Caso clínico urologia

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Caso clínico de HPB

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Caso clínico urologia

  1. 1. Caso Clínico- UrologiaCamila JoauPriscilla LiberatoRenata LimaRicardo LiborioRodrigo TavaresVanessa Boeira
  2. 2. Caso Clínico• Paciente do sexo masculino, 47 anos. Há 2 anos passou a apresentar dificuldade para iniciar a micção associado a jato urinário fraco. O quadro clínico evoluiu para uma retenção urinária, quando chegou á emergência.• Toque Retal: próstata lisa, firbroelástica, aumentada em 2 vezes.
  3. 3. Priscilla Liberato
  4. 4. Classificação:• CausaCongênita X Adquirida• DuraçãoAguda X Crônica• GrauParcial X Completo• NívelTrato urinário superior X Inferior
  5. 5. Classificação:Causas adquiridas:• Constrição uretral sec. à infecção ou lesão;• HPB ou CA de próstata;• Cálculo ureteral;• Tumor vesical;• Nódulos metastáticos de CA de próstata• Gravidez• Disfunção neurogênica da bexiga
  6. 6. Patogênese:•Compensação: Hipertrofia da parede da bexiga e Divertículo•Descompensação: resíduo de até 500 ml
  7. 7. Patogênese:•Alteração do parênquima renal: Compressão + Atrofia isquêmica•Recuperação: 4 semanas
  8. 8. Achados Clínicos:• Fase de compensação:Urgência urinária; Polaciúria; Redução da força e calibre do jato urinário; Hesitação; Dor no flanco; Hematúria etc• Fase de descompensação:Polaciúria progressiva; Hesitação significativa; interrupção do jato; Retenção urinária completa(1 a 3 L)
  9. 9. Exames Complementares• Sangue: Leucocitose; Relação U/Cr elevada• Rx: cálculo ureteral, metástase tumoral• Urografia excretora: grau de dilatação e ponto da estenose• Toque retal: aumento da próstata• Us: grau da hidronefrose
  10. 10. Urinary retention with greatly enlarged bladder at TC
  11. 11. Camila Joau
  12. 12. Avaliação• História prévia de retenção• Câncer de próstata• Cirurgia• Radiação• Trauma pélvico• Hematúria• Disúria• Febre• Dor lombar• Sintomas neurológicos• Erupção cutânea• Medicações em uso.
  13. 13. O exame físico deve incluir:• Palpação abdominal - A bexiga pode ser palpável, tanto no exame abdominal ou retal.• Palpação suprapúbica profunda - Provocará desconforto• Toque retal - Em homens e mulheres ▫ Avaliar massas, impactação fecal, tônus ​do esfíncter retal. ▫ Exame de próstata normal não exclui BPH como causa da obstrução.• Exame ginecológico• Avaliação neurológica - Avaliação de força, sensibilidade, reflexos e tônus ​muscular.
  14. 14. Manejo Inicial – R.U.A. • Descompressão imediata e completa da bexiga. ▫ Cateterismo uretral ▫ Cateterismo suprapúbico Contraindicação para cateterismo uretral: • Cirurgia urológica recente (ex: prostatectomia radical ou reconstrução uretral) Complicações: • Hematúria, hipotensão e diurese pós obstrutivaSELIUS B A, SUBEDI R. American Family Physician, 2008 ; Vol 77, No 5DESGRANDCHAMPS F, DE LA TAILLE A, DOUBLET J D. BJU Int 2006;97:727.
  15. 15. Cateter vesical de demoraCateter vesical de alívio
  16. 16. Cateterismo suprapúbico• Menos infecção do trato urinário• Menor desconforto• Avaliar a capacidade do paciente para eliminar urina antes de remover o cateter• Evita dilatação do colo da bexiga e da uretra ▫ Portanto, previne incontinência urinária devido a uma disfunção do esfíncter.• Evita o risco de estenose de uretra posterior• Preferível em pacientes, especialmente mulheres, que requerem longo prazo de drenagem da bexigaNo entanto: ▫ Risco aumentado de complicações associadas com a colocação (perfuração do intestino, infecção da ferida) THOMAS K et al. Prostate Cancer and Prostatic Diseases, 2004; 7, 32-37 SELIUS B A, SUBEDI R. American Family Physician, 2008 ; Vol 77, No 5
  17. 17. Tratamento FarmacológicoAlfa bloqueadores (Alfuzosina; Tansulosina):• Alívio da obstrução mecânica associada com HPB por relaxamento da musculatura lisa do colo vesical, cápsula e estroma prostático.Inibidores da 5-alfa redutase (Finasterida; Dutasteride):• Bloqueio seletivo da conversão de testosterona a dihidrotestosterona.• Diminui incidência de retenção urinária aguda em homens com HPB;• NÃO têm um papel na forma aguda ▫ Necessária maior duração para redução no tamanho da próstata. SELIUS B A, SUBEDI R. American Family Physician, 2008 ; Vol 77, No 5 THOMAS K et al. Prostate Cancer and Prostatic Diseases, 2004; 7, 32-37
  18. 18. Após tratamento inicial• Maioria seguimento ambulatorial.• Paciente deve ser instruído no manejo do cateter.• Antibiótico profilaxia não é indicada.Indicações para internação:• Sepse (urosépticos)• Obstrução relacionada a malignidade ou compressão medular.• “A conduta definitiva da retenção urinária dependerá da etiologia de base, podendo incluir tratamento cirúrgico e farmacológico.” SELIUS B A, SUBEDI R. American Family Physician, 2008 ; Vol 77, No 5
  19. 19. Renata Lima
  20. 20. Hiperplasia Prostática Benigna• Anatomia da próstata Tanagho, Emil A., Urologia Geral de Smith Moore, Keith L., Anatomia orientada para
  21. 21. Hiperplasia Prostática Benigna• Prevalência - 8% em homens de 31 a 40 anos - 40 a 50% em homens de 51 a 60 anos - 80% aos 80 anos Uptodate: Epidemiology and pathogenesis of BPH• Fatores de risco - Idade - Presença dos testículos - História familiar - Negros
  22. 22. Hiperplasia Prostática Benigna• Patogênese 5-alfa-redutase - Célula epitelial: Testosterona DHT - Proliferação do epitélio glandular - Produção de fatores de crescimento pelo estroma
  23. 23. Hiperplasia Prostática Benigna• Fenômenos fisiopatológicos Mecânica: Compressão - Obstrução Uretral Dinâmica: Contração de fibras musculares com receptores alfa- adrenérgicos - Hipertrofia do músculo detrusor da bexiga - Estímulos neuronais anormais
  24. 24. Hiperplasia Prostática Benigna• Manifestações Clínicas -Jato urinário fraco, esforço miccional, hesitância, esvaziamento incompleto, gotejamento pós miccional - Urgência, polaciúria, noctúria
  25. 25. Hiperplasia Prostática Benigna• International Prostatic Symptoms Score (IPSS) - Classificar sintomas - Direcionar o tratamento - Avaliar a eficácia - 7 sintomas avaliados quanto à intensidade • 0 a 7: sintomas leves • 8 a 19: sintomas moderados • 20 a 35: sintomas graves
  26. 26. Hiperplasia Prostática Benigna• Complicações - Retenção urinária aguda - Infecção urinária e prostatite - Litíase Vesical - Falência do Detrusor - Insuficiência renal - Hematúria
  27. 27. Ricardo Liborio
  28. 28. Estratégia diagnóstica adequada História clínica detalhada Toque retal Exames laboratoriais Ultrassonografia transabdominalUrofluxometria
  29. 29. História clínica• Idade• Evolução• Sintomas obstrutivos ou de esvaziamento:HesitaçãoIntermitência miccionalJato urinário fracoResíduo vesical• Irritativos ou de armazenamento:PolaciúriaUrgênciaNictúria
  30. 30. História clínicaDeve-se também investigar:• Febre• Sintomas neurológicos• Hematúria• Trauma uretral• Instrumentação urinária• História de DST• Uso de medicamentos anticolinérgicos ou simpatomiméticos
  31. 31. Toque retal• Aumento simétrico do volume prostático• Consistência fibroelástica• Sulco interlobular preservado
  32. 32. Toque retalAfastam o diagnóstico de HPB:• Nódulos endurecidos• Tônus do esfincter anal reduzido
  33. 33. Exames laboratoriais• Exame de urina• Ureia e creatinina• PSA – Normal ou pouco elevado
  34. 34. Diagnóstico diferencialPredomínio de sintomas irritativos ou de armazenamento:• Bexiga do idoso• Doenças neurológicas do SNC – AVC, Demência, Parkinson, tumores• Outras doenças urológicas – Infecção urinária, prostatite infecciosa, cálculos vesicais, neoplasias invasivas
  35. 35. Diagnóstico diferencialPredomínio de sintomas obstrutivos ou de esvaziamento:• Estenose uretral• Obstrução funcional do colo vesical• Bexiga neurogênica – Diabetes, desnutrição, alcoolismo
  36. 36. Diagnóstico diferencialSintomas mistos:• Afecções da medula – Trauma, hérnia de disco, tumorações
  37. 37. Vanessa BoeiraRodrigo Tavares
  38. 38. Objetivos1. Avaliar manifestações clínicas do paciente2. Corrigir alterações relacionadas ao crescimento prostático ▫ Sintomas leves (I-PSS<8): acompanhamento anual ▫ Sintomas moderados a severos (I-PSS>8): inicialmente conduzidos com terapia medicamentosa ▫ Pacientes mais severos (I-PSS>19) evoluem com procedimento cirúrgico em 30% dos casos
  39. 39. Tratamento clínico• Orientação e monitoração anual• Utilizada na maioria dos portadores de HPB• Melhora sintomática espontânea é da ordem de 42-45%
  40. 40. Alfabloqueadores• Bloqueio dos receptores alfa-1-adrenérgicos no músculo liso ▫ estroma prostático, na uretra e no colo vesical• Relaxa a musculatura e diminui a resistência do fluxo urinário• Alguns atuam induzindo apoptose celular prostática• Melhora clínica já nos primeiros dias de tratamento• Diminuição de 30-40% nos sintomas de esvaziamento• Melhora de 16-25% no fluxo urinário máximo
  41. 41. Alfabloqueadores
  42. 42. Alfabloqueadores• Indicação: ▫ Pouca influência do tamanho da próstata ou do valor do PSA ▫ Pacientes de próstata de pequeno volume que necessitam rápido alívio dos sintomas ▫ Sintomáticos sem indicação cirúrgica ▫ Com indicação, que não aceitam operar ▫ Com contraindicação para cirurgia ▫ Que aguarda a cirurgia ▫ Profilaxia de retenção urinária em pcts submetidos a cirurgias intercorrentes
  43. 43. Alfabloqueadores α – 1 de longa ação Doxazosina 2,4 ou 8 mg/ dia α -1 A seletivo Tansulosina 04- 0,8 mg/dia Alfuzosina 10 mg/dia  Efeitos colaterais:  hipotensão ortostática, tonturas, cefaleia e fraqueza  Seletivo:  reduz efeito de hipotensão postural, porém pode desencadear ejaculação retrógrada
  44. 44. Alfabloqueadores Contra-indicações• Absolutas: ▫ Insuficiência renal pós-renal e/ou resíduo vesical elevado causado por HPB ▫ Pacientes com história de hipotensão postural ou hipersensibilidade à droga• Relativas ▫ Doença cerebrovascular ▫ História de síncope ▫ Retenção urinária aguda repetida ou infecção urinária recorrente devidas à HPB
  45. 45. Inibidores da 5-AR• Enzima que converte a testosterona em sua forma mais potente, a di-hidrotestosterona (DHT) ▫ Tipo 1: fígado, pele, folículos pilosos, glândula sebácea e próstata em pequena quantidade ▫ Tipo2: masculinização do feto e próstata em maior quantidade• Finasterida: tipo2• Dutatesrida: tipos 1 e 2• Diminuição de 70-90% dos níveis intraprostáticos de DHT• Reduz volume ~20%• Reduz PSA ~50%• Melhora sintomática, reduz risco de cirurgia e progressão clínica da doença
  46. 46. Inibidores da 5-AR Finasterida 5 mg/dia Dutasterida 0,5mg/ dia Efeito colateral Tipo2: Tipos 1 e 2: Finasterida Dutasterida Disfunção erétil 3 a 4% 1 a 6% Diminuição da 4 a 5% 4% libido Ejaculação tardia 4 a 5% 1 a 2% Ginecomastia - 1 a 2%
  47. 47. Terapia combinada• Terapia hormonal: componente estático• Alfabloqueadores: obstrução dinâmica• Atua nos dois componentes obstrutivos da HPB, alterando a história natural da doença• Benefícios em pcts com próstata volumosa na USG transretal (>30ml) e LUTS moderados a severos
  48. 48.  O uso da terapia combinada é segura a longo prazo e reduz o risco de progressão clínica da HPB de maneira mais significativa que a terapia feita com cada droga separadamente A terapia combinada, assim como o uso único de finasterida, reduziram o risco de retenção urinária aguda e a necessidade de terapia invasiva
  49. 49. Fitoterápicos• Fruto do saw palmetto (Serenoa repens), casca de Pygeum africanum, raiz da Echinacea porpurea e Hypoxis rooper• Propriedades antiandrogênicas, anti- inflamatórias e antiproliferativas• Poucos estudos , bastante heterogêneos• Não recomendado pela SBU
  50. 50. Tratamento Minimamente Invasivo• Uso de novas técnicas: ▫ menor tempo cirúrgico; ▫ menor permanência hospitalar; ▫ menores taxas de complicações; ▫ menor custo
  51. 51. Stents uretrais• Introdução de stents por via endoscópica na uretra prostática• Temporários e definitivos• Recoberto por urotélio em 4-6 meses• Indicação: ▫ pcts sem condições para procedimento anestésico e cirúrgico Pouco utilizados Alto custo Resultados transitórios
  52. 52. Termoterapia transuretral pormicroondas (TMUT)• Aquecimento da próstata acima de 450 C com cateter transuretral, formando necrose de coagulação• Destrói o tecido em excesso• Anestesia local ou sedação endovenosa• Melhora no I-PSS e no fluxo urinário• Não é efetiva como a RTUP
  53. 53. Ablação transuretral por agulha(TUNA)• Utiliza-se um gerador de radiofrequência e um endoscópio ▫ Liberação de calor no interior da próstata através da penetração por agulhas ▫ Formação de áreas de necrose de coagulação no tecido prostático ▫ Após reabsorção da necrose ocorre melhora dos sintomas obstrutivos
  54. 54. Ablação transuretral por agulha(TUNA)• Indicação: ▫ pcts com score de sintomas moderados, próstatas menores que 40g e lobos laterais proeminentesNão há necessidade de internaçãopode ser feito com sedação endovenosa e anestesia localComplicações:  retenção urinária, hematúria, frequência e urgência que persistem por até 2 semanas
  55. 55. Ablação prostática por Holmium laser(HoLAP)• Holium laser: vaporiza a água dos tecidos e tem boa propriedade hemostática• Pode ser utilizado em pctes em uso de anticoagulantesDesvantagens: tempos cirúrgico longo, falta de material para estudo anatomopatológico, sintomas irritativos prolongados no pós-operatórioAlto custo de manutenção do aparelho
  56. 56. Tratamento cirúrgico• Experiência do cirurgião• Condições clínicas do paciente• Disponibilidades existentes• Principais indicações cirúrgicas: ▫ Retenção urinária persistente ▫ Infecções urinárias de repetição ▫ Uretero-hidronefrose ▫ Insuficiência renal devido a HPB ▫ Falha do tratamento medicamentoso ▫ Hematúria macroscópica recorrente de origem prostática ▫ Cálculo vesical devido a HPB ▫ Divertículos vesicais associados a infecção recorrente ou disfunção vesical
  57. 57. Incisão transuretral da próstata (ITUP) • Incisão que se estende do trígono vesical justa- meatal e termina no veromontanum prostático, em profundidade até a gordura retrovesical e prostática, seccionando o colo vesical
  58. 58. Incisão transuretral da próstata (ITUP)• Fácil execução, rápida recuperação e resultados superponíveis a RTUP• Indicação: ▫ pacientes jovens, sintomatologia de moderada a severa e próstata de pequeno tamanho (<30g)• Baixa morbidade ▫ menor sangramento, menores problemas de ejaculação e menor tempo de cateterismo• Taxa de retratamento após 5 anos é menor que 15%
  59. 59. Ressecção transuretral da próstata(RTUP)• Bastante utilizada, técnica-padrão no tratamento de HPB nos últimos 30 anos• Redução do numero de procedimentos devido a aplicação de novas técnicas e tratamento farmacológico eficaz• Maior conhecimento sobre complicações e limitações• Deve ser aplicada a próstatas inferiores a 6og, mas a execução é operador-dependente
  60. 60. Ressecção transuretral da próstata(RTUP)
  61. 61. Ressecção transuretral da próstata(RTUP)• Excelente expectativa de melhora sintomática do I-PSS (85-90%) e do fluxo urinário (150%)• Complicações intra e peri-operatórias: ▫ Risco de hemorragia e necessidade de transfusão 4% ▫ Síndrome pós RTUP ou intoxicação hídrica:  absorção intravascular de líquido de irrigação hiposmolar provocando hiponatremia, hipercalemia, hemólise, convulsões e coma• Complicações pós-cirúrgicas ▫ Disfunção erétil, ejaculação retrógrada, incontinência urinária, estenose uretral ou de colo vesical• Taxa de retratamento de 7-12% em 8 anos
  62. 62. Ressecção transuretral da próstata(RTUP)
  63. 63. Prostatectomia aberta• Incisão abdominal infra-umbilical e enucleação do adenoma por via transvesical suprapúbica ou por via retropúbica (técnica de Millin)
  64. 64. Prostatectomia aberta• Reservada para próstatas maiores que 80g Melhores resultados a longo prazo ▫ Parâmetros clínicos (95%) ; no fluxo urinário (200%), além de menor taxa de re-intervenção (2%) Invasivo  3-5% precisam de transfusões, necessita permanência hospitalar prolongada e longo período de inatividade• Aumento da indicação nos últimos anos ▫ O tratamento clínico posterga a cirurgia, acarretando operações em próstatas cada vez maiores
  65. 65. Bibliografia• Nardozza, Zerati, Reis, UROLOGIA FUNDAMENTAL, Sociedade Brasileira de Urologia• Projeto Diretrizes- Hiperplasia Prostática Benigna; SBU 2006• McConnell e col. The Long-Term Effect of Doxazosin, Finasteride, and Combination Therapy on the Clinical Progression of Benign Prostatic Hyperplasia; NEJM 2003• AUA Guideline on the Management of Benign Prostatic Hyperplasia: Diagnosis and Treatment Recommendations- 2003 American Urological Association Education and Research,• http://www.uroclinicacuritiba.com.br/prostata.htm; acessado em 13 de março de 2012
  66. 66. Obrigado!

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