leucemias y linfomas en pediatria, principalmente se basa en las agudas LLA y LMC y ciertos datos de los linfomas no Hodgkin y enfermedad de hodking

1. LEUCEMIAS Y
LINFOMAS EN
PEDIATRIA
GABRIELA VELÁSQUEZ ARTEAGA
TUTOR: DRA. GUILLERMINA YONG
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
INTERNADO ROTATIVO
HOSP. PEDIATRICO ROBERTO GILBERT

2. Para recordar….
La sangre:
 tejido conectivo
especializado
 Consta de células
sanguíneas, glóbulos rojos
(eritrocitos) glóbulos
blancos (leucocitos) y
plaquetas
 sustancia intercelular
liquida (plasma
sanguíneo)
Los elementos formes de la sangre se
renuevan constantemente a través
de la hematopoyesis.
Los elementos formes de la
sangre se dividen en dos grupos o
líneas:
 Los linfocitos y los monocitos se
desarrollan sobretodo en los
tejidos linfoides y se llaman
elementos linfoides
 La producción normal de
eritrocitos y granulocitos se
efectúa en la medula ósea
roja (tejido mieloide) y se les
llama elementos mieloides

3. LEUCEMIAS EN PEDIATRIA
 La leucemia es un cáncer que se origina en las células primitivas productoras
de sangre de la médula ósea.
 La proliferación incontrolada y progresiva de dichas células da lugar a una
sustitución de las células normales de la médula ósea, invadiendo la sangre y
los diferentes órganos y tejidos.
 Se han identificado leucemias derivadas de cada una de las series celulares
de la médula ósea: leucemia linfoblástica (LL), leucemia mieloblástica,
leucemia monocítica, leucemia mielomonocítica, etc
 Además, según su curso clínico se clasifican en: agudas, sin tratamiento
llevan a la muerte del paciente en semanas o meses, y crónicas, sin
tratamiento pueden causar la muerte en varios meses o años.

4. La causa es desconocida. Lo que se conoce son factores de riesgo que
parecen estar implicados en su aparición:
_Factores genéticos: hay mayor riesgo en sd de down, en la anemia de
Fanconi, en individuos con ataxia-telangiectasia, etc.
– Exposición amplia a productos químicos: benceno, productos derivados del
petróleo y determinados pesticidas.
– Radiaciones ionizantes: por ejemplo, en los supervivientes de las explosiones
atómicas de y Nagasaki.
– Quimioterapia por un tumor anterior: el uso de determinados fármacos en el
tratamiento del cáncer se asocia a un mayor riesgo de leucemias.
– Alteraciones inmunológicas: hay un aumento de incidencia de linfomas en
individuos con enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso diseminado,
síndrome de Sjögren, artritis reumatoide juvenil, etc.), tratados con
inmunosupresores durante bastante tiempo.

5. EPIDEMIOLOGIA
La leucemia representa un 25-30% de las
neoplasias en menores de 14 años, siendo
el cáncer más frecuente en la infancia
Más de un 95% de las
leucemias infantiles son
Agudas LLA (80%) LMA
(20%)
 La ALL es ligeramente más común entre los niños blancos e hispanos
que entre los niños afroamericanos y americanos asiáticos, y es más
común entre los niños que entre las niñas.
 La AML ocurre casi igualmente entre niños y niñas de todas las razas.
 Las leucemias crónicas son poco comunes en los niños. La mayoría de
los casos son leucemia mieloide crónica (CML), la cual tiende a ocurrir
más en adolescentes que en niños de menor edad.

10. LEUCEMIAS AGUDAS
Los dos tipos principales de leucemia aguda son:
Leucemia linfocítica aguda (linfoblástica) (acute lymphocytic leukemia,
ALL) 80%:
Alrededor de tres de cuatro leucemias en niños son ALL. Esta leucemia se
origina de formas tempranas de linfocitos en la médula ósea.
Leucemia mieloide aguda (acute myelogenous leukemia, AML) 20%:
este tipo de leucemia, también llamada leucemia mieloide aguda, leucemia
mielocítica aguda o leucemia no linfocítica aguda representa la mayoría de
los casos remanentes. La AML se inicia a partir de las células mieloides que
forman los glóbulos blancos (que no son linfocitos), los glóbulos rojos o las
plaquetas

11. LLA TIPO L1
• Más frecuente
• 3 – 7 años
• Inmunofenotipo pre B
• Infiltrado
extramedular,
adenopatía,
hepatoesplenomegalia
moderada
• Asocia t 1/19 y 9/22
• Buen pronóstico.
LLA TIPO L2
• Segunda en frecuencia
• > 10 años
• Inmunofenotipo T
• Adenopatías
mediastínicas
• > 50 000 leucocitos
• Asocia t 11/14
• Mal pronóstico
LLA TIPO L3
• Menos frecuente
• < 12 años
• Inmunofenotipo B
• Cualquier sexo
• Adenopatías sistémicas
y hepatoesplenomegalia
masiva
• Asocia t 8/14, 8/22 y
2/8
• Síndrome de lisis
tumoral.
• Leucemia tipo
BURKITT.
• Mal pronóstico
SUBTIPOS: LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA

13. El cáncer pediátrico no es prevenible, pero se puede detectar
oportunamente. La demora en la remisión de un paciente con cáncer y la
iniciación tardía o suspensión del tratamiento pueden significar la
diferencia entre la vida y la muerte.
Ante cualquier sintomatología indicativa de cáncer es esencial iniciar el
abordaje con una buena anamnesis.
Debemos interrogar sobre antecedentes familiares de tumores, muertes y
causas de éstas, así como sobre la posible exposición materna a rayos X.
En los antecedentes patológicos, es relevante registrar la presencia de
enfermedades genéticas que predispongan a presentar tumores (síndrome de
Down, anemia de Fanconi, neurofibromatosis, etc.), o de algunas situaciones
en las que la incidencia de cáncer es superior a la habitual como
inmunodeficiencias congénitas, enfermedades autoinmunes o
malformaciones congénitas

14. Los síntomas y signos clínicos son sólo orientativos y siempre teniendo en cuenta la edad de los pacientes.

16. En la práctica clínica pediátrica, las adenopatías cervicales, inguinales
o axilares son frecuentes y están presentes en numerosas infecciones
virales.
Una adenopatía debe hacernos sospechar malignidad si:
— Tiene un diámetro superior a 2,5 cm.
— No responde al tratamiento antiinflamatorio y antibiótico durante > 2
semanas.
— Está situada en una localización menos frecuente: supraclavicular,
retroauricular o epitroclear.
— Se asocia a síndrome tóxico y/o a pérdida de más de un 10% del
peso inicial.
— La radiografía de tórax es patológica con ensanchamiento
mediastínico.

17. Se sugiere que ante la clasificación de posible cáncer o
sospecha diagnóstica de leucemia aguda se realice remisión
inmediata a un centro asistencial de tercer o cuarto nivel, de
alta complejidad que cuente con servicio y especialistas en
oncología, hematología, oncohematologia pediátrica

18. DIAGNOSTICO:
CLÍNICO:
• Los datos clínicos nos sirven de sospecha.
LABORATORIO:
•Nos sirve para confirmar el diagnóstico.
•En sangre periférica:
•Glóbulos rojos : anemia normocítica normocrómica
•Plaquetas: trombocitopenia – 50.000 por mm3
(Sínd Hemorrágico)
•Leucocitos: 20.000- 50.000 por mm3 (promedio).
Cuando presenta + 50.000 la leucemia es grave y
maligna
Aumento del ácido úrico (Hiperuricemia): Cuando se
inicia la quimioterapia hay un aumento del catabolismo
celular lo cual produce una lisis celular con aumento de
ácido úrico; esto puede llevar al paciente a una
insuficiencia renal por bloqueo tubular y producir la
muerte del paciente. Por este motivo antes de comenzar
el tratamiento con quimioterapia se debe administrar
alopurinol para disminuir los niveles de ácido úrico.

19. EXAMEN PARA CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO:
PUNCIÓN Y ASPIRADO
DE LA MÉDULA ÓSEA:
Da el diagnóstico definitivo
• Blastos -30%, se
hace seguimiento
y nuevo aspirado
después de un
tiempo
• 30- 50%, caso
probable de
leucemia
• +50%, positivo
para leucemia
PUNCIÓN LUMBAR: Se
estudia el LCR en caso de
infiltración del SNC.
•Pleocitosis
moderada con
presencia de
blastos
•Aumento de
proteínas
•Disminución de
glucosa
DATOS
RADIOLOGICOS:
• Bandas radiolúcidas
transversas
localizadas en
metáfisis
• Lesiones osteolíticas
• Lesiones de
osteoporosis
• Lesiones de
osteoesclerótica
• Elevación
subperióstica con
neoformación ósea

21. TRATAMIENTO
MEDIDAS
GENERALES
• Alimentación
• Higiene adecuada
• Apoyo psicológico y
emocional
• Glóbulos rojos concentrados
5ml/Kg, si la Hb es <7g.
• Concentrado de plaquetas 5
U/Kg, si hay <20.000 mm3
• En el caso de septicemia se
da: Ampicilina +
Aminoglucósidos +
Cefalosporinas
TRATAMIENTO
ESPECÍFICO
•Fase de inducción de
la remisión
•Fase de profilaxis
•Fase se
mantenimiento

22. FASE DE INDUCCIÓN DE LA REMISIÓN
Esta fase del tratamiento dura de 6- 8 semanas y obtenemos el 90% de
la remisión completa clínica y de laboratorio, por lo tanto hay que
iniciar la fase de profilaxis del SNC para evitar la leucemia meníngea
Hidratar al paciente
Administrar Alopurinol 100 mg/m2 de
superficie corporal en 3 dosis
Prednisona 40 mg/m2 de superficie corporal/día
VO + Vincristina 1.5 mg/m2 de superficie
corporal/ semanal IV + Asparaginasa 100.000
U/m2 de superficie corporal cada 2 semanas IM

23. FASE DE PROFILAXIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Metotrexate
por vía
intratecal 12
mg/m2 cada
semana por 6
semanas,
para luego
continuar
cada 8
semanas por
2 años.
Hidrocortis
ona 12
mg/m2 +
citarabina
25 mg/m2
Radioterapia

24. FASE DE MANTENIMIEMTO
Debe durar 2
años y medio a 3
años
6 Mercaptopurina 50
mg/m2/día VO +
Metotrexate 20 mg/m2
cada semana VO o IV
Luego un refuerzo
mensual de Vincristina
1.5mg/m2 cada mes IV
+ Prednisona 40
mg/m2 VO los 7
primeros días de cada
mes.
“Si a pesar del
tratamiento el
paciente no
responde como
último recurso
queda el trasplante
medular”.

25. Leucemia linfocítica aguda (ALL)
La tasa de supervivencia a 5 años para los niños con ALL ha aumentado
significativamente con el tiempo y en general ahora es mayor de 85%.
Leucemia mieloide aguda (AML)
También la tasa de supervivencia a cinco años general para niños con
AML ha aumentado con el tiempo y ahora está entre 60% y 70%. Sin
embargo, las tasas de supervivencia varían dependiendo del subtipo de
AML y de otros factores. Por ejemplo, la mayoría de los estudios sugieren
que la tasa de curación de la leucemia promielocítica aguda (APL), un
subtipo de AML, es ahora superior al 80%, aunque las tasas son menores
para algunos otros subtipos de AML.

26. LINFOMAS EN PEDIATRIA
LINFOMA NO HODGKIN
LINFOMA DE HODGKIN

27.  Los linfomas son un tipo de cáncer que se desarrolla en el sistema
linfático.
 El sistema linfático incluye la red de vasos linfáticos y los ganglios
linfáticos distribuidos por todo el organismo y en conexión con el
sistema sanguíneo.
 Por los vasos linfáticos circulan los linfocitos que combaten las
infecciones. Otras estructuras del sistema linfático son: bazo, timo,
amígdalas y médula ósea.
 También se encuentra en la mucosa del estómago e intestino y en la
propia piel, lo que explica que los linfomas puedan aparecer en
cualquiera de estas áreas, en especial los linfomas no Hodgkin

28. EPIDEMIOLOGIA
Los linfomas (Hodgkin y no Hodgkin) ocupan el tercer lugar en
frecuencia de los cánceres en pediatría.
El linfoma no Hodgkin (LNH) comprende aproximadamente entre
7 al 10% de las causas de cáncer en niños y jóvenes menores de
20 años.
En general ocurren más frecuentemente en la segunda década
de la vida y no es común en niños menores de 3 años. La
incidencia en las dos últimas décadas ha aumentado en los
grupos de edad entre 15 y 19 años y se ha mantenido estable en
menores de 15 años (Pery, 1999).

29. • El linfoma de Hodgkin (LH), también llamado enfermedad
de Hodgkin (EH), constituye el 6% de las neoplasias de los
niños (Reiter, 2006).
• Es poco frecuente en menores de 5 años
• Los adolescentes son el grupo pediátrico donde se presenta
con mayor frecuencia; predomina en varones con una
razón 4:1 entre 3 y 7 años, de 3:1 entre 7 y 9 años y de 1,3:1
en mayores de 10 años (Tarbell, 1993).
• Se ha reportado mayor frecuencia de enfermedad en los
parientes en primer grado de consanguinidad

33. LINFOMA O ENFERMEDAD DE HODGKIN
 La causa etiológica es desconocida; recientemente se ha relacionado
con el virus de Epstein-Barr.
 Otro hecho interesante es que, en individuos positivos para el VIH con
linfoma de Hodgkin, la inmensa mayoría son positivos para el virus de
Epstein-Barr, responsable de la mononucleosis infecciosa.
 Los pacientes que han presentado mononucleosis infecciosa tienen un
mayor riesgo de padecer este tipo de linfoma.
Los signos y síntomas más comunes del
linfoma de Hodgkin en edad pediátrica son:
 fiebre
 adenopatía cervical indolora,
 pérdida de peso >10%,
 adenopatía supraclavicular,
 sudoración,
 adenopatía axilar, epitroclear
 anorexia
 masa mediastinal,.
 fatiga,
 dificultad para respirar,
 circulación colateral,
 tos persistente,
 ingurgitación yugular,
 dolor torácico,
 síndrome de vena cava superior,
 prurito,
 esplenomegalia,
 hepatomegalia

34.  La biopsia por escisión de la adenopatía sospechosa.
 El diagnóstico debe completarse con una historia clínica y una exploración física
cuidadosa de todas las regiones linfáticas accesibles, valorando el tamaño del
hígado y bazo.
 Se realizarán pruebas de laboratorio, estudios radiológicos (TC o PET) y
biopsia/aspirado de la médula ósea.
 Todo esto conduce a conocer los estadios de extensión que tienen un valor
pronóstico y son importantes a la hora de la planificación terapéutica.
 Los estadios van desde formas localizadas a formas extensas
DIAGNOSTICO

35. CLASIFICACIÓN ANATÓMICA ANN ARBOR
Ubica a los pacientes en estados clínicos de la enfermedad (Howard, 2007)
 Estado I Compromiso de una zona ganglionar o un sitio extraganglionar.
 Estado II Compromiso de 2 o más zonas ganglionares en el mismo lado del dia- fragama o
compromiso extranodal localizado en el mismo lado del diafragma.
 Estado III Compromiso ganglionar de 2 o más zonas ganglionares o compromiso de órganos
extraganglionares en ambos lados del diafragma.
 Estado IV Enfermedad no localizada, difusa o diseminada que compromete uno o más órganos
extralinfáticos con o sin compromiso ganglionar. Incluye cualquier compromiso de hígado,
médula ósea, pulmones o de LCR.
 Zonas del sistema linfático: Ganglios, bazo, timo, anillo de Waldeyer, apéndice y placas de
Peyer
 Sufijo A Sin síntomas B, Sufijo B Con síntomas B
 Sufijo E para compromiso extranodal
 Sufijo S para compromiso de bazo
 Sufijo X para masa voluminosa

36. TRATAMIENTO
 Los elementos básicos del tratamiento son la radioterapia, la quimioterapia, la
combinación de quimio/radioterapia y el tratamiento de apoyo.
 La elección del tratamiento viene dada en gran parte por extensión de la
enfermedad.
 La radioterapia es un tratamiento local, por lo que puede plantearse como único
tratamiento en estadios localizados.
 La quimioterapia es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos,
especialmente en los estadios avanzados (III-IV).
 En todos los casos se puede contemplar el uso de radioterapia sobre áreas
afectadas inicialmente, tras seis ciclos de quimioterapia, especialmente si existen
dudas de la existencia de enfermedad residual.
 Dado el alto porcentaje de curaciones, es esencial valorar sus efectos secundarios a
la hora de decidir el tratamiento. Las toxicidades inmediatas comprenden las
hematológicas, náuseas/vómitos, neuropatías, mucositis, alopecia, etc., que se
pueden prevenir o minimizar.
 En ocasiones pueden aparecer efectos secundarios tardíos como leucemias agudas,
cáncer de pulmón, mama, melanomas. Otros efectos secundarios son la infertilidad,
afectación cardíaca, hipotiroidismo, etc. Todo esto hace que el seguimiento sea
importante en la asistencia integral de los pacientes

37. LINFOMA NO HODGKIN
Los signos y síntomas más comunes de LNH en edad pediátrica son:
• masa abdominal,
• crecimiento de los ganglios,
• adenomegalias de cualquier localización,
• Inflamación del cuello o la mandíbula,
• ingurgitación venosa del cuello,
• dificultad para deglutir,
• asimetria de las amígdalas,
• dificultad respiratoria,
• tos,
• sibilancias,
• ortopnea,
• hipoventilacion,
• dolor óseo, fiebre,
• hepatomegalia y/o esplenomegalia,
• pérdida de peso,
• palidez
• asimetría facial,
• parálisis facial central o
periférica,
• sudoración nocturna,
• masa maxilar y/o orbitaria,
• cefalea,
• debilidad para la marcha,
• paraplejia/paraparesia
• petequias,
• sangrado,
• cambios de pigmentación,
• aumento del tamaño testicular

38. DIAGNOSTICO
 En la población pediátrica esto permite considerar dos grandes grupos de
patologías:
Las neoplasias de precursores B o T dentro de las que están los linfomas
linfoblásticos (LL), y
El grupo de las neoplasias de células B maduras periféricas dentro de las que
están los Linfomas de Burkitt (LB) y tipo Burkitt, los linfomas de célula B grande y
difusos, los linfomas anaplásicos de célula grande y otras variedades menos
frecuentes como los linfomas T periféricos
Biopsia por escisión de la adenopatía sospechosa
Se sugiere tomar hemograma completo, extendido de sangre periférica, análisis
bioquímico completo: creatinina, nitrogeno uréico, transaminasas, bilirrubinas,
ácido úrico, sodio, potasio, calcio, fosforo, magnesio, LDH, radiografía de tórax y
ecografía abdominal a todo paciente con sospecha de LNH

39.  Es importante realizar pruebas radiológicas y de laboratorio que nos ayudarán a
estimar el riesgo.
 Permite agrupar en: bajo riesgo, en riesgo intermedio-bajo, intermedio-alto y alto,
que serían los de peor pronóstico y tendrían implicaciones en el tratamiento.
La planificación terapéutica depende del tipo de linfoma, del estadio de extensión de la enfermedad, así como
del índice pronóstico. En la estrategia terapéutica se contempla la cirugía, la radioterapia, la quimioterapia,
interferón, anticuerpos monoclonales y la radioinmunoterapia.
La cirugía desempeña un papel principal en la toma de biopsias, pero en este tipo de linfomas puede tener
indicación terapéutica en localizaciones extraganglionares como en estómago, tiroides, etc.
La radioterapia puede valorarse en estadios localizados (I-II), pero en general se utiliza quimioterapia.
Los anticuerpos monoclonales como rituximab constituyen uno de los avances terapéuticos más importantes en
los LNH de tipo B que expresan en antígeno CD20, utilizándose en combinación con quimioterapia. Otras
posibilidades son interferón y radioinmunoterapia.
El interferón puede presentar en el transcurso del tratamiento prolongado alteraciones psíquicas y neurológicas,
toxicidad hematológica y hepática, astenia y náuseas y vómitos como lo más destacable, de los que se recupera
el paciente al suspender el tratamiento.