trauma abdominal ... cirugia

1. TRAUMA ABDOMINAL
FERNANDO MARTÍN ARCE ALVA 20092177
Curso: Cirugía I
Docente: Dr. Oscar Velásquez de Velasco

2. Situación
Anatómica del
Abdomen
1
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Camper - scarpa
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3. Traumatismo
Alteración celular causada por un intercambio de energía con el entorno
que es superior a la resistencia corporal, siendo la magnitud del daño
tisular proporcional a la cantidad de energía intercambiada.

4. Traumatismo Cerrado
◦ Impacto que deforma las estructuras
creando fuerzas de compresión,
elongación, que pueden producir daño
visceral, si sobrepasan el umbral de
tolerancia de los órganos.
Traumatismo Abierto
◦ PAF: Efecto Cavitacional
◦ Herida punzocortante: probab.
Injuria visceral baja.
Según la solución de continuidad de la piel:

5. Trauma Cerrado (Contusión)
• Accidentes de transito (automóvil, moto, bicicleta, atropellamiento de
peatones) Caída de alturas Asaltos con armas “contundentes”
Explosiones
•Bazo (40% – 55%)
• Hígado (35 % - 45%)
• Intestino delgado (5% - 10%)
•hematoma retroperitoneal 15%

6. Trauma Abierto
Daño de laceración - corte
•X arma blanca
• Hígado (40%)
• Intestino delgado (30 %)
• Diafragma (20%)
• Colon (15%)

7. PAF de “baja velocidad”
(< 600 m/seg)
PAF de “alta velocidad”
(>600 m/seg)
Daño por laceración o corte. Daño por desviación,
fragmentación y “efecto
cavitacional”.
•Ceden poca energía.
•Daño se localiza en la zona
perilesional, afectando órganos
adyacentes entre sí, siguiendo la
trayectoria del objeto que
penetra.
Gran transferencia de energía
cinética a las vísceras
abdominales

8. •Las heridas de alta velocidad
• Intestino delgado (50 %)
• Colon (40%)
• Hígado (30%)
• Estructuras vasculares
abdominales (25%)

9. ATENCIÓN PRE HOSPITALARIA
• Los principios de atención del paciente traumatizado en la escena incluyen:
a) Inmovilizar objetos empalados,
b) control de la vía respiratoria,
c) protección de la columna,
d) estabilización de las fracturas y
e) transporte.
La calificación de trauma RTS
(Revised Trauma Score), que
requiere el registro de la frecuencia
respiratoria, la presión arterial
sistólica y la escala del coma de
Glasgow
Arroja valores de 0 a 7.84. Los valores superiores se
relacionan con mejores pronósticos.

10. 10
“ABC del trauma”
MANEJO INICIAL TRAUMA ABDOMINAL

11. MANEJO INTRAHOSPITALARIO
Paciente agónico
no presenta esfuerzo ventilatorio, no tiene pulso femoral y no responde a la
estimulación externa.
• El manejo en estos casos incluye:
• a. Asegurar y mantener la vía aérea
• b. Verificar que el problema no sea de origen ventilatorio, y si lo es, tratarlo.
• c. Cirugía inmediata para laparotomía o toracotomía de resucitación, más
laparotomía según el caso.
Evaluación primaria

12. Paciente estable.
Realiza una historia clínica detallada, un examen cuidadoso y estudios diagnósticos
para determinar si existe o no indicación para realizar una intervención quirúrgica.
Se debe realizar la intervención quirúrgica cuando:
• Inestabilidad hemodinámica: hipotensión que no responde a la administración de
solución electrolítica hemorragia intraabdominal
• Signos de irritación peritoneal: defensa, dolor y rebote
• Evisceración
• Hematemesis o enterorragia
• Herida transabdominal por arma de fuego
Paciente inestable
•Pulso elevado por encima de 90 por minuto, Frecuencia respiratoria por encima
de 32 o por debajo de 12, Tensión arterial sistólica por debajo de 90 mm Hg.

13. “En pacientes hemodinámicamente inestables, la meta del médico
es determinar rápidamente si existe lesión abdominal y si esta es
o no la causa de la hipotensión ”
Paciente politraumatizado Shock
acidosis, hipotermia y coagulopatía

14. INTUBACIONES
Sonda NG
Sonda
vesical

15. Evaluación Secundaria
Consiste en la evaluación sistemática, buscando lesiones o manifestaciones que
permitan sospecharlas. El resultado de este proceso es la decisión de realizar
exámenes o cirugía. Realizar anamnesis, dirigida a obtener la información
pertinente para el manejo del trauma
Para hacer un diagnostico certero y rápido se necesita realizar:
- Historia clínica completa,
- Examen físico exhaustivo,
- Laboratorios adecuados y,
- Estudios imagenológicos pertinentes.

16. - Tiempo transcurrido desde
la lesión
-Tipo de arma (cuchillo,
pistola,….
- Distancia del asaltante
- Numero de heridas o
impactos
- Cantidad de hemorragia
externa
Trauma Abierto
- Velocidad del vehiculo
- Tipo de colisión (impacto frontal, lateral,
trasero; derrape o vuelco)
- En que parte del vehiculo estaba el
paciente
- Uso o no del cinturón de seguridad
- Activación o no del “airbag”
- Altura de la caída
- Distancia al sitio de la explosión
Trauma Cerrado
> riesgo:
* Caída de tres metros o más.
* Salida o eyección de un vehículo en movimiento,
Choque con otro vehículo a más de 60 Km/h,
Accidente en motocicleta.
* Trauma craneoencefálico, Lesión de columna.
•Fractura de un hueso mayor, Fractura de costillas.

17. Trauma cerrado
40% de los pacientes con hemoperitoneo significante no presentan signos
peritoneales.
El perímetro abdominal o la distensión tampoco son signos confiables. En
cambio, la presencia de equímosis en el lugar del cinturón de seguridad es un
elemento de mucho mayor significado por cuanto implica que el impacto fue de
gran magnitud.
La presencia de equímosis periumbilical (signo de Cullen) o en el flanco (signo
de Turner), orientan hacia una hemorragia retroperitoneal. Sin embargo, estos
dos últimos signos son tardíos.
Las fracturas en el hemitórax bajo obligan a sospechar una lesión
intraabdominal.
Tacto rectal: La próstata alta o no palpable es un signo de ruptura de uretra
sangre en el tacto rectal, si bien es un signo muy poco frecuente, en el caso de
existir obliga a descartar lesión de víscera hueca

18. Debe ser meticuloso y sistemático
- Inspección: Búsqueda de abrasiones, contusiones por cinturón de
seguridad, airbag, laceraciones, heridas penetrantes, impactación de
cuerpos extraños, fractura de las ultimas costillas, evisceración del epiplón
o intestino delgado y “estado de gravidez”.
- Auscultación: Presencia o ausencia de peristaltismo, y/o soplos por fístulas
arteriovenosas traumáticas
- Percusión: Evidenciar signos sutiles de peritonitis, matidez difusa
(hemoperitoneo), timpanismo hepático
- Palpación: Defensa muscular involuntaria, signo de rebote y determinar
útero grávido.
EXAMEN FÍSICO
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19. - Evaluación de heridas penetrantes (trayecto y
profundidad)
- Evaluación de la estabilidad pélvica (movimientos
anormales, dolor y fractura)
- Examen peneano, perineal y rectal (sangre en el meato
uretral, equimosis en periné, tono del esfínter anal,
disrupción uretral, perforación intestinal)
- Examen vaginal (laceración por fragmentos óseos o
perforación)
- Examen glúteo

20. - Hemoclasificación (paciente inestable) - grupo sanguíneo
- Hemograma básico
- Amilasemia (trauma pancreático)
- Glucemia
- Potasio (rabdomiolisis)
- Creatinina sérica
- Uroanálisis
- Prueba de embarazo (mujeres fértiles)
- Niveles de alcohol y drogas (medicina legal y SOAT)
EXÁMENES DE LABORATORIO

21. - Rx de columna cervical
-Rx de tórax PA: cavidades pleurales, campos
pulmonares, integridad de diafragma, neumoperitoneo
- Rx de abdomen (acostado, de pie y decúbito lateral):
cuerpos extraños radioopacos
- Rx de pelvis
- TAC abdominal contrastado
- Ecografía abdominal y pélvica
- Uretrografía
- Cistografía
ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS

22. Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)
-Es un procedimiento útil para el diagnostico de hemoperitoneo
y lesión de víscera hueca con contaminación entérica.
sensibilidad del 98%
Politraumatismo Trauma ultimas costillas. Lesión
raquimedular, fractura pelvis

23. Las contraindicaciones del LPD son:
- Indicación clara de Laparotomía
exploradora
-Clínica evidente (irritación
peritoneal, inestabilidad
hemodinámica, evisceración,
neumoperitoneo y lesiones del
tubo digestivo por HPAF)
- Heridas del diafragma
- Lesiones del tubo digestivo por
HPAF
- Operaciones abdominales previas
- Obesidad mórbida
- Cirrosis avanzada
- Coagulopatia prexistente
- Embarazo (tercer trimestre)
Las complicaciones del LPD
son:
- Infección de la herida
- Hematomas
- Desgarro de la fascia
- Hernias incisionales
- Perforación iatrogénica de víscera
hueca
- Lesiones vasculares

24. Procedimiento
1. Evacuar vejiga y estómago.
2. Preparar la piel con soluciones antisépticas.
3. Infiltrar anestésico local con epinefrina la línea media a 1/3 de distancia entre el ombligo y la
sínfisis púbica.
4. Incidir verticalmente la piel y tejidos subcutáneos hasta la aponeurosis. --Incidir aponeurosis.
6. Incidir el peritoneo sobre dos pinzas
7. Introducir catéter o sonda de Nelatón a la cavidad peritoneal y avanzar hasta la pelvis
8. Aspirar el catéter con jeringa. Si no se obtiene sangre fresca macroscópica, infundir 10cc de
solución salina por Kg. PC a través de un equipo de venoclisis conectado al catéter o sonda.
9. Agitar el abdomen para distribuir el líquido por la cavidad.
10. Si el paciente está estable, dejar el líquido en la cavidad peritoneal cinco a 10 minutos, al
cabo de los cuales se deja salir por efecto de sifón

25. Lesión de víscera hueca o la
glándula pancreática.
Criterios para interpretación del LPD
1. Sangrado activo. - Aspiración de sangre mayor de 10 cc que no
coagula
2. Conteo de glóbulos rojos. mayor de 100.000 /mm3
3. Conteo de glóbulos blancos. mayor de 500/ mm3. La
sensibilidad de la prueba en el período inmediato postrauma
es mala
4. Enzimas. Son dos marcadores enzimáticos con valor
predictivo:amilasas y las fosfatasas alcalinas
5. bilis, materia fecal, bacterias es considerada positiva e
indicativa de cirugía.

26. Ecografía diagnóstica (Ultrasonido)
FAST: Focus Assesment with Sonography for Trauma
US identifica líquido en la cavidad pericárdica, espacio de Morison, receso
esplenorrenal y saco de Douglas.

27. Tomografía axial computadorizada(TAC)
• Procedimiento diagnóstico requiere el transporte del paciente a Rx y la
administración oral e intravenosa de contraste.
• Deben realizarse cortes incluyendo las bases pulmonares y hasta la pelvis.
• Utilizado únicamente en pacientes hemodinámicamente estables en los que no
existe la indicación inmediata de laparotomía.

31. DERRAME PERICÁRDICO
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Llenado crónico más 3 meses, compresión de
estructuras vecinas:
• Disfagia (compresión esófago)
• Tos (compresión bronquio o tráquea)
• Disnea (compresión parénquima pulmonar)
• Singulto (compresión nervio frénico)
• Afonía (compresión nervio laríngeo recurrente)

32. SECUENCIA DE CONTROL DE DAÑOS

33. LESIÓN GÁSTRICA
• Traumatismo cerrado (-1%) // Traumatismo penetrante : + frec
• En trauma abierto: shock hipovolemico x sangrado, peritonitis química. Tr
cerrado: aumento de presión intraluminal: estallamiento, desgarro, rotura d
vasos, hematomas.
• Dx: -Colocación de sonda nasogastrica …. hematemesis
-Evaluación intraoperatoria
• Tx: -Desbridamiento de los bordes de la herida y cierre primario por las capas
con sutura absorbible.
-Resección parcial gástrica.
- Hemigastrectomía prox-distal. Gastrectomía total -----
Gastroduodenostomía o gastroyeyunostomía (Billroth I y II) ----- Tecn Roux en Y
• Complicaciones: Hemorragia, fístula gástrica, y empiema.

34. Escala de lesión de Estómago

35. LESIÓN DEL INTESTINO DELGADO
• Traumatismo penetrante es el más frecuente.
//Traumatismos cerrados: Aplastamiento, cizallamiento,
rotura de asa cerrada --
• Tx: -Control de la hemorragia, Desbridamiento, Cierre
primario, Resección, Reanastomosis.
• Complicaciones: Absceso intrabdominal, Sepsis, Fuga
anastomotica, Infección de la herida, Fístula enterica,
Obstrucción intestinal

36. Duodeno
Maniobra de Kocher - Catell
Resección duodenal con duodenoyeyunostomía
terminoterminal en Y de Roux

37. Yeyuno – ileón
Evaluar vascularidad mesentérica:
US doppler intraoperatorio, inyección fluoresceína
… lámpara de wood
Luego de cirugía, alta probabilidad de dehiscencia
y fistulas… peritonitis

38. LESIONES ESPLÉNICAS
• El traumatismo cerrado es el más frecuente … Laceración o contusión
simple sin rotura cápsulas hasta la fragmentación total del bazo.
• Clínica: Shock Hipovolemico – traumatismos de arcos costales izquierdos
• Tx: - Esplenectomía
- Tratamiento conservador
• Complicaciones:
- Hemorragia, Pancreatitis, Trombositosis transitoria, Absceso
intraabdominal
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39. ESCALAS DE LESIÓN DEL BAZO

40. LESIONES
PANCREATODUODENAL
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41. LESIONES DEL COLON
• Traumatismo penetrante más frecuente ----Por heridas de arma de fuego y
punzantes en abdomen.
• Tx: -Cierre primario –Colostomía –Resección -Anastomosis.
• Complicaciones: Absceso, Fuga anastomotica, Hernia periestomal
Clasificación de Flint
Grado 1: lesión única de colon con mínima
contaminación, sin estado de choque ni daño de otros
órganos.
Grado 2: perforación única o múltiple del colon con
contaminación moderada, con o sin afectación de otros
órganos y sin estado de choque.
Grado 3: gran pérdida de la pared colónica,
desvascularización considerable, contaminación
peritoneal intensa y estado de choque.

42. Heridas de colon:
a) no destructivas, cuando es posible realizar el cierre
primario y las resecciones y anastomosis primarias;
los grados 1 y 2 de la clasificación de Flint
b) destructivas, que incluye grado 3 de la clasificación de Flint;
en estas lesiones está indicada la colostomía. Como sucede en
las grandes lesiones del colon transverso, con contaminación
abdominal notoria, no sólo es preciso efectuar la
transversostomía, sino también la fístula mucosa del
colon transverso