Fast hug para hupd

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Discussão sobre o FAST HUG, do Dr. Jean Luis Vincent

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Fast hug para hupd

  1. 1. Yuri Assis Médico Intensivsta HUPD / HTLF DE AO SEU PACIENTE UM ABRAÇO RÁPIDO UMA VEZ AO DIA
  2. 2.  No século XXI ESFORÇOS CONTÍNUOS tem sido feitos para aprimorar a QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA  Qualidade pode ser definida como O QUANTO (O GRAU) UMA AÇÃO DE SAÚDE SE APROXIMA DO DESEJADO E É CONSISTENTE COM O CONHECIMENTO PROFISSIONAL ATUAL, COM AFERIÇÃO E APERFEIÇOAMENTO DOS SERVIÇOS, BUSCANDO MELHORIA CONTÍNUA  Chegamos a conclusão que o ambiente da terapia intensiva NÃO É SEGURO PARA O PACIENTE  Em todo o mundo e em todos os níveis do atendimento FALHAS SÃO COMUNS  Mesmo com a disponibilidade de GUIDELINES BASEADOS EM EVIDÊNCIAS persiste uma CONSIDERÁVEL VARIAÇÃO NA PRÁTICA CLÍNICA QUALIDADE
  3. 3.  Entre as ferramentas sugeridas para a melhoria contínua da qualidade e da segurança está a INTRODUÇÃO DE PROTOCOLOS E CHECKLISTS e a PRÁTICA DE ROUNDS DIÁRIOS À BEIRA LEITO  Um paciente crítico em média necessita de 170 INTERVENÇÕES POR DIA, realizadas muitas vezes de forma repetitiva por profissionais de diversas especialidades  Fontes de erro:  DIFERENTES FORMAÇÕES E PERCEPÇÕES TÉCNICAS  NATURAL LIMITAÇÃO DA MEMÓRIA HUMANA  DIFICULDADE EM MANTER ATENÇÃO PERMANENTE  FADIGA, ESTRESSE, PRESSÃO PERMANENTE  SITUAÇÕES CRÍTICAS  NO ENTANTO O PACIENTE NÃO PODE SER POSTO EM RISCO PELAS LIMITAÇÕES HUMANAS!!! QUALIDADE
  4. 4.  PROTOCOLOS  Orientações estreitas para ações sequenciais, aplicáveis a PROBLEMAS ESPECÍFICOS DO MANEJO DO TRATAMENTO  Aumentam EFICIÊNCIA, SEGURANÇA e EFICÁCIA DO CUIDADO  Permitem MAIS RIGOR NA PESQUISA CLÍNICA e FACILITAM O APRENDIZADO  Exemplos de protocolos  DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA  CONTROLE GLICÊMICO ESTRITO  CONTROLE DE SEDAÇÃO  MANEJO INICIAL DA SEPSE  Embora eficazes no manejo de questões pontuais simples, NÃO SÃO ADEQUADAMENTE APLICÁVEIS A SITUAÇÕES COMPLEXAS COM MÚLTIPLAS VARIÁVEIS  Menos eficazes em UNIDADES TERCIÁRIAS COM ALTA COMPLEXIDADE PROTOCOLOS E CHECKLISTS
  5. 5.  CHECKLISTS  Listas de checagem com PONTOS FUNDAMENTAIS PRÉ- DEFINIDOS  Largamente utilizados fora da medicina  Exemplo clássicos: PROTOCOLOS DA AVIAÇÃO  Checklists regulares podem evitar perdas de continuidade, “esquecimentos”, desvios de conduta.  PADRONIZAÇÃO É A CHAVE PROTOCOLOS E CHECKLISTS Jean-Louis Vincent Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 6
  6. 6.  Vários estudos apontam que os ROUNDS DE BEIRA LEITO diários realizados por INTENSIVISTAS podem melhorar os desfechos  O formato consagrado é o MULTIDISCIPLINAR, com todos os profissionais envolvidos no cuidado opinando  A evolução horizontal SEQUENCIAL permite questionamentos diários quanto a analgesia, sedação, nutrição, ventilação, etc.  No entanto a sistematização deve ser implantada nos ROUNDS, evitando a dependência da proficiência de um ou vários profissionais para a melhoria da QUALIDADE  INTEGRAÇÃO, SISTEMATIZAÇÃO E PADRONIZAÇÃO ROUNDS DIÁRIOS
  7. 7.  Sugerido por Jean-Louis Vincent em 2005  Consiste em REGRA MNEMÔNICA PARA SISTEMATIZAÇÃO DE CERTOS ASPECTOS DO CUIDADO EM TERAPIA INTENSIVA  Reúne SETE PONTOS ESSENCIAIS AO CUIDADO DO PACIENTE GRAVE  Deve ser aplicado pelo menos UMA VEZ AO DIA (once a day), e toda vez que um membro da equipe avaliar o paciente  Pode ser verbalizado e utilizado durante o ROUND e ser discutido por CADA COMPONENTE DA EQUIPE  Deve ser AUTOMATIZADO para a abordagem de cada paciente FAST HUG
  8. 8.  Os pontos do FAST HUG como propostos originalmente por Vincent FAST HUG
  9. 9.  FEED – alimentação. O paciente pode receber dieta oral – enteral? Se não, é necessário introduzir NPT?  ANALGESIA – o paciente não pode sofrer com dor, mas analgesia excessiva deve ser evitada  SEDAÇÃO – o paciente não deve ficar agitado, mas sedação excessiva deve ser evitada – calmo, confortável, cooperativo  THROMBOEMBOLIC PREVENTION – profilaxia do tromboembolismo – HNF, HBPM ou profilaxia mecânica?  HEAD – cabeceira elevada – usualmente 30º a 45º a não ser que haja contraindicação  STRESS ULCER PREVENTION – profilaxia da úlcera de stress – usualmente antagonistas H2, em casos selecionados IBP’s  GLUCOSE CONTROL – controle glicêmico, como definido em cada unidade FAST HUG
  10. 10.  Desnutrição é muito comum em pacientes graves, já na admissão na UTI  Aumenta complicações e piora desfechos  A avaliação nutricional na UTI é complexa e muitas vezes enganosa  20 kcal/kg parecem ser suficientes para manutenção nutricional no paciente grave. A nutrição ideal ainda é controversa  Situações de alto consumo metabólico – SEPSE, TRAUMA, QUEIMADURAS – podem demandar até o dobro desta quantidade  A nutrição deve ser iniciada em 24 – 48 horas da admissão  Preferência por NUTRIÇÃO ORAL/ENTERAL, no entanto, na impossibilidade da via, não postergar NUTRIÇÃO PARENTERAL FEED - NUTRIÇÃO
  11. 11.  Dor afeta FISIOLÓGICA E PSICOLOGICAMENTE a recuperação do paciente  O alívio da dor NECESSARIAMENTE faz parte da estratégia em qualquer UTI – no entanto APENAS 63% dos pacientes recebem analgesia antes de um procedimento  Paciente críticos sentem dor não apenas da condição clínica subjacente, mas também por PROCEDIMENTOS COMUNS como EXAMES ASPIRAÇÃO, MUDANÇAS DE DECÚBITO, BANHOS ETC.  Compreender e quantificar a dor nem sempre é fácil, e a percepção individual da dor é muito variável  ESCALAS VALIDADAS DEVEM SER UTILIZADAS PARA AVALIAR A DOR  Estratégias para o manejo da dor devem ser INDIVIDUALIZADAS e o uso de PROTOCOLOS encorajado ANALGESIA
  12. 12.  Escalas para avaliação da dor ANALGESIA De: Recomendações AMIB para Analgesia, Sedação e Bloqueio Neuromuscular em Terapia Intensiva - 1999
  13. 13.  Sedação é fundamental na estratégia terapêutica de uma grande parcela dos pacientes graves  No entanto não há definições de QUANTO, QUANDO e COMO sedar um paciente  Usualmente as doses são elevadas até ser atingido o objetivo  A SEDAÇÃO EXCESSIVA é muito comum e aumenta risco de eventos adversos: TVP, hipotensão, neuropatia do paciente grave, redução da capacidade de extração de oxigênio tissular e redução do fluxo intestinal. Aumenta custos e tempo de internação, tempo de ventilação mecânica e PAV  A INTERRUPÇÃO DIÁRIA DA SEDAÇÃO foi incluída em diversos guidelines, mas há críticas a esta prática  O uso de ESCALAS DE SEDAÇÃO tem sido considerada para redução do uso excessivo de sedativos SEDAÇÃO
  14. 14.  Considera-se o paciente idealmente sedado: CALMO, CONFORTÁVEL, COOPERATIVO – “CCC”  Escalas para avaliação da sedação: SEDAÇÃO De: Recomendações AMIB para Analgesia, Sedação e Bloqueio Neuromuscular em Terapia Intensiva - 1999
  15. 15.  O TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV) é muito comum em pacientes graves (13 – 34% dos pacientes) e sub- diagnosticado  Ainda persiste como CAUSA COMUM de óbito em diversos grupos de pacientes  No entanto a profilaxia do TEV ainda é subutilizada, por esquecimento ou por temor aos efeitos colaterais – trombocitopenia associada a heparina, sangramentos, hematomas, etc.  É RECOMENDADO QUE TODOS OS PACIENTES RECEBAM PROFILAXIA COM HEPARINA SUBCUTÁNEA A NÃO SER QUE HAJA CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA. Neste caso devem ser usados métodos mecânicos  Não há consenso sobre HNF X HBPM PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO
  16. 16.  Muitos estudos demostram que a cabeceira elevada a pelo menos 30º a 45º reduz a incidência de refluxo gastresofágico em pacientes intubados  Pelo menos um estudo controlado randomizado associa esta medida simples a REDUÇÃO DA INCIDÊNCIA DE PAV  NO ENTANTO, APESAR DAS EVIDÊNCIAS, ESTA ESTRATÉGIA SIMPLES E SEM RISCOS POTENCIAIS NÃO É ADOTADA UNIVERSALMENTE  Todos os esforços devem ser demandados para manter a cabeceiras elevadas!!! HEAD – CABECEIRA ELEVADA
  17. 17.  Hemorragia gastrointestinal foi uma importante causa de mortalidade em pacientes graves, por úlceras de stress  A profilaxia com antagonistas H2 ou IBP’S é uma medida muito popular em Terapia Intensiva, o que contribuiu para redução destes casos  A profilaxia está preferencialmente indicada em pacientes com FALÊNCIA RESPIRATÓRIA, ANORMALIDADES DA COAGULAÇÃO, USO DE ESTERÓIDES, HISTÓRIA DE ÚLCERA PÉPTICA  Nos outros grupos de pacientes PROVAVELMENTE não há indicação  Antagonistas H2, IBP’S, sucralfato são utilizados, não há consenso sobre melhor opção. Avaliar custos  Questiona-se se o uso destas medicações aumentaria o risco de PAV, mas não há evidências conclusivas PREVENÇÃO DA ÚLCERA DE STRESS
  18. 18.  Descontrole glicêmico (hiperglicemia E hipoglicemia) aumenta mortalidade, morbidade e tempo de internação  Van den Berghe demonstrou benefícios no controle glicêmico estrito (80 – 110 mg/dl), porém seu trabalho é ALVO DE CRÍTICAS METODOLÓGICAS e não conseguiu ser reproduzido em grande escala  No entanto metas mais comedidas de controle (abaixo de 150 mg/dl) são factíveis e com baixo índice de complicações  Estudos recentes associam uma queda de até 29,3% na mortalidade associada a estas metas  Cada unidade deve instituir sua sistemática de controle glicêmico. O assunto ainda não está esgotado e demanda atualização constante CONTROLE GLICÊMICO
  19. 19.  O uso do mnemônico à beira-leito pode ser aplicado a todos os pacientes sob cuidados intensivos  Obviamente nem todos os pontos do FAST HUG são aplicáveis a todos os pacientes  Porém sumariza-se um grupo de importantes cuidados associados à grande maioria dos pacientes  A padronização de condutas é desejável para avanços na qualidade do cuidado  A simplicidade do FAST HUG permite rápido aprendizado e utilização por todo o pessoal do serviço  Simboliza a cooperação multidisciplinar no cuidado ao paciente crítico USO DO FAST HUG
  20. 20.  Após a publicação original de Vincent, várias modificações do FAST HUG foram pulicadas, com diversas observações interessantes  Segundo o autor todas essas contribuições são válidas, mas a proposta inicial de simplicidade e reprodutibilidade ainda é o mais importante  Temos utilizado no HTLF uma versão pouco mais ampla, o FAST HUG BID, que inclui questionamentos sobre BOWEL – fluxo intestinal, INVASÃO, DRUGS – antibióticos, com resultados interessantes, em um sistema de variável binária, que permite fácil consulta e conferência diária  Cada unidade deve definir a melhor forma de utilizar o FAST HUG OUTRAS CONCEPÇÕES
  21. 21.  Exemplo de formulário para o FAST HUG APLICANDO O FAST HUG
  22. 22.  O mnemônico FAST HUG foi sugerido por Vincent (2005) e tem sido “abraçado” pela Medicina Intensiva desde então, com grande popularidade  A estratégia sistematiza sete pontos fundamentais da abordagem multidisciplinar ao paciente crítico, que podem ser aplicados à maioria dos pacientes  Deve ser utilizado na evolução horizontal diária do paciente como ferramenta para padronização de condutas e como checklist objetivo de pontos importantes da estratégia terapêutica  Cada unidade deve sistematizar sua utilização, e montar protocolos específicos para cada um dos seus pontos  Embora não hajam estudos de mortalidade relacionados ao uso do FAST HUG, é razoável pressupor que a PADRONIZAÇÃO DE CONDUTAS, SISTEMATIZAÇÃO DE ESTRATÉGIAS E MELHORIA DA QUALIDADE TRAGAM BENEFICIOS PARA O PACIENTE CONCLUSÕES
  23. 23.  VINCENT, Jean-Louis, Give your patient a fast hug (at least) once a day. Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 6  CARVALHO, Cristiane O., Qualidade em saúde: conceitos, desafios e perspectivas. J Bras Nefrol Volume XXVI - nº 4 - Dezembro de 2004  RÉA-NETO, Álvaro, GUTIS – Guia da UTI segura. AMIB, 2010  AMIB, Recomendações da AMIB para analgesia, sedação e bloqueio neuromuscular na unidade de terapia intensiva, AMIB 1999  CARNEIRO, Antônio Fernando, Sedação e analgesia na unidade de terapia intensiva. Curso de educação a distância em anestesiologia, parte 6. SBA 2010 FONTES
  24. 24. Mais informações e atualizações:  Blog da SOTIMA  Grupo SOTIMA no facebook  Fã Page SOTIMA no facebook

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