1. Verónica Miriam López Roldán,1
Mario Alberto Oviedo Mota, †
Juan Manuel Guzmán González,2
Guía clínica Zoila Ayala García,3
Guillermo Ricardez Santos,4
para la atención del síndrome María Elena Burillo Bauret,5
doloroso lumbar José de la Torre Rosas,2
Susana González Ramírez,6
Rubén Juárez Guerrero,7
Alfonso Servín Álvarez8
1
Hospital General Regional 72
†
Médico familiar
RESUMEN SUMMARY 2
Área de Rehabilitación,
La guía clínica para el manejo del síndrome do- The clinical practice guidelines to manage acute División de Hospitales,
loroso lumbar con recomendaciones de proce- lower back pain with recommendations for diag- Coordinación de Atención Médica
3
dimientos diagnósticos y terapéuticos aplicables nostic and therapeutic procedures applicable in Unidad de Medicina Familiar 1
4
en atención primaria, se construyó con base en primary-care settings were developed through a División de Salud en el Trabajo,
la búsqueda sistematizada de literatura respec- systematic search and review of the literature, Delegación Estado de México
to al tema, la cual se clasificó de acuerdo con el which was classified according to the level of evi- Poniente
5
nivel de evidencia; se hace énfasis en la detec- dence included in the publications. It highlights Unidad de Medicina Familiar 15
7
ción de los signos de alarma, que hacen necesaria early detection of alarm signs that prompt patient Hospital de Urgencias
la referencia del paciente para atención especiali- referral to specialized care. The guidelines facili- Traumatológicas
6
zada; favorece el uso apropiado de auxiliares de tate appropriate use of ancillary diagnostic pro- Unidad de Medicina Familiar 33
7
diagnóstico y aborda el tratamiento farmacoló- cedures and address both pharmacologic and Unidad de Medicina Física y
gico y no farmacológico, en especial el referente non-pharmacologic treatment, particularly pre- Rehabilitación Centro
a las medidas de prevención tales como la hi- ventive measures such as posture, hygiene, and
giene postural de columna y los ejercicios tera- therapeutic exercises. Instituto Mexicano
péuticos. del Seguro Social
Comunicación con:
Verónica Miriam López Roldán.
Tel.: 5726 1767.
Introducción Usuarios de la guía Dirección electrónica:
miriamlr@hotmail.com
Se estima que 90 % de las personas adultas pre- Está dirigida a los médicos del primer nivel de
senta un episodio de síndrome doloroso lum- atención.
bar a lo largo de su vida.1 El síndrome doloroso
lumbar es la principal causa de limitación física
en sujetos menores de 45 años, con la consiguiente Población blanco
pérdida de días laborables que implica. En el Ins-
Palabras clave
tituto Mexicano del Seguro Social los trastornos Adolescentes y adultos.
ü dolor agudo de la
dorsales y lumbares ocupan el séptimo lugar de
espalda baja
los motivos de consulta en el primer nivel de
ü dolor crónico de la
atención.2 Para 2000 representó la quinta causa de Definición operativa espalda baja
consulta como secuela de accidentes de trabajo.3 ü dolor lumbar
El síndrome doloroso lumbar se caracteriza ü ciática aguda
por dolor en la región lumbar, que si bien des- ü ciática crónica
Objetivo de el punto de vista anatómico corresponde
estrictamente a la localización de las vértebras Key words
Proporcionar recomendaciones para el diagnós- lumbares, compromete estructuras osteomuscu- ü acute low back pain
tico y el tratamiento de los pacientes adultos lares y ligamentarias. Clínicamente comprende ü chronic low back pain
ambulatorios portadores de síndrome doloroso desde el borde inferior de la parrilla costal hasta ü lumbar pain
lumbar en fase aguda. la región glútea inferior, acompañado por lo ge- ü acute sciatica
Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S123-S130 S123

2. Verónica Miriam López neral de espasmo muscular. Su etiología es múlti- n Se realizó una búsqueda dirigida a las guías
Roldán et al. ple.4 Se considera fase aguda al cuadro menor para la práctica clínica que existieran publica-
Guía clínica en
de seis semanas de evolución y fase crónica cuan- das en las diferentes páginas electrónicas.
síndrome doloroso lumbar
do va más allá de ese periodo.5
Se identificaron nueve revisiones sistemáticas
en Cochrane Library; 53 ensayos clínicos en
Selección de las evidencias el registro de investigaciones controladas y 54
artículos en Medline (las palabras clave esta-
La selección de los artículos para la construcción ban en el título del artículo); así como tres
de esta guía se realizó de la siguiente forma: guías clínicas para el tratamiento del dolor de
Las palabras clave para la búsqueda fueron espalda baja.
backpain, acute low back pain, chronic low back El material fue reproducido y entregado
pain, lumbar pain, acute sciatica, chronic sciatica para su lectura individual a cada uno de los ele-
y primary care. La revisión comprendió docu- mentos del equipo que contribuyó en la elabo-
mentos de 1990 hasta la fecha. ración de la guía. La selección de los artículos
se realizó mediante discusión entre los elemen-
n Se consultó la base de datos Cochrane Library, tos del grupo. Fueron utilizados los criterios
en donde se buscaron las revisiones siste- de las guías para los usuarios de la literatura mé-
máticas; en los registros de investigaciones dica publicados en JAMA entre 1993 y 2000.
tipo ensayo clínico controlado, los ensayos
relacionados con el síndrome doloroso lumbar.
n En la base de datos Medline fueron consulta- Anotaciones en algoritmos y texto
dos los ensayos clínicos controlados posterio-
res a la fecha de las revisiones sistemáticas de La numeración arábiga consecutiva en los algo-
Cochrane Library. Posteriormente se extraje- ritmos de la guía clínica identifica la secuencia de
ron todos los artículos independientemente los conceptos que sustentan las recomenda-
de su metodología. ciones que aparecen a continuación. Los núme-
ros romanos entre paréntesis en el texto refieren
al lector a la sección de la nota editorial donde
Cuadro I se explica el tipo de evidencia publicada que apo-
Elementos esenciales del interrogatorio y del ya las recomendaciones emitidas en cada guía
examen físico del paciente con síndrome doloroso lumbar
clínica.
Interrogatorio 1. Evaluación inicial: la evaluación inicial de los
n Inicio del dolor pacientes con síndrome doloroso lumbar
n Localización del dolor
debe incluir un interrogatorio y examen fí-
n Tipo y características del dolor
n Factores que lo aumentan y disminuyen sico dirigido; en el cuadro I se presenta la
n Traumatismos previos en región dorsolumbar información mínima inicial que el clínico
n Factores psicosociales de estrés en el hogar o el trabajo debe obtener para integrar el diagnóstico.
n Factores ergonómicos, movimientos repetidos y sobrecarga 2. Identificación de signos de alarma: su presencia
n ¿Es el primer cuadro doloroso?
n Presencia de signos de alarma (ver cuadro II) se traduce en enfermedades sistémicas y en la
necesidad de iniciar protocolo de estudio y
Examen físico
considerar envío a segundo nivel de atención
n Apariencia exterior: postura del paciente, facies, conducta dolorosa
n Exploración física dirigida a los aspectos obtenidos en el (cuadro II).
interrogatorio 3. Déficit neurológico: el examen neurológico
n Marcha debe comprender la fuerza muscular por
n Postura
miotoma (representación muscular de una
n Examen de columna
n Movilidad y arcos dolorosos raíz nerviosa), la sensibilidad por dermatoma
n Evaluación neurológica (representación cutánea de una raíz nerviosa)
n Elevación de la pierna en extensión (Lasègue) y los reflejos miotáticos profundos (osteo-
tendinosos). La correlación de estos tres ele-
S124 Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S123-S130

3. mentos indica lesiones radiculares represen- 5. Tratamiento del síndrome doloroso lumbar Verónica Miriam López
tativas para las raíces L4, L5 y S1. La prueba con inicio del dolor menor a 48 horas: en ge- Roldán et al.
Guía clínica en
de la elevación de la pierna en extensión neral se recomienda emplear frío local. Las
síndrome doloroso lumbar
(Lasègue) complementa los datos obtenidos compresas frías reducen la inflamación y el
de la exploración neurológica que en con- dolor al producir vasoconstricción local. El
junto traducen lesión radicular (IV). 6 frío también ayuda a tratar el dolor por la
4. Criterios para estudio de rayos X: el clínico debe reducción del espasmo muscular y el bloqueo
evaluar la necesidad de estudios radiográfi- de los impulsos nerviosos que llevan el men-
cos según las siguientes indicaciones especí- saje de dolor al sistema nervioso central.
ficas (IV):1,5 La indicación es introducir hielo en una bolsa
de plástico y mantener ésta en movimiento
n Historia de traumatismo severo. sobre la región afectada, por periodos de 10
n Déficit neurológico. minutos, tres o cuatro veces al día (III).8
n Temperatura mayor a 38º C. 6. Tratamiento del síndrome doloroso lumbar con
n Pérdida de peso inexplicable. inicio del dolor mayor a 48 horas: la aplica-
n Historia personal de cáncer. ción de calor local en el área dolorosa es uti-
n Uso de corticosteroides. lizada frecuentemente para reducir el dolor
n Abuso de drogas o alcohol. después de las primeras 48 horas. El calor
n Sospecha de espondilitis anquilosante. superficial actúa como analgésico al produ-
cir vasodilatación. Dado que alivia el espasmo
La evidencia muestra que los estudios radio- muscular y mejora el flujo sanguíneo, dis-
lógicos en los pacientes con dolor lumbar minuye la respuesta inflamatoria. El incre-
atendidos en el primer nivel de atención no mento del flujo sanguíneo ayuda a remover
están asociados con mejoría funcional del do- productos metabólicos que pueden estimular
lor o de la salud general; en cambio sí con los receptores del dolor; también refuerza la
un incremento en las cargas de trabajo del entrada de nutrientes para la reparación de
médico. A menos que exista indicación especí- los tejidos. Además, el calor incrementa la
fica, el estudio radiológico no está recomen- elasticidad de los tejidos que ayuda a ampliar
dado aun cuando el cuadro tenga una el rango de los movimientos para mayor co-
evolución de seis semanas o más (Ib).7 modidad durante las actividades cotidianas.
Cuadro II
Signos de alarma: su presencia es un indicador de enfermedad sistémica o patología ósea
Edad mayor de 50 años o menor de 20 Incrementa el riesgo de enfermedad sistémica o fracturas
Historia personal de cáncer Se considera que el dolor lumbar es causado por cáncer,
hasta probar otra causa
Pérdida de peso inexplicable Sospecha de cáncer, infección o enfermedades endocrinas
Fiebre mayor de 38º C por más de 48 horas Infección: de vías urinarias, shigelosis, salmonelosis, de
órganos pélvicos y estructuras retroperitoneales, etc.
Traumatismo grave reciente Sospecha de fractura. Considérese estudio de rayos X
Déficit neuromotor súbito con pérdida del control Sospecha de síndrome de cauda equina o lesión medular,
de esfínteres, alteraciones de la sensibilidad secundaria a lesión traumatológica u oncológica
o de la fuerza de las extremidades inferiores
Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S123-S130 S125

4. Verónica Miriam López La recomendación es aplicar calor húmedo Otras medidas terapéuticas
Roldán et al. por 15 a 20 minutos, cada dos horas. El ca-
Guía clínica en
lor no debe ser aplicado directamente a la n Reposo en cama: no es efectivo en la fase
síndrome doloroso lumbar
piel porque puede producir quemaduras aguda del cuadro y puede retrasar la re-
(III).8 cuperación del paciente. La recomendación
es continuar con las actividades habituales,
pero deben ser evitadas las que implican
Tratamiento farmacológico esfuerzos mayores, los movimientos corpo-
rales bruscos de flexión, giro y estiramiento
La evidencia establece que los antiinflamatorios (Ia).12 La actividad moderada acelera la recu-
no esteroideos (AINES) son más efectivos para peración y el retorno a las actividades labo-
la mejoría de los pacientes con síndrome dolo- rales. En el tratamiento de síndrome doloroso
roso lumbar al ser comparados con otro tipo de lumbar las evidencias no han demostrado que
fármacos. Entre sí, los AINES tienen similar efec- exista diferencia importante entre los efectos
tividad (Ia);9 en su elección debe considerarse el del reposo en cama y la recomendación de
riesgo de producir efectos secundarios principal- permanecer activo (Ia). 13 Se debe valorar la
mente en tubo digestivo. La Organización Mun- aplicación de esta recomendación a los pa-
dial de la Salud incluye en su lista básica el ácido cientes en quienes se sospeche déficit neuro-
acetilsalicílico, el ibuprofeno y el paracetamol.10 lógico.
El principal mecanismo de acción de los antiin- n Masajes: no existe evidencia convincente
flamatorios no esteroideos es la inhibición de la acerca de los efectos positivos del masaje
ciclooxigenasa (COX) —enzima encargada de como terapia única y de primera elección
la biosíntesis de prostaglandinas—, la cual se ex- en síndrome doloroso lumbar. Su benefi-
presa en dos formas: COX-1, presente en casi to- cio puede estar asociado con otras modali-
das las células normales, y COX-2, inducida en dades terapéuticas. De cualquier forma
casos de inflamación por acción de las citocinas deben considerarse las contraindicaciones
y mediadores de la inflamación. para su aplicación: áreas con inflamación
Los AINES se clasifican de acuerdo con la inhi- aguda o quemadura, infecciones en la piel,
bición del tipo de ciclooxigenasa. Los de mayor fracturas no consolidadas, trombosis veno-
riesgo por sus efectos sobre la mucosa gástrica e sa profunda o tumor canceroso en la región.
inhibición plaquetaria son los inhibidores de La electroterapia tiene resultados comparables
COX-1, cuyos principales representantes son los o mejores a los masajes en el alivio del dolor
derivados de salicilatos, acetaminofén, indome- y mejoría de la función, sin embargo, no se
tacina, ibuprofeno, naproxeno, piroxicam, ácido recomienda como terapia única o de primera
mefenámico y diclofenaco. Los inhibidores se- elección (Ia).14
lectivos de COX-2 son las furononas con sustitu- n Ejercicio terapéutico: no se recomienda para
ción de diaril (rofecoxib), pirazoles con sustitución el alivio del dolor en los casos de síndrome
de diaril (celecoxib), ácidos endolacéticos (ento- doloroso lumbar agudo. Puede ser útil en el
dolac) y sulfonalidinas (nimesulida) (IV).11 manejo del síndrome doloroso lumbar cró-
El paciente debe ser evaluado cada semana. nico pues mejora el dolor y el estado fun-
De no existir mejoría a la tercera semana, está cional, sin embargo, en las evidencias no
indicado su envío al servicio de medicina física y existe consenso acerca del tipo de ejercicio
rehabilitación. (flexión, extensión y estiramiento) más efec-
Respecto al tiempo de administración del me- tivo en síndrome doloroso lumbar crónico
dicamento existe gran diversidad en los lapsos (Ia).15
según diferentes estudios: va de dos a 14 días, Los ejercicios de flexión (ejercicios de Williams)
*Recomendación
por lo que no puede formularse una recomen- están recomendados en los pacientes con
formulada
en consenso por el dación basada en la evidencia. El periodo de síndrome doloroso lumbar crónico, con-
grupo constructor administración dependerá de la evolución del juntamente con las técnicas de higiene
de la guía cuadro y del criterio del médico (IV).* postural de columna. Su realización debe ser
S126 Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S123-S130

5. progresiva y a tolerancia, lo ideal es llevar- 7. Kendrick D, Fielding K, Bentley E, Kerslake R, Verónica Miriam López
los a cabo por lo menos tres a cuatro veces Miller P, Pringle M. Radiography of the lumbar Roldán et al.
spine in primary care patients with low back pain: Guía clínica en
por semana. En los anexos 1 y 2 se mues-
randomized controlled trial. BMJ 2001;322:400- síndrome doloroso lumbar
tran los ejercicios básicos y algunos aspectos 405.
relacionados con la higiene postural de co- 8. Oaks S, Yoke M. The low back low down: pain
lumna lumbar. Se recomienda que todos los prevention. Am Fitness 2000;18(4):47-56.
ejercicios sean supervisados (IV). 9. Tulder MW, Scholten R, Koes B, Deyo R. Non-
n Uso de cinturones, fajas o soportes lumbares: steroidal antiinflammatory drugs for low back
pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews
poco se ha investigado su utilidad en el ma- 2002; Issue 1.
nejo de síndrome doloroso lumbar, de tal 10. Organización Mundial de la Salud. Medicamentos
forma que será necesario ahondar más en este esenciales, lista básica. www.who.int/medicines/
aspecto (Ia).16 organization/par
11. Jackson L, Morrow JD, Analgesic-antipyretic and
antiinflammatory agents and drugs employed in
the treatment of gout. En: Hardman JG, Limbird
Referencias LE, Goodman-Gilman A. Goodman and Gilman.
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1. Patel AT, Ogle AA. Diagnosis and management of edition. New York, USA: McGraw-Hill; 2001. p.
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1779-1786. 12. Waddell G, Feder G, Lewis M. Systematic reviews
2. Aguirre GH, Báez GB, Soto AM, Valdivieso CR, of bed rest and advice to stay active for acute low
Galindo AR, Wacher RN. Demanda de atención back pain. Br J Gen Pract 1999;47:647-652.
médica en el IMSS por derechohabientes de 65 13. Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M.
años y mayores. Análisis epidemiológico. Rev Med Bed rest for acute low back pain and sciatica. The
IMSS 2000;38(1):39-52. Cochrane Database of Systemic Reviews 2002;
3. Coordinación de Salud en el Trabajo. Memoria Issue 1.
estadística de Salud en el Trabajo. México: Direc- 14. Furlan AD, Brosseau L, Welch V, Wong J. Mas-
ción de Prestaciones Médicas, IMSS; 2000. sage for low back pain. The Cochrane Database
4. Dono C, Pastora M, González L. Lumbalgia. http:// of Systematic Reviews 2002; Issue 1.
www.fisterra.com/guias2/lumbalgia.htm 15. Tulder MW, Malmivaara A, Esmail R, Koes BW.
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care guidelines: adult low back pain. http://www. Database of Systematic Reviews 2002; Issue 1.
icsi.org. 16. Tulder MW, Jellema P, Poppel M, Nachemson A,
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practical classification procedure for many per- treatment of low back pain. The Cochrane Database
sistent low back pain patients. Pain 2000;87:89-97. of Systematic Reviews 2002; Issue 1.
Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S123-S130 S127

6. Anexo I
Ejercicios de flexión (ejercicios de Williams) para el tratamiento del síndrome doloroso lumbar pélvico
Acostado boca arriba con las rodillas dobladas y separadas y los pies apoyados, levantar la cadera
Levantar las rodillas, sujertarlas con las manos y jalarlas hacia los hombros. Sostener contando hasta tres y regresar
a la posición inicial
Apretar el abdomen y los glúteos al mismo tiempo, de manera que la columna se “pegue” a la colchoneta
Con la pierna izquierda doblada y la derecha extendida, levantar la pierna derecha sin doblar la rodilla
y con el pie a 90 grados
S128 Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S123-S130

7. Anexo 2
Higiene postural de columna lumbar
Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S123-S130 S129

8. Algoritmo 1. Guía clínica para la atención del síndrome doloroso lumbar
S130 Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S123-S130