Planoestrategico da gestao dos lixos hospitalares e revitalização

6.543 visualizações

Publicada em

O Ministério da Saúde, elaborou um Plano Estratégico de Gestão dos lixos hospitalares. O documento apresenta linhas de acção referentes a biossegurança, bem como a prevenção do meio ambiente.

0 comentários
0 gostaram
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

  • Seja a primeira pessoa a gostar disto

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
6.543
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
24
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
139
Comentários
0
Gostaram
0
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

Planoestrategico da gestao dos lixos hospitalares e revitalização

  1. 1. ANGOLA HAMSET PROJECT ANGOLA HAMSET PROJECT PLANO DE GESTÃO DE RESÍÍDUOS HOSPIITALARES PLANO DE GESTÃO DE RES DUOS HOSP TALARES EM ANGOLA CONSULTOR : ENGENHEIRO ADÉRITO DE CASTRO VIDE LUANDA –NOVEMBRO DE 2004 Incorporado em Outubro de 2009 o Anexo 1: Projecto de Reforço dos Serviços Municipais de Saúde: Enquadramento para avaliação ambiental e social
  2. 2. Angola Hamset Project – Plano Estratégico de Gestão de Resíduos Hospitalares INDICE Lista de Siglas e Abreviaturas Lista de Tabelas Lista de Figuras Resumo Executivo 1. Introdução 2. Apresentação do País 2.1. Dados Geográficos e Divisão Administrativa 2.2. Dados Demográficos e Indicadores de Saúde 2.2.1. Distribuição da População e Evolução 2.2.2. Indicadores de Saúde 2.3. Esquema Político - Legal 2.3.1. Políticas de Saúde e Ambientais 2.3.2. Organização do Sistema de Saúde 2.3.3. Distribuição das Unidades de saúde 3. A Gestão dos Resíduos hospitalares em Angola: Diagnóstico da Situação 3.1. Práticas existentes 3.2. Breve análise SWOT 3.2.1. Vector A - Pontos Fortes 3.2.2. Vector B – Pontos Fracos 3.2.3. Vector C – Oportunidades 3.2.4. Vector D – Ameaças 3.2.5. Análise cruzada 3.2.6. Conclusão 3.3. Estimativa da Produção de Resíduos Hospitalares 4. Estratégia para a Implementação do Plano de Gestão de Resíduos Hospitalares 4.1. Objectivo estratégico 1 : Reforçar o Quadro Institucional, Legislativo e Regulamentar 4.1.1. Introdução 4.1.2. Acordos Internacionais, Legislação e Princípios Subjacentes 4.1.3. Medidas Legais 4.1.4. Documento de Política e Directivas Técnicas 4.1.5. Acções Previstas 4.2. Objectivo estratégico 2 : Organizar e Gerir 4.2.1. Introdução 4.2.2. Fases de Implementação de um Plano de Gestão de Resíduos Hospitalares 4.2.3. Acções Previstas 4.3. Objectivo Estratégico 3 : Instalar e Equipar 4.3.1. Introdução 4.3.2. Recolha. Transporte e Armazenagem Intermédia 4.3.3. Eliminação 4.3.3.1. Quadro Comparativo de Tecnologias Disponíveis 4.3.3.2. Análise de Cenários Tecnológicos e de Gestão 2/110
  3. 3. Angola Hamset Project – Plano Estratégico de Gestão de Resíduos Hospitalares 4.3.3.3. Sugestão de soluções 4.3.3.4. Estimativa do saldo anual existente entre a produção e a capacidade instalada de resíduos hospitalares em Angola 4.3.4. Acções Previstas 4.4. Objectivo Estratégico 4 :Formar 4.4.1. Introdução 4.4.2. Plano de Formação 4.4.3. Curso de Formação de Formadores 4.4.4. Curso 1 – Curso de Formação sobre Organização e Gestão de Resíduos hospitalares nas Unidades de saúde 4.4.5. Curso 2 – Curso de Formação para Técnicos de Manutenção e de Serviços de Recolha e Limpeza 4.4.6. Curso 3 - Curso de Formação para Pessoal Técnico da Saúde 4.4.7. Curso 4 - Curso de Formação para Agentes de Instalações Incineradoras e Aterros Sanitários 4.4.8. Acções a realizar 4.4.9. Quantificação das Acções de Formação 4.4.10. Metodologia da Formação - Quadro 4.5. Objectivo Estratégico 5 :Sensibilizar e Consciencializar a População 4.5.1. Introdução 4.5.2. Sensibilização do Pessoal do Sector da Saúde e Acções Previstas 4.5.3. Sensibilização dos Jovens em Idade Escolar e Acções Previstas 4.5.4. Sensibilização da População em Geral e Acções Previstas 5. Quadro Lógico do Plano de Acção 6. Execução do Plano de Acção 6.1. Actividades Detalhadas do Plano de Acção 6.1.1. Arranque 6.1.2. Execução 6.1.3. Avaliação 6.2. A fase Pós-Projecto 6.3. Os Principais Actores e Regras de Actuação 6.3.1. Principiais Actores e Regras de Actuação 6.3.2. Quadro-Resumo de Partenariado 6.4. Cronograma do Plano de Acção 7. Avaliação das Necessidades e Estimativa Orçamental 7.1. Avaliação das Necessidades 7.2. Estimativa Orçamental 7.3. Plano de Financiamento 8. Conclusões Anexos Anexo I – Enquadramento para avaliação ambiental e social dentro do Projecto de reforço dos serviços municipais de saúde Anexo A-1: Avaliação da Aquisição de Terrenos para a Construção de habitaçãoes; Anexo A-2: MHSS ESMF- Condições gerais da gestão ambiental para contratos de construção Anexo II - Relatório de Missão 3/110
  4. 4. Angola Hamset Project – Plano Estratégico de Gestão de Resíduos Hospitalares Anexo III - Lista de Personalidades Contactadas Anexo IV - Bibliografia e Documentação Consultada Anexo V - Endereços Electrónicos com Interesse Relevante Anexo VI - Termos de Referência do Estudo LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS BM – Banco Mundial UNICEF – Fundo das Nações Unidas para as Crianças OMS – Organização Mundial de Saúde BAD – Banco Africano do Desenvolvimento PNUA – Programa das Nações Unidas para o Ambiente SCB – Secretariado da Convenção de Bale US – Unidade de Saúde HIV – Vírus de Imunodeficiência SIDA – Síndrome de Imunodeficiência Adquirida ONG – Organização Não Governamental MINARS - Ministério da Reinserção Social PGRH – Plano de Gestão de Resíduos Hospitalares GRH – Gestão de Resíduos Hospitalares LISTA DE TABELAS Tabela 1: Indicadores Demográficos Tabela 2: Estimativa populacional e taxa de crescimento (1950 a 2050). População em milhares, taxa em percentagem. Tabela 3: Estimativa da população por idade e sexo para 2000 e para 2025. População em milhares Tabela 4 : Indicadores de Saúde Tabela 5: Força de Trabalho Nacional Tabela 6: Distribuição das Unidades de Saúde em Angola Tabela 7: Quadro diagnóstico das Unidades de Saúde Visitadas Tabela 8: Estimativa de Produção de Resíduos hospitalares em Angola Tabela 9: Símbolos e Código de Cores Tabela 10: Quadro Comparativo das Tecnologias de Eliminação Disponíveis Tabela 11: Vantagens e Desvantagens dos Diversos Cenários Tecnológicos Tabela 12: Vantagens e Desvantagens dos Diversos Cenários de Gestão Tabela 13: Estimativa de Produção Anual Tabela 14: Quadro Lógico do Plano de Acção Tabela 15: Quadro – resumo de Partenariado Tabela 16: Cronograma do Plano de Acção Tabela 17: Estimativa Orçamental Tabela 18: Cálculo dos Orçamentos Tabela 19: Plano de Financiamento 4/110
  5. 5. Angola Hamset Project – Plano Estratégico de Gestão de Resíduos Hospitalares LISTA DE FIGURAS Figura 1: Pirâmide Etária – Ano 2000 Figura 2: Pirâmide Etária – Previsões para o ano de 2025 Figura 3 : Organigrama do Ministério da Saúde Figura 4: Balde dos resíduos em plástico Figura 5:Foto Balde dos resíduos em alumínio Figura 6:Foto de caixa de resíduos em cartão Figura 7:Foto carrinho tratamentos Figura 8:Resíduos colocados no chão Figura 9:Pessoal de limpeza Figura 10:Recipiente para triagem de agulhas Figura 11:Recipiente para triagem de agulhas Figura 12:Recipiente para triagem de agulhas Figura 13:Recipiente para triagem de agulhas Figura 14:Recipiente para triagem de agulhas Figura 15:Local de armazenagem intermédia Figura 16:Local de armazenagem intermédia Figura 17:Local de armazenagem intermédia Figura 18:Local de armazenagem intermédia Figura 19:Local de armazenagem intermédia Figura 20:Suporte rodado para transporte de resíduos (Hospital Josina-Machel) Figura 21:Depósito de resíduos ao ar livre Figura 22:Depósito de resíduos ao ar livre Figura 23:Depósito de resíduos ao ar livre Figura 24: Depósito de resíduos ao ar livre Figura 25: Local de armazenagem fechado (Hospital Pediátrico David Bernardino) Figura 26: Local de armazenagem fechado (Clinica Sagrada Esperança) Figura 27: Lixeira pública nas traseiras da US Figura 28: Queima ao ar livre nas traseiras da US (Posto Saúde Tchioco) Figura 29: Instalação Incineradora da RECOLIX (Província de Luanda) Figura 30: Incineradora numa US (Hospital Central de Cabinda) Figura 31:Lavandaria Figura 32:Lavandaria Figura 33: Degradação das Infraestruturas Figura 34: Degradação das Infraestruturas Figura 35: Ilustração dos Equipamentos de Protecção Individual necessários ao manuseamento dos Resíduos hospitalares por parte de pessoal de limpeza e varredores Figura 36: Organigrama da formação 5/110
  6. 6. Angola Hamset Project – Plano Estratégico de Gestão de Resíduos Hospitalares RESUMO EXECUTIVO A República de Angola situa-se na região ocidental da África Austral, ocupando uma superfície de 1.246.700 km2 sendo pois, o terceiro país mais extenso da África Subsaariana. A distribuição administrativa de Angola integra 18 Províncias : Bengo, Benguela, Bié, Cabinda, Cuando Cubango, Cuanza Norte, Cuanza Sul, Cunene, Huambo, Huila, Luanda, Lunda Norte, Lunda Sul, Malanje, Moxico, Namibe, Uige e Zaire. As cidades mais populosas são Luanda, Benguela, Lobito, Huambo e Lubango. Estima-se que a população da República de Angola em 2004 seja de 10.978.552 habitantes1, apresentando uma taxa de crescimento populacional de 1,93%, pelo que as previsões para 2025 apontam para um aumento da população para 14.473 habitantes. As principais causas de morbi-mortalidade em Angola são a malária, as doenças diarreicas agudas e as doenças respiratórias agudas. Nos últimos anos o HIV/SIDA têm ganho cada vez maior relevância no quadro de morbi-mortalidade de Angola. Dados estatísticos revelam que a nível mundial a contaminação do vírus do HIV/SIDA por via de manipulação dos resíduos hospitalares contaminados representa actualmente perto de 0,2%. Este meio de contaminação constitui um problema de saúde pública e uma preocupação ambiental para o governo na luta contra a HIV/SIDA. Os resíduos hospitalares constituem um factor importante para a degradação do meio ambiental, um factor de risco significativo para a saúde das populações. O seu condicionamento e eliminação devem por isso constituir uma preocupação dos governos e uma atenção especial por todas as entidades dos países e por toda a população. Em Angola, os resíduos hospitalares contaminados e o seu manuseamento, armazenamento e eliminação levantam sérias preocupações ambientais e sociais, colocando um real problema de saúde pública . É urgente a necessidade de uma avaliação da gestão e eliminação dos resíduos hospitalares, com enfoque especial na segurança de resíduos infectados pelo HIV/SIDA e por outras doenças transmissíveis , nomeadamente a tuberculose. Uma correcta Gestão dos Resíduos Hospitalares inclui aspectos ligados à definição de políticas e legislação, aos recursos humanos, à afectação de recursos financeiros e à formação e consciencialização das pessoas envolvidas e da população em geral no que se relaciona com as doenças infecciosas (como a HIV/SIDA), outras doenças transmissíveis (como a tuberculose) e endémicas (como a malária). A estimativa da produção total de resíduos hospitalares em Angola é de cerca de 5.495.951 Kg/ano, dos quais 20% a 30% representam resíduos hospitalares contaminados, ou seja cerca de 1.373.988 Kg/ano. A Gestão dos Resíduos Hospitalares em Angola revela uma generalizada deficiência não só ao nível de práticas mas também ao nível de infra-estruturas. 1 U.S. Census Bureau, International Data Base, September 2004 version 6/110
  7. 7. Angola Hamset Project – Plano Estratégico de Gestão de Resíduos Hospitalares Os resíduos hospitalares raramente sofrem triagem na fonte, sendo que, quando levada a cabo esta refere-se apenas aos cortantes e às peças anatómicas de elevado porte resultantes de cirurgias. A pré-recolha e a recolha dos resíduos (resíduos domésticos e outros incluindo resíduos hospitalares contaminados) é geralmente efectuada por meio de caixotes de lixo de plástico, com ou sem saco, por meio de caixas de cartão ou algumas vezes por meio de caixotes de alumínio munidos ou não de tampa, nos serviços. Todos os equipamentos de recolha recebem, sem distinção, restos alimentares, embalagens de medicamentos, compressas e pensos dos tratamentos, sistemas de soro e sangue, garrafas de soro, seringas, agulhas, etc. Os resíduos hospitalares são removidos e transportados por empregadas de limpeza, recorrendo por vezes ao uso de suportes rodados. No entanto na maioria das vezes, visto não existirem sacos para pré-recolha e recolha dos resíduos, os caixotes do lixo são transportados e vazados em contentores, após o que são lavados ou limpos com panos húmidos. Estes contentores permanecem depois armazenados em salas não específicas ou nos pátios das unidades de saúde. Na maior parte da unidades de saúde os resíduos são colocados em contentores públicos ao ar livre ou mesmo em lixeiras nas traseiras das unidades de saúde, não ensacados, de fácil acesso a pessoas e animais e expostos às condições climatéricas. De realçar que dados os elevados níveis de pobreza existentes é frequente encontrar pessoas remexendo nestes locais. Na Província de Luanda os resíduos hospitalares seguem duas vias de eliminação distintas. Os resíduos que são recolhidos por uma empresa privada (RECOLIX) são encaminhados para incineração, em instalações pertencentes á empresa. Os resíduos que são depositados nos contentores públicos ou em lixeiras nas traseiras das unidades de saúde são recolhidos pela empresa ,ELISAL, e encaminhados para o aterro. Face à análise das práticas de Gestão do Resíduos Hospitalares, foram identificados alguns factores críticos, sendo estes factores considerados decisivos para o sucesso de qualquer intervenção no sector do resíduos hospitalares. Assim foram identificados factores críticos ao nível da Organização e Gestão, dos Recursos Humanos, do Quadro Legislativo, da Sensibilização e Formação e de Questões Financeiras de Investimento. Com base nestes factores críticos é definido um plano de acção, orientado sobre cinco objectivos estratégicos: Objectivo Estratégico 1: Reforçar o Quadro Institucional, Legislativo e Regulamentar; Objectivo Estratégico 2: Organizar e Gerir; Objectivo Estratégico 3: Instalar e Equipar; Objectivo Estratégico 4: Formar; Objectivo Estratégico 5: Sensibilizar e Consciencializar a População. Legislação nacional é o ponto de partida para melhorar e implementar práticas relacionadas com a Gestão de Resíduos Hospitalares em qualquer país. A legislação estabelece controlos legais e licenças para que a entidade responsável, normalmente o Ministério da Saúde, assuma a sua implementação. Para levar a cabo o objectivo estratégico 1 estão previstas as seguintes acções: Constituição de um grupo de trabalho a nível central para elaboração de Legislação e Regulamentos; Elaboração pelo grupo de trabalho de Legislação e Regulamentos e fazer aprovar a Legislação e Regulamentos. A organização, o planeamento, a gestão e a utilização de informações de apoio aos dirigentes e responsáveis destas áreas devidamente processadas, são actividades e procedimentos muito 7/110
  8. 8. Angola Hamset Project – Plano Estratégico de Gestão de Resíduos Hospitalares importantes para melhorar a qualidade dos serviços prestados, para aumentar a produtividade e melhorar os resultados em termos de impactos dos resíduos na vida das populações. O objectivo estratégico 2 consiste exactamente em proporcionar condições para que no País exista uma melhor qualidade nos serviços de organização e gestão dos resíduos hospitalares. Unidades de saúde que geram resíduos hospitalares devem estabelecer um sistema baseado nos recursos mais adequados com vista a conseguir uma gestão de resíduos segura e amiga do ambiente. O sistema deve começar com medidas básicas e depois ser progressivamente aperfeiçoado. Os primeiros passos abarcam a separação e o manuseamento seguro, tratamento e eliminação final dos resíduos. Algumas actividades importantes a realizar são:  Alocação de recursos humanos e financeiros  Minimização de resíduos, incluindo política de compras e práticas de gestão de stocks  Atribuição de responsabilidades no que respeita à gestão de resíduos  Separação dos resíduos em categorias existentes de resíduos perigosos e gerais. Implementação das opções de manuseamento seguro, armazenamento, acondicionamento, transporte, tratamento e eliminação  Monitorização da produção de resíduos e seu destino O objectivo estratégico 2 será levado a cabo através das seguintes actividades :  Seminário Nacional de arranque do projecto com a participação de entidades directamente ligadas aos sector dos resíduos hospitalares, públicas e privadas, entidades a nível central e a nível provincial.  Seminário Nacional anual de avaliação das soluções desenvolvidas por cada unidade de saúde e de novas proposta para refinamento do Plano de Gestão de Resíduos Hospitalares, com a participação de entidades directamente ligadas aos sector dos resíduos hospitalares, públicas e privadas, entidades a nível central e a nível provincial.  Projecto de Assistência Técnica junto do Ministério da Saúde de apoio á organização do Plano de Gestão de Resíduos Hospitalares.  Apoio á elaboração de orçamentos anuais junto das unidades de saúde que contemple o sector dos resíduos hospitalares.  Actividades de fiscalização, acompanhamento e avaliação do Plano de Gestão de Resíduos Hospitalares.  Apoio na recolha, processamento e armazenamento de dados estatísticos obtidos nas unidades de saúde. Para que se possam desenvolver as actividades que consolidam um Plano de Gestão de Resíduos Hospitalares é forçoso que existam procedimentos e equipamentos, que façam a recolha, tratamento, transporte e eliminação dos resíduos nas melhores condições possíveis. Sem instalações e sem equipamentos não são possíveis quaisquer intervenções nas unidades de saúde no âmbito dos resíduos hospitalares. O objectivo estratégico 3 consiste na análise das tecnologias disponíveis e dos diversos cenários tecnológicos e de gestão ,de forma a dotar o país das melhores condições de tratamento e eliminação dos resíduos hospitalares. As acções para concretizar este objectivo estratégico são:  Estudo alargado a todas as Províncias sobre soluções adequadas e sua quantificação, uma vez que o levantamento já realizado só contemplou cinco Províncias  Procedimentos administrativos relacionados com o concurso para aquisição de equipamentos (abertura de concurso, procurement, selecção, fiscalização)  Reuniões prévias com as unidades de saúde para análise da situação e entrega dos equipamentos 8/110
  9. 9. Angola Hamset Project – Plano Estratégico de Gestão de Resíduos Hospitalares  Distribuição de material e equipamentos  Construção ou reabilitação das parte de infra-estruturas directamente ligadas ao armazenamento e tratamento de resíduos hospitalares As soluções sugeridas ao nível dos equipamentos são:  Dotar as US de Baldes (1/Centro;10/hospital), Carrinhos (1/centro;4/hospital), Contentores de cortantes, Equipamento de protecção e Equipamento para armazenamento;  Proceder à Reabilitação das US necessárias;  Dotar cada Província com uma autoclave para esterilização;  Dotar cada Província com uma instalação incineradora de dupla-câmara e cada Município com uma incineradora tipo Monffort;  Dotar as US de fossas cépticas (1/Centro;1/hospital)  Dotar as US com destruidores de cortantes (1/Centro;1/hospital)  Para a Província de Luanda, a sugestão sugerida passará por melhorar o funcionamento da incineradora existente, completando-a com um autoclave e analisar as hipóteses de trabalho conjunto da empresa RECOLIX com os municípios e as US. O investimento na formação dos cidadãos é uma condição indispensável do desenvolvimento. Para além do funcionamento regular dos programas formais de ensino aos diversos níveis (primário, secundário e superior), constata-se a necessidade de atender também às necessidades em formação, reciclagem e de actualização ao longo da vida, de muitos profissionais, nomeadamente dos profissionais directamente ligados a toda a fileira dos resíduos hospitalares. O plano de formação proposto irá contemplar vários cursos com vários formatos: A nível central será realizado um Curso de Formação de Formadores. A nível de cada Província são propostos os seguintes cursos:  Curso de Formação sobre Organização e Gestão de Resíduos Hospitalares nas unidades de saúde;  Curso de Formação para técnicos de manutenção e de serviços de recolha e limpeza;  Cursos de formação para pessoal técnico da saúde (médicos, enfermeiros e pessoal auxiliar);  Cursos de Formação para agentes de instalações incineradoras e aterros sanitários. Se as pessoas não estiverem sensibilizadas e conscientes da importância dos projectos no âmbito dos resíduos hospitalares, não se alcançam resultados e não se obtêm impactos positivos. A população em geral, os jovens e os agentes que directamente lidam com as questões da saúde precisam de estar fortemente sensibilizados para que o sucesso deste programa seja uma realidade. Para isso é necessário que a mensagem sobre a problemática dos resíduos hospitalares “passe” para a população. O público-alvo das acções de sensibilização está dividido em três grupos com exigências de informação diferentes e consequentemente com acções diferentes: população em geral, jovens em idade escolar e o pessoal do sector da saúde. No âmbito de todo o projecto será realizada uma avaliação externa que terá três momentos distintos: na fase inicial, a meio do programa e na fase final. A execução deste plano só será verdadeiramente eficaz se houver uma colaboração continua e pró-activa de várias entidades e agentes que estão directamente ligados à problemática dos resíduos hospitalares. As sinergias criadas pelo trabalho em conjunto permite encarar com mais 9/110
  10. 10. Angola Hamset Project – Plano Estratégico de Gestão de Resíduos Hospitalares optimismo este grande problema angolano. Os principais actores envolvidos são o Governo Central, o Ministério da Saúde, o Ministério da Educação, Ministério das Obras Públicas, os Governos Provinciais e Municípios, as Unidades de saúde Públicas e Privadas, as ONG, Organizações comunitárias, Organizações de carácter religioso, os Media, os Parceiros ao desenvolvimento (BM, UNICEF, OMS, BAD, Cooperação bilateral, etc.), o PNUA e a OMS. A avaliação das necessidades conduziu à estimativa de um orçamento de 7.487.344 $USD de acordo com o seguinte plano de financiamento: 529.609 $USD no Ano 1, 1.312.609 $USD no Ano 2, 4.021.993 $USD no Ano 3, 1.213.267 $USD no Ano 4 e 409.934$USD no Ano 5. A quantificação das necessidades apresentadas correspondem a uma plataforma mínima para a melhoria da Gestão de Resíduos Hospitalares, onde se tentou conciliar soluções adaptadas que garantissem uma eliminação dos resíduos com impactos ambientais controlados e com investimentos razoáveis. As propostas apresentadas ficam muito aquém da cobertura das necessidades, quer em termos de quantidade, quer em termos de qualidade. No entanto realçamos a postura da razoabilidade que sempre nos orientou. A capacidade de incineração anual do equipamento proposto está estimada em 3.887.250kg. No entanto este valor é ainda insuficiente porque a estimativa de produção anual situa-se em 5.495.951kg, continuando a haver um déficit de 1.608.701kg de resíduos sem qualquer tratamento ou eliminação após a conclusão do projecto. Numa segunda fase de implementação do Plano de Gestão de Resíduos Hospitalares haverá oportunidade de instalar unidades de processamento e eliminação de resíduos mais “amigas” do ambiente., bem como de alargar estas iniciativas a um maior número de unidades de saúde. O controlo de todos os resíduos hospitalares em todo o país deverá ser atingido de uma forma faseada aproveitando-se as “boas práticas” adquiridas ao longo do tempo. Assim quer os investimentos quer a componente “material” de cada fase do projecto são mais razoáveis podendo-se obter uma melhor relação custo/benefício e impactos sociais e ambientais muito mais evidentes. O presente documento contém em anexo a descrição do Projecto de Reforço dos Serviços Municipais de Saúde e o seu enquadramento para avaliação ambiental e social. 10/110
  11. 11. Angola Hamset Project – Plano Estratégico de Gestão de Resíduos Hospitalares 1. INTRODUÇÃO Os resíduos hospitalares constituem um factor importante para a degradação do meio ambiental, um factor de risco significativo para a saúde, colocando em causa a qualidade de vida das populações. O seu condicionamento e eliminação devem por isso constituir uma preocupação dos governos e uma atenção especial por todas as entidades dos países e por toda a população. Em muitos países a manipulação imprópria dos materiais contaminados pelo HIV/SIDA implica graves consequências junto dos diferentes intervenientes na área da saúde, nomeadamente no pessoal que trabalha nas unidades de saúde, nos municípios, suas famílias, e junto da população (em especial as crianças de rua) que procuram materiais para reciclar nos aterros e nas lixeiras. Esta actividade é ainda mais grave porquanto conduz ao aproveitamento e à manipulação de resíduos contaminados, agravando o risco ambiental e sanitário. Dados estatísticos revelam que a nível mundial a contaminação do vírus do HIV/SIDA por via deste tipo de manipulação, ou seja, dos resíduos contaminados representa actualmente perto de 0,2%. Este problema constitui um problema de saúde pública e uma preocupação ambiental para o governo na luta contra a HIV/SIDA. É neste contexto que se justifica o estudo no âmbito do Projecto HAMSET para Angola. Em consequência da prestação de serviços de saúde preventivos e curativos, geram-se quantidades significativas de resíduos, compostos por cortantes (agulhas, seringas, bisturis, etc.), não cortantes (sangue e outros fluidos corporais infectados ou não, químicos, fármacos) e equipamentos médicos. Como resultado de uma deficiente gestão destes resíduos hospitalares, os profissionais de saúde, os profissionais de limpeza e manutenção, os utentes das unidades de saúde e a comunidade em geral, correm riscos de infecção. A implementação de um bom Plano de Gestão de Resíduos Hospitalares, resulta em comunidades mais saudáveis com a consequente melhoria da qualidade de vida, redução dos custos com cuidados de saúde e criação de oportunidades de reciclagem. Uma correcta Gestão dos Resíduos Hospitalares, inclui aspectos ligados à definição de políticas e legislação, aos recursos humanos, à afectação de recursos financeiros e à formação e consciencialização das pessoas envolvidas e da população em geral no que se relaciona com as doenças infecciosas (como o HIV/SIDA), outras doenças transmissíveis (como a tuberculose) e endémicas (como a malária). O projecto Hamset para Angola inclui quatro componentes ligadas: (a) ao sector público (criação de capacidades estruturais , assim como apoio a linhas mestras destinadas à redução do impacto do SIDA, malária, tuberculose e hepatites nos utentes e na comunidade em geral); 11/110
  12. 12. Angola Hamset Project – Plano Estratégico de Gestão de Resíduos Hospitalares (b) ao Ministério da Saúde na prevenção e controlo das epidemias do HIV/SIDA, malária,tuberculose e hepatites; (c) à comunidade através de iniciativas comunitárias para fazer face aos desafios colocados pelas epidemias do HIV/SIDA, malária, tuberculose e hepatites; (d) e à coordenação do projecto. O Projecto HAMSET, resultou de uma prévia avaliação da situação actual da Gestão dos Resíduos Hospitalares em Angola, obtida com base em visitas e entrevistas no local,nos ministérios, nos governo provinciais, nas empresas e nas unidades de saúde e que foram reveladoras, na sua generalidade, de que o actual sistema de gestão está obsoleto e desadequado. Em Angola e em todos os países do mundo, os resíduos hospitalares contaminados e o seu manuseamento, armazenamento e eliminação levanta sérias preocupações ambientais e sociais. É urgente a necessidade de uma avaliação da gestão e eliminação dos resíduos hospitalares, com enfoque especial na segurança de resíduos contaminados pelo HIV/SIDA e de outras doenças transmissíveis , assim como tuberculose e hepatites. O Projecto HAMSET inclui uma componente relacionada com o estudo e desenvolvimento de um Plano Nacional de Gestão de Resíduos Hospitalares. Os principais objectivos desta componente são a identificação do sistema de gestão e a eliminação dos resíduos hospitalares que seja mais adequado para Angola no aspecto ecológico, tecnicamente exequível, economicamente viável e socialmente aceitável, bem como a preparação de um enquadramento político e de um plano de acção a 5 anos (incluindo investimentos e actividades de formação) de modo a implementar o sistema. As principais fases desse estudo compreendem: a) a avaliação das políticas existentes e das práticas actuais; b) a avaliação das opções tecnológicas, da sua implementação e do seu financiamento; c) a avaliação dos níveis de consciencialização dos profissionais de saúde sobre os resíduos hospitalares; d) a avaliação dos programas de formação existentes. Os resultados do estudo devem incluir: Enquadramento político/legal para regular e reforçar as normas sobre os resíduos hospitalares; Plano de investimento em tecnologias de eliminação de resíduos; Necessidades de programas de formação e consciencialização para os profissionais de saúde e público em geral; Consultas públicas como metodologia corrente do estudo As actividades, que integram um vasto projecto como é da prevenção do HIV/SIDA e de outras doença transmissíveis e endémicas, em particular, o dos resíduos hospitalares exigem uma análise rigorosa de todos os aspectos relacionados com esta importante valência nos cuidados de saúde, aspectos relacionados com as questões tecnológicas e técnicas de engenharia, relacionados com serviços com características sociais e de grande impacto para a população. Toda a assistência técnica prevista no âmbito do referido projecto implica uma importante actividade de gestão, de fiscalização e de acompanhamento. Estas actividades são vitais para que os resultados obtidos 12/110
  13. 13. Angola Hamset Project – Plano Estratégico de Gestão de Resíduos Hospitalares sejam positivos, assim como para que se obtenha uma maior eficiência dos investimentos aplicados. A insuficiência de políticas, de legislação, de estratégias, de sistemas de controlo e de avaliação para o manuseamento e eliminação dos resíduos hospitalares em muitos países em vias de desenvolvimento, estão relacionados com uma má gestão desses mesmos resíduos. Em ultima análise, uma gestão menos apropriada dos resíduos hospitalares pode ter sérias consequências na saúde pública e no meio ambiente. Como resultado desta gestão deficiente os pacientes, os médicos, o pessoal de apoio e a população em geral estão a ser expostos cada vez mais a riscos de saúde que podem e devem ser evitados. Um processo de planeamento de gestão de resíduos hospitalares dentro dos estabelecimentos de saúde, irá reduzir significativamente os impactos dos resíduos hospitalares. Este planeamento implica aspectos financeiros, de desenvolvimento de recursos humanos, de responsabilidades, assim como de regras a assumir por todo o pessoal envolvido na gestão dos resíduos hospitalares onde obviamente aspectos como o manuseamento, o armazenamento, o transporte, o tratamento e a eliminação constituem pontos técnicos fundamentais. O desenvolvimento de um Plano de Gestão de Resíduos Hospitalares, reduz a probabilidade de acidentes e melhora as condições de trabalho do pessoal nos estabelecimentos de saúde. Por outro lado, aproxima os estabelecimentos de saúde a outras entidades e autoridades nacionais e provinciais, elementos que deverão constituir as componentes de um sistema de gestão de resíduos hospitalares global a nível nacional. A gestão de resíduos hospitalares planeada, disciplina o uso de recursos associados ao manuseamento, ao tratamento e à eliminação de resíduos feitos de forma mais segura. Em outros países, tem-se verificado, que o planeamento nesta matéria praticado nas unidades de saúde, conduz a melhores práticas de higiene, contribuindo para a melhoria operacional do sistema de saúde existente. O desenvolvimento de planos de gestão de resíduos hospitalares deverá estar adequado às diferentes dimensões e tipos de unidades de saúde e deverá contar com a colaboração contínua entre os diferentes agentes intervenientes, quer públicos, quer privados. 2. APRESENTAÇÃO DO PAÍS 2.1. Dados Geográficos e Divisão Administrativa A República de Angola situa-se na região ocidental da África Austral, ocupando uma superfície de 1.246.700 km2 (com uma fronteira marítima de 1.650km e terrestre de 4.837 km), sendo pois, o terceiro país mais extenso da África Subsaariana. Do ponto de vista geomorfológico Angola apresenta seis grandes zonas com características diferenciadas: a faixa do litoral, a zona de transição para o interior, a cadeia marginal de montanhas, o planalto central antigo, a bacia do Zaire e as bacias do Cunene e do Cubango. De notar, que 60% do território angolano são planaltos com altitude entre 1.000 e 2.000 m e com 13/110
  14. 14. Angola Hamset Project – Plano Estratégico de Gestão de Resíduos Hospitalares uma densa e extensa rede hidrográfica. Os principais rios angolanos são o Kwanza, o Cunene e o Cubango cujas bacias hidrográficas ocupam parte importante do território. Angola faz fronteira com a Répública Democrática do Congo a norte, com a Zambia a este, com a Namíbia a sul e om o Ocenao Atlântico a oeste. As montanhas erguem-se a partir da costa, nivelando o território Angolano num planalto que ocupa a maior parte do País. A geografía do País torna-se tanto mais árida quando mais próximo se está do deserto do Namibe e portanto mais para sul. O planalto norte é constituído por densa vegetação. O ponto mais alto de Angola é o Morro do Moco que se eleva a 2.620m . Devido à sua situação na zona intertropical e subtropical, à corrente fria de Benguela e às características do relevo, Angola apresenta duas regiões climáticas distintas: a região litoral e a região interior, esta com três sub-zonas (Norte, de altitude e Sudoeste) com variações significativas de temperatura e de pluviosidade. Angola tem duas estações climáticas, a estação do cacimbo (estação mais seca e menos quente) de Maio a Setembro e a estação das chuvas (mais húmida e mais quente) de Setembro a Maio, apresentando temperaturas entre 27ºC (média de temperaturas máximas) e 17ºC (média de temperaturas mínimas). A língua oficial de Angola é a língua Portuguesa, língua amplamente utilizada em todo o país. No entanto são faladas significativamente outras línguas nacionais, sendo as mais importantes, o Umbundu, o Kimbundu, o Kikongo e o Tchokwe. A distribuição administrativa de Angola integra 18 Províncias : Bengo, Benguela, Bié, Cabinda, Cuando Cubango, Cuanza Norte, Cuanza Sul, Cunene, Huambo, Huila, Luanda, Lunda Norte, Lunda Sul, Malanje, Moxico, Namibe, Uige e Zaire. As principais cidades são Cabinda, Benguela, Lobito, Lubango e Namíbe. A capital da República de Angola é Luanda, situada na Província de Luanda, que ocupando uma superfície de 2.417,78 km2 representa 0,19% da superfície do território nacional. A Província de Luanda é composta por 9 municípios: Cacuaco, Cazenga, Ingombotas, Kilamba Kiaxi, Maianga, Rangel, Samba, Sambizanga e Viana, 24 bairros e cinco comunas. A Província de Cabinda , cuja capital é Cabinda, ocupa uma área de 7.270Km2, e é composta por 4 minicípios, Cabinda, Cacongo, Buco-Zau e Belize. A Província da Lunda Norte, cuja capital é Dumdo, ocupa uma área de 103.000Km2, e é compostas por 9 municípios, Tchitato, Cambulo, Chitato, Cuilo, Caungula, Cuango Lubalo, Capenda, Camulemba e Xá Muteba. A Província da Lunda Sul, cuja capital é Saurimo, ocupa uma área de 77.637Km2, e é composta por 4 municípios, Saurimo, Dala, Muconda e Cacolo. A Província do Zaire, cuja capital é M’Banza Kongo, ocupa uma área de 40.130Km2, e é composta por 6 municípios, M’Banza Kongo, Soyo, N’Zeto, Cuimba, Noqui e Tomboco. A Província do Uíge, cuja capital é Uíge, ocupa uma área de 58.698Km2, e é composta por 15 municípios, Zombo, Quimbele, Damba, Mucaba, Macocola, Bembe, Songo, Buengas, Sanza Pombo, Ambuíla, Uíge, Negage, Puri, Alto Cauale e Quitexe. 14/110
  15. 15. Angola Hamset Project – Plano Estratégico de Gestão de Resíduos Hospitalares A Província do Bengo, cuja capital é Caxito, ocupa uma area de 33.016Km2, e é composta por 5 municípios, Dande, Ambriz, Icolo e Bengo, Muxima e Nambuangongo. A Província do Kwanza Norte, cuja capital é N’Dalatando, ocupa uma área de 24.110Km2, e é composta por 13 municípios, Cazengo, Lucala, Ambaca, Golungo Alto, Dembos, Bula Atumba, Cambambe, Quiculungo, Bolongongo, Banga, Samba Cajú, Gonguembo e Pango Alúquem. A Província de Malanje, cuja capital é Malanje, ocupa uma área de 97.602Km2, e é composta por 14 municípios, Massango, Marimba, Calandula, Caombo, Cunda-Dia-Baza, Cacuzo, Cuaba Nzogo, Quela, Malanje, Mucari, Cangandala, Cambundi-Catembo, Luquembo e Quirima. A Província do Kwanza Sul, cuja capital é Sumbe, ocupa uma área de 55.660Km2, e é composta por 12 municípios, Sumbe, Porto Amboim, Quibala, Libolo, Mussende, Amboim, Ebo, Quilenda, Conda, Waku Kungo, Seles e Cassongue. A Província de Benguela, cuja capital é Benguela, ocupa uma área de 31.78Km2, e é composta por 9 municípios, Lobito, Bocoio, Balombo, Ganda, Cubal, Caiambambo, Benguela, Baía Farta e Chongoroi. A Província do Huambo, cuja capital é Huambo, ocupa uma área de 34.270Km2, e é composta por 11 municípios, Huambo, Londuimbale, Bailundo, Mungo, Tchindjenje, Ucuma, Ekunha, Tchicala-Tcholoanga, Catchiungo, Longongo e Caála. A Província do Bié, cuja capital é Kuito, ocupa uma área de 70.314Km2, e é composta por 9 municípios, Kuito, Andulo, Nharea, Cuemba, Cunhinga, Catabola, Camacupa, Chinguar e Chitembo. A Província do Moxico, cuja capital é Luena, ocupa uma área de 223.023Km2, e é composta por 9 municípios, Moxico, Camanongue, Léua, Cameia, Luau, Lucano, Alto Zambeze, Luchazes e Bundas A Província do Namibe, cuja capital é Namibe, ocupa uma área de 58.137Km2, e é composta por 5 municípios, Namibe, Camacuio, Bibala, Virei e Tombwa. A Província da Huíla, cuja capital é o Lubango, ocupa uma área de 75.002Km2, e é composta por 13 municípios, Quilengues, Lubango, Humpata, Chibia, Chiange, Quipungo, Caluquembe, Caconda, Chicomba eMatala, Jamba, Chipindo e Kuvango. A Província do Cunene, cuja capital é Ondjiva, ocupa uma área de 87.342Km2, e é composta por 6 municípios, Cuanhama, Ombadja, Cuvelai, Curoca, Cahama e Namacunde. A Província do Cuando-Cubango, cuja capital é Menongue, ocupa uma área de 199.049Km2, e é composta por 9 municípios, Menongue, Cuito Cuanavale, Cuchi, Cuangar, Longa, Mavinga, Calai, Dirico e Rivungo. 2.2. Dados Demográficos e Indicadores de Saúde 15/110
  16. 16. Angola Hamset Project – Plano Estratégico de Gestão de Resíduos Hospitalares 2.2.1. Distribuição e Evolução da População Estima-se que actualmente a população da Republica de Angola seja de 10,978,552 habitantes, apresentando uma taxa de crescimento populacional de 1.93%, pelo que as previsões para 2025 apontam para um aumento da população para 14,473 habitantes. Em termos gerais pode afirmar-se que a população angolana se caracteriza por uma forte dinâmica demográfica, por um desigual crescimento e distribuição em termos provinciais e por uma crescente urbanização. As migrações provocadas pela guerra alteraram de sobremaneira a dimensão e distribuição da população do País. Na Província de Luanda, concebida inicialmente para uma população estimada em 600 mil habitantes, habitam hoje cerca de quatro milhões de pessoas e continua a expandir-se rapidamente. Dados fiáveis indicam que cerca de 2.450.000 pessoas vivem em Luanda na condição de deslocados, mas apenas um milhão são controlados pela Direcção Provincial do Ministério da Reinserção Social (MINARS). Indicadores Demográficos: 2000 e estimados para 2025 2000 2025 Nascimentos por 1.000 população ........................ 47 37 Mortes por 1.000 população .................................. 26 21 Taxa de Crescimento Anual(%)............................ 2,1 1.5 Esperança de vida ao nascimento (anos) .............. 37,4 40,4 Mortalidade Infantil por 1.000 nados vivos .......... 198 149 Taxa de fertilidade total (por mulher) ................. 6,5 4,7 Tabela 1: Indicadores Demográficos Ano População Ano População Período Taxa de Crescimento 1950 4.118 1995 9.218 1950-1960 1,5 1960 4.797 1996 9.443 1960-1970 1,6 1970 5.606 1997 9.560 1970-1980 1,8 1980 6.736 1998 9.736 1980-1990 1,8 1990 8.049 1999 9.922 1990-2000 2,3 2000 10.132 2010 12.250 2000-2010 1,9 2001 10.342 2020 14.473 2010-2020 1,7 2002 10.554 2030 16.886 2020-2030 1,5 2003 10.766 2040 19.354 2030-2040 1,4 2004 10.979 2050 21.688 2040-2050 1,1 Tabela 2: Estimativa populacional e taxa de crescimento (1950 a 2050). População em milhares, taxa em percentagem. ---------------2000------------------ -------------------2025-------------------- IDADE TOTAL HOMENS MULHERES TOTAL HOMENS MULHERES 0-4 1.744 879 865 2.335 1.180 1.155 5-9 1.435 725 710 2.090 1.054 1.035 10-14 1.213 614 600 1.915 968 947 15-19 1.024 519 505 1.766 897 869 20-24 887 451 436 1.586 809 777 16/110
  17. 17. Angola Hamset Project – Plano Estratégico de Gestão de Resíduos Hospitalares 25-29 769 386 383 1.353 692 661 30-34 681 343 339 1.098 565 533 35-39 585 300 285 842 434 409 40-44 435 235 200 645 330 315 45-49 348 187 161 522 264 258 50-54 294 150 144 434 212 222 55-59 243 118 124 368 175 194 60-64 202 93 108 292 135 156 65-69 141 64 77 186 87 99 70-74 78 36 42 117 53 64 75-79 37 17 20 68 28 39 80+ 17 7 9 41 16 25 TOTAL 10.132 5.124 5.008 15.656 7.899 7.757 Fonte: U.S. Census Bureau, International Data Base, September 2004 version. Tabela 3: Estimativa da população por idade e sexo para 2000 e para 2025. População em milhares. 17/110
  18. 18. Angola Hamset Project – Plano Estratégico de Gestão de Resíduos Hospitalares Figura 1: Pirâmide Etária - Ano 2000 Figura 2: Pirâmide Etária - Previsões para o ano 2025 2.2.2 Indicadores de Saúde As principais causas de mortalidade em Angola, são a malária, as doenças diarreicas agudas e as doenças respiratórias agudas. Nos últimos anos o HIV/SIDA têm ganho relevância cada vez maior no quadro de morbi-mortalidade de Angola. Como se pode inferir pela análise da Tabela 1, as taxas de natalidade e de mortalidade estão em alta, acompanhando as elevadíssimas taxas de fertilidade e de mortalidade infantil. Como já referenciado, a taxa de prevalência do HIV/SIDA é de 3,9% sendo já significativa. Esperança média de vida (estimativa 2004) = 36,79 anos Taxa de Natalidade ( estimativa 2004) = 45,14 /1.000 população Taxa de Mortalidade (estimativa 2004) = 25,86 mortes/1.000 população Taxa de fertilidade total (estimativa 2004)= 6,33 nascimentos/mulher Taxa de mortalidade Infantil (estimativa 2004) = 192,5 mortes/1.000 nados vivos Taxa HIV/SIDA (adultos) (estimativa 2003) = 3,9% Taxa de mortes por HIV/SIDA (estimativa 2003) = 21.000 FONTE: CIA – The World Fact Book 18/110
  19. 19. Angola Hamset Project – Plano Estratégico de Gestão de Resíduos Hospitalares Tabela 4: Indicadores de Saúde A tabela seguinte refere-se aos recursos humanos existentes em Angola na área da saúde, e a sua distribuição por categorias profissionais. PROFISSIONAIS 2003 Médicos 811 Téc. Sup. Não Médico 42 Enfermeiros Superiores 163 Enfermeiros 16.451 Técnicos de RX 566 Farmácia 716 Laboratório 1.422 Estomatologia 235 Fisioterapia 118 Ortoprotésico 128 Dietista 11 Estatística Médica 274 Electrocefograma 2 Anatomia Patológica 3 Outros 122 Pessoal Administrativo 20.221 Apoio Hospitalar 4.754 Área de Acolhimento 5.379 FONTE: Ministério da Saúde Tabela 5: Força de Trabalho Nacional 2.3. Esquema Político – Legal 2.3.1. Políticas de Saúde e Ambientais A política de saúde desenvolvida pelo governo da República de Angola é executada pelo Ministério da Saúde através dos seus desmembramentos. Esta política pode ser reflectida pelos objectivos de desenvolvimento sanitário do país, o objectivo essencial de aumentar o acesso aos cuidados e de melhorar a qualidade destes últimos. A Lei n.º 21-A/92 (Lei de Bases do Sistema Nacional de Saúde) estabelece as Linhas Gerais da Política de Saúde. O Artigo 19º do Capítulo II, estabelece que compete às Autoridades Provinciais de Saúde propor os planos de actividade e o orçamento respectivo, bem como acompanhar a sua execução e deles prestar contas. O Artigo 31º do Capítulo III, regula o Apoio ao Sector Privado, e no Artigo 33º a intervenção de Instituições Privadas de Fins Não Lucrativo com Objectivos de Saúde. A Lei n.º 5/87 (Regulamento Sanitário da República de Angola), estabelece as competências das Autoridades Sanitárias e da Polícia Sanitária e Mortuária assim como a obrigatoriedade de 19/110
  20. 20. Angola Hamset Project – Plano Estratégico de Gestão de Resíduos Hospitalares participação das doenças transmissíveis e das etapas a seguir nestes casos. Esta lei contempla também a fiscalização de géneros alimentícios. A política de Ambiente desenvolvida pelo Governo da República de Angola, está consubstanciada no Decreto n.º 51/04, de 23 de Julho – Lei de Bases do Ambiente. A Lei de Bases do Ambiente, define os conceitos e os princípios básicos de protecção e conservação do Ambiente, promoção e qualidade de Vida e do uso racional dos Recursos naturais. De acordo com o Artigo 19º, “ O Governo deve fazer publicar e cumprir legislação de controlo da produção, emissão, depósito, importação e gestão de poluentes gasosos, líquidos e sólidos”. Está também contemplada nesta Lei a Educação Ambiental (Artigo 20º). Em seguimento da Lei de Bases do Ambiente, foi aprovada a Lei nº 6/02, de 21 de Junho – Lei das Águas, que estabelece os princípios gerais do regime jurídico inerente ao uso dos Recursos Hídricos. No Artigo 67º desta Lei estão descritas as actividades interditas, sendo interdito“ b) acumular resíduos sólidos, desperdícios ou quaisquer substâncias em locais e condições que contaminem ou criem perigo de contaminação das águas.”. Na presente data ainda não existe em Angola enquadramento legal para os resíduos hospitalares, nem de quaisquer actividades ligadas ao seu manuseamento, tratamento ou destino final. Existe unicamente um esboço de um plano de gestão dos resíduos sólidos hospitalares a nível das unidades de saúde. 2.3.2. Organização do Sistema de Saúde De acordo com a Lei n.º 21-B/92, de 28 de Agosto – Lei de Bases do Sistema Nacional de Saúde, no Artigo 1º, a Prestação de Cuidados Sanitários estabelece-se em três níveis: a) Nível Primário ou de cuidados primários de saúde; b) Nível Secundário ou da rede hospitalar polivalente; c) Nível terciário ou de rede diferenciada; Ainda de acordo com esta Lei, as estruturas Básicas de Saúde do Serviço Nacional de Saúde e a sua cobertura, são as seguintes: Posto de Saúde, Centro de Saúde, Centro de Saúde de Referência/Hospital Municipal, Hospital Geral, Hospital Central e Estabelecimentos e Serviços Especiais. Esta Lei, descreve ainda as várias estruturas Básicas de Saúde e as suas competências e obrigações. Segundo o publicado no Diário da República nº2 de 14 de Janeiro de 2000 – Estatuto Orgânico do Ministério da Saúde, a estruturação administrativa dos cuidados de Saúde, coordenada a nível central pelo Ministério da Saúde, é coordenada conforme o organigrama do Ministério da Saúde abaixo descrito 20/110
  21. 21. Angola Hamset Project – Plano Estratégico de Gestão de Resíduos Hospitalares ORGANIGRAMA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE Ministro Vice-ministro(s) Órgãos de Órgãos Órgãos de Apoio Apoio Órgãos executivos Órgãos Tutelados Técnico Instrumental Centrais Consultivos Gabinete de Conselho Estudos, Gabinete do Direcção Nacional Instituto Nacional de Consultivo Planeamento e Ministro de Saúde Pública Saúde Pública Estatística Gabinetes Direcção Nacional Conselho de Inspecção Geral do(s) Vice- de Recursos Instituto de Controlo e Direcção de Saúde Ministro(s) Humanos Combate das Tripanossomíases Direcção Nacional Gabinete Gabinete de de Medicamentos e Hospitais de Referência Jurídico Intercâmbio Equipamentos International Fundo de Secretaria Desenvolvimento Sanitário Geral de Angola Junta Nacional Delegações de Saúde Provinciais Delegações Municipais Figura 3: Organigrama do Ministério da Saúde 21/110
  22. 22. Angola Hamset Project – Plano Estratégico de Gestão de Resíduos Hospitalares 2.3.3. Distribuição de Unidades de Saúde TOTAL HOSPITAIS CENTROS DE POSTOS DE HAB./ PROVÍN- UNIDADES NACIONAIS PROVINCIAIS SAÚDE SAÚDE UNIDA CIA F NF F NF Total F NF Total F NF Total F NF Total DE Bengo 37 59 0 0 0 5 1 6 2 1 3 30 57 87 6.135 Benguela 100 2 0 0 0 10 0 10 25 0 25 65 2 67 8.580 Bié 46 0 0 0 0 4 0 4 7 0 7 35 0 35 33.261 Cabinda 94 26 0 0 0 4 0 4 11 0 11 79 26 105 2.532 Huambo 87 87 0 0 0 7 1 8 36 0 36 44 86 130 23.770 Huíla 126 169 0 0 0 6 0 6 21 3 24 99 166 265 9.048 Cuando 27 6 0 0 0 8 3 11 4 0 4 15 3 18 6.148 Cubango Kwanza 41 0 0 0 0 2 0 2 12 0 12 27 0 27 12.829 Norte Kwanza Sul 131 68 0 0 0 5 4 9 18 4 22 108 60 168 6.481 Cunene 62 0 0 0 0 2 0 2 8 0 8 52 0 52 4.919 Luanda 59 0 8 0 8 4 0 4 34 0 34 13 0 13 40.966 Lunda Norte 22 38 0 0 0 5 0 5 5 10 15 12 28 40 17.409 Lunda Sul 38 57 0 0 0 3 0 3 3 0 3 32 57 89 5.184 Malange 78 51 0 0 0 10 1 11 18 2 20 50 48 98 15.628 Moxico 164 117 0 0 0 5 1 6 14 0 14 145 116 261 2.622 Namibe 41 0 0 0 0 2 0 2 6 0 6 33 0 33 4.488 Uíge 79 150 0 0 0 5 1 6 19 8 27 55 141 196 14.899 Zaire 42 0 0 0 0 4 0 4 6 0 6 32 0 32 7.452 TOTAL 1.274 830 8 0 8 91 12 103 249 28 277 926 790 1.716 11.167 FONTE: Deleg. Prov., Hosp. Nac. E Departamento de Estatística, Gabinete de Estudos, Planeamento e Estatística do MINSA/2002 F= Funcional NF= Não Funcional Tabela 6: Distribuição de Unidades de saúde em Angola 3 GESTÃO DE RESÍDUOS HOSPITALARES EM ANGOLA : DIAGNÓSTICO DA SITUAÇÃO ACTUAL 3.1 Práticas existentes Foram realizadas visitas e entrevistas nas seguintes Unidades de saúde : Província de Luanda : Hospital Josina Machel Maternidade Augusto N’Gangula Hospital Central Américo Boavida 22/110
  23. 23. Angola Hamset Project – Plano Estratégico de Gestão de Resíduos Hospitalares Hospital Pediátrico David Bernardino Hospital do Prenda Hospital do Kilamba-Kiaxi Hospital dos Cajueiros Clínica Privada Anglodente Clínica Privada Sagrada Esperança Província do Bengo : Hospital do Ambriz Hospital de Catete Província de Cabinda : Hospital Central de Cabinda Hospital Militar Província da Huíla : Hospital Central A. Agostinho Neto Hospital Pediátrico Pioneiro Zeca Centro de Saúde da Mitcha Centro de Saúde do Tchioco Província da Lunda Norte: Hospital Provincial do Dundo Posto Médico do Bairro da Estufa Posto Médico do Bairro da Ritenda Província do Kwanza Sul: Hospital Províncial 17 de Setembro Hospital Dr. Agostinho Neto Posto de Saúde do Pinda Estas visitas no terreno, revelaram uma certa homogeneidade nas práticas de gestão dos resíduos hospitalares em todas as unidades de saúde á excepção da Clínica privada Sagrada Esperança em Luanda, que não só mantêm algumas metodologias de gestão dos resíduos hospitalares, como possui equipamentos de eliminação em funcionamento. Recolha de Resíduos Hospitalares A pré-recolha e a recolha dos resíduos (resíduos domésticos e outros incluindo resíduos hospitalares contaminados), é geralmente efectuada por meio de caixotes de lixo de plástico, com ou sem saco, por meio de caixas de cartão ou algumas vezes por meio de caixotes de alumínio munidos ou não de tampa, nos respectivos serviços. Todos os equipamentos de recolha, recebem sem distinção restos alimentares, embalagens de medicamentos, compressas e pensos dos tratamentos, sistemas, garrafas de soro, seringas, agulhas, etc. É frequente a permanência destes equipamentos de recolha nas enfermarias, ou nos locais de tratamento, no entanto, em certos casos, as equipas de enfermagem utilizam carrinhos de tratamentos munidos com caixote para resíduos (podendo ser de plástico, alumínio ou cartão), destinados a receber o resíduos dos tratamentos, algodões, pensos e compressas utilizadas, seringas, agulhas, etc. 23/110
  24. 24. Angola Hamset Project – Plano Estratégico de Gestão de Resíduos Hospitalares É notória, a frequente falta de higiene, e por vezes existem resíduos sólidos e líquidos no chão das Unidades Sanitárias. Os resíduos líquidos são sem excepção vazados nas pias da casa de banho ou dos laboratórios, tendo por isso como destino, o sistema público de esgoto. Figura 4: balde dos resíduos em plástico Figura 5: Balde dos resíduos em alumínio Figura 6: Caixa de resíduos em cartão Figura 7: Carrinho de tratamentos Figura 8: Resíduos colocados no chão 24/110
  25. 25. Angola Hamset Project – Plano Estratégico de Gestão de Resíduos Hospitalares Equipas de Limpeza Algumas Unidades de saúde da Província de Luanda têm contratos com empresas privadas de limpeza. No entanto na maiorida das US da capital e em especial nas províncias, a limpeza é assegurada por equipas afectas às respectivas US. Estas equipas de limpeza, são constituídas por empregadas de limpeza que estão encarregues não só da limpeza, mas também da pré-recolha, recolha e frequentemente armazenamento dos resíduos produzidos nas salas de tratamento, enfermarias, blocos operatórios, salas de parto, salas de espera, etc. Os resíduos hospitalares, são removidos e transportados pela empregadas de limpeza, recorrendo por vezes ao uso de suportes rodados. No entanto na maioria das vezes, visto não existirem sacos para pré-recolha e recolha dos resíduos, os caixotes do lixo são transportados e vazados em contentores, após o que são lavados ou limpos com panos húmidos. Na generalidade das unidades de saúde, as equipas de limpeza nem sempre utilizam equipamento de protecção, tal como luvas e más caras, mesmo no que diz respeito aos funcionários das empresas privadas de limpeza embora estas forneçam este tipo de equipamento. Figura 9: Pessoal de limpeza Triagem dos Resíduos Hospitalares A triagem dos resíduos varia conforme os serviços das Unidades de saúde em questão, e refere-se essencialmente a agulhas, cortantes e em alguns casos placentas. Com efeito, a nível da maior parte das estruturas sanitárias, os resíduos hospitalares não são objecto de triagem, excepção feita para as agulhas que são escolhidas e armazenadas em frascos de soro, garrafas de plástico ou embalagens de sumo recuperadas. Os frascos ou garrafas cheios, são depois colocados nos contentores de armazenagem juntamente com os restantes resíduos, sendo no entanto frequente encontrar agulhas e outros cortantes nos caixotes de lixo. 25/110
  26. 26. Angola Hamset Project – Plano Estratégico de Gestão de Resíduos Hospitalares Existem três excepções:  na clínica Privada Sagrada Esperança (Luanda);  na Unidade de Hemoterapia do Hospital Central Agostinho Neto (Huíla) existem receptáculos de plástico imperfurável, herméticos e com destino a incineração;  no centro de Saúde do Tchioco existem caixas de cartão destinadas a incineração, fornecidas pela UNICEF. Nos bancos de sangue, os sacos com sangue declarados positivos ao HBS (hepatite B) e ao HIV (SIDA) são escolhidos e armazenados à parte num equipamento refrigerador antes da eliminação (no caso da Província de Luanda, esta eliminação é efectuada pelo Hospital Central Américo Boavida). As caixas de petri contendo culturas, são colocadas à parte e esterilizadas em autoclave antes da sua rejeição nos caixotes de lixo. As peças anatómicas de elevado porte resultantes de cirurgias, são encaminhadas para os cemitérios para enterro, ou no caso da Província de Luanda são encaminhadas para o Hospital Central Américo Boavida, que depois as encaminha também para enterro. Em algumas Unidades de saúde, sobretudo na capital, também é efectuada triagem nas salas de parto. Os derivados de parto (placentas, e derivados líquidos) são colocados em sacos de plásticos que são posteriormente amarrados, encaminhados para um local de armazenamento intermédio (normalmente casas de banho) e depois colocados nos contentores da empresa de Resíduos hospitalares (RECOLIX). Nas Províncias a situação é diferente, visto que na maior parte das unidades de saúde os derivados de parto são ensacados e colocados no contentor público ou em lixeira pública. No Centro de Saúde da Mitcha e no Centro de Saúde do Tchioco (ambos na Província da Huíla), os derivados de parto são levados pelos familiares. A roupa suja é, regra geral, encaminhada à parte para a lavandaria, sendo frequente que os doentes levem a sua própria roupa de cama pelo que nestes casos são os familiares que tratam da roupa suja, contaminada ou potencialmente contaminada. Figura 10: Recipiente para triagem de agulhas Figura 11: Recipiente para triagem de agulhas 26/110
  27. 27. Angola Hamset Project – Plano Estratégico de Gestão de Resíduos Hospitalares Figura 12: Recipiente para triagem de agulhas Figura 13: Recipiente para triagem de agulhas Figura 14: Recipiente para triagem de agulhas Armazenagem Intermédia A maior parte dos resíduos recolhidos nos diferentes serviços, não sofre nenhuma armazenagem específica. Excepção feita às agulhas, que são primeiramente armazenadas em garrafas de plàstico ou frascos de soro ou ainda em embalagens de sumo, e em seguida colocadas junto aos restantes resíduos. Os outros resíduos, são colocados em caixotes de lixo ou contentores da RECOLIX, situados em salas não específicas ou nos pátios das Unidades de saúde. Assim, o armazenamento intermédio é efectuado nas casas de banho, lavabos, corredores ou mesmo nos pátios das Unidades de saúde. Figura 15: Local de Armazenagem Intermédia Figura 16: Local de Armazenagem Intermédia 27/110
  28. 28. Angola Hamset Project – Plano Estratégico de Gestão de Resíduos Hospitalares Figura 17: Local de Armazenagem Intermédia Figura 18: Local de Armazenagem Intermédia Figura 19: Local de Armazenagem Intermédia Transporte dos resíduos nas Unidades de Saúde Na grande maioria das unidades de saúde, o transporte dos resíduos é efectuado pelo pessoal de limpeza, em sacos ou em baldes, com ou sem suporte rodado. Os resíduos, são transportados para os locais de armazenagem final, sem qualquer protecção quer dos resíduos quer do pessoal de limpeza (não utilizam luvas, nem sacos) e a qualquer hora do dia, mesmo nos períodos de maior afluência de utentes. A roupa suja é algumas vezes transportada através de suporte rodado. A evacuação dos desperdícios é permanente e faz-se mesmo à hora de maior afluência de utentes. Figura 20: Suporte rodado para transporte de resíduos (Hospital Josina-Machel) 28/110
  29. 29. Angola Hamset Project – Plano Estratégico de Gestão de Resíduos Hospitalares Armazenagem final nas Unidades de saúde Na maior parte das unidades de saúde visitadas, os resíduos são colocados não ensacados, em contentores públicos ao ar livre ou mesmo em lixeiras nas traseiras das Unidades de saúde, de fácil acesso a pessoas e animais e expostos às condições climatéricas. De realçar, que dados os elevados níveis de pobreza existentes, é frequente encontrar pessoas remexendo no lixo. Em certas unidades de saúde, como na Clínica Privada Sagrada Esperança e no Hospital Pediátrico David Bernardino, ambas em Luanda, os resíduos são colocados em salas de armazenagem fechadas no exterior, que só são abertas aquando da recolha pelos serviços municipalizados ou por parte da empresa privada RECOLIX. É de referenciar, que nesta última Unidade de Saúde, mesmo tendo porta, esta se encontra frequentemente aberta, o que possibilita a entrada de pessoas e animais. Figura 21: Depósito de resíduos ao ar livre Figura 22: Depósito de resíduos ao ar livre Figura 23: Depósito de resíduos ao ar livre Figura 24: Depósito de resíduos ao ar livre Figura 25: Local de Armazenagem fechado Figura 26: Local de Armazenagem fechado Hospital Pediátrico David Bernardino Clínica Sagrada Esperança 29/110
  30. 30. Angola Hamset Project – Plano Estratégico de Gestão de Resíduos Hospitalares Recuperação/ Reutilização O material utilizado durante as intervenções cirúrgicas (pinças, tesouras, etc.), é esterilizado por autoclave ou estufa, e reutilizado. O material de vidro nos laboratórios, também é utilizado após lavagem ou desinfecção. Transporte para Eliminação Na maioria dos casos, o transporte é efectuado pelo município, pelo que os resíduos hospitalares contaminados têm o mesmo destino que os resíduos urbanos. Em algumas Unidades de saúde na Província de Luanda os resíduos são transportados pela empresa privada RECOLIX, sendo estes recolhidos por norma diariamente. Geralmente, a frequência do serviço assegurado pelos municípios não é regular, sendo normalmente a sua recolha efectuada com intervalos de semanas. Sistema de tratamento e de eliminação/lugar de eliminação Os resíduos triados na fonte, principalmente as agulhas, juntam-se invariavelmente ao circuito ao nível da recolha e do armazenamento intermédio tendo pois o mesmo destino final que os restantes resíduos. Isto é particularmente perigoso para o pessoal médico, de limpeza bem como pessoal de recolha do município. Na Província de Luanda, os resíduos hospitalares seguem duas vias de eliminação distintas. Os resíduos que são recolhidos pela empresa privada RECOLIX, são encaminhados para incineração numas instalações pertencentes á empresa. Estas instalações incineradoras são novas, têm elevada capacidade e encontram-se em bom estado de funcionamento, enfrentando no entanto problemas financeiros, devido a deficuldades de tesouraria e pelas despesas com viaturas, devido às más condições das infra-estruturas rodoviárias. Os resíduos que são depositados nos contentores públicos ou em lixeiras nas traseiras das unidades de saúde, são recolhidos pela empresa ELISAL e encaminhados para o aterro. Os Hospitais Américo Boavida e Pediátrico David Bernardino, têm pequenas instalações incineradoras, que não se encontram em funcionamento por ordem de encerramento Estatal. O Hospital Central de Cabinda, tem uma instalação incineradora de dupla câmara. Na altura da visita, esta instalação não se encontrava em funcionamento por dificuldades em adquirir combustível, no entanto foi garantido que estava em boas condições de funcionamento. No Hospital Central Agostinho Neto, no Lubango, também existe uma pequena incineradora sendo que para alé de funcionar a temperaturas muito baixas têm problemas no sistema de eliminação de fumos. Na maior parte das Unidades de saúde de menor dimensão, centros e postos de saúde, os resíduos são queimados a céu aberto nas traseiras das instalações. As placentas, são na sua maioria tratadas como os restantes resíduos, visto que são juntas ao circuito ao nível da armazenagem intermédia nas Unidades de saúde, salvo as excepções em que os familiares as levam consigo. 30/110
  31. 31. Angola Hamset Project – Plano Estratégico de Gestão de Resíduos Hospitalares Relativamente às roupas sujas, estas são encaminhadas para as lavandarias das Unidades de saúde ou levadas para casa pelos familiares dos pacientes. É de realçar o generalizado estado de degradação e falta de equipamentos encontrado nas lavandarias, sendo que muitas vezes a roupa é lavada á mão em tanques. Esta roupa, uma vez introduzida de novo no circuito da Unidade de Saúde pode provocar contaminações diversas ao pessoal de saúde e utentes. Figura 27:Lixeira Pública nas traseiras da US Figura 28: Queima ao ar livre nas traseiras da US (Posto Saúde Tchioco) Figura 29: Intalação Incineradora da RECOLIX (Província de Luanda) Figura 30: Incineradora numa US (Hospital Central de Cabinda) 31/110
  32. 32. Angola Hamset Project – Plano Estratégico de Gestão de Resíduos Hospitalares Figura 31: Lavandaria Figura 32: Lavandaria Resíduos Líquidos Os resíduos líquidos (sangue, urina, etc.) são eliminados nos lavabos e pias para as redes de esgotos, ou lançados no caixote de lixo com os tubos de análises clínicas. Percepção dos riscos afectos aos Resíduos hospitalares Ao nível das instâncias de direcção existe um desajuste entre a percepção e a realidade em termos de riscos, que poderá ser justificado pelo longo período de guerra a que Angola esteve sujeita. Ao nível da unidades de saúde, o pessoal técnico de saúde têm na maioria das vezes noção dos riscos, mas a falta de equipamentos e de infra-estruturas, assim como o estado de degradação das instalações, levam a que na prática esses riscos sejam muitas vezes relativizados. A percepção dos riscos, ao nível do pessoal de limpeza e da população é muito baixo. Figura 33: Degradação das Infraestruturas Figura 34: Degradação das Infraestruturas 32/110
  33. 33. Angola Hamset Project – Plano Estratégico de Gestão de Resíduos Hospitalares QUADRO-DIAGNÓSTICO DAS UNIDADES DE SAÚDE VISITADAS Triagem na Equipamentos Transporte Armazenagem Equipamentos de Gestão de Derivados do Peças fonte de recolha interno intermédia eliminação cortantes parto anatómicas Província de Luanda Hospital Josina Reservada às Cestos de plástico Suporte rodado Nas traseiras do Não. Os resíduos são Equipamentos Mesmo destino Enterradas no Machel agulhas com sacos de sem tampa edifício e dentro recolhidos pela desadequados, que os restantes Cemitério plástico brancos e do perímetro da da empresa privada e pela nomeadamente resíduos Municipal vermelhos Unidade de Saúde rede pública de garrafas de água resíduos urbanos ou de soro, pacotes de sumo, etc. Maternidade Reservada às Cestos de plástico Sem suporte Contentor de Não. Os resíduos são Equipamentos São ensacadas Entregues no Augusto placentas e com sacos de rodado plástico da recolhidos pela desadequados, e colocadas nos Hospital N’Gangula agulhas plástico, que são empresa privada empresa privada e pela nomeadamente contentores Central lavados após de tratamento de rede pública de garrafas de água da empresa Américo vazados nos resíduos resíduos urbanos ou de soro, privada Boavida contentores de Hospitalares, pacotes de sumo, armazenagem colocado no pátio etc. transitória. de espera dos Caixas de papelão utentes. Contentor da rede pública fora do perímetro da Unidade de Saúde Hospital Não Baldes plásticos Sem suporte Traseiras da Não. Incinerador Não Mesmo destino Enterradas no Central sem sacos. rodado Unidade de Saúde desactivado. que os restantes Cemitério Américo Caixas de papelão em lixeira a céu Os resíduos são resíduos Municipal Boavida aberto recolhidos pela empresa privada e pela rede pública de resíduos urbanos Hospital Reservada às Cestos de plástico Sem suporte Contentor de Não Incinerador Equipamentos ______ Entregues no Pediátrico agulhas com e sem sacos. rodado plástico da desactivado desadequados, Hospital David Contentores da empresa privada Os resíduos são nomeadamente Central Bernardino empresa privada colocado no pátio recolhidos pela garrafas de água Américo de recolha de de espera dos empresa privada e pela ou de soro, Boavida resíduos utentes quando rede pública de pacotes de sumo, hospitalares que está cheio. resíduos urbanos etc. 33/110
  34. 34. Angola Hamset Project – Plano Estratégico de Gestão de Resíduos Hospitalares se encontram nos Restantes resíduos corredores da são colocados unidade de saúde num local fechado Hospital do Não Cestos de Sem suporte Traseiras da Não. Os resíduos são Não Mesmo destino Entregues no Prenda plásticos sem rodado unidade de saúde recolhidos pela rede que os restantes Hospital sacos. Caixas de em lixeira a céu pública de resíduos resíduos Central papelão aberto urbanos Américo Boavida Hospital do Reservada às Cestos de plástico Sem suporte Contentores sem Não. Os resíduos são Equipamentos Mesmo destino Kilamba-Kiaxi agulhas com e sem sacos. rodado protecção dentro recolhidos pela rede desadequados, que os restantes Contentores da das instalações da pública de resíduos nomeadamente resíduos empresa privada Unidade de Saúde urbanos e pela empresa garrafas de água de recolha de e Contentores da privada ou de soro, resíduos rede pública fora pacotes de sumo, hospitalares que das instalações da etc. se encontram nos Unidade de Saúde corredores da Unidade de Saúde Hospital dos Não Cestos de plástico Sem suporte Contentores d a Não. Os resíduos são Não Mesmo destino Cajueiros com e sem sacos. rodado empresa privada recolhidos pela que os restantes Contentores da são colocados no empresa privada e pela resíduos empresa privada pátio de espera rede pública de de recolha de dos utentes resíduos urbanos resíduos quando chega hospitalares que altura de recolha. se encontram nos Restantes resíduos corredores da são colocados no Unidade de Saúde contentor da rede pública. Clinica Privada Reservada às Cestos de plástico Sem suporte Contentores da Não. Os resíduos são Equipamentos Mesmo destino Entregues no Anglodente agulhas e de inox com rodado rede pública de recolhidos pela rede desadequados, que os restantes Hospital sacos resíduos urbanos, pública de resíduos nomeadamente resíduos Central na rua nas urbanos garrafas de água Américo traseiras da US ou de soro, Boavida pacotes de sumo, etc. Clínica Os resíduos Baldes de inox, Suporte rodado Contentores Incinerador Contentores São incineradas Sagrada que com saco plástico com tampa fechados rígidos e Esperança estiveram identificados. em contacto Incineração de com os cortantes 34/110
  35. 35. Angola Hamset Project – Plano Estratégico de Gestão de Resíduos Hospitalares utentes são separados dos restantes Província do Bengo : Hospital do Não Cestos de plástico Sem suporte Traseiras da US Não Não Mesmo destino Ambriz sem saco rodado em lixeira a céu que os restantes aberto resíduos Hospital de Não Cestos de plástico Sem suporte Traseiras da US Não Não Mesmo destino Catete sem saco rodado em lixeira a céu que os restantes aberto resíduos Província de Cabinda : Hospital Reservada às Hemoterapia : Sem suporte Contentores sem Incinerador que nem Hemoterapia : Incineradas Enterradas no Central de agulhas Sacos vermelhos rodado protecção dentro sempre funciona por Contentores junto com Cemitério Cabinda para resíduos das instalações da dificuldades na rígidos e outros resíduos Municipal contaminados e Unidade de Saúde aquisição de identificados. contaminados sacos brancos e contentores da combustível Incineração de quando o para resíduos rede pública fora Hemoterapia :entrega cortantes incinerador está comuns das instalações da os resíduos á Restantes em Restantes Unidade de Saúde « CABINDA GULF » Serviços : funcionamento Serviços :Cestos Equipamentos de plástico sem desadequados, saco. Caixas de nomeadamente papelão garrafas de água ou de soro, pacotes sumo, etc Hospital Reservada às Cestos de plástico Sem suporte Contentores da Não- Contentores da Equipamentos Enterradas no Militar agulhas sem saco. Caixas rodado rede pública fora rede pública fora das desadequados, Cemitério de papelão das instalações da instalações da Unidade nomeadamente Municipal Unidade de Saúde de Saúde garrafas de água ou de soro, pacotes de sumo, etc. Província da Huíla : Hospital Reservada às Cestos de plástico Sem suporte Contentores Incinerador a baixas Equipamentos Incineradas nas Enterradas no Central A. agulhas sem saco. Caixas rodado fechados e temperaturas e desadequados, instalações da Cemitério Agostinho de cartão contentores da Contentores da rede nomeadamente Unidade de Municipal Neto rede pública fora pública fora das garrafas de água Saúde das instalações da instalações da Unidade ou de soro, Unidade de Saúde de Saúde pacotes de sumo, etc. Hospital Reservada Cestos de plástico Sem suporte Contentores da Não. Contentores da Equipamentos _______ 35/110

×