cancer cervicouterino

2. PROBLEMA DE SALUD PUBLICA

3. CÁNCER DE CÉRVIX
VS
N I C

4. Africa Oriental 24.74 Mundial 7.99
Melanesia 23.78 Desarrollados 4.08
América Central 17.03 En Desarrollo 9.79
Caribe 16.84
Africa Sur 16.45
Asia Central 14.95
Europa Oriental 6.2 Tasa / 100, 000
Sur América 11.97
Europa Norte 4 Lima: 9.3
América Norte 3.23
Australia 2.66
Asia Occidental 2.5

5. Cáncer de Cérvix generalmente afecta mujeres multíparas a
nivel de la perimenopausia :
Impacto Social
Este grupo etáreo de mujeres representa la fuente primaria de
la moral, educación y valores en la población de edad
escolar y constituyen la población económicamente activa.

6.  Desarrollados: Cáncer de Cérvix: 4.6%
 En desarrollo: Cáncer de Cérvix: 20 – 30%
 Lima: Cáncer de Cérvix: 16.1%

7.  Nunca PAP: 3.7 % Hacen Cáncer
 PAP Anual: 0.3 % Hacen Cáncer

8. 1. PAP Screening Morbi y
mortalidad
2. Pero también es importante realizar el
diagnóstico y tratamiento definitivo:
Colposcopía y Biopsia.
PROGRAMAS DE SCREENING

9. NIC
PVH
Tabaco
Otros
Cáncer
infiltrante
Cáncer de cérvix
PREPATOGÉNICO PATOGÉNICO
Prev. Y Prom.
Dx precoz, Tx ,
Reh Seg

10. SCREENING (PAP)
Colposcopía LEEP
CÁNCER
PREVENCIÓN DEL CÁNCER

11. RETOS… en la prevención del cáncer cervicouterino

12. - Problema de Salud: SI
- Programa de Screening NO
eficiente
CÁNCER DE CERVIX

13.  Crear mayor conciencia sobre el cáncer cervicouterino…
 Estimular la búsqueda de asistencia preventiva…
 Realizar tamizaje de todas las mujeres 35 a 50 años…

14. … demanda
de servicios …
ANALISIS DE COSTOS Y RESULTADOS

15. “Casi el 80% de los casos se producen en los países en
desarrollo, donde los programas de tamizaje no están bien
arraigados o son muy poco eficaces”
Cáncer cervicouterino

16.  TAMIZAJE: CITOLOGICO
 TX DE LESIONES PRECANCEROSAS
OPS Planificación de programas apropiados para la prevención del
cáncer cervicouterino. 2002 pp 3

17. … medio accesible y de bajo costo …
Personas bien adiestradas
Suministros necesarios
Acceso al equipo necesario
Asegurar calidad de muestras y exactitud de
interpretación citológica
Sistema eficaz de derivación Dx y Tx

18. Thin Prep
Cytorich

19. Inspección visual
con ácido acético
(IVVA)

20. Captura de Híbridos
PCR

22.  Diseño adecuado de sistemas de información funcionales
SISTEMA DE INFORMACIÓN CLÍNICA
REGISTRO
 Visitas al consultorio después del tamizaje
ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD

23.  Integración de los servicios
PREVENCIOS DEL CÁNCER CU CON OTROS SERVICIOS
DE ATENCION PRIMARIA DE SALUD
 Cómo educar a las mujeres
DX Y TX TEMPRANO DE LESIONES
ATENCIÓN DE SEGUIMIENTO

24.  …necesidad de volver para recibir atención de seguimiento
 ... necesidad en cada etapa de la intervención
TAMIZAJE
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO

25. 1. Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Departamento de Ginecología y Obstetricia: SOG y M
 Area de Colposcopía
 Area de Mamas
 Area de Hospitalización
 Area de Cirugía Mayor y Menor
 Área de Centro Detector de Cáncer Gineco-Mamario
EXPERIENCIAS

26. CENTRO DETECTOR DE CÁNCER HAL
Centro de Salud
Ginecología
Obstetricia
Otros
CDC
Registro
Colposcopía
Trat. y Seg.

27. MINSA
HMNB
DRS
ES SALUD
Hosp Juliaca
Hosp Puno
TOMA MUESTRA PROCESAMIENTO RESULTADO

28. Capacitación de Ginecólogos y/o Médicos Generales
CADENA
DECENTRA
LIZADO
ESTRATEGIA HAL
HOSPITALES
CENTROS DE SALUD
OTROS

30.  1999: Contraen cáncer cervicouterino 32 de cada 100.000
-Realizar PAP alrededor 60 – 90% de mujeres
de 25 a 69 años de edad en tres años.
-Atención de seguimiento a 90% de todas las mujeres.
-Establecer centros de derivación para Dx y Tx
con lesiones precancerosas

31.  ADIESTRARON : 4000 enfermeras, 39 ginecólogos, 36
Patológos
 ESTRATEGIA: IEC
 LEGISLACIÓN + FINANCIACIÓN
•Descentralización
Cuellos de botella
Escasez de personal
especializado en citología
Problemas

32.  1988 y 1992: incidencia cáncer invasor oscilaron entre 24 y
45 por 100.000 mujeres.
 1992: 10,000 mujeres
 ESTRATEGIA:
- PAP
- Procedimiento (Base líquida y CH)

33.  Lesiones de bajo grado: CADA SEIS MESES
 VPH +, > 5 parejas : ANUAL
Participación > 90 %
Seguimiento > 90 %
Costo elevado para mantener
personal

34.  1996: presenta 9 casos /100.000 mujeres
 Cuarto tipo de cáncer en mujeres
1968: Tamizaje c/2 años
a partir de los 20 años
1986: > 35 años
1993-1996: < del 40% mujeres
de 40 años o más se
realizaban tamizaje

35.  1997:Compilación de investigaciones, argumentos para
formular políticas
Tamizaje a partir de los 25 años
70% de casos descubiertos en estadio 0 y I

36. Edad, cobertura, deserción
Población objetivo
Prueba de tamizaje
Aceptación, sensibilidad, especificidad,

37. Aceptación, eficacia, atención
Enfoque de tratamiento

38. 1. EVALUACIÓN
Del entorno en el que se desarrolla el programa y de las
capacidades existentes
VERIFICAR NECESIDAD:
Si el nivel de incidencia por edades es de más
de 30 a 40 por 100.000: NECESIDAD ELEVADA

39. 1. EVALUAR ELEMENTOS
1. El apoyo político de los prestadores y de la comunidad
para la puesta en marcha de los servicios
2. Capacidades existentes en el sistema en relación con
la prestación de los servicios y la infraestructura.
3. El nivel de conocimiento sobre el cáncer cervicouterino
de las mujeres de 35 a 50 años de edad.

40. 1. Resultados de evaluación: FRECUENTES
HALLAZGOS:
Personal de salud prefiere tamizaje a partir de los
18 años
Mujeres temen recibir “malas noticias”
como resultado del tamizaje
Mujer conocida de la ciudad recibio tratamiento
temprano por lesiones precancerosas y
éste resultó eficaz.

41.  INTEGRADO
-Servicios de educación,
tamizaje y
tratamiento
Mujeres en situación de RIESGO

42.  En todo el mundo es frecuente el cáncer cervicouterino; ocupa el tercer lugar entre todos los tumores malignos
en las mujeres .
 Se estima que en 2008 se identificaron 529 000 casos nuevos en todo el mundo y se registraron 275 000
muertes.
 En general, las incidencias más altas se encuentran en países en vías de desarrollo, y estas naciones
contribuyen con 85% a los casos reportados cada año.
 Los países con ventajas económicas tienen índices mucho menores de cáncer cervicouterino y sólo contribuyen
con 3.6% de los casos nuevos.
 Esta disparidad en la incidencia resalta los éxitos alcanzados con los programas para detección del cáncer
cervicouterino en los que se realizan frotis de Papanicolaou en forma regular.
INCIDENCIA

43.  Además de los riesgos demográficos, los riesgos de comportamiento también se
vinculan con la neoplasia cervicouterina maligna.
 La mayor parte de los cánceres cervicouterinos se originan de células infectadas con
el virus del papiloma humano (HPV), que se transmite por contacto sexual.
 Como sucede con la neoplasia intraepitelial cervical, el primer coito a edad
temprana, las múltiples parejas sexuales y la paridad elevada se relacionan con
incidencia mucho mayor de esta neoplasia
 Las fumadoras tienen mayor riesgo, aunque no se conoce el mecanismo subyacente
de éste. El mayor riesgo para el cáncer cervicouterino es la falta de detección regular
con frotis de Papanicolaou. La mayor parte de las comunidades que han adoptado
esta herramienta de detección tiene incidencias menores documentadas.

44.  ■ Oncogénesis
 El cáncer epidermoide cervicouterino casi siempre se origina en la unión escamocolumnar a partir
de una lesión displásica previa, que en la mayor parte de los casos sigue a la infección con HPV.
Aunque la mayoría de las jóvenes elimina pronto este virus, aquellas con infección persistente
pueden desarrollar enfermedad cervicouterina displásica preinvasora.
 En general, la progresión de displasia a cáncer invasor requiere varios años, pero existen
variaciones amplias.
 Las alteraciones moleculares implicadas en la carcinogénesis cervicouterina son complejas y no
se comprenden por completo. Ha sido difícil descubrir estos fenómenos moleculares comunes
adicionales y los estudios demuestran una gran heterogeneidad. Por consiguiente, se sospecha
que la oncogénesis se debe a efectos interactivos entre agresiones ambientales, inmunidad del
hospedador y variaciones genómicas en las células somáticas
 El virus del papiloma humano tiene una función importante en el desarrollo del cáncer
cervicouterino. Hay más evidencia sugestiva de que las oncoproteínas de HPV pueden ser un
componente crucial de la proliferación cancerosa continua. A diferencia de los serotipos de bajo
riesgo, los serotipos oncógenos de HPV pueden integrarse en el genoma humano .
FISIOPATOLOGÍA

45.  Después de la oncogénesis, el patrón de crecimiento
local puede ser exofítico si el cáncer nace del
ectocérvix, o endofítico si se origina en el conducto
endocervical . Es más probable que las lesiones en la
parte más baja del conducto y sobre el ectocérvix
sean visibles durante la exploración física. Otra opción
es que el crecimiento sea infiltrativo y en estos casos
son frecuentes las lesiones ulcerativas si dicho
crecimiento se acompaña de necrosis. (fig. 30-4).
 Estos conductos drenan sobre todo hacia los ganglios
linfáticos paracervicales y parametriales. Por
consiguiente, tales ganglios linfáticos son importantes
en la clínica y se extirpan como parte de la resección
parametrial durante la histerectomía radical.
 Los linfáticos que drenan el cuello uterino se
denominan ganglios linfáticos paracervicales y se
localizan en el punto donde el uréter cruza sobre la
arteria uterina.

46.  El segmento uterino inferior y el fondo
drenan hacia los ganglios parametriales.
Desde los ganglios parametriales y
paracervicales, la linfa fluye luego hacia el
grupo ganglionar obturador y a los ganglios
linfáticos de la iliaca interna, externa y
primitiva, y fi nalmente en los ganglios
linfáticos paraaórticos.
 En cambio, los vasos linfáticos de la parte
posterior del cuello uterino pasan por los
pilares rectales y los ligamentos uterosacros
hacia los ganglios rectales.
 Dichos ganglios se identifican durante la
histerectomía radical y se extirpan con los
ligamentos uterosacros.
 El patrón de diseminación tumoral casi
siempre sigue el drenaje linfático
cervicouterino. Por tanto, a menudo hay
compromiso de los linfáticos vinculados con
los ligamentos cardinales y las estructuras
parametriales anteriores y posteriores.
Conforme las lesiones primarias crecen y el
compromiso linfático avanza, la invasión
local aumenta y al final se vuelve extensa.

47.  Conforme el tumor invade planos más
profundos del estroma, entra a los capilares
sanguíneos y vasos linfáticos
 Este tipo de crecimiento invasor se denomina
compromiso del espacio vascular y linfático
(LVSI, lymphovascular space involvement) y no
se incluye en la estadificación clínica del cáncer
cervicouterino. Sin embargo, su presencia se
considera un indicador de mal pronóstico, sobre
todo en los cánceres cervicouterinos en etapa
temprana.
 la presencia de LVSI a menudo amerita el
ajuste del procedimiento quirúrgico apropiado y
radioterapia adyuvante.

48.  A menudo se produce obstrucción ureteral por la
extensión de los parametrios hasta la pared lateral de
la pelvis, resultando en hidronefrosis . Además, es
posible que haya invasión vesical por extensión
tumoral directa a través de los ligamentos
vesicouterinos (soportes de la vejiga) .
 Es menos frecuente la invasión del recto porque existe
una separación anatómica con el cuello uterino por el
fondo de saco posterior.
 La metástasis distante se produce por diseminación
hematógena y los órganos afectados con mayor
frecuencia son los pulmones, los ovarios, el hígado y
el hueso.
Extensión tumoral local y distal

49.  ■ Cáncer epidermoide
 Los dos subtipos más frecuentes de cáncer cervicouterino son el adenocarcinoma y el
epidermoide
 Este último es más predominante, comprende 75% de todos los cánceres
cervicouterinos y se origina en el ectocérvix. En los últimos 30 años ha habido un
descenso en la incidencia de cánceres epidermoides y aumento en la de
adenocarcinomas cervicouterinos.
 Tales cambios se atribuyen a un mejor método de detección para lesiones escamosas
tempranas del cuello uterino y al aumento en la prevalencia de HPV (Vizcaino, 2000).
 Los carcinomas escamosos se subdividen en carcinomas queratinizantes y no
queratinizantes. Los primeros poseen perlas de queratina y nidos de epitelio escamoso
neoplásico
 Los carcinomas no queratinizantes tienen nidos redondos de células escamosas
neoplásicas con queratinización individual, pero carecen de las perlas de queratina.

50.  El grupo de los adenocarcinomas cervicouterinos se conforma con los subtipos listados en el
cuadro 30-3. En cambio con el carcinoma epidermoide cervicouterino, los adenocarcinomas
comprenden 20 a 25% de los cánceres de cuello uterino y se originan en las células
glandulares endocervicales productoras de moco. Por su origen dentro del endocérvix, los
adenocarcinomas a menudo permanecen ocultos y es posible que estén avanzados antes de
que haya evidencia clínica de su presencia.
 Durante la exploración física a menudo confieren al cuello uterino forma de barril palpable.
 Los adenocarcinomas exhiben diversos patrones histológicos formados por distintos tipos de
células. De éstos, los más frecuentes son los adenocarcinomas mucinosos, los que se
subdividen en endocervical, intestinal, con desviación mínima o velloso-glandula

51.  Algunas mujeres con diagnóstico de cáncer cervicouterino son asintomáticas.
Sin embargo, para aquellas con síntomas, el cáncer cervicouterino en etapa
temprana puede causar secreción vaginal acuosa teñida con sangre.
 También puede haber hemorragia vaginal intermitente después del coito o
duchas.
 Conforme crece el tumor maligno, la hemorragia casi siempre se intensifica y
en ocasiones la paciente se presenta a la sala de urgencias con hemorragia
incontrolable en el lecho tumoral.
 Cuando hay obstrucción ureteral, puede haber hidronefrosis y uremia
 En caso de invasión tumoral de la vejiga o el recto puede observarse
hematuria y/o síntomas de una fístula vesicovaginal o rectovaginal.

52.  La mayoría de las mujeres con cáncer cervicouterino tiene resultados normales en la exploración física
general. Sin embargo, en caso de enfermedad avanzada, el crecimiento de ganglios supraclaviculares o
inguinales, edema de extremidades inferiores, ascitis o disminución de ruidos respiratorios en la
auscultación pulmonar podrían indicar metástasis.
 En aquellas con sospecha de cáncer cervicouterino debe hacerse una exploración minuciosa de los
genitales externos y la vagina, en busca de lesiones concomitantes.
 El virus del papiloma humano es un factor de riesgo frecuente para cánceres cervicouterino, vaginal,
vulvar y anal.
 En el examen con espejo, es probable que el cuello uterino parezca normal a simple vista, si el cáncer es
microinvasor. La enfermedad visible tiene apariencia variable.
 Es posible que las lesiones se vean como crecimientos exofítico o endofítico; como una masa polipoide,
tejido papilar o que el cuello uterino tenga forma de barril; que haya una ulceración cervical o una masa
glandular, o como tejido necrótico. También puede haber secreción acuosa, purulenta o sanguinolenta.
Por tal razón, el cáncer cervicouterino puede simular la apariencia de distintas enfermedades que incluyen
leiomioma, pólipo cervical, sarcoma o leiomioma uterino prolapsado, vaginitis, eversión del cuello uterino,
cervicitis, amenaza de aborto, placenta previa, embarazo cervical, condiloma acuminado, úlcera herpética
y chancro.
 Durante la exploración bimanual, el médico puede palpar el útero crecido a causa de la invasión y
crecimiento tumorales

53.  La valoración histológica de la biopsia
cervicouterina es la herramientamás utilizada
para diagnosticar cáncer cervicouterino.
 Aunque los frotis de Papanicolaou se realizan
muy a menudo para detectar la presencia de
este tumor, éstos no siempre detectan el cáncer.
 En particular, dicha prueba tuvo sólo una
sensibilidad de 55 a 80% para detectar lesiones
de alta malignidad en cualquier prueba
determinada . Por tanto, el poder preventivo del
frotis de Papanicolaou radica en la detección en
serie .

54.  Las biopsias cervicouterinas por sacabocado o las piezas de
conización son las más adecuadas para valorar la invasión por
cáncer cervicouterino.
 Ambos tipos de muestra suelen contener estroma subyacente y
permiten la diferenciación entre carcinomas invasores e in situ. De
estas opciones, la pieza por conización aporta al patólogo una
muestra de tejido más grande, y son más útiles para diagnosticar
cánceres in situ y cánceres cervicouterinos microinvasores

57.  Las mujeres con un cáncer cervicouterino en estadios IA2 a IIA de la
FIGO, se pueden someter a una histerectomía radical con disección de
los ganglios linfáticos pélvicos y con o sin disección de los ganglios
linfáticos paraaórticos.
 La operación es apropiada para aquellas físicamente aptas para tolerar
un procedimiento quirúrgico enérgico, las que desean evitar los efectos
de la radioterapia a largo plazo y las que tienen contraindicaciones para
radiación pélvica. Las pacientes elegibles por lo común son jóvenes que
desean conservar los ovarios y una vagina funcional, no sometida a
radiación.

58.  Esta técnica constituye una opción quirúrgica para conservar la fertilidad en
ciertas mujeres jóvenes con cáncer cervicouterino y los estadios de cáncer que
son adecuados para realizar una traquelectomía radical son similares a los de
la histerectomía radical. Frente a la histerectomía radical, la traquelectomía
radical se lleva a cabo con menos frecuencia. Hacia el año 2008, en la
bibliografía se habían recolectado 990 casos (Shepherd, 2008).
 La traquelectomía radical por lo general se lleva a cabo por vía vaginal, como lo
describió Dargent (2000) pero también existe una técnica abdominal (Abu-
Rustum, 2006).
 La técnica abdominal permite realizar una resección más grande de los
parametrios y es la ideal para las pacientes con tumores grandes (>2 cm). Se
abren los espacios paravesical y pararrectal

59.  Estos cánceres pueden tratarse con cirugía o quimiorradiación .
 En un estudio prospectivo de tratamiento primario, 393 mujeres
se asignaron al azar para someterse a histerectomía radical y
linfadenectomía pélvica o para recibir radioterapia primaria.
 La supervivencia general a los cinco años y la supervivencia libre
de enfermedad fueron estadísticamente equivalentes (83 y 74%
para ambos tratamientos). Las pacientes sometidas a cirugía
radical seguida de radioterapia tuvieron una morbilidad más
elevada (Landoni, 1997).

60.  . Esta modalidad es la piedra angular para el tratamiento del cáncer cervicouterino en etapa
avanzada. Por lo general, se aplican tanto radiación de haz externo como braquiterapia
 De éstas, la radiación externa casi siempre precede a la intracavitaria, que es una forma de
braquiterapia. La radiación de haz externo a menudo se aplica en 25 fracciones durante cinco
semanas (40 a 50 Gy). Si en la evaluación se encuentran metástasis ganglionares paraaórticas
durante la estadificación, puede agregarse radiación de campo extendido para tratar estos ganglios
linfáticos afectados.
 Durante la braquiterapia, para limitar las dosis vesicales y rectales, el intestino y la vejiga se
mantienen lejos de la fuente intracavitaria mediante empacamiento durante la inserción del tándem,
por vía vaginal. Por lo general el tratamiento se recomienda hasta el punto A, que es un punto
situado a 2 cm laterales y 2 cm superiores al orifi cio cervical externo y el punto B, un punto situado a
3 cm laterales al punto A. Después de la radioterapia a menudo se observan efectos secundarios y
en el capítulo 28 se describen éstos y su tratamiento potencial .

61.  La evidencia más actualizada indica que la quimioterapia que se administra al mismo tiempo que
la radioterapia mejora considerablemente la supervivencia tanto global como libre de
enfermedad de las mujeres con carcinoma cervicouterino.
 La quimioterapia además se asocia con una mejor supervivencia que la radioterapia pélvica y la
radiación de la región paraaórtica de campo extendido en solitario (Morris, 1999). Después de la
publicación de cinco estudios clínicos en los que se demostró una mejor supervivencia, el
National Cancer Institute publicó un alerta clínica en el año 1999 recomendando considerar la
posibilidad de administrar quimioterapia a base de cisplatino a las mujeres sometidas a
radioterapia por cáncer cervicouterino (Keys, 1999; Morris, 1999; Peters, 2000; Rose, 1999;
Whitney, 1999).
 De los fármacos utilizados para quimioterapia, los regímenes a base de cisplatino son los que
se han asociado con mejores índices de supervivencia (Rose, 1999; Whitney, 1999). Las
características de esta sustancia se describen en el capítulo 27 (pág. 705) y en la fi gura 28-12
(pág. 724) se describe su acción tumoricida. Los regímenes que carecen de cisplatino también
poseen actividad pero no se han comparado directamente con los que sí lo contienen (Vale,
2008). En el hospital de los autores se administra cisplatino semanalmente durante cinco
semanas. Al mismo tiempo se administra radioterapia externa y braquiterapia.