Raios x de ombro out let ou y escapular

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Raios x de ombro out let ou y escapular

  1. 1. Ensaio Iconográfico Turtelli CM AVALIAÇÃO DO OMBRO DOLOROSO PELA RADIOLOGIA CONVENCIONAL* Celso Montenegro Turtelli 1INTRODUÇÃO Anatomia do acrômio: tipo 1 – super- Os tipos de acrômio podem ser diag- fície inferior reta e lisa (menos associada nosticados pelo RX, incidência em Y, pe- A dor no ombro é a segunda causa de à SI) (Figura 1); tipo 2 – superfície infe- los radiologistas, com acertos semelhan-queixa de dor no aparelho locomotor, rior curva e lisa, a mais comum, pode ser tes aos da ressonância magnética (RM)(6).precedida apenas pela dor referida na associada à SI (Figura 2); tipo 3 – gan- Alteração congênita: “os” acromial –coluna vertebral. As causas de dor no om- choso: é raro e mais associado à SI(4), centro secundário de ossificação que nãobro são várias, mas a maioria delas está pode ser congênito ou adquirido (Figu- se funde após idade de 25 anos. São rarosrelacionada às estruturas situadas entre a ras 3 e 4); tipo 4 – superfície inferior (têm incidência de 7%) e devem ser reti-articulação glenoumeral e o arco coraco- convexa(4), que necessita mais estudos rados cirurgicamente quando pequenos.acromial (ACA). para determinar sua importância. Quando grandes, devem ser fixados(7). A compressão do manguito rotador(MR) e das bursas adjacentes pelos ele- Tabela 1 Síndrome do impacto.mentos contidos nesse estreito espaço é Causas extrínsecas primárias (diagnóstico radiológico)a causa mais comum de dor no ombro, a – “Os” acromialchamada síndrome do impacto (SI). – Osteófito no acrômio anterior A radiografia simples (RX) é o primei-ro e principal exame para detectar as – Acrômio tipo 3 (ganchoso)causas da compressão extrínseca do MR – Acrômio com inclinação anteriore orientar o ortopedista, conjuntamente – Osteoartrose hipertrófica acromioclavicularcom outros dados, na conduta, que pode – Calcificações bursais ou tendíneas (entesófitos)ser cirúrgica ou conservadora(1). – Hipertrofia óssea pós-fratura ou pós-cirurgia As causas extrínsecas da SI são devi- Nos casos acima o tratamento é cirúrgico (acromioplastia)das às alterações ósseas e/ou ligamenta- Causas extrínsecas secundárias (diagnóstico por ressonância magnética)res que causam repetitivos atritos do MR – Decorrente de instabilidade glenoumeral, com lesões da cápsula e ligamentos.adjacente(2). Elas podem ser divididas Nestes casos o tratamento é conservadorem primárias e secundárias (Tabela 1). As causas primárias são decorrentesde anomalias anatômicas congênitas ouadquiridas do ACA, que levam a esforçosrepetitivos e injúrias, com fadiga do ten-dão. Essas causas são as mais importan-tes da dor, degeneração e ruptura do MR.Outros autores(3) acham que fatores in-trínsecos também são importantes, prin-cipalmente em pacientes não-atletas.Fatores principais Alterações do acrômio: topografia an-terior e lateral (esta é menos importante). * Trabalho realizado no Departamento de Radiologia doHospital São Domingos, Uberaba, MG. 1. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina do Triân-gulo Mineiro, Chefe do Serviço de Radiologia do HospitalSão Domingos. Endereço para correspondência: Prof. Dr. Celso Monte-negro Turtelli. Rua Constituição, 751. Uberaba, MG, 38025-110. E-mail: celso@mednet.com.br Figura 1. Acrômio tipo 1 – superfície inferior lisa Figura 2. Acrômio tipo 2 – superfície inferior Aceito para publicação em 25/4/2001. e reta. Calcificação perituberal. curva (côncava).Radiol Bras 2001;34(4):241–245 241
  2. 2. Avaliação do ombro doloroso pela radiologia convencional genciando a articulação em AP. É útil no diagnóstico da artrose glenoumeral (Fi- gura 5), luxação superior da cabeça do úmero, alterações ósseas no tubérculo maior, entre as quais, formações de pe- quenos cistos, erosões ou remodelagem óssea (Figura 6), esclerose ou calcifica- ções irregulares do tubérculo (Figura 7), ou, inclusive, ossificação da inserção tendínea (Figura 8). Outra alteração mais sutil é a osteopenia regional (Figura 6). Essas alterações ósseas indicam lesões crônicas do tendão do MR e quando atri- tam o osso adjacente apresentam sinais indiretos de tendinose. Outras alterações que podem ser vistas na incidência 1 são corpos livres e calcificações tendíneasFigura 3. Acrômio tipo 3 – parte anterior do Figura 4. Acrômio tipo 3 – gancho anterior exu- ou bursais.acrômio em gancho. berante estreitando o arco coracoacromial. A incidência 2 é realizada com o pa- ciente em AP, com o membro superior neutro (sem rotação), com inclinaçãoMATERIAIS E MÉTODOS A incidência 1 é feita em ântero-pos- caudal de 30° do raio central. É feita com terior (AP), com rotação de 30° do pa- baixa quilovoltagem (Figura 9). É útil As incidências que foram utilizadas ciente para o lado do ombro examinado. para a visibilização de esporão ou osteó-de rotina no ombro doloroso estão apre- Isto é feito para corrigir a anteversão da fito na superfície inferior do acrômiosentadas na Tabela 2. glenóide e a retroversão do úmero tan- (Figuras 10 e 11). A incidência 3 é feita na mesma posi- ção e técnica da anterior, com exceção daTabela 2 Incidências para ombro doloroso. inclinação cranial do raio central, de 20°. 1 – Ântero-posterior real da cintura escapular (corrigido) É utilizada para estudo da articulação 2 – Ântero-posterior normal com inclinação caudal de 30° 3 – Ântero-posterior normal com inclinação cranial de 20° 4 – Perfil de escápula com inclinação caudal de 20° (incidência em Y ou “outlet” ou túnel) 5 – Incidência transaxilarFigura 5. Artrose glenoumeral, com desvio superior do úmero (síndrome do impacto do tipo extrín- Figura 6. Erosão e depressão do tubérculoseco secundário). maior do úmero. Osteopenia regional.242 Radiol Bras 2001;34(4):241–245
  3. 3. Turtelli CMFigura 7. Depressão do tubérculo maior do Figura 8. Neoformação na inserção do tendão (entesopatia). Calcificação bursal.úmero. Calcificação da bursa.Figura 9. Ântero-posterior com inclinação cau- Figura 10. Osteoartrose acromioclavicular com Figura 11. Presença de esporão subacromialdal. Espaço subacromial normal. osteófitos inferiores. diminuindo o arco coracoacromial.acromioclavicular, dissociando-a da par- acrômio, sua inclinação, calcificações ou na pesquisa de “os” acromial, fraturas ete posterior do acrômio (Figura 12). É osteófitos no túnel do supra-espinhoso seqüelas como fragmentos (Figura 13).útil na osteoartrose hipertrófica que es- (Figuras 1 a 4). É indispensável para o Todas essas incidências devem sertreita o ACA. planejamento cirúrgico, pois dependen- feitas com baixa quilovoltagem, alta mi- A incidência 4 é também chamada de do da morfologia e topografia do acrô- liamperagem no “Bucky” e com respira-perfil da escápula, incidência em Y, inci- mio, determina-se o quanto ele deve ser ção suspensa.dência do túnel ou desfiladeiro do supra- ressecado na acromioplastia, a qual podeespinhoso (“outlet”). É feita com o pa- ser por artroscopia ou aberta. RESULTADOSciente no “Bucky” mural (ereto), com o A incidência 5 (transaxilar) é feitaombro a examinar rodado posteriormen- com o paciente em decúbito dorsal, com Considera-se o RX simples o primei-te em 10°, o suficiente para dissociar o o filme sobre o ombro e o raio central in- ro e principal exame para a avaliação doombro contralateral. O raio central deve cidindo na axila. É indicada para casos ombro doloroso. É muito útil na SI porincidir no acrômio inclinado caudalmen- pós-operatórios de acromioplastia, pois compressão extrínseca primária, a causate 20°. É útil para se classificar os tipos de mostra o quanto de acrômio foi retirado, mais comum de dor no ombro.Radiol Bras 2001;34(4):241–245 243
  4. 4. Avaliação do ombro doloroso pela radiologia convencional Figura 12. Ântero-posterior com inclinação cranial. Pequeno osteófito acromial. Figura 13. Incidência transaxilar normal. Nos casos de pacientes com compres-sões extrínsecas secundárias por instabi-lidade glenoumeral e na degeneração pri-mária do tendão, a RM é superior ao RXsimples. As incidências recomendadas são mui-to úteis, particularmente a incidência 4(túnel do supra-espinhoso), mas devemser realizadas com perícia para o diag-nóstico(8) (Figura 14). As outras incidên-cias são fáceis de serem padronizadas. As medidas do grau de inclinação an-terior do acrômio são várias(9,10), mas seele está mais próximo, anteriormente, dacabeça umeral e afastado dela, posterior-mente, é considerado como acrômio cominclinação positiva e pode levar à SI. Outra alteração importante é a osteo- Figura 14. Incidência em Y incorreta. Não se observa a parte anterior (clavicular) do acrômio.artrose hipertrófica acromioclavicular.De menos importância é o espaço subco-racóide(11). A artrografia mostra-se útil nos casos REFERÊNCIAS de pacientes operados do MR em que 1. Doneux PS, Checchia SL, Miyazaki AN. Padroni- fragmentos metálicos prejudicam o estu- zação do estudo radiográfico da cintura escapular.CONCLUSÃO Rev Bras Ortop 1998;33:883–8. do por RM e tomografia computadoriza- 2. Uri DS. MR imaging of shoulder impingement and As radiografias convencionais são, e da (TC). Nos casos de capsulite adesiva rotator cuff disease. Radiol Clin North Am 1997; 35:77–96.bastante, úteis no diagnóstico da dor no ela pode ser utilizada, mas tende a ser 3. Fu FH, Harner CD, Klein AH. Shoulder impin-ombro, em casos de SI do tipo extrínse- substituída pela RM e artro-RM(13). gement syndrome: a critical review. Clin Orthop 1991;(269):162–73.co primário. A TC tem pouca utilidade, a não ser na 4. Epstein RE, Schweitzer ME, Frieman BG, Fenlin O ultra-som é muito dependente do pesquisa de fraturas ocultas quando a JM Jr, Mitchell DG. Hooked acromion: preva-aparelho e do examinador. Tem pouca RM não puder ser realizada. lence on MR images of painful shoulders. Radi- ology 1993;187:479–81.sensibilidade para alterações ósseas. É A RM é importante nas causas intrín- 5. Stoller WD, Wolf MD. The shoulder. In: Stollerútil nas lesões tendíneas agudas, em ido- secas de alterações do MR e a artro-RM WD, ed. Magnetic resonance imaging in ortho- paedics and sports medicine. Philadelphia: Lip-sos e em pacientes sem condições para é útil nos casos de instabilidade glenou- pincott-Raven, 1997;665.realização da RM. meral (SI tipo extrínseco secundário). 6. Haygood TM, Langlotz CP, Kneeland JB, Iannotti244 Radiol Bras 2001;34(4):241–245
  5. 5. Turtelli CM JP, Williams GR Jr, Dalinka MK. Categorization 9. Edelson JG, Taitz C. Anatomy of the coraco- (215):132–8. of acromial shape: interobserver variability with acromial arch: relation to degeneration of the 12. Tirman PFJ, Bost FW, Garvin GJ, et al. Postero- MR imaging and conventional radiography. AJR acromion. J Bone Joint Surg (Br) 1992;74:589– superior glenoid impingement of the shoulder: 1994;162:1377–82. 94. findings at MR imaging and MR arthrography with7. Neer CS II. Impingement lesions. Clin Orthop 10. Mallon WJ, Brown HR, Vogler JB III, Martinez S. arthroscopic correlation. Radiology 1994;193:431– 1983;(173):70–7. Radiographic and geometric anatomy of the sca- 6.8. Peh WCG, Farmer THR, Totty WG. Acromial pula. Clin Orthop 1992;(277):142–54. 13. Emig EW, Schweitzer ME, Karasick D, Lubowitz arch shape: assessment with MR imaging. Radi- 11. Gerber C, Terrier F, Zehnder R, Ganz R. The subco- J. Adhesive capsulitis of the shoulder: MR diag- ology 1995;195:501–5. racoid space: an anatomic study. Clin Orthop 1987; nosis. AJR 1995;164:1457–9.Radiol Bras 2001;34(4):241–245 245

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