Existen varias opciones menos invasivas para eliminar cálculos renales y ureterales, como litotricia extracorpórea con ondas de choque, ureteroscopia y nefrolitotomía percutánea. Cada método tiene ventajas y desventajas dependiendo del tamaño, ubicación y composición del cálculo, así como de factores del paciente como anatomía renal y comorbilidades. Aunque pocos pacientes requieren cirugía hoy en día debido a estas opciones, casi todos los cálculos deben ser tratados para prevenir complicaciones

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4. contenido
ARTÍCULOS
urología
8 Modos menos invasivos para eliminar los cálculos
en los riñones y los uréteres
mary k. samplaski, md brian h. irwin, md y mihir desai, md
emergencias
14 Atención de urgencias pediátricas
ana maría calvache gaviria, md
endocrinología
16 Prediabetes: diagnóstico y tratamiento
en la atención médica de primer contacto
maría eugenia del moral ramírez, md;
rita angélica gómez díaz, md; carlos a. aguilar salinas, md
28 Sistemas de llamadas a enfermería
NOTICIAS MÉDICAS
8 neumología
18 Aspiración de secreciones en el niño intubado
cardiología
22 Variaciones nocturnas de la presión arterial
SECCIONES
6 Carta editorial
36 Noticias del sector
38 Novedades en productos médicos
41 Anuncios clasificados
22 42 Índice de anunciantes
EVENTOS
calendario de congresos y exposiciones
34 En América Latina
34 Fuera de América Latina
Hospital
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INFORMACIÓN PARA EL DESARROLLO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA
una publicación de
38 Portada
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EL HOSPITAL (ISSN 0018-5485) Impreso en Colombia, se publica seis veces al año en febrero, abril, junio, agosto, octubre y diciembre, por B2Bportales, Inc., con oficinas en 6505 Blue Lagoon Drive, Suite 430 Miami, FL 33126. USA.
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Vol. 66 Edición No.1
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ISSN 0018-5485
6505 Blue Lagoon Drive, Suite 430 - Miami, FL 33126 USA.
Fax: +1 (305) 448 – 9942
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Papel del médico CONSEJO ASESOR EDITORIAL
de primer contacto
COLABORAN EN ESTA EDICIÓN
l médico de primer contacto cobra cada vez mayor
L importancia en los sistemas latinoamericanos de salud,
tanto en la consulta como en las unidades de emergencia.
Bien sea que se trate de urolitiasis, prediabetes,
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plantean los diferentes autores en esta edición, de él depende no solo el DISEÑO GRÁFICO
diagnóstico y tratamiento oportuno de las enfermedades agudas y crónicas,
sino también la prevención de muchas de ellas.
Este profesional juega un papel esencial en las instituciones de salud. Él El Hospital es una publicación de
es quien decide inicialmente qué exámenes se deben hacer y si el paciente
requiere una remisión al especialista, hospitalización, o puede ser manejado
de manera ambulatoria. Por lo tanto, de él depende que el paciente utilice
eficientemente muchos de los recursos de salud.
Por esta razón, el médico de primer contacto debe estar preparado para
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8. urología
Modos menos invasivos
para eliminar los cálculos
en los riñones y los uréteres
mary k. samplaski, md*; brian h. irwin, md** y mihir desai, md***
Resumen los labios. Además. los cálculos de estruvita (coraliformes) no tra-
as intervenciones menos invasivas para la uro- tados, resultantes de una infección, pueden conducir a una sepsis
litiasis del tracto superior son la litotricia extra- que, en potencia, puede ser mortal.
L corpórea con ondas de choque, la ureteroscopia
y la nefrolitotomía percutánea. Cada una tiene
ventajas y desventajas, dependiendo de la loca-
Sin embargo, en los pacientes con cálculos asintomáticos, la de-
cisión puede no ser clara. Cerca del 32% de quienes los tienen lle-
gan a desarrollar síntomas en los siguientes 2,5 años, lo cual au-
lización, tamaño y composición del cálculo, y de la anatomía renal, menta al 49% a los 5 años [3]. De los aquellos que desarrollan
los hábitos corporales y las comorbilidades del paciente. síntomas, la mitad requerirá un procedimiento para remover el
Ahora que se dispone de intervenciones menos invasivas, como cálculo, mientras que el resto expulsará el cálculo agresor de ma-
litotricia extracorpórea con ondas de choque, extracción urete- nera espontánea [3].
roscópica del cálculo y nefrolitotomía percutánea, muy pocos pa- Si queda incluso un fragmento pequeño del cálculo en el riñón,
cientes son sometidos a una cirugía por cálculos en el riñón o en después de la cirugía o de otra intervención, se puede formar de
los uréteres. Cada una de estas opciones tiene ventajas y desven- nuevo un cálculo grande, y en última instancia, deteriorar la fun-
tajas, dependiendo de las características del cálculo o de los cál- ción de esa unidad renal. Por esta razón, la mayoría de los cálculos
culos, tales como el tamaño, el número, la localización y la compo- renales deben ser tratados, o por lo menos seguidos, para detectar
sición, así como de factores del paciente, por ejemplo, la anatomía signos de progresión, con estudios seriados de imagenología.
renal, los hábitos corporales y las comorbilidades. En la actualidad, aunque a algunos pacientes se les da segui-
Este artículo revisa el manejo intervencionista actual de la uro- miento con estudios radiológicos de riñón-uréter-vejiga, casi to-
litiasis del tracto superior. dos se someten a tomografía computarizada, que tiene las ventajas
de delimitar con claridad la localización y el tamaño del cálculo,
No todos los cálculos y establecer la presencia de cálculos ureterales pequeños y de hi-
requieren intervención dronefrosis, así como su magnitud.
En los Estados Unidos, del 10 al 15% de la población desarrolla un Si el paciente no presenta síntomas refractarios relacionados con
cálculo en algún momento de su vida [1, 2], y este número está au- obstrucción, y no hay signos de infección o de daño parenquimato-
mentando [3]. No todos ellos requieren una intervención (tabla 1). so, es razonable la observación con un seguimiento estricto. Sin em-
En un paciente que presenta síntomas de obstrucción urinaria bargo, la infección con obstrucción del tracto urinario, urosepsis,
o sepsis, la decisión de intervenir es obvia. Los cálculos que obs- dolor o vómito intratables, lesión renal aguda, obstrucción en un ri-
truyen el flujo de la orina a menudo causan síntomas, debido a la ñón solitario o trasplantado, o cálculos que obstruyen bilateralmen-
distensión del uréter, la pelvis renal o la cápsula renal, con un pa- te, son todos indicaciones para una intervención urgente. Además,
trón relativamente predecible y característico de dolor que se ori- por su ocupación algunos pacientes que tienen cálculos asintomá-
gina en el flanco y con frecuencia se irradia a la ingle, el testículo o ticos deben ser sometidos a evaluación y tratamiento. Ejemplos de
ello son los pilotos de aerolíneas y los soldados, en quienes un episo-
dio de cólico renal intratable podría resultar peligroso.
*Glickman Urological and Kidney Institute, Cleveland Clinic.
**Profesor Asistente de Cirugía, División de Urología, University of Vermont College of Cálculos en mujeres
Medicine, Burlington, VT.
Las mujeres que están embarazadas o en edad fértil, y tienen un
***Profesor de Urología, Institute of Urology, University of Southern California, Los Angeles.
cálculo renal asintomático, no presentan un mayor riesgo de cre-
Copyright © 2009, The Cleveland Clinic Foundation . Todos los derechos reservados. Este cimiento del mismo y, por lo tanto, deben ser tratadas igual que
artículo se publicó originalmente en inglés en el Cleveland Clinic Journal of Medicine (Clev Clin J
Med 2009;76(10):592-598). Este artículo es una traducción de inglés al español y tal traducción cualquier otro paciente, excepto que para la obtención de imáge-
se deberá tener en cuenta al leerlo. Este artículo se proporciona con propósitos educativos nes se debe utilizar la ultrasonografía, con el fin de minimizar la
tal como se presenta. The Cleveland Clinic Foundation (CCF) y El Hospital no garantizan la
exactitud, suficiencia, integridad o disponibilidad de la información y no son responsables exposición a la radiación. Debe ser enviada la orina para cultivo.
por errores u omisiones, o por los resultados obtenidos del uso de tal información incluida en Entre el 50 y el 80% de estas pacientes expulsarán sus cálculos de
el contenido autorizado. CCF y El Hospital no dan ninguna garantía expresa o implícita, lo que
incluye, pero no se limita a, garantía de potencial comercial o capacidad para un propósito forma espontánea con hidratación y analgesia [4].
o uso particular. En ningún caso CCF o El Hospital son responsables por cualquier daño o Se puede hacer una nefrostomía percutánea y colocación de en-
perjuicio indirecto, especial o consiguiente en relación con el uso del contenido autorizado por
parte de suscriptores u otros. doprótesis ureterales (stents), si se requiere una intervención, pa-
8 febrero - marzo 2010 www.elhospital.com

9. FIGURA 1
ra exponer a la paciente a la menor do- En la urolitiasis del tracto superior, las intervenciones menos invasivas prácticamente han reemplazado
sis posible de anestesia o radiación [5]. a la cirugía de litotomía clásica. La elección de la intervención depende del tamaño, el número y la
localización del cálculo o los cálculos, del tipo de cálculo presente y de los factores del paciente
También se ha demostrado que la
extracción ureteroscópica del cálculo
en las pacientes embarazadas no oca-
siona complicaciones relacionadas Nefrolitotomía percutánea
con el embarazo, e implica una míni-
ma exposición fluoroscópica [6]. > 2 cm de diámetro
Aunque la litotricia se ha utiliza- del riñón
do de forma inadvertida en pacientes > 1 cm de diámetro
Litotricia
embarazadas, su uso rutinario en es- (coraliformes) extracorpórea con
tas mujeres sigue estando contraindi- ondas de choque
cado [7]. proximales impactados
de menos de 2 cm
refractarios a la
Terapia médica expulsiva ureteroscopia cálculos ureterales
Se puede intentar un manejo conser- (excepto los
de cistina, los
vador, que consiste en hidratación oral radiolúcidos y los
o intravenosa y analgesia, en pacien- cálculos que no
tes con cálculos renales cuya condi- se visualizan en
la fluoroscopia
ción es por lo demás estable. De ma- debido a
nera típica, la hidratación intravenosa limitaciones
anatómicas).
se administra a una velocidad de man-
tenimiento [8]. La analgesia se puede
suministrar tanto con medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos (AI-
NES) como con narcóticos, aunque los
Ureteroscopia
AINES, en particular el ketorolaco,
proporcionan el mejor control del do-
lor [9]. uréter, en casos de:
Embarazo
Los bloqueadores de los canales de Diátesis hemorrágica
calcio y los alfa inhiben los espasmos
del uréter y promueven la expulsión menores de 1 cm
espontánea de los cálculos ureterales unidades Hounsfield), es
[10]. Comparados con la hidratación decir, cistina, monohidrato de
sola, se ha demostrado que el nifedi- oxalato de calcio
Distancia de la piel al cálculo
pino promueve un incremento absolu-
to del 9% en las tasas de expulsión del
cálculo, y los bloqueadores alfa han kg/m 2
producido un incremento absoluto del
29% [11]. Estos medicamentos se pue- Cálculos urinarios: elección de la intervención
den administrar en conjunto con cor- Ilustrador médico: Jeff Loerch litotricia
ticosteroides para reducir el edema
ureteral, que puede contribuir a la re-
tención del cálculo en el uréter [12].
Hasta la fecha, la terapia médica expulsiva está bien estable- cluso cirugía de banco con autotrasplante (es decir, extraer el ri-
cida únicamente para los cálculos en la parte inferior (distal) del ñón, retirar el cálculo y luego reimplantar el riñón). Sin embargo,
uréter. La aplicabilidad de este tratamiento para los cálculos en el la litotricia y la extracción ureteroscópica han reducido de mane-
uréter proximal y en el riñón todavía está siendo investigada. En ra drástica el papel de la cirugía abierta de los cálculos: en la actua-
los pacientes que tienen cálculos menores de 1 cm de diámetro y lidad se practica solamente en el 0,3 al 0,7% de los casos [13, 14].
cuyos síntomas están bajo control, la observación con terapia mé- La cirugía laparoscópica para los cálculos renales también se
dica expulsiva puede ser apropiada. Sin embargo, después de cua- practica rara vez. Aunque casi todos los tipos de procedimientos pa-
tro semanas está indicada la intervención, ya que aumenta el ries- ra los cálculos se han llevado a cabo por vía laparoscópica [15-19], es-
go de complicaciones y deterioro renal. ta estrategia está indicada tan solo en situaciones en las que se espe-
ra que la litotricia o el tratamiento ureteroscópico fracasen.
La cirugía de los cálculos se ha vuelto poco común
La mayoría de los pacientes con cálculos sintomáticos en el tracto Opciones menos invasivas
superior eran sometidos a litotomía quirúrgica abierta antes de la Litotricia para cálculos renales pequeños
aparición de la litotricia y la ureteroscopia (ver adelante). Se efec- La litotricia desintegra los cálculos urinarios. En este procedi-
tuaron muchas variantes de pielolitotomía y nefrolitotomía, in- miento ambulatorio no invasivo, un generador crea una onda de
www.elhospital.com febrero - marzo 2010 9

10. urología
Modos menos invasivos para eliminar los cálculos
choque, que se propaga hacia un foco fijo centrado en el cálculo En la actualidad, al cálculo es mayor de 10 cm, si
(figura 1). aunque a algunos el polo inferior forma un án-
Poco después de que llegó a estar disponible, la litotricia se vol- pacientes se les gulo agudo con el uréter o si el
vió inmensamente popular, debido a su capacidad de fragmentar índice de masa corporal es su-
los cálculos sin cirugía. El tratamiento ureteroscópico ha desem-
da seguimiento perior a 30 kg/m 2 (es decir, si
peñado un papel más importante en los últimos años, por ser más con estudios el paciente es obeso) [23].
versátil, pero la litotricia sigue siendo el tratamiento más común radiológicos de
para la urolitiasis. riñón-uréter- Nefrolitotomía
vejiga, casi todos percutánea para cálculos
Ventajas, usos. En general, la litotricia está indicada para los grandes o coraliformes
cálculos renales menores de 2 cm [20], en especial para los que no se someten La nefrolitotomía percutánea
están localizados en el cáliz, en el polo inferior. Es más efectiva a tomografía es altamente efectiva para los
para los cálculos en la pelvis renal (76% de los pacientes quedan li- computarizada. cálculos renales, pero se aso-
bres de cálculos), y menos efectiva para los cálculos en el polo infe- cia con más complicaciones
rior (59% libres de cálculos) [21]. Por esta razón, de los cálculos que que la litotricia o la ureteros-
se encuentran en el polo inferior, solo los que miden menos de 1 cm copia.
de diámetro son tratados con litotricia. Consiste en introducir una aguja en el sistema colector del riñón
En el pasado, la litotricia también se prefería en los pacientes a través de la piel y dilatar luego el tracto cerca de 1 cm. Luego se
que tenían cálculos en el uréter proximal, un área que técnica- colocan los instrumentos a través de ese tracto, para desintegrar y
mente era de difícil acceso con un ureteroscopio. Los avances re- eliminar los cálculos. En contraste con la laparoscopia, no se utili-
cientes en el diseño del ureteroscopio casi han eliminado esta di- za insuflación; el tracto percutáneo proporciona un acceso direc-
ficultad. to al riñón para la extracción del cálculo.
Desventajas. La litotricia puede lesionar cualquier estructura Ventajas, usos. Los resultados de la nefrolitotomía percutánea
en la trayectoria de la onda de choque, y producir sangrado, infla- son uniformemente favorables a través de un amplio espectro de
mación o perforación. También es posible que ocasione alteracio- tamaños, composiciones y localizaciones de los cálculos. Está in-
nes en la transmisión de la señal eléctrica cardíaca, que conducen dicada en los pacientes que tienen cálculos renales o ureterales
a arritmias cardíacas durante el tratamiento. mayores de 2 cm, o cálculos de más de 1 cm en el polo inferior (fi-
Los problemas a largo plazo incluyen un posible vínculo entre la gura 1) [24, 25].
litotricia y el desarrollo de diabetes e hipertensión [22]. La litotri- Los cálculos coraliformes, por lo común asociados con infec-
cia está contraindicada en el embarazo y en los estados coagulopá- ción, conducen a la destrucción renal, con un riesgo significativo
ticos, y es menos efectiva en los pacientes con obesidad mórbida. de morbilidad e incluso de muerte si no se tratan [26]. Como estos
Es más probable que la litotricia fracase si la distancia de la piel deben ser eliminados por completo, y a menudo es difícil o impo-
Servicio al Lector: 8
10 febrero - marzo 2010 www.elhospital.com

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12. urología
Modos menos invasivos para eliminar los cálculos
tabla 1
sible hacerlo con ureteroscopia o litotri-
cia, la nefrolitotomía percutánea es el
tratamiento de primera línea [24].
Manejo agudo del cólico renal
La tomografía computarizada (TC) muestra obstrucción o hidronefrosis, y el paciente
Desventajas. La nefrolitotomía per- tiene signos de infección (recuento de leucocitos > 15 × 109/L, escalofríos, sudoración)
Admitirlo en el hospital.
cutánea es invasiva y conlleva los riesgos Administrar antibióticos de amplio espectro.
asociados de cualquier procedimiento Drenar el riñón a través de nefrolitotomía percutánea con endoprótesis ureteral.
quirúrgico mayor, como sepsis, hemato- Tomar un cultivo de orina de la pelvis renal.
ma o hemorragia perirrenal, y lesiones
accidentales de los órganos adyacentes, La TC muestra obstrucción o hidronefrosis,
pleura, pulmones, intestino o bazo. pero el paciente no presenta signos de infección
Mandarlo a la casa.
Prescribir medicación oral para el dolor.
La ureteroscopia ha mejorado Prescribir un bloqueador alfa.
Seguimiento con un urólogo.
Con las mejoras en el diseño, el trata-
miento con ureteroscopia flexible y se-
mirrígida se ha convertido en una de las La TC no muestra obstrucción o hidronefrosis, pero el paciente
tiene un riñón solitario o dolor o vómito persistentes
principales opciones para los cálculos Admitirlo en el hospital.
urinarios, incluso para aquellos que es- Administrar líquidos intravenosos a una velocidad de mantenimiento.
tán en el riñón (figura 1). Controlar el dolor.
Drenar el riñón si es solitario.
Ventajas, usos. La ureteroscopia
ofrece un bajo riesgo de complicaciones La TC no muestra obstrucción o hidronefrosis, y el paciente tiene
dos riñones y no presenta dolor ni vómito persistentes
(similar al de la litotricia), y los porcen- Mandarlo a la casa.
tajes libres de cálculos se aproximan a Prescribir medicamento oral para el dolor.
los de la nefrolitotomía percutánea para Prescribir un bloqueador alfa.
Seguimiento con un urólogo.
los cálculos renales de tamaño pequeño
a moderado [27, 28]. Los resultados son
mejores para los cálculos de menos de 1
cm, y se observan fragmentos residuales
con los más grandes.
Los nuevos ureteroscopios flexibles, que se doblan hasta 270°, Factores que afectan la elección del tratamiento
permiten que los cálculos en el polo inferior sean tratados en for- Tamaño y localización del cálculo
ma exitosa [29]. En conjunto con la litotricia con láser, la ureteros- Los predictores más importantes de la expulsión espontánea de
copia se puede utilizar para tratar con éxito cálculos duros (densi- los cálculos ureterales son el tamaño y la localización. En gene-
dad > 1.000 unidades Hounsfield), cálculos en pacientes obesos y ral, los cálculos pequeños tienen mayor probabilidad de ser expul-
cálculos refractarios a la litotricia. sados de forma espontánea que los grandes, y los cálculos dístales
Las tasas de complicaciones y segundos procedimientos son tienen más posibilidades de ser expulsados que los cálculos más
bajas, y comparada con la litotricia, la ureteroscopia toma menos proximales en el tracto urinario.
tiempo para desalojar el cálculo [30]. La ureteroscopia también Los cálculos se clasifican, en general, como ureterales (proxi-
se puede utilizar para tratar los cálculos en riñones con anatomía males, mediales o dístales) o renales (pélvicos o caliciales), depen-
compleja, en los que una mala eliminación de los fragmentos pue- diendo de su localización.
de ser un problema [28]. Asimismo, es posible emplearla en pacien-
tes coagulopáticos, embarazadas o con obesidad mórbida, en quie- En el uréter. La mayoría de los cálculos ureterales menores de
nes la litotricia o la nefrolitotomía percutánea son menos efectivas 5 mm de diámetro se expulsan de manera espontánea en el curso
o están contraindicadas. de cuatro semanas después de la aparición de los síntomas [25, 32].
En los pacientes que tienen cálculos de menos de 1 cm, cuyo dolor
Desventajas. Cabe destacar que la ureteroscopia es una técnica está controlado y que no presentan ninguna evidencia de sepsis o
quirúrgica, y los mejores resultados los obtienen los cirujanos con insuficiencia renal, un período de observación es una opción ra-
más experiencia [31]. zonable [11]. Se ha demostrado que medicamentos como la tamsu-
Las complicaciones de la ureteroscopia incluyen estenosis ure- losina y el nifedipino reducen la necesidad de analgesia y el tiempo
teral, perforación, lesión térmica, avulsión, intususcepción, in- de expulsión del cálculo [33, 34].
fección o steinstrasse (obstrucción con fragmentos de cálculos). La litotricia y la ureteroscopia son las dos principales interven-
Además, después de la ureteroscopia con frecuencia se coloca una ciones para los cálculos ureterales.
endoprótesis ureteral temporal, que puede causar incomodidad Sin tener en cuenta el tamaño, los cálculos en el uréter por lo ge-
y requiere un procedimiento menor complementario para su ex- neral pueden ser eliminados mediante ureteroscopia. Esto puede
tracción. implicar una litotricia con láser o neumática dentro del uréter o la
12 febrero - marzo 2010 www.elhospital.com

13. simple recuperación del cálculo intacto en la cesta ureteroscópi- Para los cálculos fragmentos infectados del
ca. La litotricia in situ es una opción para los cálculos ureterales ureterales mediales cálculo [24].
proximales y puede ser preferida por los pacientes que desean evi- y dístales de todos
tar la colocación de una endoprótesis ureteral en el momento de los tamaños, se ha Prevención de
la intervención. La nefrolitotomía percutánea se reserva para los recurrencias
cálculos ureterales proximales grandes (> 2 cm) o impactados, o
demostrado que la Las anomalías metabóli-
para los casos en los que la ureteroscopia ha fracasado [35]. ureteroscopia tiene cas que aumentan el ries-
Para los cálculos en el uréter proximal, no se ha demostrado tasas superiores go de urolitiasis se pueden
ninguna diferencia en las tasas de expulsión del cálculo entre la li- libres de cálculos , identificar y tratar has-
totricia y la ureteroscopia. Para los cálculos proximales de menos ta en 95% de los pacientes
de 1 cm, la litotricia tiene una tasa libre de cálculos más alta, y para
aunque la diferen- que forman cálculos recu-
los cálculos mayores de 1 cm, se ha demostrado que la ureterosco- cia es estadística- rrentes [37]. La mayoría de
pia tiene tasas superiores libres de cálculos [11]. mente significativa estos pacientes requieren
Para los cálculos ureterales mediales y dístales de todos los ta- tan solo para los modificaciones simples de
maños, se ha demostrado que la ureteroscopia tiene tasas supe- cálculos dístales. la dieta, y solo un 15% tra-
riores libres de cálculos, aunque la diferencia es estadísticamente tamiento farmacológi-
significativa tan solo para los cálculos dístales [11]. co (para obtener más in-
formación sobre este tema, ver la revisión hecha por el Dr. Phillip
En el riñón. Los cálculos renales grandes (> 2 cm) o coralifor- Hall [38]). Como la urolitiasis es común y a menudo recurrente, las
mes dentro del sistema colector renal se tratan mejor con nefro- intervenciones apropiadas, combinadas con la profilaxis dietética,
litotomía percutánea, mientras que los cálculos renales menores debe minimizar la morbili-
de 1 cm, en general se pueden tratar con ureteroscopia o con lito- dad del paciente y preser- www.elhospital.com
tricia. var la función renal.
Vea las las referencias
Los cálculos dentro del sistema colector renal, que miden entre completas de este artículo
1 y 2 cm de diámetro, se pueden tratar con ureteroscopia, litotri- *El autor ha revelado que recibe
honorarios por consultoría de las
en el portal de El Hospital
cia, nefrolitotomía percutánea o una combinación, dependiendo empresas Baxter y Hansen Medical, y Buscar: eh0210uro
posee acciones en Hansen Medical.
de la localización y la composición del cálculo, y del deseo del pa-
ciente.
Manufacturado
Composición del cálculo en Francia
por
Los cálculos de cistina y los de oxalato de calcio son duros, con
una densidad superior a 1.000 unidades Hounsfield. La litotricia
tiene un alto índice de fracasos con este tipo de cálculos [36].
Nuevo ecógrafo
Los cálculos de ácido úrico son más blandos y no se visualizan color doppler
bien en las imágenes de rayos X. Aunque técnicamente es factible
realizar una litotricia con guía ultrasonográfica, la mayoría de los
profesionales prefieren utilizar la fluoroscopia para localizar el
cálculo. Por esta razón, los pacientes con cálculos radiolúcidos (es
decir, cálculos de ácido úrico) tampoco son buenos candidatos pa-
ra la litotricia.
Los cálculos de estruvita (coraliformes), por definición, es-
tán infectados con bacterias que residen dentro del mismo cálcu-
lo. Por lo tanto, es imperativo eliminar todos los fragmentos del
cálculo durante el tratamiento, para prevenir la sepsis y la refor-
mación del cálculo. Con el tiempo, un cálculo coraliforme que no
www.ecmscan.com
ha sido tratado conducirá a una falla de la unidad renal.
Aunque la litotricia, la ureteroscopia y la nefrolitotomía percu-
tánea pueden utilizarse todas para tratar los cálculos coralifor-
¿Para distribuir?
mes, la nefrolitotomía percutánea tiene el mejor porcentaje libre ¡Contáctenos!
de cálculos (78%), y la litotricia tiene el más bajo (54%) [24]. Por lo
tanto, se recomienda la nefrolitotomía percutánea como el primer
tratamiento para estos cálculos, y cuando se utiliza la terapia com-
binada, debe hacerse al final la nefrolitotomía percutánea, para
www.centaure-net.com
garantizar que el cálculo sea removido completamente [24]. Si se
va a emplear la litotomía, se debe hacer por adelantado el drena- 126, Boulevard de la République
je de la unidad renal, ya sea con nefrostomía percutánea o con una 16000 ANGOULEME - FRANCIA
+33(0) 545.92.03.57
endoprótesis ureteral, para garantizar que se expulsen todos los E-mail : ecm@ecmscan.com
Servicio al Lector: 10
www.elhospital.com febrero - marzo 2010 13

14. emergencias
Atención de urgencias pediátricas
Sistemas de clasificación para la atención
ana maría calvache gaviria, md*
acuerdo con la prioridad definida en la pri- ficado y el tiempo aproximado que tendrán
l triage es un proceso de mera evaluación. que esperar para ser atendidos.
E
valoración clínica, que En Latinoamérica, el triage se ha imple- Este proceso, considera la clasificación
ayuda a clasificar a los mentado como un sistema de clasificación de la urgencia y sirve como instrumento
pacientes en función de de prioridad para la atención en urgencias para valorar la calidad de la atención y los
su gravedad antes de re- pediátricas, con el fin de disminuir la mor- recursos disponibles. Los tiempos de es-
cibir una valoración diagnóstica y terapéu- bimortalidad al mejorar la oportunidad de pera son los ideales recomendados, pero
tica completa. Debe hacerlo, en un tiempo la atención. Además, estos sistemas buscan no los estándares, y dependen del número
corto y de forma rápida y efectiva, una en- optimizar el uso de los recursos de la insti- de pacientes que ingresen al servicio de ur-
fermera o un médico, para direccionar al tución, definir el lugar en que el paciente gencias.
paciente a las salas de observación o con- va a ser atendido según la capacidad técni- Entre los diferentes sistemas de clasifi-
sultorios, donde los médicos lo atienden de ca o iniciar de inmediato los trámites de re- cación empleados se encuentran el Man-
misión, para la atención en una institución chester Triage System (MTS), el Paediatric
de nivel superior. Otro de sus objetivos es Canadian Triage and Acuity Score (paedC-
*Médico Pedíatra, Fundación Salud Bosque. Docente disminuir la ansiedad con la que llegan el TAS) y el Australasian Triage Scale (ATS).
de Pediatría, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia.
paciente y los acompañantes, al informar Algunos de ellos han sido modificados pa-
Copyright © 2010 El Hospital el nivel de urgencia en el que ha sido clasi- ra la atención del paciente pediátrico. El
Servicio al Lector: 20
14 febrero - marzo 2010 www.elhospital.com

15. MTS se ha seleccionado en un número im- del dolor en los lactantes y la visual aná- inicialmente asignado, ya que pueden exis-
portante de instituciones pediátricas, en- loga (EVA) en los niños mayores de cua- tir variaciones durante la espera que im-
tre otros motivos porque clasifica el dolor tro años. En la MTS el dolor severo se cla- pliquen agravamiento de las condiciones,
dependiendo de su intensidad, como factor sifica, en general, en el nivel 2 de urgencia, comparadas con las registradas al ingreso,
diferencial en la atención de la urgencia. mientras que el moderado agudo en el ni- y el niño deba ser reasignado en un nivel de
En general, estos sistemas incluyen es- vel 3 ó 4, dependiendo de la escala de valo- mayor prioridad. Ante cualquier duda o si-
calas de tres a cinco niveles de gravedad. ración utilizada. tuación de gravedad confusa se debe elegir
Las de cinco niveles son confiables y de Sea cual sea el sistema de clasificación que el nivel de mayor complejidad, para así evi-
mayor validez, aunque para algunos sea se desee implementar en el triage, este debe tar errores en la atención del niño.
difícil la diferenciación entre los niveles haber sido acordado por los directos respon- Finalmente, ante la existencia de un
cuatro y cinco. En la mayoría de las insti- sables de su aplicación, de tal forma que sea gran número de sistemas de clasificación
tuciones se han implementado escalas que aceptado, validado y reproducible; es decir, en el proceso de triage de urgencias, pa-
contienen cuatro niveles en la urgencia y que los diferentes profesionales coincidan ra los pacientes pediátricos se recomienda
un nivel adicional, que se refiere a atención en la clasificación de un caso en el mismo ni- que la institución seleccione el que conten-
brindada por consulta externa. vel de urgencia. De igual forma, es conve- ga los niveles más exigentes, para mejorar
Es deseable que el sistema de clasifica- niente contar con una clasificación clara por la oportunidad de la atención e impactar de
ción tenga en cuenta la intensidad del dolor patologías o síntomas, que sea conocida y manera positiva los tratamientos instaura-
al definir la prioridad con que el niño debe aplicada por todos los profesionales. dos, además de optimizar el uso de los re-
ser atendido. Este síntoma es una urgencia, Los niños no son adultos pequeños, por cursos al clasificar de manera adecuada al
en especial cuando se trata de niños, pues lo que el personal encargado del triage pe- paciente y brindar el nivel de atención re-
ellos expresan su intensidad de una mane- diátrico debe tener presente que los rangos querido.
ra más objetiva que los adultos. Además, de normalidad de los signos vitales varían
un niño con dolor viene acompañado por según la edad y con las diferentes etapas
padres con un alto grado de ansiedad. del desarrollo. www.elhospital.com
Para evaluar el dolor se puede emplear la El triage es un proceso continuo, en el Vea la bibliografía
escala Amiel Tison, que mide la severidad que se debe revaluar el nivel de prioridad Buscar:eh0210eme
Isabela aún no nació,
pero ya somos parte
de su vida.
MI-560
Servicio al Lector: 22
www.elhospital.com febrero - marzo 2010 15

16. endocrinología
Prediabetes: concepto ha incluido un grupo hetero-
géneo de condiciones, como la hiperglu-
diagnóstico y cemia ocurrida durante un evento de es-
trés, la intolerancia a la glucosa (IGT, por
sus siglas en inglés) o valores limítrofes
tratamiento en la de la glucemia de ayuno o la hemoglobina
glicosilada (HbA1c). En consecuencia, su
definición depende de la fuente consulta-
atención médica da, y ha variado como la moda. Para mu-
chos autores, la identificación de los en-
fermos implica el uso de pruebas de reto,
de primer contacto como la curva de tolerancia oral a la glu-
cosa, lo que ha generado reacciones ad-
versas contra su uso en la práctica clínica.
El concepto ha sido controvertido, ya que
El médico de primer contacto debe identificar para diversos autores la prediabetes no
puede ser definida como una entidad no-
la enfermedad antes de la aparición de la sológica. Sin embargo, su utilidad como
hiperglucemia de ayuno. herramienta pedagógica para entender la
historia natural de la diabetes la ha man-
maría eugenia del moral ramírez, md*; tenido como un tema frecuente en los fo-
rita angélica gómez díaz, md**; ros de discusión.
carlos a. aguilar salinas, md*
La actualización de los criterios de diag-
Introducción nóstico de la diabetes, de 1997, por la Aso-
xisten gran cantidad de ciación Americana de Diabetes (ADA), in-
estudios que demues- trodujo el término de “glucosa anormal de
E tran que la fisiopatolo-
gía de las complicacio-
nes crónicas y el riesgo
ayuno (IFG, por sus siglas en ingles)”, con
el fin de facilitar la identificación de los in-
dividuos en riesgo de tener diabetes sin el
cardiovascular de la empleo de la curva de tolerancia oral a la
diabetes comienzan antes del diagnósti- glucosa [4]. Múltiples estudios demostra-
co de la enfermedad. Tales anormalidades ron que no existe concordancia entre los
pueden ser modificadas con intervencio- casos identificados por la glucemia de ayu-
nes disponibles en la medicina de primer no y la curva de tolerancia oral a la glucosa,
contacto. Como resultado, la detección de pese a que la IGT y la IFG tienen una pre-
los casos en riesgo de tener diabetes se ha valencia similar [5].
convertido en una prioridad para los sis- Para resolver la controversia, en el 2003
temas de salud. Todo médico, sin impor- la ADA retomó el término prediabetes, que
tar su área de interés, debe ser competente agrupa a la IGT y la IFG en una categoría
en la identificación de los pacientes afecta- que identifica individuos con alto riesgo de
dos por condiciones que preceden a la dia- tener, a mediano plazo, diabetes y enfer-
betes. El alto porcentaje de la población en medad cardiovascular [6]. Seis años des-
riesgo (10 a 15% de los adultos) y la demos- pués, la inclusión de la HbA1c entre los mé-
tración de que la aplicación de preventivos todos de diagnóstico de la diabetes motivó
es una maniobra costo-eficaz justifican es- una nueva revisión sobre el empleo del tér-
te abordaje [1, 2]. A continuación se descri- mino “prediabetes”.
be el escrutinio, diagnóstico y tratamiento El nuevo panel no consideró apropiado
de la prediabetes. su uso, ya que el riesgo de sufrir diabetes
máticas, que no rebasan los puntos de cor- debe ser entendido como una variable li-
Definición te para establecer el diagnóstico de diabe- neal y no dicotómica [7]. Por lo tanto, con-
Es un estado en el cual se encuentran alte- tes mellitus tipo 2 [3]. sideraron que la prediabetes define en for-
raciones en el metabolismo de la glucosa, El término fue usado por primera vez ma arbitraria el momento en que se inician
con elevación en sus concentraciones plas- en la década de los 50. Sin embargo, el las alteraciones que determinan la apari-
ción de la diabetes. Pese a ello, la ADA pro-
*Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Departamento de Endocrinología y Metabolismo. puso que valores de HbA1c entre 6,0 y 6,5%
**Unidad de Investigación Médica en Epidemiología Clínica, UMAE Hospital de Especialidades, CMN-SXXI, IMSS.
indican un riesgo aumentado de sufrir dia-
Copyright © 2010 El Hospital betes. Con ello crearon una nueva varian-
16 febrero - marzo 2010 www.elhospital.com

17. Servicio al Lector: 9

18. endocrinología
Prediabetes: diagnóstico y tratamiento
te, que puede ser incluida en el concepto Abordaje diagnóstico Se han propuesto diversos cuestiona-
“prediabetes”. La alta prevalencia de las alteraciones de la rios, con el fin de sistematizar la identifi-
Las recientes recomendaciones de la glucosa y su estrecha relación con otras en- cación de los casos en riesgo. Pese a que su
ADA fueron validadas en enero del 2010 fermedades con elevado riesgo cardiovas- capacidad diagnóstica ha sido comproba-
por la Sociedad de Endocrinología, con cular, como los componentes del síndrome da en variadas poblaciones, su empleo es
una modificación: el rango de la concen- metabólico, obligan al médico de primer poco frecuente en la práctica clínica. Sin
tración de HbA1c que implica mayor ries- contacto a identificar a los individuos que embargo, la presencia de cualquiera de las
go de sufrir diabetes a mediano plazo se se encuentren en riesgo de padecerlas. condiciones antes mencionadas justifica
cambió entre 5,8 y 6,5% [8]. Las diferen- Las asociaciones médicas han estableci- la búsqueda intencionada de anormalida-
cias en la definición de los puntos de cor- do factores de riesgo que predicen la apari- des del metabolismo de los carbohidratos,
te de la HbA1c se deben a la débil sustenta- ción de enfermedad cardiovascular y diabe- de componentes del síndrome metabólico
ción usada [9]. tes, que pueden ser usados para un tamizaje y de factores de riesgo cardiovascular.
En resumen, el término “prediabetes” inicial: historia familiar de diabetes, enfer- El diagnóstico de prediabetes puede ha-
fue acuñado para definir las condiciones medad cardiovascular, tener obesidad o so- cerse con cualquiera de los siguientes cri-
que preceden a la aparición de la diabetes; brepeso, sedentarismo, ascendencia no cau- terios:
empero, su conceptualización ha sido un cásica, diagnóstico previo de IFG o IGT y/o 1. Niveles de glucosa plasmática en ayu-
proceso complejo y tortuoso. En la prác- de síndrome metabólico, hipertensión, hi- no de 100 a 125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l), en
tica, el médico de primer contacto deberá pertrigliceridemia, hipoalfalipoproteine- una toma de glucosa plasmática después de
ser capaz de entender la historia natural de mia, historia de diabetes gestacional, haber un ayuno nocturno mínimo de 8 horas.
la enfermedad e identificar los casos antes tenido un bebé con un peso mayor de 4 kg o 2. Tolerancia a la glucosa alterada, con
de la aparición de la hiperglucemia de ayu- 9 lb, síndrome de ovarios poliquísticos o re- niveles de 140 a 199 mg/dl (7,8-11 mmol/l)
no. Las herramientas que utilice depende- cibir terapia antipsicótica para esquizofre- después de una carga de 75 g de glucosa
rán de los recursos con que disponga. nia y enfermedad bipolar severa. oral por la mañana. Para propósitos diag-
nósticos es suficiente con una toma des-
pués de 2 horas de la carga.
La HbA1c es una variante adicional po-
sible. Sin embargo, se requieren análisis
sistemáticos de la literatura para definir el
punto de corte de la HbA1c con mejor ca-
pacidad diagnóstica.
Los criterios para solicitar la realización
de una curva de tolerancia oral a la glucosa
son controvertidos. Nuestro grupo demos-
tró que la probabilidad de encontrar diabe-
tes con este método comienza con valores
de glucemia de ayuno mayores de 95 mg/dl
[10]. De acuerdo con el estudio DECODE,
la realización de la prueba cuando hay glu-
cemia de ayuno entre 100 y 125 mg/dl per-
mite detectar oportunamente al 93% de las
personas con diabetes y al 69% de aquellos
con intolerancia a la glucosa. Si solo se rea-
liza la curva en sujetos con glucemia entre
110 y 125 mg/dl, los casos de diabetes de-
tectados se reducen al 82%, y los de intole-
rancia a la glucosa disminuyen a 29% [11].
Tratamiento
Las metas generales del tratamiento de la
prediabetes se basan en un manejo intensi-
vo del estilo de vida y en evitar las compli-
caciones cardiovasculares [12].
Las modificaciones en el estilo de vi-
da son la piedra angular en el tratamien-
to de la prediabetes, debido a su seguridad
y a una fuerte evidencia de efectividad en
Servicio al Lector: 5
18 febrero - marzo 2010 www.elhospital.com

19. Usted nunca quiere encontrar
un tumor canceroso. Pero si lo hace,
quiere encontrarlo tempranamente.
Seguridad para Precisión Médica Entrenamiento
Reducción de
Tratamiento Costos el Paciente
Nada es más crucial para tratar las enfermedades que amenazan
la vida que la detección temprana. Por ello, Covidien ayudó a los
pioneros en el uso de productos para imágenes diagnósticas que
permiten a los médicos detectar y tratar el cáncer antes de que
tenga la oportunidad de diseminarse. Para obtener más información
acerca de cómo nuestras innovaciones proactivas han derivado
en resultados positivos, visítenos en covidien.com/successstories.
Servicio al Lector: 12
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20. endocrinología
Prediabetes: diagnóstico y tratamiento
mejorar la glucemia, evitar la diabetes y re- ción de un estilo de vida saludable, que re- no plazo es uno de los retos mayores de la
ducir los factores de riesgo de enfermedad sulta en una pérdida de peso (al menos 7% estrategia. El porcentaje de éxito es menor,
micro y macrovascular. Este tratamien- del peso inicial), es la mejor estrategia pre- aun cuando las acciones son implementa-
to debe ser implementado en todos los pa- ventiva. Estos resultados han sido la base das en un consultorio médico, sin el apoyo
cientes, sin importar la edad, y reforzado para la preparación de consensos organi- de un equipo multidisciplinario. Por ello, el
durante cada visita al consultorio. zados por la Federación Internacional de tratamiento farmacológico tiene un papel
Los individuos con prediabetes deben Diabetes (IDF, por sus siglas en inglés), la potencial en la prevención de la diabetes.
disminuir en un 5 a 10% su peso y mante- Asociación Americana de Endocrinólogos El uso de metformin en personas en ries-
nerlo a largo plazo. Los beneficios de esta Clínicos, las guías de los servicios de sa- go de tener diabetes difiere entre los diver-
pérdida se traducen en una reducción de lud de India, la posición de las sociedades sos consensos. La ADA aplica los criterios
la masa adiposa, la presión arterial, la glu- de Diabetes y Educadores en Diabetes de de inclusión del estudio de prevención de
cosa, las lipoproteínas de colesterol de ba- Australia y la ADA. la diabetes (DPP) y limita su uso a los gru-
ja densidad (LDL) y los triglicéridos, y son Estudios realizados en Estados Unidos, pos en los que se observaron los mejores
mejores si la modificación se mantiene, con China, India y Japón, que han incluido en- resultados [15]. Por lo tanto, lo circunscri-
lo que se logra además mejoría en los des- tre 531 y 3.234 pacientes, han demostrado be a pacientes con prediabetes menores de
enlaces a largo plazo. Asimismo, deben im- de forma consistente que la adopción de un 60 años o con un índice de masa corporal
plementar un programa de actividad físi- estilo de vida saludable reduce la inciden- (IMC) mayor de 35 kg/m2, o que tengan un
ca regular de moderada intensidad, por 30 cia de diabetes entre 40 y 50%. Un análi- riesgo alto de diabetes incidente por tener
a 60 minutos diarios, al menos cinco días a sis costo–beneficio, con extrapolaciones historia de la enfermedad en familiares de
la semana. En la alimentación se debe es- a largo plazo usando un modelo matemá- primer grado o el antecedente personal
tablecer restricción calórica, aumento en tico, justifica la recomendación. La inter- de hipertrigliceridemia, colesterol de al-
la ingesta de fibra y en algunos pacientes vención reduce el riesgo absoluto de sufrir ta densidad (HDL) bajo, hipertensión ar-
la reducción de hidratos de carbono; para diabetes en 20% a 20 años. Además, retra- terial o una HbA1c >6%. En los servicios de
la presión arterial se recomienda una die- sa la aparición de la hiperglucemia 11 años salud de la India el criterio es más laxo; su
ta baja en sodio y evitar el alcohol. La pres- en promedio, extiende la expectativa de empleo debe ser individualizado. Las guías
cripción se debe ajustar a la edad y las ca- vida en 0,5 años y reduce la incidencia de australianas lo proponen como segunda
racterísticas de cada individuo. ceguera (39%), nefropatía terminal (38%), opción, solo después de seis meses de la im-
Alberti y cols. revisaron en detalle la me- amputaciones (35%), infarto cerebral (9%) plementación de un programa de modifi-
todología y resultados de catorce estudios y cardiopatía isquémica (8%). Los datos caciones del estilo de vida. Se puede usar
controlados, en los que se evaluaron estra- del estudio Da Qing, con seguimiento a 20 en los pacientes en los que se demuestre un
tegias preventivas contra la diabetes, ba- años, presentan una reducción de 43% de deterioro de la glucemia de ayuno o de la
sadas en la adopción de un estilo de vida la incidencia de diabetes [14]. glucemia a las 2 horas en una curva de to-
saludable o el uso de fármacos hipogluce- Empero, se reconoce que la implementa- lerancia a la glucosa o en la concentración
miantes [13]. Las intervenciones investiga- ción de un estilo de vida saludable requie- de HbA1c. Por otra parte, de acuerdo con la
das incluyeron programas estructurados re de la participación de equipos multidis- IDF, se recomienda el empleo del metfor-
para lograr la adopción de un estilo de vida ciplinarios y un entrenamiento específico min en menores de 60 años, con IMC ma-
saludable, solo o en combinación con me- para los profesionales de la salud. Incluso yor de 27 kg/m2, en grupos étnicos de ries-
tformin, y el uso de fármacos (metformin, con las condiciones ideales, los resultados go y con una glucemia de ayuno mayor de
troglitazona, orlistat, acarbose y rosigli- son óptimos solo en una proporción mode- 110 mg/dl. La Asociación Americana de
tazona). En ellos se identificó que la adop- rada de los pacientes; la deserción a media- Endocrinólogos Clínicos propone su uso
en los pacientes con mayor riesgo de tener
diabetes incidente [16].
En resumen, hay un creciente consenso
para el uso de metformin en pacientes en
riesgo de tener diabetes incidente. La es-
trategia es de bajo costo, con una seguri-
dad aceptable, y su implementación es más
sencilla que la de un programa de estilo de
vida saludable. Su manejo se complementa
con la corrección de los factores de riesgo
cardiovascular.
En cuanto al manejo de lípidos, las me-
tas del tratamiento a largo plazo deben ser
las mismas que en los pacientes con diabe-
tes. Se recomiendan las estatinas para al-
canzar niveles de la lipoproteína de coles-
terol de baja densidad (LDL) de 100 mg/dl
Servicio al Lector: 14
20 febrero - marzo 2010 www.elhospital.com

21. (2,59 mmol/l) o menos, de lipoproteína de ce que el aumento en el número de pacien- of Diabetes. Diabetes Care, 2009; 32: 1-8.
8. The Endocrine Society statement on the use of A1c
colesterol de no alta densidad (no-HDL) tes con diabetes tipo 2 en la infancia se debe for diabetes diagnosis and risk estimation. Publicado
de 130 mg/dl (3.367 mmol/l) o menos, y de al incremento de la prevalencia de obesidad, en: http://www.endo-society.org/media/press/2008/
SocietySupportsADA.cfm. Revisado el 20 de enero de 2010.
apolipoproteína B menor o igual a 90 mg/ atribuido a un decremento en la actividad 9. Inoue K, Matsumoto M, Akimoto K. Fasting plasma glucose
dl (0,9 g/l). física y un crecido consumo de alimentos de and HbA1c as risk factors for type 2 diabetes. Diabet Med, 2008;
25: 1157-1163.
De igual manera, para el control de la alto contenido energético y poco valor nu- 10. Robles-Osorio L, Aguilar-Salinas CA, Mehta R, et al. The
presión arterial se recomiendan las metas tricional. Las intervenciones en este grupo fasting plasma glucose value with the best performance for
detecting an abnormal response in the oral glucose tolerance
actuales fijadas para pacientes diabéticos; etario deben centrarse en los estilos de vida test is below the “impaired fasting glucose” range in at-risk
individuals. Endocrine Practice, 2007; 13: 583-589.
la presión sistólica debe ser menor de 130 dentro de la escuela y en la familia. 11. The DECODE study group on behalf of the European Diabetes
mm Hg y la diastólica menor de 80 mm Hg. Epidemiology Group. Is fasting glucose sufficient to define
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elección en una paciente con prediabetes Bruselas, Bélgica. International Diabetes Federation, 2003. 12. Harris S, Zinman B. Primary prevention of type 2 diabetes in
2. Herman W, Hoerger T, Brandle M, et al. The cost-effectiveness high-risk populations. Diabetes Care, 2000; 23: 879-81.
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dora de angiotensina o los bloqueadores diabetes in adults with impaired glucose tolerance. Ann Intern Federation: a consensus on type 2 diabetes prevention. Diabet
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dores de canales de calcio son de segun- prevention trials. Endocrinol Metab Clin North Am, 2004; 33:
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Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet, 2008; 371:
da elección, mientras que las tiazidas y los 4. The Expert Committee on Diagnosis and Classification of 1783-9.
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Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes
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usarse con precaución, debido a sus efec- Care, 1997: 20; 1183-1197. for care. Diabetes Care, 2007; 30: 753-759.
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Diabetes Association category of impaired fasting glucose.
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Endocrinology and the American Association of Clinical
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7. The International Expert Committee. International Expert Buscar: eh0210end
aparición de diabetes; sin embargo, se cono- Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis
Vea más claramente la vida
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Servicio al Lector: 13
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