ‫م‬ ‫ر‬
‫تارخيالا‬‫مصمرها‬‫تارخيالا‬‫مصمرها‬
‫العنوان‬‫العنوان‬
‫اجلوال‬ ‫م‬ ‫ر‬‫اجلوال‬ ‫م‬ ‫ر‬
‫ت‬ ‫ثا‬ ‫هاتف‬‫ت‬ ‫ثا‬ ‫هاتف‬
‫مالحظة‬:: ‫التالية‬ ‫اجلالات‬ ‫أحم‬ ‫من‬ ‫التصميق‬ ‫يطتي‬
‫املننقة‬ ‫أمري‬‫احملافظ‬ ‫أو‬‫كز‬ ‫امل‬ ‫رسيا‬ ‫أو‬‫القاليلة‬ ‫شيص‬ ‫أو‬‫طة‬ ‫الش‬ ‫تصميق‬ ‫ما‬ ‫العممة‬ ‫أو‬
‫األسددددددددددددددم‬
‫مسي‬ ‫ال‬ ‫اخلتم‬ ‫هلا‬ ‫ا‬ ‫التا‬ ‫املننقة‬
‫التو‬‫يددددددددددا‬