Temuan CT multidetektor untuk HCC pada pasien positif dan negatif virus hepatitis B memiliki kesamaan, namun trombosis vena porta dan metastasis lebih sering ditemukan pada pasien positif virus hepatitis B. Level alfa-fetoprotein juga cenderung lebih tinggi pada pasien positif virus hepatitis B.

1. Senturk et al. Cancer Imaging 2014, 14:9
http://www.cancerimagingjournal.com/content/14/1/9
ARTIKEL PENELITIAN Akses Terbuka
Temuan karsinoma hepatoseluler melalui
tomografi komputerisasi multidetektor dinamis
pada pasien positif dan negatif virus hepatitis-B
Senem Senturk
1*
, Bulent Cetin
2
, Mustafa Cengiz
3
, Aslan Bilici
4
and Selver Ozekinci
5
Abstrak
Latarbelakang: Objektifitas studi ini ialah untuk secara retrospektif menginvestigasi dan membandingkan temuan
tomografi komputerisasi (CT) multidetektor akan karsinoma hepatoseluler (HCC) pada pasien yang positif dan
negatif Hepatitis-B virus (HBV)
Metode: CT multidetektor dinamis trifasik (fase arterial, vena porta, and delayed) dipergunakana pada 83 orang
pasien dengan HCC, dimana 48 orang diantaranya adalah HBV positif. Diagnosis HCC ditegakkan dengan temuan
CT yang khas (68 pasien) atau evaluasi histopatologis (15 pasien). Distribusi dari HCC soliter, multipel dan difus,
kemudian thrombosis vena porta maupun hepatika, metastasis, dan pasien dengan level alfa-fetoprotein yang tinggi pada
grup HBV-positif dan HBV negatif kemudian dibandingkan dengan menggunakan test Kolmogorov-Smirnov. Ukuran
lesi, level alfa-fetoprotein, arterial, portal, delayed enhancement, dan washout lesion kemudian dibandingkan dengan
menggunakan Student t-test..
Hasil: Tumor hipervaskuler ditemukan pada 72 orang (87%) pasien, dan tumor hipovaskuler ditemukan pada 11
orang (13%) pasien. Nilai rata-rata level alfa-fetoprotein pada pasien HCC dengan HBV-positif secara signifikan
lebih tinggi dibandingkan pasien HCC dengan HBVl-negatif (P < 0.05). Trombosis vena porta/hepatika dan
metastasis lebih sering ditemukan pada pasien HBV-positif (P < 0.05). Frekuensi lesi soliter, multipel, dan
difus tidak berbeda secara signifikan (P > 0.05). Diameter rata-rata, arterial, portal, dan penyusutan delayed phase,
dan washout HCC tidak berbeda secara signifikan(P > 0.05).
Kesimpulan: Temuan pencitraan CT multidetektor untuk HCC pada pasien HBV-positif dan negatif adalah mirip.
Thrombosis vena hepatica/porta dan metastasis lebih sering ditemukan pada pasien HBV-positif. Level alfa-
fetoprotein lebih tinggi pada pasien HBV-positif..
Kata kunci: Multidetector computed tomography, Hepatocellular carcinoma, Hepatitis B virus, Dynamic imaging
Latarbelakang nilai
Karsinoma hepatoseluler (HCC), yakni jenis tumor hepar primer yang paling sering ditemukan,
memiliki angka kejadian 85–90% untuk kanker hepar primer [1]
. Ini merupakan penyebab kematian
akibat kanker ke-tiga tersering dan merupakan jenis kanker ke-lima tersering di dunia. HCC umumnya
diasosiasikan dengan penyakit parenkim hepar yang kronik, dan faktor resiko mayor untuk
berkembangnya HCC adalah sirosis hepatis [2].
Bukti yang ada menunjukkan bahwa etiologinya
bersifat multifaktorial, termasuk baik infeksi viral maupun non-viral, lingkungan, dan diet. Infeksi
kronik HBV merupakan faktor resiko utama berkembangnya HCC di seluruh dunia[3]
. Akan
tetapi, terdapat faktor penting lainnya yang dapat berkontribusi terhadap pathogenesis HCC. Selain
infeksi HBV dan HCV, suatu peningkatan indeks masa tubuh dan diabetes dengan sekuele berupa
1

2. non-alcoholic steatohepatitis (NASH) juga memperlihatkan adanya faktor resiko signifikan untuk
HCC> penyebab non-viral lainnya dapat berupa sindrom kelebihan zat besi, penggunaan alcohol dan
tembakau, penggunaan kontrasepsi oral, dan adanya paparan aflatosin. [4].
HCC dapat bersifat soliter, multifokal, atau, agak jarang, bersifat infiltrat difus. Perubahan lemak
dapat terlihat hingga lebih dari 35% kejadian HCC [5]. Teknik diagnostik utama untuk HCC termasuk
pemeriksaan penanda serum (serum markers), berbagai modalitas pencitraan, dan analisis histologis.
CT dinamik trifasik atau magnetic resonance imaging (MRI) dengan gambaran fase arterial, vena
porta, dan delayed telah dianggap sebagai pendekatan utama untuk diagnosis HCC. Gambaran
karsinoma hepatoseluler biasanya hipervaskular dan adanya pelebaran dengan kadar kontras tertinggi
selama fase arterial. Pencitraan fase arterial sangat efektif dalam deteksi HCC, dan CT dinamik,
termasuk fase arterial, juga esensial untuk deteksi HCC. Pencitraan fase vena porta berguna untuk
mendeteksi tumor hepar yang hipovaskular, misalnya seperti tumor metastasis dari kolorektum,
karena parenkim hati membesar secara maksimal selama fase ini [10].
Untuk deteksi HCC, pencitraan
fase vena porta tidaklah sensitif oleh karena tumor biasanya memperlihatkan penyusutan sama seperti
halnya juga dengan pembesaran parenkim hepar, sehingga, menghasilkan penurunan ukuran yang
mencolok pada tumor selama fase ini [7,9].
Bagaimanapun juga, beberapa HCC yang hipovaskular
mungkin dapat dideteksi hanya pada pencitraan fase vena porta atau mungkin terlihat dengan lebih
nyata selama fase ini dibandingkan fase arterial. Pencitraan vena porta juga berguna untuk memeriksa
adanya suatu komplikasi pada vena porta, seperti thrombus tumor. Karsinoma hepatoseluler
seringkali lebih nyata terlihat pada pencitraan fase delayed daripada pencitraan fase vena porta, dan
kemampuan deteksi serta karakterisasinya meningkat melalui penambahan pencitraan fase delayed
pada pemeriksaan CT bifasik [7-9,11]
. Pembesaran kapsul pada fase delayed meningkatkan
kemungkinan deteksi HCC [12]
.
Sekalipun temuan HCC oleh CT dinamik dapat didefinisikan dengan baik, terdapat beberapa studi
yang membandingkan temuan pencitraan HCC pada etiologi yang berbeda [13,14]
. Kim dkk,
membandingkan temuan klinis dan radiologis HCC pada pasien dengan infeksi HBV dan HCV
kronik. Mereka menemukan bahwa lesi pada pasien dengan infeksi HBV lebih cenderung bersifat
multifokal, ukurannya lebih besar dari 5 cm, bentuknya non-nodular dengan pola pembesaran yang
atipikal, serta terkait dengan thrombosis vena porta dan invasi pada duktus biliaris [13].
Studi oleh
Butt dkk, memperlihatkan bahwa tumor yang ukurannya lebih besar, memiliki durasi yang singkat
antara diagnosis sirosis hepatis dengan HCC, dan serentak terjadi dengan diabetes mellitus
merupakan faktor signifikan untuk HCC dengan penanda virus negative. Untuk sepengetahuan kita,
temuan HCC oleh pencitraan CT untuk pasien HBV positif dan HBV negatif masih belum
2

3. dibandingkan atau dipelajari. Kami mengambil contoh studi di atas untuk memeriksa dan
membandingkan temuan HCC oleh pencitraan CT multidetektor (MDCT), dinamik, dan trifasik
pada pasien HBV positif dan HBV negatif.
Hasil dan Diskusi
Faktor resiko pasien HCC dengan HBV negatif ialah penggunaan alcohol (5 pasien), penggunaan
tembakau (17 pasien), NASH (3 pasien), diabetes dan hepatosteatosis (9 pasien), dan
hemokromatosis (1 pasien). Sebelas pasien tidak memiliki faktor resiko. Faktor resiko pasien HBV
negatif terlihat pada tabel 1.
Tabel 1. Faktor resiko pasien HCC dengan HBV negatif
Faktor Resiko Jumlah pasien (%)
Penggunaan alcohol 5
Penggunaan tembakau 17
NASH 3
Diabetes dan steatohepatosis 9
Hemokromatosis 1
Tanpa faktor resiko 11
NASH = non-alkoholic steatohepatosis
Tiga puluh empat (71%) pasien HBV positif dan 24 (68%) pasien HBV negatif memiliki
peningkatan nilai serum alfa-fetoprotein. Rata-rata nilai alfa-fetoprotein serum untuk pasien HBV
positif dan negatif secara berturut-turut adalah 460 ± 80 ng/mL dan 369 ± 66 ng/mL. Rata-rata nilai
alfa-fetoprotein untuk pasien HBV positif secara signifikan lebih tinggi daripada nilai alfa-fetoprotein
untuk pasien HBV negatif (p<0.05). Namun, bagaimanapun juga frekuensi peningkatan alfa-
fetoprotein tidaklah berbeda untuk kedua grup ini (p>0.05). Hasilnya dapat dilihat pada tabel 2.
Tabel 2. Frekuensi peningkatan nilai AFP dan rata-rata nilai
AFP pasien HCC dengan HBV positif dan negatif
Grup Pasien Jum. Pasien Jum kasus ↑ Rerata
AFPAFP (%) (ng/mL)
HBV positif 48 34 (71%) 460±80
HBV negative 35 24 (%68) 369±66
Total 83 58 (70%)
AFP = alfa-fetoprotein, HBV = hepatitis B virus
Semua pasien dengan HCC memiliki sekurangnya satu dari temuan CT berikut yang menunjukkan
bukti adanya suatu penyakit parenkim hepar kronik: kontur hepar yang ireguler, hilangnya volume
hepar dan redistribusi volume, parenkim hepar yang nodular dan kasar. Sirosis dikonfirmasikan secara
histopatologis pada 56 orang pasien (67%).
Sebanyak 72 pasien (87%) memiliki tumor hipervaskular, yang mengalami penyusutan berlebihan
pada fase arterial. Empat puluh dua (87,5% dari kasus HBV positif) orang pasien dengan tumor
3

4. hipervaskular ternyata HBV positif dan sebanyak 30 (85,7& dari kasus HBV negatif) ternyata HBV
negatif. Pada mereka terjadi penyusutan ringan dan medium (iso-hypoattenuating) ketika fase vena
porta dan fase delayed (gambar 1). Empat lesi (6%) hanya dapat terlihat pada fase arterial. Enam
puluh delapan (94%) lesi hipervaskular mengalami penyusutan ringan (hypoattenuating) yang
menunjukkan washout pada tampilan fase delayed. Dua puluh dua (30%) lesi hipervaskular
memperlihatkan pembesaran kapsul pada fase delayed. Biopsi tidak dibutuhkan untuk tumor
hipervaskular yang melebihi ukuran 2 cm yang mengalami washed out atau menunjukkan pembesaran
kapsul pada fase delayed. Sebelas (135) orang pasien, 7 diantaranya HBV-positif, memiliki tumor
hipovaskular (gambar 2). Empat (36%) orang pasien memiliki lesi HCC hipovaskular yang
menunjukkan pembesaran kapsul pada fase delayed.
Pasien-pasien ini, yang memiliki tumor melebihi ukuran 2 cm, juga memiliki peningkatan level AFP,
dan biopsi tidaklah dibutuhkan. Tujuh pasien dengan lesi yang agak menyusut (hypoattenuating
lesion) didiagnosa melalui biopsi.
Gambar 1. Karsinoma hepatoseluler hipervaskuler (panah). Lesi hiperdens
pada fase arterial (a);bagaimanapun juga, terjadi washes out dan menjadi iso-
hipodens pada pencitraan fase vena porta (b) dan hipodense pada pencitraan
fase delayed (c).
Gambar 2. Karsinoma hepatoseluler hipovaskular (panah). Lesi hipodens dan tetap tidak membesar
pada gambaran fase arterial (a), fase portal (b), dan fase delayed (c)
Temuan khas CT untuk HCC dapat dilihat pada 39 (81%) orang pasien HBV-positif, dan 29 (83) orang pasien HBV-
negatif. Metamorphosis lemak terlihat pada empat orang pasien (5%), tiga diantaranya merupakan pasien HBV-positif
(gambar 3).
4

5. Gambar 3. Karsinoma hepatoseluler difus infiltrative yang mengandung nodul lemak
(panah). Lesi besar yang menginvasi kedua lobus hepar secara heterogen membesar
pada fase arterial (a), dan menjadi isodens dengan area hipodens fokal pada fase vena
porta (b).
Frekuensi lesi soliter, lesi multipel dan difus pada pasien HBV-positif dan HBV-negatif diperlihatkan
pada tabel 3. Perbedaannya tidaklah signifikan secara statistik (p>0.05). Gambar 4 memperlihatkan
gambaran CT seorang pasien dengan HCC difus infiltrative dan gambar 5 memperlihatkan HCC
dengan lesi multipel.
Tabel 3. Frekuensi lesi soliter, multipel, dan difus pada pasien HBV-positif dan negatif
Grup
pasien
Lesi soliter
(%)
Lesi multipel
(%)
Lesi difusa
(%)
Total
HBV-positif 22 (46%) 14 (29%) 12 (26%) 48
HBV-negatif 12 (34%) 12 (34%) 11 (32%) 35
HBV = hepatitis B virus
.
Gambar 4. Karsinoma hepatoseluler difus infiltratif. Lesi heterogen menginvasi
kedua lobus hepar dan mengalami pembesaran yang ringan pada fase arterial (a).
Pencitraan fase vena porta (b) menunjukkan lesi hipodens, infiltratif, dengan nodul
satelit hipodens yang kecil dan multipel.
Frekuensi thrombosis dan metastasis vena porta/hepatika pada pasien HBV-positif dan HBV-negatif ditunjukkan pada
tabel 4. Thrombosis dan metastasis vena porta/hepatika lebih sering ditemukan pada pasien HBV-positif (p<0.05).
Gambar 6 memperlihatkan lesi HCC dengan thrombosis portal dan limfadenopati metastatik periportal.
Tabel 4. Frekuensi thrombosis dan metastasis vena
porta/hepatika pada pasien HBV-positif dan negatif
Grup pasien Frek. pasien dgn
thrombus vena
porta/hepatika (%)
Frek. pasien dgn
metastasis (%)
5

6. HBV-positif 20 (42%) 15 (31%)
HBV-negatif 8 (23%) 4 (11%)
HBV = hepatitis B virus
Semua pasien dengan thrombosis vena porta/hepatika memiliki thrombus tumor yang
diperlihatkan oleh pola pembesaran pada CT sama seperti pada HCC. Thrombus akut non-tumor
tidak diperhatikan secara khusus; namun, bagaimanapun juga tiga pasien, dua diantaranya HBV-
positif, memiliki transformasi cavernosus pada vena porta yang mengungkap adanya suatu
riwayat thrombus lunak kronik.
Situs metastatik tersering ialah pada limfonodus baik pada pasien HBV-positif dan negative.
Metastasis periportal dan nodus paraaorta terlihat pada 12 orang pasien, 10 diantaranya merupakan
pasien HBV-positif. Empat orang pasien HBV-negatif memiliki metastasis; dua pasien memiliki
metastasis limfonodus, satu metastasis adrenal, dan yang satu lagi metastasis tulang. Empat belas
pasien HBV-positif memiliki metastasis ekstralimfatik: 5 pasien di adrenal, 2 pasien di duktus biliaris
komunis, 2 pasien di paru-paru, 3 pasien di tulang, 1 pasien di renal, dan satu lagi di peritoneal.
Diameter maksimum untuk lesi HCC berkisar mulai 10 mm hingga 189 mm. rerata diameter lesi
HCC pada pasien HBV-positif ialah 77 ± 56 mm, dan rerata diameter untuk pasien HBV-negatif ialah
65 ± 49 mm. Perbedaan ini tidaklah signifikan secara statistik (p>0.05).
Nilai rata-rata penyusutan pada fase arterial, portal dan delayed, serta washout pada lesi HCC untuk
pasien HBV-positif dan negatif dapat dilihat pada tabel 5. Perbedaan pada penyusutan (attenuation)
dan washout lesi HCC pada pasien HBV-positif dan negatif tidaklah signifikan secara statistik
(p>0.05).
Inflamasi yang berkelanjutan dan regenerasi hepatosit pada sirosis hepatis dapat memicu kerusakan
kromosom yang menginisiasi karsinogenesis hepatis. Pada HBV-terkait karsinogenesis, faktor virus
sangatlah berperan, dan HCC dapat muncul pada pasien tanpa latar belakang fibrosis hepar yang
signifikan. Terdapat kaitan epidemiologis yang kuat antara infeksi HBV kronik dan HCC. Studi yang
telah dilakukan sebelumnya menunjukkan bahwa tumor dengan ukuran yang lebih besar, dan durasi
yang pendek antara diagnosis sirosis hepatis dan onset HCC merupakan faktor yang sangat signifikan
terhadap HCC-negatif penanda virus.
6

7. Gambar 5. Karsinoma hepatoseluler multipel. Dua lesi pada lobus kanan bersifat
hiperdens pada fase arterial (a); bagaimanapun juga, lesi-lesi ini kemudian washout dan
menjadi hipodens pada pencitraan fase delayed (b). Pasien juga memiliki dua lesi pada
lobus kiri hepar (tidak diperlihatkan)
Gambar 6. Trombosis vena porta (panah hitam) dan limfadenopati periportal-
paraceliac (panah putih). Pada fase arterial (a) limfadenopati bersifat hipervaskular
sama seperti pada karsinoma hepatoseluler di lobus kanan hepar (asteriks). Karsinoma
hepatoseluler dan limfadenopati washout pada fase vena porta (b).
Pada studi ini, tidak terdapat perbedaan antara tampilan pencitraan (rerata penyusutan pada fase
arterial, vena porta, dan delayed serta derajat washout) lesi HCC pada pasien HBV-positif dan pasien
HBV-negatif. Pola pembesaran kontras, dan ukuran serta jumlah lesi adalah mirip. Oleh karena itu,
kami tidak mengobservasi perbedaan antara temuan pencitraan MDCT pada pasien HCC dengan
HBV-positif atau negative. Untuk sepengetahuan kita, temuan pencitraan MDCT untuk pasien HBV-
positif dan negatif tidak dibandingkan pada studi sebelumnya.
Kami menunjukkan bahwa thrombus tumor dan metastasis lazim ditemukan pada pasien HBV-
positif. Invasi vaskuler dan thrombus tumor dapat menyebabkan penyebaran sel tumor secara
ekstrahepatik; reseksi luas dan terapi ajuvan mungkin dapat diindikasikan untuk keadaan ini. Pada
kemunculan thrombus vaskuler yang merubah rencana operatif, maka pasien HBV-positif harus
dievaluasi dengan hati-hati untuk menyingkirkan thrombosis tumor. Pada kasus thrombosis tumor
dan transformasi cavernosus vena porta utama, maka transplantasi hepar menjadi tidak mungkin
dilakukan.
Alfa-fetoprotein telah digunakan sebagai serum marker untuk HCC selama bertahun-tahun. Beberapa
pasien dengan sirosis dan atau inflamasi hepar dapat mengalami peningkatan alfa-fetoprotein, bahkan
tanpa adanya suatu tumor. Pada studi yang telah dipublikasikan sebelumnya, hasil tes menunjukkan
bahwa sensitifitasnya 39-65%, spesifisitas 76-94% dan nilai prediksi positif 9-50% untuk kehadiran
suatu HCC. Trevisani dkk, mendefinisikan suatu level alfa-fetoprotein sebesar 16 ng/mL sebagai nilai
ambang yang memaksimalkan sensitifitas dan sensitifitas untuk diagnosis HCC. Tujuh puluh persen
pasien kami memiliki peningkatan level alfa-fetoprotein > 16 ng/mL. Frekuensi peningkatan nilai
7

8. alfa-fetoprotein pasien HBV-positif secara signifikan tidak berbeda antara pasien HBV-positif dan
negative. Bagaimanapun juga, rerata nilai alfa-fetoprotein untuk pasien HBV-positif secara signifikan
lebih tinggi dibanding rerata nilai alfa-fetoprotein pasien HBV-negatif. Lebih lanjut, pasien HBV-
positif memiliki HCC dengan diameter lesi yang lebih besar, yang mungkin menyebabkan nilai alfa-
fetoprotein lebih tinggi. Bagaimanapun juga, harus dicatat bahwa ukuran lesi berkisar antara 10 mm
hingga 189 mm, dan perbedaan antara rerata ukuran lesi dari kedua grup tidak signifikan oleh karena
kisaran yang luas tersebut.
Ishikawa menyatakan bahwa HCC-terkait HBV dapat muncul pada pasien yang lebih muda dengan
inflamasi ringan dan fibrosis dibandingkan pasien dengan HCC-terkait HCV. Bagaimanapun juga,
pada banyak kasus HCC-terkait HBV, stadium tumornya berkembang, menampakkan tipe kanker
yang tidak berdiferensiasi; yang memberi kesan bahwa HCC-terkait HBV memiliki prognosis yang
lebih buruk dan lebih refrakter dibandingkan HCC-terkait HCV. Lebih lanjut, HCC-terkait HBV
lebih bersifat infiltratif dan memperlihatkan pertumbuhan multinodular dibandingkan HCC-terkait
HCV. HCC-terkait HBV seringkali disertai thrombus tumor vena porta. Kami juga mendapati
thrombosis dan metastasis vena porta/hepatika lebih sering terjadi pada pasien HBV-positif, yang
sugestif bahwa perkembangan stadium penyakit lebih sering terjadi pada HCC-terkait HBV. Pada
studi ini, kami tidak dapat membandingkan pasien HBV-positif dan pasien HCV-positif, oleh karena
kebanyakan pasien HCV-positif pada studi ini juga ternyata HBV-positif. Pasien-pasien ini dieksklusi
dari grup studi. Kami menemukan hanya 5 pasien HCV-positif tanpa HBV-positif. Oleh karena
jumlah yang kecil ini, maka kami juga mengeksklusinya dari grup studi.
Studi kami ini memiliki beberapa keterbatasan. Kami hanya memiliki ukuran sampel yang kecil dan
korelasi histopatologis yang terbatas. Faktor resiko utama untuk HCC dengan HBV-negatif tidak
dapat diidentifikasi dengan jelas. Beberapa pasien tidak memiliki faktor resiko, dimana beberapa lagi
memiliki lebih dari satu faktor resiko. Pasien HBV-negatif disusun dalam grup pasien heterogen.
Keterbatasan lainnya adalah kurangnya diagnosis histopatologis untuk sirosis pada beberapa pasien;
namun bagaimanapun juga semua pasien menunjukkan bukti CT berupa penyakit parenkim hepar
kronik. Studi prospektif dengan pasien kohort yang lebih besar dibutuhkan untuk mendefinisikan
dengan jelas faktor resiko untuk pasien HBV-negatif, dan membandingkan temuan pencitraan CT
dengan outcome klinis pada pasien-pasien ini. Oleh karena desain retrospektif pada studi ini, maka
kami tidak dapat membandingkan outcome klinis pada pasien HBV-positif dan negatif.
Kesimpulan
Kami telah menunjukkan bahwa temuan pencitraan MDCT untuk pasien HBV-positif dan negatif
adalah mirip. Pada studi ini, kami menemukan bahwa frekuensi alfa-fetoprotein tidak berbeda secara
8

9. signifikan antara pasien HBV-positif dengan HBV-negatif; namun bagaimanapun juga, rerata nilai
alfa-fetoprotein pasien HBV-positif lebih tinggi. Thrombosis vena porta/hepatika dan metastasis lebih
banyak pada pasien HBV-positif.
Metode
Pasien dan diagnosis karsinoma hepatoseluler
Sebuah review retrospektif melalui arsip
Sebuah review retrospektf melalui arsip radiologi berbasiskan computer dari Dicle University
dilakukan untuk menemukan pasien dengan HCC yang teklah menjalani MDCT hepar dinamik.
Karsinoma hepatoseluler baik dengan temuan pencitraan CT dinamik maupun diagnosis histopatologis
dimasukkan dalam studi. Kami mengeksklusi pasien dengan hasil serologis positif HCV atau tidak
adekuat secara teknis pada pemeriksaan CT. Kami mengeksklusi tiga orang pasien karena tidak
adekuat pada pemeriksaan CT karena terdapat artefak. Kami menemukan bahwa 65 orang pasien
degan HCC telah menjalani MDCT dinamik adekuat pada periode antara Januari 2007 dan juni 2009.
Tujuh belas persen pasien dieksklusi dari grup studi oleh karena mereka juga HCV-positif. Semenjak
HCC lebih lazim terjadi pada pasien dengan HBV, maka kami mereview arsip radiologi untuk periode
yang panjang untuk menemukan pasien HBV-negatif dalam jumlah yang cukup besar, empat puluh
orang pasien HBV-negatif dengan HCC ternyata telah menjalani MDCT dinamik yang adekuat antara
periode januari 2007 dan Desember, oleh karena infeksi HCV, maka 5 orang pasien dieksklusi.
Kelompok studi terdiri atas 83 orang pasien (57 pria, 26 wanita; kisaran usia 49-85 tahun; rerata usia
66 tahun) dengan diagnose berdasarkan temuan MDCT atau melalui biopsi histopatologis. Empat
puluh delapan pasien merupakan HBV-positif dan 35 pasien HBV-negatif. Faktor resiko untuk pasien
HBV-negatif ditelusuri dari catatan medis rumah sakit masing-masing pasien nilai alfa-fetoprotein
untuk pasien diambil. Nilai ambang yang ditetapkan ialah 16 mg/mL
Lesi HCC yang diameternya lebih besar dari 2 cm dapat didiagnosa sebagai non-invasif, berdasarkan
criteria radiografik pada pasien dengan sirosis. Konfirmasi histologist melalui biopsy tidak menjadi
hutang oleh karena akurasi diagnostic melalui criteria pencitraan dan nilai 10-20% negative palsu dari
sampel histologist. Studi terbaru menyimpulkan bahwa pada pasien sirosis dan pasien dengan hepatitis
B kronik, nodul yang diameternya lebih besar dari 1 cm yang menyatakan tampilan khas HCC pada
profil dinamik (hipervaskularitas arterial dengan washout pada fase porta atau delayed) dapat
didiagnosa sebagai HCC dengan menggunakan modalitas pencitraan tunggal. Diagnosis histologist
9

10. direkomendasikan apabila pola vascular tidak sesuai dengan karakteristik HCC pada modalitas
pencitraan untuk menetapkan diagnosis.
Pada studi ini diagnosis HCC didasarkan atas temuan pencitraan pada 68 orang pasien, 39 diantaranya
adalah HBV-positif. Analisis gambar dilakukan spesialis radiologi (SS) yang telah berpengalaman
dalam pencitraan abdomen selama 6 tahun. Enam puluh delapan pasien memiliki HCC dengan
diameter lebih dari 2 cm yang menampilkan temuan CT dinamik yang khas (hipervaskularitas arterial
dengan washout pada fase portal atau delayed venous atau pembesaran kapsul yang khas pada fase
delayed). Semenjak temuan CT tidak dapat disimpulkan pada 15 orang pasien (8 pasien dengan lesi
hipervaskular ukuran 1-2 cm, 7 pasien dengan lesi hipovaskular ukuran > 2cm). BAJAH (biopsy
aspirasi dengan jarum halus) dengan tuntunan ultrasonografi (USG) dan diagnosis histopatologis
dibutuhkan dalam studi ini. Dua orang pasien HBV-positif (13%) membutuhkan BAJAH ulangan oleh
karena prosedur awal tidak mencapai diagnosis. Analisis histopatologis dilakukan oleh spesialis
patologi (SO) yang telah memilki 11 tahun pengalaman dalam patologi hepar, korelasi radiologis-
patologis dikerjahkan oleh spesialis radiologi dan patologi yang sama menetapkan diagnosis HCC
Untuk mengevaluasi metastasis abdominal pencitraan CT fase portal yang meliputih seluruh abdomen
dari diafragma hingga simfisis pubis diperiksa. Ketika diagnosis HCC ditetapkan, maka CT dada dan
skintigrafi tulang juga dilakukan untuk mengevaluasi metastasis lanjutan
Protokol scanning CT dan pemeriksaan gambar
Seluruh studi dikerjakan pada sebuah CT-scanner dengan 64 detektor (Brilliance CT 64-channel
scanner: Philips Medical Systems Inc, Cleveland, OH, USA). Sebuah kateter pembuluh darah ukuran
18-20 G dimasukkan kedalam vena antecubiti pada tiap pasien. Rerata pemberian kontras adalah
4mL/sec: 300mg/mL untuk 100-150 cc (1-2mL/kg), larutan iodine non-ionik. Parameter dosis adalah
250-300 mAs dan 120kV. Parameter scan ialah sebagai berikut: interval rekonstruksi 1.5, ketebalan
irisan 3 mm, pitch factor 0.79-1.11, waktu rotasi 0,5 det, collimation 64x0.625
Tabel 5. Rerata penyusutan pada fase arterial, vena porta, dan delayed serta
washout lesi HCC pada pasien HBV-positif dan negatif
Grup
pasien
Penyusutan
fase arterial
(rerata HU)
Penyusutan
fase porta
(rerata HU)
Penyusutan
fase delayed
(rerata HU)
Washout
(rerata HU)
HBV-
positif
100 ± 20 74 ± 12 60 ± 12 39 ± 17
HBV-
negatif
99 ± 22 73 ± 10 62 ± 11 36 ± 20
10

11. HBV = hepatitis B virus; HU = Hounsfield Unit
Tiga-fase, penambahan kontras CT pada hepar dilakukan selama fase arteri hepatic, fase vena porta
dan fase delayed. Pencitraan fase arterial dilakukan 20 detik setelah injeksi material kontras. Waktu
penundaan ialah 50 detik untuk fase vena porta dan 3 menit untuk fase delayed. Seluruh studi dimulai
pada bagian atas hepar dan dikerjakan dalam arah sefalokaudal; fase arterial dan fase delayed, scan
heliks untuk penambahan kontras pada seluruh bagian hepar kemudian diambil. Seluruh abdomen dari
diafragma hingga simfisis pubis, di-scan pada fase vena porta. Pasien diminta untuk menahan napas
selama dilakukan scan.
Pembesaran arterial, pembesaran vena porta, dan washout pada lesi diukur pada tiap-tiap lesi. Tiga
pengukuran dilakukan pada posisi transversal, gambaran rekonstruksi 3-mm tanpa jarak interseksional
untuk tiap set fase. Rerata nilai Hounsfield Units (HU) CT pada lesi HCC diukur pada semua pasien di
tempat bekerja (Extended Brilliance Workspace; Philips Hea;thcare, Best, The Netherlands) dengan
menggunakan kursor region-of-interest yang berbentuk lingkaran yang diameter ukurannya berkisar
dari 5 hingga 30mm. pengukuran dilakukan pada pencitaraan fase arterial, vena porta, dan delayed
(gambar 7) untuk lesi yang membesar secara heterogen, maka pengukuran fase arterial dilakukan dari
daerah yang paling membesar, pada fase vena porta dan delayed daerah yang sama dengan lesi
digunakan untuk pengukuran. Apabila terdapat lebih dari satu lesi maka nilai rata-ratanya diukur tiap
pasien. Jumlah lesi HCC yang soliter multiple dan difus ditentukan. Gambar pencitraan seluruh area
abdomen ditinjau ulang untuk mencari thrombosis vena porta/hepatica dan metastasis. Diameter
maksimum untuk tiap lesi juga diukur. Apabila terdapat lebih dari 1 lesi, maka nilai rata-ratanya juga
di ukur untuk tiap pasien
Gambar 7. Pengukuran CT untuk penyusutan karsinoma hepatoseluler
hipervaskuler (dalam Hounsfield Unit) pada pencitraan fase arterial (a) dan fase
11

12. delayed (b).
Analisis Statistik
Perangkat lunak SPSS, versi 11.01 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA), digunakan untuk analisis data dan
suatu nilai P sebesar 0.05 dianggap signifikan secara statistik. Data disajikan dalam bentuk rerata ±
standar deviasi.
Frekuensi peningkatan alfa-fetoprotein dihitung dalam bentuk persentase untuk pasien HBV-positif
dan negatif. Nilai alfa-fetoprotein untuk kedua grup kemudian dibandingkan dengan menggunakan
Student’s t-test. Sedangkan untuk distribusi level alfa-fetoprotein pada pasien HBV-positif dan negatif
dibandingkan dengan menggunakan tes Kolmogorov-Smirnov.
Frekuensi lesi soliter, multipel dan difus pada HCC serta thrombosis vena porta dan metastasis pada
pasien HBV-positif dan HBV-negatif selanjutnya ditetapkan. Distribusi jumlah lesi, thrombosis dan
metastasis pada kedua grup (HBV-positif dan negatif) dibandingkan dengan menggunakan tes
Kolmogorov-Smirnov. Pembesaran pada fase arterial, pembesaran pada fase vena porta dan nilai
washout lesi dibandingkan dengan menggunakan Student’s t-test. Untuk nilai washout lesi, cara
menghitungnya adalah dengan mengurangi nilai HU pada fase delayed dari nilai HU pada fase arterial
(washout HU); atau dengan kata lain = pembesaran fase arterial (HU) – pembesaran fase delayed
(HU).
Data Pengarang
1Radiology Department, Istanbul Medeniyet University
Göztepe Education and Research Hospital, Istanbul
34722, Turkey. 2School of Medicine,
Department of Internal Medicine, Division of Oncology,
Gazi University, Ankara, Turkey. 3School of Medicine,
Department of Internal Medicine, Division of
Gastroenterology, Gazi University, Ankara, Turkey.
4School of Medicine, Radiology Department, Dicle
University, Diyarbakir 21080, Turkey.
5School of Medicine, Pathology Department, Dicle
University, Diyarbakir
12

13. 21080, Turkey.
Diterima: 6 March 2014 Disetujui: 6 Maret 2014
Dipublikasikan: 22 April 2014
Referensi
1. El-Serag HB, Rudolph KL: Hepatocellular carcinoma:
epidemiology and molecular carcinogenesis.
Gastroenterology 2007, 132:2557–2576.
2. Ozer B, Serin E, Yilmaz U, Gümürdülü Y, Saygili OB,
Kayaselçuk F, Boyacioğlu S: Clinicopathologic features
and risk factors for hepatocellular carcinoma: results
from a single center in southern Turkey. Turk J
Gastroenterol 2003, 14:85–90.
3. Ishikawa T: Clinical features of hepatitis B virus-
related hepatocellular carcinoma. World J
Gastroenterol 2010, 16:2463–2467.
4. Blonski W, Kotlyar DS, Forde KA: Non-viral causes
of hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol
2010, 16:3603–3615.
5. Prasad SR, Wang H, Rosas H, Menias CO, Narra VR,
Middleton WD, Heiken JP: Fat-containing lesions of the
liver: radiologic-pathologic correlation. Radiographics
2005, 25:321–331.
6. Baron RL, Oliver JH 3rd, Dodd GD 3rd, Nalesnik M,
Holbert BL, Carr B:
Hepatocellular carcinoma: evaluation with biphasic,
contrast-enhanced, helical CT. Radiology 1996,
199:505–511.
7. Mitsuzaki K, Yamashita Y, Ogata I, Nishiharu T, Urata J,
Takahashi M: Multiple-phase helical CT of the liver for
detecting small hepatomas in patients with liver
cirrhosis: contrast-injection protocol and optimal
timing. AJR Am J Roentgenol 1996, 167:753–757.
8. Hwang GJ, Kim MJ, Yoo HS, Lee JT: Nodular
hepatocellular carcinomas: detection with arterial-,
portal-, and delayed-phase images at spiral CT.
Radiology 1997, 202:383–388.
9. Kim T, Murakami T, Takahashi S, Tsuda K, Tomoda K,
Narumi Y, Oi H, Sakon M, Nakamura H: Optimal phase
of dynamic CT for detecting hepatocellular
carcinoma: evaluation of unenhanced and triple-
phase images. Abdom Imaging 1999, 24:473–480.
10. Soyer P, Poccard M, Boudiaf M, Abitbol M, Hamzi L, Panis
Y, Valleur P, Rymer R: Detection of hypovascular hepatic
metastases at triple-phase helical CT: sensitivity of
phases and comparison with surgical and
histopathologic findings. Radiology 2004, 231:413–420.
11. Monzawa S, Ichikawa T, Nakajima H, Kitanaka Y, Omata
K, Araki T: Dynamic CT for detecting small
hepatocellular carcinoma: usefulness of delayed
phase imaging. AJR Am J Roentgenol 2007, 188:147–
153.
12. Iannaccone R, Laghi A, Catalano C, Rossi P, Mangiapane
F, Murakami T, Hori M, Piacentini F, Nofroni I, Passariello
R: Hepatocellular carcinoma: role of unenhanced and
delayed phase multi-detector row helical CT in
patients with cirrhosis. Radiology 2005, 234:460–467.
13. Kim KE, Park MS, Bentley-Hibbert S, Baek SE, Kim YC, Kim
MJ, Kim KW, Auh YH:Hepatocellular carcinoma: clinical
and radiological findings in patients with chronic B viral
hepatitis and chronic C viral hepatitis. Abdom Imaging
2012,
37:591–594.
14. Butt AS, Hamid S, Wadalawala AA, Ghufran M, Javed AA,
Farooq O, Ahmed
B, UI Haq T, Jafri W: Hepatocellular carcinoma in Native
South Asian
Pakistani population; trends, clinico-pathological
characteristics & differences in viral marker negative
& viral-hepatocellular carcinoma. BMC Res Notes
2013, 6:137.
15. Daniele B, Bencivenga A, Megna AS, Tinessa V: Alpha-
fetoprotein and ultrasonography screening for
hepatocellular carcinoma. Gastroenterology
2004, 127:S108–S112.
16. Trevisani F, D’Intino PE, Morselli-Labate AM, Mazzella G,
Accogli E, Caraceni P, Domenicali M, De Notariis S, Roda
E, Bernardi M: Serum alpha- fetoprotein for diagnosis
of hepatocellular carcinoma in patients with chronic
liver disease: influence of HBsAg and anti-HCV status.
J Hepatol
2001, 34:570–575.
17. Tanabe G, Nuruki K, Baba Y, Imamura Y, Miyazono
N, Ueno K, Arima T, Nakajyou M, Aikou T: A
comparison of hepatocellular carcinoma
associated with HBV or HCV infection.
Hepatogastroenterology 1999,
46:2442–2446.
18. Bruix J, Sherman M, Llovet JM, Beaugrand M, Lencioni
R, Burroughs AK, Christensen E, Pagliaro L, Colombo M,
Rodes J: Clinical management of hepatocellular
carcinoma. Conclusions of the Barcelona-2000 EASL
conference. European Association for the Study of
the Liver. J Hepatol
2001, 35:421–430.
19. Huang GT, Sheu JC, Yang PM, Lee HS, Wang TH, Chen
DS: Ultrasound- guided cutting biopsy for the
diagnosis of hepatocellular carcinoma—a study based
on 420 patients. J Hepatol 1996, 25:334–338.
20. Bruix J, Sherman M, American Association for the Study
of Liver Diseases:
Management of hepatocellular carcinoma: an update.
Hepatology 2011,
53:1020–1022.
doi:10.1186/1470-7330-14-9
Cite this article as: Senturk et al.: Dynamic
multidetector computed tomography findings
of hepatocellular carcinoma of hepatitis B
virus-positive and -negative patients. Cancer
Imaging 2014 14:9.
13

14. 14