Trauma hepático

TRAUMA HEPÁTICO
Mario Alberto Moreno Corrales
Médico residente de cirugía general
Hospital de alta especialidad de Veracruz
Mayo de 2016

HEMORRAGIA
• … Aquiles hirió a Pilodoro con su propia
espada en el hígado, saliendo este
hacia fuera, y de el comenzó a emanar
sangre oscura impregnando su túnica, y
los ojos del troyano se nublaron hasta
que la luz desapareció…
• Homero
• La iliada

REGENERACIÓN DEL REMANENTE
HEPÁTICO
• Descrita en la historia cuando Zeus
condena al titán Prometeo por robar el
fuego de los dioses a un castigo en
montañas del Cáucaso…

HEROFILO DE CALCEDONIA
• Siglo IV AC describe la forma lobular
del hígado y la presencia en su interior
de sangre oscura y extraño líquido
verdoso…

AMBROSIO PARÉ
• Denominó al hígado “la fábrica de
sangre”.
• Introdujo por primera vez las ligaduras
y suturas para dominar la hemorragia
parenquimatosa y ejecutó en
supervivientes pequeñas resecciones

FRANCIS GLISSON
• Describió la cápsula que envuelve a la
víscera y la vascularización venosa y
portal

CARL LANGENBUCH
• Realiza primera colecistectomía,
describe técnica para coledocotomía,
duodenotomía y papilotomía 1882.
• Primera hepatectomía mayor en 1888

JAMES PRINGLE
• En 1908 describe la maniobra que lleva
su nombre y que ocluye la triada portal
disminuyendo considerablemente la
hemorragia en casos de trauma
hepático.

CLAUDE CUINAUD
• Anatomía segmentaria del hígado
• División de segmentos y sectores

• Es el segundo órgano mas frecuentemente
lesionado en trauma abdominal contuso,
después del bazo, y en trauma penetrante,
después del hígado
• Entre el 70 a 90% de las lesiones hepáticas
son menores pero mantiene una
mortalidad de hasta 15%
• La principal causa de mortalidad en trauma
hepático durante las primeras 24 horas es
la falta de control de sangrado, que se
asocia a un 50%
Doklestić et al. World Journal of Emergency Surgery (2015) 10:34
MAEDICA – a Journal of Clinical Medicine 2014; 9(2): 168-172

• Las pautas de manejo han ido
evolucionando en los últimos años por
4 puntos principales:
• Clasificación de lesiones aceptada
internacionalmente
• Impacto de la introducción de la TC y
ecografía en el manejo estandarizado
del paciente con trauma
• Aceptación generalizada de la táctica
para el tratamiento de lesiones
• Aceptación actual de los protocolos
para el manejo conservador

MECANISMOS DE LESIÓN
Trauma penetrante Trauma contuso

• La estabilidad hemodinámica es la clave para el diagnóstico y tratamiento oportuno
y disminución de la morbilidad y mortalidad.
• El diagnóstico inicia simultáneamente con reanimación, exploración física, estudios
auxiliares de laboratorio e imagen

ABORDAJE DEL PACIENTE CON TRAUMA
HEPÁTICO

ESTUDIOS AUXILIARES
• FAST
• Sensibilidad del 82%
• Especificidad de 99%
• Operador dependiente
• Puede realizarse en servicio de
urgencias

• LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
• Descrito por Root en 1965
• Sensibilidad de hasta 98%
• Indicaciones:
• Policontundido con hipotensión
persistente
• Paciente con TCE
• Trauma abdominal contuso grave
• Estado comatoso, embriaguez, o bajo
efecto de drogas
• Lesión de medula espinal que
compromete la sensibilidad

INTERPRETACIÓN
•>100 000 hematíes/ ml
> 500 leucocitos/ ml
Amilasa > 100 U/ml
Presencia de bilis, sangre > 10 ml, restos alimentarios
Liquido ingresado que egresa por sonda vesical o endopleural

TOMOGRAFÍA COMPUTADA
• Se determinan 4 tipos de lesiones
hepáticas
• Hematomas
• Laceraciones
• Fragmentación
• Hemorragias periportales
• Sensibilidad 98%
• Especificidad 99%
• Requiere paciente estable
• Costo alto
Damage control of surgery: use of diagopostic CT after live saving laparoyomy. Emerge Radiol. 2016 May 11

CLASIFICACIÓN DE LESIONES POR
TOMOGRAFÍA

GRADO I

GRADO II

GRADO III

GRADO IV

GRADO V

MANEJO CONSERVADOR
• Aceptado en trauma contuso de abdomen
• Es la regla que el trauma penetrante de abdomen amerita laparotomía exploradora
Non operative management of hepatic trauma and the interventional radiology: An update revew. Indian J Surg(September-October 2013) 75(5): 339-
345
Selective non operative management ofabdominal injuries in polytrauma patients: A protocol only for experienced trauma centers. MAEDICA – a
Journal of Clinical Medicine 2014; 9(2): 168-172

CONSIDERACIONES
• Lesiones hepáticas grado I y II,
excepcionalmente III. Exclusivamente
traumas contusos
• Hemodinámicamente estable con TAC y US
al ingreso
• Ecografía cada 12 horas durante 5 días
• TAC al quinto día y previo egreso
• Sin lesiones abdominales asociadas
• No debe necesitar mas de 4 unidades de
hemoderivados
• Sin deterioro neurológico
• Recursos materiales y humanos disponibles
• Terapia intensiva
• Quirófano y equipo quirúrgico
disponibles permanentemente
• Cirujanos, intensivistas e imagenologos
en 3 turnos
• Banco de sangre
• Servicios de imagen disponibles
permanentemente
Non operative management of hepatic trauma and the interventional radiology: An update revew. Indian J Surg(September-October 2013) 75(5): 339-
345
Selective non operative management ofabdominal injuries in polytrauma patients: A protocol only for experienced trauma centers. MAEDICA – a
Journal of Clinical Medicine 2014; 9(2): 168-172

TRAUMA PENETRANTE:
¿MANEJO CONSERVADOR?

MANEJO QUIRÚRGICO
• Pacientes inestables
• Sin respuesta a reanimación inicial
• Irritación peritoneal
• Lesiones asociadas
• Fracaso del manejo conservador

PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS EN
TRAUMA HEPÁTICO
• Incisión.
• La que provea mejor exposición
• Incisión media infra y supra umbilical
• Incisión subcostal derecha e izquierda
de acuerdo a preferencia del cirujano

• Exploración
• Sangrado subcostal derecho sugiere
trauma hepático
• El empaquetamiento temporal mientras
se evalúa la cavidad completa esta
justificado

• Movilización del hígado
• División de ligamentos suspensorios
del hígado
• Conocimiento fundamental para cirugía
hepática

• Maniobra de Pringle
• Oclusión manual, con pinza
atraumática para control de sangrado y
exploración facilitada

• Sutura de parénquima hepático
• Para ligadura selectiva de vasos o en
masa
• Riesgo de formación de hematomas
intraparenquimatosos
• Múltiples suturas profundas en
colchonero o simples para cubrir el
área de la lesión
• Múltiples lesiones vinculadas que
requieren manejo agudo
• Coagulopatia que exige una operación
rápida en hígado, taponamiento y
exploración subsecuente

• Balones de taponamiento
• Sondas tipo Foley o Sengstaken - Blakemore

TRAUMA HEPÁTICO Y CIRUGÍA DE CONTROL
DE DAÑOS

GENERALIDADES
1. Cardiopatías
2. Neoplasias malignas
3. Enfermedad cerebro vascular
4. Neumopatías crónicas
5. Trauma
Cirugía de control de daños: una revisión. Gaceta Médica de México. 2013;149:61-72
Indications for use of damage control surgery interventions in civilian patientes: A scoping revew. J trauma
acute care surg 2015 Jun.

PRINCIPALES CAUSAS
• Lesiones penetrantes
• Trauma contuso
• Incidencia menores de 30 años
• Distribución trimodal
• Muertes inmediatas 50%
• Muertes tempranas 30%
• Muertes tardías 20%

• Concepto control de daños nace en
1993
• Control rápido de hemorragia
• Control de contaminación
• Cierra de heridas reanimación posterior
• Cirugía definitiva

TRIADA MORTAL
Hipotermia
Acidosis
Coagulopatía

HIPOTERMIA
Disminución e actividad enzimática en sistema de coagulación
Trombocitompenia por secuestro
Disminución de función y adhesión plaquetaria
Anomalías en endotelio
Elevación de criofibrinogeno y viscosidad de la sangre

COAGULOPATÍA
•Transfusión masiva
Dilución y consumo de factores pro coagulantes
Disminución de niveles de fibrinógeno
Presencia de citrato
FOM por presencia de mediadores por inflamatorios presentes en sangre

ACIDOSIS
•Indicador de
hipoxia tisular
Metabolismo
anaerobio
Síntesis de acido
láctico
Aumento de
niveles de lactato
por perfusión
inadecuada
Mortalidad de
hasta 67%

• En cirugía ortodoxa con puntuación de
30 o más conlleva mortalidad de 70%
• 1990: de 58 a 67% al 33%
• 2001: Hasta 33%
• 2006: -hasta 10 a 27%

INDICACIÓN DE DCS
•Temperatura menos de
32°
pH menos de 7.2
Transfusión masiva o
pérdida de 70% o más
TP 16º TTP > 50
Incapacidad para controlar
sangrado por hemostasia
directa
Hemorragia grave o
inestabilidad hemodinámica
con hipotensión y choque
refractario ISS > 35 puntos
Lesión de múltiples regiones anatómicas
Lesión vascular abdominal mayor
Trauma contuso en torso por alta energía o múltiples lesiones penetrantes
•Incapacidad para cerrar tórax o abdomen

PACKING HEPÁTICO Y SUS
COMPLICACIONES
• Fistula biliar, biloma, absceso hepático
• Riesgo de sepsis por neumonía (60%)
• Remoción antes de 36 h tiene misma
tasa de complicaciones infecciosas que
hasta las 72h
• Mayor índice de re sangrado

• Pegamentos biológicos
• Colágeno tipo I
• Matriz gelatina FioSeal
• Selladores de fibrina

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