Eletrocardiograma

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Eletrocardiograma

  1. 1. Conceitos e base teórica para interpretação do ECG Eletrocardiograma (procedimento) obtém a eletrocardiografia (traçado) utilizando um eletrocardiógrafo (aparelho). Na eletrocardiografia (ECG) registra- se a atividade elétrica do coração a partir de diferentes “pontos de vista”. É importante saber que um paciente hígido pode ter um ECG alterado, assim como um paciente cardiopata pode ter um ECG normal, pois a atividade elétrica é apenas um dos aspectos que podem estar alterados em um coração doente. É ainda mais importante ressaltar que o ECG apenas deve ser valorizado quando acompanhado de contexto clínico, sendo inadequado avaliá- lo sem a colheita cuidadosa da história do paciente. O fato do ECG registrar a atividade elétrica do coração (e apenas isso) não limita sua funcionalidade, vez que a forma como se conduz (ou, às vezes, não se conduz) o estímulo elétrico depende de muitos fatores. Por exemplo: alterações nos eletrólitos, velocidade de condução do estímulo, zonas inativas, hipóxia e anóxia, posicionamento e tamanho do coração podem ser suspeitados valendo-se do princípio que a atividade elétrica alterada pode resultar de diversos desequilíbrios da homeostase. Por se tratar de texto de revisão, não aprofundaremos em princípios fisiológicos e fisiopatológicos. Os estudantes interessados em ampliar seu conhecimento podem buscar livros consagrados na literatura que já fazem isso muito bem. Concentrar-nos-emos a seguir em uma abordagem sumarizada da técnica do ECG e sua interpretação. Dúvidas podem ser esclarecidas nos supracitados livros, mediante pesquisa, ou com professores. Dentro de minhas limitações, também me coloco à disposição pelo meu e-mail lazarolimaduarte@gmail.com. Seguindo: a atividade elétrica do coração é resultado do fluxo de íons pela membrana da célula muscular estriada cardíaca, à qual nos referiremos como miócito. Os três íons que se destacam como responsáveis pela atividade elétrica são o Sódio iônico, o Potássio iônico e o Cálcio iônico. Inicialmente, a membrana está em repouso. Nessa situação, o potássio encontra-se predominantemente dentro da célula e o sódio e o cálcio no meio extracelular. Um adendo: ao dizer “dentro da célula”, referimo-nos especificamente ao citoplasma (você deve estar lembrado que o cálcio é encontrado dentro da célula em grandes quantidades armazenado nas organelas, porém não disponível para participar das reações – inclusive contração muscular – durante o período em que o miócito está em repouso). Figura 1: Segmento cardíaco em repouso.
  2. 2. Neste estado de repouso, a polaridade na superfície da célula é considerada “positiva”; no citoplasma, considerada “negativa”. Contudo, como o ECG registra apenas as forças elétrica externas ao miócito (não há inserção de eletrodo dentro do miócito), quando a célula está em repouso, registra-se um traço isoelétrico no ECG. Essa linha isoelétrica é a linha de base e significa que não há diferença de potencial na superfície da célula, tampouco formação de vetor. O único vetor resultante é aquele da derivação, baseado na presença de um eletrodo positivo e outro negativo para registro do ECG, conforme exibido na figura 01. Quando há estímulo para despolarização da célula, há geração de um dipolo na superfície da célula e, em razão disso, passa a existir um vetor (que sempre aponta para o positivo). Lembre-se que já havia o vetor da derivação que estamos considerando em nosso exemplo. Aquele segundo vetor passou a existir em razão do início da despolarização e será somado ao vetor que já existe. Veja o exemplo: Figura 2: Início da despolarização e geração de um vetor na superfície do segmento cardíaco. Figura 3: Despolarização prosseguindo na superfície de miócitos, e conseqüente vetor de despolarização. Figura 4: A despolarização ainda acontece e, em consequência, ainda há vetor de despolarização. Figura 5: A despolarização está quase concluída e o vetor de despolarização está desaparecendo.
  3. 3. À medida que prossegue a despolarização e, mais importante que isso, enquanto houver existência de dipolo na superfície da célula, haverá vetor que será registrado pelo eletrocardiógrafo. Tal vetor será somado àquele da derivação eletrocardiográfica que estamos estudando. O progresso do estímulo de despolarização (com geração de dipolo na superfície do miócito) e o vetor resultante estão representados da figura 2 à figura 5. Perceba que durante o período de despolarização há formação de um dipolo na superfície da célula e que este dipolo é responsável pela geração de um vetor. Guarde esta informação. Preste atenção agora no que acontece na imagem a seguir, comparando-a com cuidado à última imagem apresentada: Perceba que o dipolo que havia na superfície da membrana deixou de existir. Por isso, deixou de existir também o vetor de despolarização (que havia sido gerado pela presença do dipolo). Agora, o único vetor presente na parte externa do miócito é aquele resultante da derivação do eletrocardiógrafo. Nessa circunstância, o traçado eletrocardiográfico retorna à linha de base. Perceba agora o que acontece nos instantes seguintes: O leitor mais atento perceberá que onde antes havia “vetor resultante da despolarização” agora está escrito “vetor resultante da repolarização”. Sim. Estamos agora analisando a outra parte do ciclo elétrico cardíaco. Perceba que na repolarização fisiológica surge um vetor de mesmo sentido que aquele encontrado na despolarização fisiológica. Esta é uma informação importante e que deve ser guardada, pois também auxiliará na interpretação de achados patológicos no ECG. Vamos continuar acompanhando a repolarização deste seguimento cardíaco. Observe: Figura 6: Segmento cardíaco completamente despolarizado. Figura 7: Início da repolarização. Figura 8: Prosseguimento da repolarização, com aumento do dipolo na superfície do segmento.
  4. 4. A última imagem é idêntica à primeira figura deste resumo: a distribuição dos íons retornou à sua concentração inicial no intracelular e extracelular. Por isso, a voltagem transmembrana também voltou a ser positiva na superfície e negativa no interior do miócito. Agora que concluímos a análise de um segmento do miocárdio do ponto de vista da despolarização e repolarização, vamos analisar como isso é representado no ECG. Aproveitaremos para uma breve descrição dos íons que atuam em cada fase. Para simplificar a análise, consideraremos agora apenas os vetores, pois já sabemos qual a origem deles (um é originário do dipolo gerado entre dois eletrodos do eletrocardiógrafo e outro do dipolo transitório que existe na superfície da célula, enquanto ela está se despolarizando ou repolarizando). Observe que o verbo foi usado o gerúndio: o vetor apenas existe enquanto o processo está acontecendo, pois, conceitualmente, se o miócito encontra-se despolarizado ou repolarizado, há apenas um tipo de carga na superfície da célula e, assim, não se gera dipolo (nem vetor). Então, quando a fibra cardíaca está polarizada (em estado de repouso, pronta para receber estímulo elétrico), as cargas na superfície da membrana são positivas e não há dipolo. O único vetor é o da derivação do ECG. Representaremos assim essa situação: O correspondente eletrocardiográfico desta situação é uma linha isoelétrica (linha reta e horizontal). Com o início da despolarização (resultado da abertura de canais de sódio), aparece aquele vetor que explicamos acima (resultante do dipolo na superfície das células). O influxo de sódio ocorre de maneira passiva, atraído Figura 9: A repolarização aproxima-se do fim. Figura 10: Repolarização do segmento está completa. Figura 11: Representação do vetor da derivação.
  5. 5. pelas cargas negativas no interior da célula e devido à maior concentração no meio externo. A representação vetorial desta situação é a seguinte: Observe que no exemplo acima o vetor da despolarização possui o mesmo sentido que aquele da derivação. Nesse caso, a soma dos vetores (que é o que o ECG apresenta) resulta em adição! Quando há adição de vetores, sua representação eletrocardiográfica é uma deflexão da linha do traçado do ECG para cima! Guarde essa informação! Ela é muito importante! Assim que a despolarização é concluída (com superfície dos miócitos completamente negativa e meio intracelular completamente positivo), não há mais dipolo na superfície da célula. Ionicamente, é nessa fase que cessa o influxo de sódio. É também nessa fase que o influxo de cálcio é contínuo durante um período conhecido como platô. O influxo de cálcio é importante para prolongar o período despolarizado/período de contratilidade cardíaca e porque é componente essencial da contração em si, por interagir com as proteínas responsáveis pelo encurtamento do miócito (e propulsão sanguínea). A representação vetorial dessa situação é a seguinte: Observe que com a conclusão da despolarização, o traçado do ECG deve retornar à linha de base descrita anteriormente, pois volta a existir apenas o vetor da derivação analisada. Logo após, inicia-se a repolarização. Nesta etapa, ganha importância o efluxo de potássio, que antes estava sendo “contrariado ionicamente” pelo influxo de cálcio. Este efluxo de potássio ocorre de forma passiva (devido ao citoplasma ter maior concentração de potássio que o meio externo e também devido à positividade do interior da célula que tende a colocar cargas positivas – como o potássio – para fora). Este processo passivo é responsável por grande parte da repolarização da membrana. Observe a representação esquemática dos vetores nessa fase do ciclo elétrico cardíaco na imagem. Figura 12: Representação vetorial de uma derivação do ECG e de um seguimento do miocárdio em despolarização. Figura 13: Representação vetorial do momento em que se conclui a despolarização.
  6. 6. Considerando que durante toda essa explicação inicial estamos nos referindo ao mesmo segmento do músculo cardíaco e à mesma derivação, o leitor que está acompanhando o raciocínio já deveria ter imaginado que esta seria a representação esquemática. Se você se distraiu, vamos reforçar a elucidação: o vetor de determinada derivação não se altera, é sempre o mesmo; contudo, o vetor de despolarização e o vetor de repolarização aparecem apenas enquanto o tecido cardíaco está se despolarizando ou repolarizando (em outras palavras, enquanto há presença de dipolo na superfície externa do miócito). Como a despolarização já havia se completado, seguiu-se a repolarização que, em condições normais, tem o mesmo sentido vetorial que a despolarização. Assim como na despolarização, nesta derivação que estamos usando como exemplo, a representação da repolarização será uma deflexão para cima (a linha eletrocardiográfica vai subir), pois somou-se ao vetor do eletrocardiógrafo um vetor de mesmo sentido, resultando em adição. Contudo, dissemos que este processo passivo não é suficiente para que as concentrações iônicas intra e extra-celulares retornem à sua configuração inicial. Para este fim, age uma estrutura conhecida como “bomba de sódio e potássio”. Tal bomba “joga” ativamente potássio para dentro da célula e sódio para fora. É esta bomba que dá o toque final da repolarização e, sem ela, não desapareceria completamente o vetor na superfície do mióciocito, interferindo nas trocas iônicas da próxima contração. Esse é um dos motivos pelo qual a onda T torna-se simétrica na isquemia miocárdica, pois a sua porção após o pico dura mais tempo, assemelhando-se à porção anterior ao pico. Compreendido esta situação mais simples, precisamos extrapolar o exemplo agora para outras situações vetoriais que estão presentes no ECG. Embora em todos os exemplos acima tenhamos representado o vetor dos eletrodos do ECG e o vetor de despolarização cardíaca com mesma direção e sentido, na vida real, há diversas combinações. No extremo oposto dos exemplos que estudamos acima, podemos ter o vetor do ECG com mesma direção que o vetor de despolarização, contudo em sentido oposto. Nesta circunstância, poderíamos representar a situação esquematicamente da seguinte forma: Figura 10: Representação vetorial do período de repolarização de um segmento cardíaco.
  7. 7. Nesse caso, o vetor resultante seria representado graficamente no ECG como uma deflexão para baixo. A explicação é simples: temos dois vetores de sentidos opostos. Por isso, a soma deles resulta em subtração! A representação no ECG de uma subtração é a deflexão para baixo no traçado (a linha do ECG desce). Há variação espectral entre esses dois extremos. Podemos considerar que há finitas, porém inumeráveis possibilidades. Assim, a soma dos vetores (resultando em adição ou subtração, a depender do sentido) pode gerar uma deflexão de maior ou menor amplitude, a depender de quão paralelos entre si são os vetores do ECG e o da despolarização/repolarização do segmento cardíaco. Vamos explicar melhor este último comentário. Observe a imagem a seguir: Estamos agora observando o mesmo vetor de despolarização da imagem anterior, sob o ponto de vista de OUTRA derivação. Posicionamos a derivação horizontalmente apenas para usá-la como referência (na verdade, se a derivação mudou e o segmento observado continua o mesmo, quem deveria estar na horizontal era o vetor resultante da despolarização). Enfim... Observe que agora os dois vetores analisados não são mais paralelos entre si. Nesse caso, a soma dos vetores considera a projeção do vetor resultante da repolarização no vetor da derivação. Na verdade, sempre é considerada essa “medida”: a projeção do vetor resultante da despolarização/repolarização no vetor da derivação. Contudo, como nesse caso o vetor resultante da repolarização não é paralelo ao vetor da derivação, sua projeção será menor que sua medida total. (Entenda projeção como a sombra desse vetor no vetor da derivação). Assim, embora os vetores da última figura e da antepenúltima figura tenham o mesmo tamanho (pois representam o mesmo segmento do Figura 15: Representação esquemática de outra situação vetorial bastante comum registrada no ECG. Figura 16: Exemplo de interação de vetores que pode ser registrada pelo ECG.
  8. 8. miocárdio) sua projeção em vetores de diferentes derivações analisadas tem “tamanho” diferente. Veja: O “tamanho” projetado do vetor determina a influência desse vetor na soma (subtraindo ou somando amplitude ao vetor da derivação). Dessa forma, guarde esse conceito: a deflexão negativa é máxima quando o vetor da atividade elétrica cardíaca tem mesma direção e sentido oposto ao vetor da derivação (paralelos entre si com sentido oposto); a deflexão positiva é máxima quando o vetor da atividade elétrica tem mesma direção e sentido que o vetor da derivação analisada (paralelos entre si com mesmo sentido). Compreendidos esses dois importantes conceitos, vale ainda fazer três observações a respeito dos vetores e a amplitude no traçado eletrocardiográfico. A primeira: dentre o espectro quase infinito de ângulos que podem ser formados entre o vetor da atividade elétrica cardíaca e o vetor da derivação, além de se destacar aquela situação em que o vetor é paralelo à derivação, destaca-se também aquela situação em que o vetor é perpendicular à derivação. Nesse caso, o traçado eletrocardiográfico permanece isoelétrico (sem alteração). A segunda observação importante a respeito dos vetores cardíacos é: não existe um vetor único de despolarização cardíaca, tampouco um vetor único de repolarização. Há diversos vetores muito bem estudados e com tempos bem definidos de ocorrência em um miocárdio sadio durante cada ciclo elétrico cardíaco fisiológico1 . Do ponto de vista clínico relevante para o médico generalista (e para aqueles aos quais se destina esse material – iniciantes na interpretação do ECG), considere apenas quatro resultantes: o resultante de despolarização atrial, o resultante de repolarização atrial, o resultante de despolarização ventricular e o resultante de repolarização ventricular. Ainda, dentre todos esses, destaca-se como mais importante o resultante de despolarização ventricular. Discutiremo-los mais tarde. A terceira e última observação sobre os vetores cardíacos diz respeito aos demais fatores que também podem influenciar a magnitude do vetor. Destes, o mais importante e de grande relevância clínica é a quantidade de 1 Ciclo elétrico cardíaco fisiológico é uma despolarização seguida de completa repolarização. Figura 17: Raciocínio de porque o mesmo vetor pode ser representado com uma deflexão de diferente tamanho em diferentes derivações.
  9. 9. músculo cardíaco. Basta imaginar que a formação do dipolo pode ser mais “intensa” e com maior diferença de potencial (e consequentemente maior vetor) quanto maior for a massa cardíaca funcional. Assim, em situações onde há hipertrofia do músculo cardíaco, as deflexões são amplificadas no ECG (no caso da hipertrofia de ventrículo esquerdo). A hipertrofia de ventrículo direito tem um raciocínio diferente e será explicado mais adiante. Além dos fatores que influenciam no “tamanho” do vetor, há também fatores que influenciam no tamanho do registro do vetor. Vamos explicar melhor com um exemplo: se o paciente tem coração com dipolo adequado (e conseqüente formação de vetores fisiológicos), mas tem um elemento que dificulta a condução para registro do vetor (como derrame pericárdico ou enfisema, por exemplo), a amplitude do traçado eletrocardiográfico pode estar reduzida, sem, contudo, haver patologia primária do miocárdio que tenha gerado alteração dos vetores cardíacos. Além disso, alterações de anatomia (como indivíduos brevelíneos, longilíneos, ou mesmo dextrocardia) podem modificar bastante o posicionamento cardíaco, interferir na relação de direção/sentido dos vetores e assim causar importantes alterações no registro eletrocardiográfico, sem significar, contudo, patologia primária do miocárdio. Sobre a condução do impulso elétrico no coração há de se conhecer algumas particularidades. O miocárdio (células musculares/contráteis) é plenamente capaz de conduzir o impulso elétrico. Entretanto, há uma estrutura nervosa no coração especializada nessa função e que desempenha tal atividade melhor que o miocárdio. Entende-se por “melhor desempenho” a capacidade de condução em maior velocidade. É essa maior velocidade que permite contração sincrônica cárdica: o impulso elétrico chega por essas vias nervosas “ao mesmo tempo” em toda extensão dos átrios e, posteriormente, ao “mesmo tempo” em toda extensão dos ventrículos. Ao atingir os miócitos “ao mesmo tempo” todos contraem juntos e assim é possível haver melhor rendimento, com contratilidade sincrônica e maior efetividade na propulsão do sangue. Destacaremos seis estruturas nervosas: Nó sinusal, feixes internodais, Nó átrioventicular, feixe de Hiz, Ramo esquerdo e Ramo direito. O “nó sinusal” é o responsável pelo ritmo e freqüência dos ciclos cardíacos em condições fisiológicas. Ele está localizado no átrio direito. É lá que nasce o impulso elétrico responsável pela despolarização de todo o miocárdio. Isso acontece graças a um canal de sódio, denominado “canal de sódio f”. Tal canal permite um influxo constante de sódio para dentro de células nervosas aí localizadas. Tal influxo constante de sódio vai alterando continuamente a voltagem que sobe sem parar. Em determinado momento, atinge-se uma voltagem responsável por disparar o potencial de ação e ocorre abertura de mais canais de sódio. Esses canais de sódio adicionais geram um grande influxo do íon e despolarizam a membrana de vez, dando início ao ciclo elétrico cardíaco. Depois de despolarizada, a célula repolariza-se.
  10. 10. Repolarizada, continua o influxo constante de sódio que outra vez atinge determinada voltagem (denominada “limiar de despolarização”, pois é o limiar para disparar novo estímulo elétrico que é gerado aí e conduzido para todo coração). E assim ocorre repetidas vezes ao longo da vida. Dessa forma, os “canais de sódio f” são os responsáveis diretos pelo automatismo cardíaco. Esses canais não estão presentes apenas no nó sinusal. Há mais desses canais em outros locais do miocárdio. Contudo, é o nó sinusal o responsável pelo ritmo e freqüência cardíacos porque ele dispara antes dos demais: sua freqüência de disparo é maior! Assim, quando ele dispara um impulso (porque já atingiu o limiar) os outros ainda não dispararam (porque não haviam atingido o limiar). Todos despolarizam juntos e retornam à “voltagem padrão da repolarização”. Reiniciam a corrida para ver quem atinge o limiar de disparo do potencial de ação primeiro e aquele que ganhar a corrida é o responsável pela freqüência e ritmo cardíaco. Fisiologicamente, o nó sinusal sempre ganha essa competição, pois sua atividade mais acelerada o faz disparar o ciclo antes que outro ponto do miocárdio faça isso. Com o disparo do estímulo pelo nó sinusal, há contração dos átrios que “empurram” o sangue para os ventrículos ipsilaterais. Este impulso, disparado pelo nó sinusal em condições fisiológicas, é conduzido pelas fibras internodais (que ligam o nó atrial ao nó átrio ventricular). Como dito antes, a condução pode ser feita pelo miocárdio (e é feita), mas chega mais rápido por essas fibras. Quando o impulso atinge o Nó atrioventricular, há uma pausa na condução durante um décimo de segundo. Essa pausa é essencial para que haja tempo do sangue preencher os ventrículos antes de se iniciar a contração destas câmaras. Lembre-se: sem estímulo elétrico, não há despolarização; sem despolarização, não há contração. Passado esse intervalo de tempo (suficiente para os ventrículos se encherem de sangue), o estímulo elétrico prossegue do Nó atrioventricular para o feixe de Hiz (um feixe único que se divide em ramos direito e esquerdo). O ramo direito conduz o estímulo para o ventrículo direito e o ramo esquerdo para o esquerdo. Em seguida à chegada do impulso elétrico, o miocárdio se contrai sincronicamente (pois o impulso chegou “ao mesmo tempo em todos os locais”) e o sangue é propelido de forma adequada. Para encerrar os conhecimentos básicos necessários à interpretação do ECG, vamos agora estudar um pouco do aparelho: o eletrocardiógrafo. Tal aparelho usualmente registra a atividade elétrica cardíaca em 12 “pontos de vista”. Cada um desses “pontos de vista” é denominado “derivação”. Esse termo já foi usado acima no texto sem preocupação de conceituá-lo, pois este é apenas um material de apoio de curso. Contudo, imaginando que outras pessoas que não assistiram ao curso possam lê-lo (quanta pretensão!) ou mesmo que aqueles que assistiram ao curso não se lembram do conceito, vamos esclarecer a que se refere o termo “derivação”.
  11. 11. Derivação é um vetor gerado por dois eletrodos (um positivo e um negativo). Pronto. Essa é a definição mais simples de derivação e, provavelmente, a mais útil. Útil porque quando você for interpretar um ECG, o raciocínio vetorial deve ser sempre aplicado para facilitar a correta interpretação. Há muitos textos que se referem à derivação como uma “fotografia a partir de um ponto de vista”. Vamos nos utilizar brevemente dessa analogia apenas para fazer uma observação: diferentes derivações registram a mesma atividade elétrica de maneira diferente, assim como fotografias registram a mesma pessoa/objeto/paisagem de maneira diferente, embora o objeto registrado/fotografado seja o mesmo! O objetivo de registrar a atividade elétrica a partir de várias derivações (ou várias fotografias) é ter à disposição vários pontos de vista, imaginando que cada um deles favorece um aspecto a ser analisado. Exemplo: para descobrir a cor dos olhos de uma pessoa é melhor ter a fotografia dela de frente; porém, para saber se ela tem uma mancha nas costas é melhor uma fotografia posterior. Da mesma forma, cada característica da atividade elétrica do miocárdio pode ser melhor observada em uma derivação específica. Em um ECG padrão há 12 derivações, registradas a partir de 10 eletrodos. Desses 10 eletrodos, quatro estão nos membros (um em cada membro) e seis no precórdio. Aqueles quatro eletrodos localizados nos membros geram as derivações periféricas (ou do plano frontal). São elas: DI, DII, DIII, aVr, aVl, aVf. As três primeiras são bipolares (o vetor parte de um eletrodo a outro) e as três últimas unipolares (considera-se que o vetor parte do coração para o eletrodo). Em DI, o vetor parte do braço esquerdo para o braço direito; em DII, do braço esquerdo para a perna esquerda; em DIII, do braço direito para a perna esquerda; em aVr, para braço direito; em aVl para braço esquerdo; em aVf para perna esquerda. Disso tudo, o que é importante memorizar é o direcionamento básico dessas seis derivações. Memorize como na imagem a seguir: Figura 11: Representação da direção dos vetores das derivações periféricas unipolares. Figura 12: Representação da direção dos vetores das derivações periféricas bipolares.
  12. 12. Quanto aos seis eletrodos posicionados no precórdio, estes obtém as derivações precordiais (ou derivações do plano horizontal) que, tradicionalmente, são 6 (uma para cada eletrodo) e são nomeadas de V1 a V6. Considera-se que seus vetores partem do coração para o eletrodo (ou seja: o eletrodo é sempre positivo). Os eletrodos estão posicionados assim: V1 no quarto espaço intercostal, junto ao esterno, à direita; V2 também no quarto espaço intercostal, junto ao esterno, à esquerda; V3 entre V2 e V4; V4 no quinto espaço intercostal, na direção da linha hemiclavicular esquerda; V5 no quinto espaço intercostal, na direção da linha axilar anterior esquerda; V6 no quinto espaço intercostal, na direção da linha axilar média esquerda. Dessas informações, o mais importante para interpretação do ECG é que V1 e V2 estão sobre o lado direito do coração, V5 e V6 sobre o lado esquerdo e V3 e V4 sobre o septo. Assim, são respectivamente chamadas derivações direitas, esquerdas e septais. Demais detalhes do registro eletrocardiográfico serão abordados nos tópicos a seguir, quando discutiremos cada um dos aspectos que devem ser avaliados no ECG. Existem diversas sequências diferentes sugeridas de análise do traçado eletrocardiográfico. Se você já escolheu uma e está seguro com ela, leia o que segue e adapte à sua estratégia. O princípio geral básico que deve estar presente em qualquer estratégia elaborada é ser sensível às alterações eletrocargiográficas mais comuns e relevantes clinicamente. Abaixo está a nossa proposta, estruturando a discussão e análise em freqüência, ritmo, eixo, bloqueio, sobrecarga, infarto e isquemia (FREBSII). Frequência A frequência cardíaca (sob analise no ECG) é o número de ciclos elétricos completos que ocorrem em determinado período de tempo. Um “ciclo completo” é contado de um ponto de determinado sinal eletrocardiográfico até o reaparecimento desse mesmo ponto no próximo ciclo. Além de freqüência cardíaca, também podemos aferir a freqüência de eventos isolados, como freqüência de ondas P e de extra-sistoles, por exemplo. Para medir isso precisamos nos familiarizar com o papel onde é registrado o ECG. Figura 20: Papel milimetrado (fora de escala). Observe linhas delgadas delimitando “quadradinhos” e linhas grossas delimitando “quadradões”. O papel onde de registra o ECG é designado milimetrado porque é preenchido de pequenos quadrados, todos com 1mm² de área (1mm de altura e 1mm de comprimento). Acima há uma demonstração ampliada para facilitar a
  13. 13. discussão e análise. Para determinarmos a freqüência, basta agora nos familiarizarmos com as ondas do ECG. Vejamos: Lembre-se: o ECG registra interação de vetores a partir de diferentes derivações. Assim, normalmente, em diferentes derivações, o traçado eletrocardiográfico se apresenta de maneiras diferentes. Nem sempre você verá no ECG um traçado como este acima. A primeira onda a aparecer em um ciclo cardíaco dito “fisiológico” é a onda P. Ela representa o vetor de despolarização atrial. Como o vetor resultante se dirige para baixo, para esquerda, a onda P geralmente é positiva em todas as derivações, pois a maioria das derivações do ECG no plano frontal se dirige ou para baixo ou para esquerda. A única exceção é aVr: o vetor da derivação se dirige para cima e direita! Em virtude disso, a soma dos vetores (vetor de aVr com o vetor de despolarização dos átrios – representado pela onda P) resulta em subtração, e a onda P é negativa nesta derivação). Outra exceção é V1: nesta derivação a onda P pode ser bifásica (um “pedaço” positiva e um “pedaço” negativa). De qualquer modo, em nenhuma derivação a onda P pode ser igual ou maior a 3 milímetros (seja em largura ou altura) e sua fase negativa em V1 não pode ser maior que 1 milímetro de altura e largura. Certifique-se de que memorizou estas observações antes de seguir no texto. Adiante da onda P, temos intervalo PR. E aqui cabe uma observação: a diferença entre intervalo e segmento. O termo intervalo refere-se a um período do ECG que inclui ondas. No caso do “intervalo PR”, este nome refere-se ao intervalo que inicia-se com o início da onda P (incluindo esta onda) e termina assim que inicia-se o complexo QRS (excluindo as ondas do complexo). Um segmento, por sua vez, exclui ondas. Por exemplo: conheceremos logo mais o segmento ST (que inicia-se no ponto J – final do complexo QRS – e finaliza-se com o início da onda T – excluindo-a). Por não ter ondas, denomina-se segmento. Uma maneira fácil de recordar é segmento = sem onda; intervalo = inclui onda. O intervalo PR é, em grande parte, responsabilidade do nó AV. Tal nó atrasa a progressão do estímulo elétrico em 0,1 segundo. O intervalo PR não deve ser menor que 3 mm nem maior que 5 mm. Figura 21: Elementos frequentemente encontrados/analisados em ECG.
  14. 14. Segue então o complexo QRS. Este é formado pela união das ondas Q, onda R e onda S. A onda Q é a primeira deflexão negativa do complexo que não seja antecedida por deflexão positiva; onda R é qualquer deflexão positiva; onda S é toda deflexão negativa do complexo que suceda uma deflexão positiva. Considerando esses conceitos e o fato de que nem todos os complexos tem onda Q, onda R, ou onda S, entende-se porque alguns complexos são chamados RS, QS, QR... De acordo com esses conceitos, nomeio os seguintes complexos: Acima temos, na ordem, os complexos QR, RS, QS (ou Q) e R. Há ainda mais variações. Tente, por exemplo, imaginar um RR. Por hora, apenas imagine. Mais adiante neste texto você o verá, quando tratarmos de determinadas patologias. Após o segmento ST, há a onda T (que representa a repolarização dos ventrículos). É uma onda assimétrica de pico arredondado e que pode estar alterada em diversas circunstâncias, algumas das quais serão estudadas adiante. O último detalhe para determinarmos a freqüência cardíaca é sabermos que o ECG padrão é traçado no papel milimetrado com base na seguinte escala: cada milímetro horizontal representa 0,04 segundos e cada milímetro vertical representa 0,1mV. Com base nisso, diversas formas de determinar a freqüência cardíaca foram deduzidas. Escolhemos demonstrar três. A primeira estratégia leva em consideração o seguinte fato: clinicamente, ao ECG, é irrelevante (pois pouco ou nada modifica a conduta) saber se a freqüência de seu paciente é 80 ciclos por minuto ou 90; se é 130 ou 140; contudo, modifica muito saber se ela é 80 ou 130. Perceberam? Não é necessário saber exatamente a freqüência cardíaca do paciente, mas a freqüência aproximada. Em algumas situações é necessário maior rigor, mas, na emergência, por exemplo, em geral interessa apenas saber se o paciente está bradicárdico (menos que 60 ciclos por minuto), taquicárdico (mais que 100 ciclos por minuto), com uma taquicardia tão importante que pode comprometer o débito cardíaco (mais que 200 ciclos por minuto) ou com freqüência normal (entre 60 e 100 ciclos por minuto). Se você aceita isto, leia e memorize as duas Figura 22: Alguns exemplos de registro de complexo QRS no ECG.
  15. 15. primeiras técnicas de determinação de freqüência; caso contrário, vá para a terceira. Técnica 1: 300, 150, 100; 75, 60, 50. Essa técnica fornece um valor aproximado da freqüência cardíaca baseando-se nos intervalos: maior que 300; entre 300 e 150; entre 150 e 100; entre 100 e 75; entre 75 e 60; entre 60 e 50; menor que 50. Tudo o que você precisa fazer é memorizar os valores: 300, 150, 100; 75, 60, 50. O próximo passo é encontrar uma onda que sirva de referência para marcar o ciclo. Em geral, usa-se a onda R no DII longo. Veja: Selecionamos esse trecho do DII longo porque ele tem uma peculiaridade que nos ajuda bastante a determinar a frequência cardíaca: uma onda R coincide com uma “linha vertical grossa”. Alguém calculou a frequência cardíaca nas situações em que o próximo QRS ocorre sobre as linhas verticais grossas que se seguem a essa. Basta lembrarmos o resultado: 300 (para a primeira linha grossa que se segue); 150 (para a segunda linha grossa que se segue); 100 (para a terceira linha grossa); 75 (para a quarta linha); 60 (para a quinta) e 50 (para a sexta). São frequências cardíacas exatas, calculadas para as situações em que o R coincide com essas linhas grossas. Como não precisamos da freqüência exata e observamos no exemplo acima que o próximo R está entre as linhas de freqüência “100” e “75”, sabemos que a freqüência de ciclos por minuto do paciente está entre esses dois valores. Assim, podemos considerar que o ECG acima representa freqüência cardíaca dentro da faixa de normalidade para paciente hígido em repouso. Lembre-se do “nome” das linhas como 300, 150, 100; 75, 60, 50. Isso basta para saber a freqüência cardíaca aproximada de um paciente pelo ECG. Técnica 2: pacientes extremamente bradicárdicos. Mas e se a freqüência cardíaca for menor que 50? As linha grossas não ajudam muito, pois precisamos determinar com mais exatidão a freqüência Figura 13: DII longo do ECG de um paciente hipotético. Há representação apenas dos complexos QRS (demais ondas estão omitidas).
  16. 16. (que pode ser perigosa a depender do valor). Para isso, podemos usar outra técnica: o número de ciclos em 3 segundos vezes 20. O raciocínio é simples: se em 60 segundos (1 minuto) há 20 grupos de 3 segundos, o número de ciclos em 3 segundos multiplicado por 20, corresponde ao número de ciclos em um minuto. Isso também é uma técnica interessante de ser usada no caso de pacientes com leves arritmias. Veja o exemplo: Figura 24: Exemplo de DII longo de um paciente hipotético. Mais uma vez, representamos apenas os complexos QRS (com omissão das demais ondas). Utilizando a técnica anteriormente demonstrada, percebemos que a freqüência cardíaca representada no ECG acima é menor que 50 ciclos por minuto. Utilizamos então a segunda técnica: dentro de 3 segundos (que corresponde a “15 quadradões”) quantos ciclos há? Resposta: a cada 3 segundos, há quase 2 ciclos completos. Assim, a freqüência é um pouco menor que 2x20 (ou 2x2x10) que é igual a 40. A freqüência é menor que 40! Atenção: é importante notar se o número de ciclos é inteiro ou fração. Se houvesse 1,5 ciclos, por exemplo, a freqüência seria de 30, e não 40. Assim, cuidado: nessa técnica deve-se contar o número de ciclos, e não o número de ondas dentro de 3 segundos. Técnica 3: cálculo direto. As duas outras técnicas são apenas métodos de evitar o cálculo direto (que o é o mais preciso para determinar a freqüência cardíaca). Se você quer – ou mais que isso: precisa – da frequência cardíaca exata em determinado traçado de ECG, essa é a melhor opção. Não é muito atrativa, pois trabalha com divisões que podem ser incômodas para realizar mentalmente. O cálculo a ser realizado é: 1500 dividido pelo número de quadradinhos (milímetros) entre duas ondas idênticas (habitualmente se utiliza ondas R). Memorize isto, pois pode ser útil em situações especiais. Caso não consiga calcular de cabeça a freqüência exata dos traçados usados nos exemplos anteriores, é aconselhável memorizar as técnicas 1 e 2, mais fáceis quando se adquire prática.
  17. 17. Ritmo O conceito de “ritmo” pode ser comparado ao de “regularidade”: quão regular no tempo é a atividade elétrica daquele miocárdio? Assim como uma banda de muitos músicos, o coração precisa de um maestro; um marcador. Esse marcador é responsável por ditar a velocidade e regularidade dos ciclos. Estamos falando, em situações fisiológicas, do Nó Sinusal. Um coração normal tem ritmo sinusal regular (“sinusal” porque se origina do nó sinusal e “regular” porque o intervalo entre dois eventos similares é idêntico). O evento considerado na interpretação de um ECG para denominá- lo “rítmico” é a despolarização ventricular. Para saber se o ritmo é regular, basta comparar o intervalo entre duas ondas idênticas (geralmente se usa a onda R). No último traçado que usamos nesse texto, o intervalo entre as ondas R mantém-se o mesmo. Podemos assim dizer que o ritmo cardíaco é regular. E como determinar se ele é sinusal? Simples! Lembre-se mais uma vez dos eixos: um impulso elétrico que nasce no nó sinusal para despolarizar ambos átrios, deve gerar um vetor que se dirija para baixo e para esquerda! Tal vetor gera uma deflexão positiva em DI, DII e aVf. Pronto! Você acabou de ler o conceito de ritmo regular sinusal: um traçado eletrocardiográfico cujo intervalo entre as despolarizações ventriculares é constante e o vetor de despolarização atrial se dirige para baixo e para esquerda; para afirmar isso, devemos observar intervalo regular entre ondas idênticas (geralmente observa-se o intervalo entre ondas R) e se a onda P é positiva em DI, DII e aVf. E quais as principais variações de normalidade? As variações de normalidade são denominadas em conjunto de “arritmias”. Tal conjunto possui 3 representantes principais: ritmo variável, ritmo rápido e extra-sístoles. Os bloqueios também podem influenciar o ritmo, mas serão abordados em outro tópico. O ritmo variável compreende aquelas doenças de “ritmo irregularmente irregular”. Vamos destrinchar este conceito: pode existir um ritmo “regularmente irregular”? Sim! É o caso daquelas situações em que o intervalo entre duas ondas não é constante, mas segue um padrão de variação, ou seja, varia com regularidade, de tal forma que você pode “prever” onde vai aparecer a próxima onda; no caso do ritmo “irregularmente irregular”, assunto deste tópico, as ondas são completamente imprevisíveis quanto à sua ocorrência, que não tem qualquer padrão. Há três situações que podem gerar este achado no ECG: arritmia sinusal, marca-passo migratório e a fibrilação atrial. No caso da arritmia sinusal e do marca-passo migratório, há ondas P precedendo cada complexo QRS, porém elas não tem intervalo bem
  18. 18. estabelecido entre si. A diferença se dá porque no marca-passo migratório, há outras fontes de estímulo para o ciclo elétrico cardíaco além do nó sinusal. A identificação destes outros focos é feita pela observação de diferentes morfologias de onda P em uma mesma derivação (pois imagina-se que caso todos os impulso fossem provenientes do mesmo marcapasso, percorreriam o mesmo caminho e gerariam vetores idênticos e, consequentemente, traçados idênticos em todas as ondas P de uma mesma derivação – o que não ocorre no marca-passo migratório). A outra entidade que pode gerar o ritmo irregularmente irregular é a fibrilação atrial. A grande diferença é que, neste caso, como a fibrilação ocorre em um contexto de atividade elétrica desorganizada e descoordenada, não há onda P identificável e a linha de base (que deveria ser horizontal e reta) é completamente irregular. O segundo grupo de arritmias cardíacas são as extra-sístoles e pausas. Os nomes são bem sugestivos do que ocorre: extra sístoles são sístoles adicionais ao que seria esperado em um ECG normal; pausas são silêncios elétricos em um momento em que é esperada atividade elétrica. Analisemos primeiro as extra-sístoles. As extra-sístoles geralmente originam-se de foco ectópico (a descarga elétrica que inicia a sístole não vem do nó sinusal). Em razão disso, as vias percorridas pelo impulso são diferentes daquelas percorridas pelo impulso originado em condições fisiológicas. Ora, se estudamos que o ECG registra a atividade elétrica baseada nos vetores que surgem dos dipolos e estamos vendo agora que a atividade elétrica é alterada nas extra-sístoles, podemos concluir que o registro de uma extra-sístole no ECG é feito de forma diferente das sístoles fisiológicas. Por exemplo: as extra-sístoles ventriculares (chamadas assim porque tem origem no ventrículo) em geral são bastante largas, porque não percorrem a via fisiológica de condução do impulso elétrico, mas o estímulo segue pelo músculo. Como no músculo a condução é mais lenta, há dipolo por mais tempo e a deflexão é mais larga (pois na horizontal do ECG encontra-se a variável “tempo”). Na figura 25 há um exemplo de extra- sístole para ajudar na fixação do conceito. Observe que após o terceiro complexo QRS, há uma deflexão com morfologia diferente dos QRS habituais. Figura 14: DII longo de um paciente hipotético exibindo extra-sístole. Estão apresentados apenas os complexos QRS. (demais ondas e grade milimetrada foram omitidos).
  19. 19. Trata-se de uma extra-sístole. Apenas para explorar outro conceito, veja outro exemplo de extra-sístole na próxima imagem. Ambas extra-sístoles são provavelmente ventriculares, pois tem morfologia diferente do QRS normal (se fossem supra-ventriculares, ao chegar ao nó AV seguiriam circuito de condução fisiológico e descreveriam um QRS idêntico aos demais). A primeira extra-sístole da figura 26 é uma típica extra- sístole ventricular. Guarde bem aquela imagem. Observe ainda que neste exemplo temos duas extra-sístoles com morfologia diferente entre si. A partir desse achado, dizemos que há no ECG “extra-sístoles polimórficas”; se fossem várias de mesma morfologia, “extra- sístoles monomórficas”. Na figura 25, havia uma “extra-sístole isolada”. As designações bigeminismo, trigeminismo e quadrigeminismo são aplicadas, respectivamente, quando se tem o acoplamento de 1 ciclo normal com 1 extra-sístole, 1 ciclo normal com 2 extra-sístoles e um ciclo normal com 3 extra-sístoles (que já pode ser chamada de “Taquicardia Ventricular Não Sustentada”). A “Taquicardia Ventricular” passa a ser considerada “sustentada” caso sua duração seja maior que 30 segundos ou caso o paciente exiba sinais de instabilidade hemodinâmica. As pausas, por sua vez, são momentos de inatividade elétrica. Como exemplo, observe que nos dois traçados acima as pausa que seguem as extra- sístoles são maiores que aquelas que seguem os batimentos normais. Pode haver pausas também sem extra-sístoles e o batimento que se segue a uma pausa é denominado “batimento de escape”. Pode ser que o batimento de escape se origine de um foco ectópico: é como se uma área “impaciente” disparasse para retomar a atividade cardíaca. Os princípios gerais aplicáveis às extra-sístoles (e batimentos de escape) são: 1. Aqueles de origem atrial tem onda P (que é diferente das demais, pois não se origina no foco habitual) e tem QRS de morfologia padrão (pois ao chegar ao nó AV é conduzido pelo sistema de condução elétrico habitual); Figura 15: ECG de paciente hipotético. São exibidos apenas complexos QRS e extra-sístoles (demais ondas e grade milimetrada estão omitidos).
  20. 20. 2. Aqueles de origem no nó AV não tem onda P (ou tem, mas esta é “engolida pelo complexo QRS e não é registrada) e o QRS é morfologicamente idêntico aos demais; 3. Se de origem ventricular, não há onda P (pois o estímulo não segue para átrios) e a morfologia do “complexo QRS” pode muitas vezes nem lembrar um complexo de tão bizarra que é. O último grupo de arritmias é denominado “ritmos rápidos” e inclui a taquicardia, flutter e fibrilação. Esta taquicardia em questão difere da fisiológica, pois ocorre em situações onde não há aumento da demanda metabólica, mas a freqüência cardíaca está acima de 100 ciclos por minuto. Para diferenciá-la da taquicardia fisiológica denominamos esta como “taquicardia paroxística” onde, sem motivo aparente, a freqüência cardíaca é maior que 150 ciclos por minuto. Em geral, sua origem é um foco ectópico e tem início súbito. Freqüências maiores que 200 ciclos por minuto de origem ventricular na maioria das vezes tem indicação de cardioversão elétrica! Trata-se de emergência médica que deve ser diagnosticada rapidamente, pois além de poder evoluir para fibrilação, a elevadíssima freqüência impede o enchimento adequado dos ventrículos (pois não há tempo suficiente de diástole) e o débito cardíaco é prejudicado. Vejamos dois exemplos de taquicardia ventricular sustentada. Observe como as ondas são largas, irregulares e vez ou outra pode haver algo que lembra um QRS normal. Esse é o aspecto de um traçado de ECG que representa taquicardia ventricular sustentada. Caso a taquicardia fosse atrial, o QRS seria estreito e de morfologia normal, com ondas P Figura 16: Exemplo de taquicardia ventricular sustentada multifocal no DII longo de um paciente hipotético. Figura 28: Exemplo de taquicardia ventricular monofocal sustentada no DII longo de um paciente hipotético.
  21. 21. precedendo o QRS; caso nodal (em outras palavras, originada no nó AV), haveria conformação habitual de QRS, sem ondas P. Nos exemplos acima, a taquicardia sustentada era ventricular, por isso o aspecto difere de um QRS padrão. Na figura 27, como focos ectópicos diferentes despolarizam o ventrículo a cada ciclo, cada ciclo gera um vetor de despolarização diferente (pois o caminho percorrido é sempre diferente para cada batimento); na figura 28, como o foco ectópico é único (monofocal), embora o vetor de despolarização seja atípico, ele é sempre o mesmo, o que gera este registro repetitivo e bizarro no traçado do ECG. Perceba como em ambos exemplo a frequência é maior que 300 (há mais que dois ciclos entre 2 linhas grossas). Já o flutter é uma espécie de taquicardia atrial, onde há uma sucessão extremamente rápida de disparos despolarizadores atriais (geralmente entre 250 e 350 por minuto) e apenas alguns desses impulsos são conduzidos para o ventrículo. Assim, surgem as designações “flutter com condução 2:1 ou 3:1”, por exemplo, quando para cada duas despolarizações atriais há uma ventricular ou quando para cada 3 despolarizações atriais há 1 ventricular, respectivamente. Diferencia-se da taquicardia atrial porque não há linha de base (que tem aspecto ondulatório no flutter). Geralmente é originário de foco ectópico. Veja exemplo: Neste exemplo temos um flutter de condução 3:1. O limite de reposta ventricular é dado pelo período refratário que se segue a uma despolarização. Neste período refratário (dividido em absoluto e relativo) a célula não está completamente pronta para receber (e conduzir) um novo estímulo, pois não é capaz de disparar um potencial de ação com o estímulo habitual. Caso tenha dúvidas sobre este conceito, consulte um livro de fisiologia. Por fim, a fibrilação ventricular: uma importante entidade clínica que representa risco imediato à vida. Não tem um padrão ao ECG bem estabelecido. Apresenta um traçado repleto de achados bizarros. Sua falta de padrão é justamente resultado do que está acontecendo no miocárdio: uma atividade elétrica completamente anárquica, descoordenada e sem estímulo efetivo capaz de despolarizar o miocárdio por completo. Assim, Não há contrações efetivas capazes de propelir o sangue. Lembre-se: não há padrão! Figura 17: exemplo de flutter atrial com condução 3:1.
  22. 22. O exemplo a seguir é meramente ilustrativo! A atividade elétrica é descoordenada e os vetores são completamente atípicos, resultando em traçado bizarro! Eixo Eixo é o vetor elétrico resultante de determinado momento do ciclo cardíaco. Podemos analisar o eixo (em outras palavras, direção do vetor) de qualquer momento do ciclo cardíaco. O mais relevante para o clínico geral é o vetor resultante da despolarização ventricular. Para analisar tal eixo, devemos observar no ECG o segmento do traçado que representa este evento: o complexo QRS. Vamos aprender a encontrá-lo. Para isso, precisamos retomar o conceito das derivações. Sabemos que há seis no plano frontal: DI, DII, DIII, aVr, aVf e aVl. Caso representemos em um centro comum os seus vetores, obtemos a chamada “rosa dos ventos”: combinação dos seis vetores do plano frontal, com eixos a cada 30°. Veja: Agora que conhecemos a rosa dos ventos, precisamos nos familiarizar com outro conceito: “complexo QRS positivo” e “complexo QRS negativo”. Figura 32: Exemplos de morfologias de QRS que podem ser encontrados em ECG. Figura 18: Exemplo hipotético de fibrilação ventricular registrada em um DII longo. Figura 19: Rosa dos ventos composta pelos vetores das derivações do plano frontal, também chamadas derivações periféricas.
  23. 23. Como queremos estudar o vetor resultante, precisamos atentar para qual vetor predomina: um vetor de mesmo sentido que o da derivação ou um vetor de sentido oposto. No caso do primeiro exemplo (rS), verificamos um complexo QRS com maior predomínio da deflexão negativa. Dizemos assim que temos um QRS negativo, o que significa que, nesta derivação, o vetor resultante da despolarização ventricular (pois estamos analisando o complexo QRS) tem mesmo sentido que o vetor da derivação. No segundo exemplo (R), temos uma deflexão puramente o positiva. Neste caso, dizemos que o QRS é positivo, pois o vetor de despolarização teve predominantemente (ou melhor, exclusivamente) sentido idêntico ao da derivação. Por raciocínio semelhante, o terceiro complexo exibido e o quarto são, respectivamente, negativo e positivo. Agora vamos aplicar este conhecimento para determinar o vetor. A saber: o eixo normal de despolarização dos ventrículos situa-se entre 0°e 90° (aceitando-se valores até -30 e 120). Encontre este intervalo na imagem: Imagine que esta Rosa dos Ventos está posicionada sobre o tórax do paciente, com o coração no centro da Rosa. Faz sentido que o vetor resultante se dirija para esquerda e para baixo, uma vez que a massa do ventrículo esquerdo é maior que a massa do ventrículo direito, concorda? Para encontrar o eixo baseado no ECG, devemos observar tal Rosa dos Ventos e o vetor da despolarização ventricular em algumas derivações. Como sabemos que o normal é que o vetor resultante aponte para baixo e para esquerda, procuramos as derivações que também tem este sentido. São elas aVf e DI, que se dirigem, respectivamente para baixo (90°) e para esquerda (0°). Agora tome como exemplo os seguintes complexo s QRS vistos na penúltima figura: o segundo complexo QRS exibido (R) e o terceiro complexo QRS exibido (Rs). Imagine que o complexo R esteja presente em aVf. Trata-se de um complexo QRS predominantemente positivo. O que isso significa? Que a despolarização ventricular está se dirigindo para baixo. Imagine agora que o terceiro complexo (Rs) está presente em DI. O que isto significa? Que o vetor de despolarização ventricular está se dirigindo para esquerda. Agora junte as duas informações e verá que, nesse caso hipotético, o vetor está se dirigindo Figura 33: Outra forma de representar a Rosa dos Ventos formada pelos vetores cardíacos. Dessa vez, são exibidos os valores dos eixos.
  24. 24. para esquerda e para baixo (o que significa entre 0°e 90°), ou seja, dentro dos limites fisiológicos. E ainda é possível tirar mais conclusões: como o QRS de aVf é “mais positivo” que o QRS de DI, sabemos que o eixo da despolarização ventricular está mais paralelo, ou seja, com angulação mais próxima de 90° que de 0°. Assim, podemos ainda afirmar que o eixo de despolarização de nosso paciente hipotético encontra-se entre 45°e 9 0°. Quer outro exemplo? Imagine agora que observando as duas derivações que sempre devem ser analisadas para determinar eixo (DI e aVf) encontramos em DI o complexo “rS” exibido na penúltima figura e que observando aVf encontramos o complexo “Rs” exibido também na penúltima figura. (Vale ressaltar que você não precisa decorar essa nomenclatura. Estamos usando apenas para explicar a você os eventos eletrocardiográficos.) O que significa encontrar aquele “Rs” em aVf? Que o eixo de despolarização dos ventrículos está se dirigindo para baixo. E o que significa encontrar “rS” em DI? Que o eixo de despolarização dos ventrículos está se dirigindo para a direita. Juntando as duas informações, vemos que o eixo de despolarização desse nosso segundo paciente hipotético se dirige para baixo e para direita, ou seja, entre 180°e 90°. Uma das causas disso é, por exemplo, sobrecarga de ventrículo direito. Nessa situação, a massa do ventrículo direito aumenta e desvia o eixo para seu lado. Se você não entendeu como chegamos à conclusão de que um vetor se dirige para esquerda ou direita a partir da positividade ou negatividade de um QRS, seremos mais explícitos no nosso terceiro exemplo. Acompanhe. Um terceiro paciente apresenta em aVf o SQ exibido na penúltima figura. Lembre-se que aVf é um vetor que se dirige para baixo; lembre-se que SQ é um registro eletrocardiográfico de uma deflexão negativa. E quando é que o ECG registra uma deflexão negativa? Quando o vetor do dipolo (neste caso o vetor da despolarização ventricular, pois estamos estudando o QRS) tem sentido oposto ao vetor da derivação. No caso, o sentido oposto ao vetor da derivação é para cima. Assim, sabemos que o vetor de despolarização se dirige para cima. Observando agora DI, vemos o R exibido na penúltima figura. O que isto significa? Se R é uma deflexão positiva e o ECG registra uma deflexão positiva sempre que o vetor do dipolo na superfície do coração se dirige no mesmo sentido que o da derivação, então o vetor de despolarização está se dirigindo no mesmo sentido que o vetor da derivação (esquerda). E juntando as duas informações: o vetor da despolarização do paciente em questão está entre -90°e 0°, ou seja, para esquerd a e para cima. Isto é comum em crianças, brevelíneos e pacientes com sobrecarga de ventrículo esquerdo. Você pode ser mais preciso ao citar o intervalo em que determinado vetor se encontra, o que nem sempre é necessário. Basta aplicar o mesmo conceito às demais derivações e você terá o registro do vetor em um intervalo
  25. 25. de 30°. Em uma situação, contudo, é possível determ inar com exatidão o vetor. Observe a imagem: Colocamos este QRS no papel milimerado para facilitar observar um detalhe interessante: o tamanho de R e o tamanho de S são idênticos, concorda? Caso passando o olho em um ECG você encontre este complexo (fase negativa do complexo QRS com mesmo tamanho que a fase positiva do complexo QRS), significa que o eixo de despolarização do ventrículo é perpendicular ao daquela derivação. Se estivermos, por exemplo, observando DII, que se situa a 60°, podemos dizer que o eixo d e despolarização deste coração encontra-se sobre aVl (derivação perpendicular a DII). Para concluir se a derivação tem mesmo sentido ou sentido oposto a aVl, basta apenas olhar se o QRS é positivo ou negativo nesta derivação. Se positivo em aVl, temos o eixo a -30 graus; se negativo, a 150 graus. Sobrecarga O ECG não demonstra sobrecarga: demonstra hipertrofia. A hipertrofia é um achado que está relacionado à sobrecarga. Esta informação é importante para que se entenda o traçado presente nesta circunstância. A sobrecarga (e conseqüente hipertrofia) pode acometer qualquer das quatro câmaras cardíacas. Vamos começar estudando os achados no ECG da hipertrofia de átrios. Quando queremos analisar a atividade elétrica dos átrios, devemos observar a onda P. Você deve lembrar que as dimensões de normalidade da onda P citadas neste texto foram 3x3 quadradinhos, ou seja, menos que 0,12 segundos de duração e menos que 0,3 mV. Para que se diga que há hipertrofia, um dos dois parâmetros deve estar afetado. A outra informação necessária de se recordar neste momento é que, em condições fisiológicas, o impulso elétrico que despolariza os átrios tem origem no átrio direito e se dirige para o átrio esquerdo. Assim, compreende-se que o início da onda P represente a despolarização do átrio direito e o final da onda P a despolarização do átrio esquerdo; no meio, é representativa de ambas. A onda Figura 34: Exemplo de QRS registrado em um ECG de paciente hipotético. Demais ondas foram omitidas.
  26. 26. P pode aparecer no ECG de diferentes maneiras. Assim como os complexos QRS, a representação eletrocardiográfica da onda P depende da derivação analisada e da forma como se dá a despolarização ventricular naquele paciente, mas sempre deve ser menor que 3mm de altura e duração! Não se esqueça de buscar ondas P fora de medida em todo ECG que analisar. A segunda onda P representada acima deve ser encontrada em DI, DII e aVf; sua imagem em espelho em aVr (onda P negativa): estes achados significam que o ritmo é sinusal. E quanto à primeira onda P? Aquela que é positiva e negativa? Esta pode ser tipicamente encontrada em V1. Esses dois exemplos de onda P são normais! Observe que em nenhuma das duas a altura ou duração é maior ou igual a 3mm. Agora observe o terceiro exemplo: uma onda P que dura exatamente 0,12 segundos. Lembre-se do que dissemos no início: os achados eletrocardiográficos devem ser valorizados em um contexto clínico. Além disso, “3 quadradinhos” já é um valor patológico (lembre-se que o valor de normalidade para duração é menor que 3 mm – e não menor ou igual). Caso este paciente tenha, por exemplo, suspeita de estenose mitral, podemos inferir pelo ECG que há sobrecarga de átrio esquerdo, com conseqüente hipertrofia. Mas como saber se o átrio afetado é o direito ou o esquerdo? Lembre-se que dissemos que o impulso segue do átrio direito para o esquerdo e que o final da onda P representa o esquerdo. Assim, se a onda P dura mais, pense como se isso fosse conseqüência da maior massa à esquerda, que demanda mais tempo para despolarizar, desenhando uma onda P de maior duração. No quarto exemplo de onda P, temos a altura aumentada. Que isto significa? Hipertrofia de átrio direito. E como saber que dessa vez é o direito e não o esquerdo? Porque o que aumentou foi a altura, e não a duração. O átrio direito, primeiro a se despolarizar, agora tem muita massa! Em razão disso, Figura 35: Exemplos de possíveis variações do registro de onda P que pode ser encontrado no ECG.
  27. 27. demora mais para despolarizar e enquanto ainda está despolarizando, o esquerdo também está. Os dois somam seus vetores e nasce uma onda P gigante, maior ou igual a 3mm. E a penúltima onda P? O que representa? Hipertrofia de átrio esquerdo. É, na verdade, um sinal clássico. Na prática, basta lembrar: aumentou duração, átrio esquerdo; aumentou altura, átrio direito. Quanto à hipertrofia de ventrículos, iniciemos a discussão pelo direito. Há várias pistas para suspeitar da hipertrofia de ventrículo direito. Além da hipertrofia de átrio direito e do desvio de eixo para direita, o desvio de eixo para frente (porque o ventrículo direito situa-se adiante do esquerdo) são evidências de hipertrofia de ventrículo direito. Se você não entendeu a razão dos desvios de eixo, deve retornar no texto para o tópico “eixo”. Uma dica: a hipertrofia aumenta a massa do ventrículo direito. O supracitado desvio do eixo para frente provoca um fenômeno interessante nas derivações precordiais. Compare estes dois exemplos: Figura 37: Exemplo de registro de QRS em precordiais de um paciente para comparação com exemplo anterior. Figura 36: Exemplo de registros de QRS de um paciente nas derivações precordiais.
  28. 28. Observou a diferença? No primeiro exemplo, que é um traçado de ECG normal, há uma tendência do QRS tornar-se “mais positivo” à medida que se avança de V1 a V6. Isso ocorre porque essas seis derivações, nessa ordem, se aproximam cada vez mais da extremidade positiva do eixo de despolarização dos ventrículos, sendo cada vez mais paralelo a ele e, em razão disso, sendo sua projeção máxima em V5 ou V6 e mínima em V1 ou V2. Já no segundo exemplo, que representa o traçado de ECG de um coração com hipertrofia de ventrículo direito, chama atenção o fato de que o QRS já é positivo em V1! Aquela tendência observada no exemplo anterior (mudança progressiva de rS para Rs) é abandonada. Isso ocorre em razão do desvio de eixo anteriormente (diz-se rotação anterior do eixo), influenciando na projeção do vetor de despolarização ventricular nas derivações precordiais. Mas e no caso da hipertrofia de ventrículo esquerdo? Ele já é predominante, então nem sempre desvia o eixo que já é fisiologicamente “direcionado” para esquerda. Como se pode perceber sua hipertrofia? Simples: o dipolo será mais intenso (porque haverá mais massa) e em razão disso, é como se o ECG fisiológico fosse amplificado, com ondas enormes. Veja: Figura 20: Exemplo de registro de QRS de outro paciente, também nas derivações precordiais.
  29. 29. Observe como esses QRS estão enormes! Eles, porém, continuam seguindo a tendência das derivações precordiais de positivar-se à medida que se avança de V1 a V6. Esses QRS enormes sugerem a presença de hipertrofia de ventrículo esquerdo, porque há uma intensificação dos achados normais. E qual o valor de normalidade para QRS? Ele deve ser menor que 20mm em derivações do plano frontal (periféricas) e menor que 30mm naquelas derivações do plano horizontal (precordiais). No exemplo acima, o QRS de V4 tem 31mm, mas essa não é a forma certa de se calcular. Lembre-se: não vale somar a amplitude de R com a de S! Deve-se apenas considerar a maior onda e analisar se ela preenche o critério. No nosso exemplo, a maior onda nas derivações precordiais é um R de 27 mm em V5 (que, a rigor, ainda não seria suficiente para fechar este critério de sobrecarga de Ventrículo Esquerdo). Você, todavia, analisando o contexto do ECG, deve valorizar ou não uma onda R dessa amplitude. Outro achado comum em sobrecarga de ventrículo esquerdo: observe a última onda P exibida na figura 34. É uma onda P bifásica (uma parte positiva e uma parte negativa). Observe que o seu desenho tem a parte negativa maior que um quadradinho (1mm de área). Isto é um sinal direto de hipertrofia de átrio esquerdo e é denominado sinal de Morris. O aumento de duração da onda P (maior que 3mm) também é sinal de hipertrofia de átrio esquerdo. Esses dois sinais de hipertrofia atrial esquerda também contam como critérios de suspeita para hipertrofia de ventrículo esquerdo. Quer ver outro sinal que sempre deve ser procurado na suspeita de hipertrofia de ventrículo esquerdo? Observe este traçado: Figura 21: Exemplo de combinação de QRS e onda P que pode ser encontrado em ECG. Demais ondas foram omitidas.
  30. 30. Veja que na imagem da página anterior está representado o QRS e também a onda T. Isso tem uma razão especial. Você deve estar lembrado de que quando discutimos vetores foi dito que o vetor de repolarização tem o mesmo sentido que o vetor da despolarização; em conseqüência disso, QRS e onda T deveriam ser ambos positivos ou ambos negativos. Contudo, o que você vê na figura 39? Um QRS predominantemente positivo, porém uma onda T negativa. Isso é um sinal de hipertrofia de ventrículo esquerdo observado nas derivações precordiais (exceto V1 e V2) denominado padrão Strain. E porque isso acontece? Algumas teorias atribuem esse fenômeno à quantidade de massa do ventrículo esquerdo aumentada que impede que a repolarização se dê no sentido fisiológico (do endocárdio para o epicárdio), mas aconteça ao contrário, porque a porção miocárdica próxima ao endocárdio tem baixo fluxo sanguíneo, o que prejudica a repolarização, atrasando-a, e o epicárdio, melhor perfundido, inicia-a, invertendo o vetor de repolarização. Na prática, apenas memorize este padrão e sempre pesquise ele de V3 a V6. Tudo isso deve ser pesquisado e faz suspeitar de hipertrofia de ventrículo esquerdo. O que é que confirma? A confirmação eletrocardiográfica é feita quando se alcança 5 pontos nos critérios de Romhilt. Se você encontrar qualquer um dos três sinais anteriormente citados, deve investigar os demais, e sua respectiva pontuação. Veja a tabela completa a seguir. Vale ainda acrescentar que existem outros critérios clássicos para suspeição de hipertrofia de ventrículo esquerdo. Todavia, o mais utilizado hoje em dia (principalmente devido à sua elevada especificidade) é este que estamos expondo. Nenhum deles tem sensibilidade excelente. Critérios de Romhilt QRS maior que 20mm (ou 30mm em precordiais) 3 pontos Padrão Strain 3 pontos (ou apenas 1 ponto, se em uso de digital) Sobrecarga atrial esquerda 3 pontos Desvio do eixo acima de -30° 2 pontos Deflexão intrinsecóide 1 ponto Duração de QRS maior que 100ms 1 ponto Bloqueios Em um conceito estendido, podemos nos referir a bloqueio como qualquer interrupção na condução do estímulo elétrico cardíaco. Na prática, o termo é utilizado para fazer referência à maior dificuldade (ou mesmo completo impedimento) do estímulo elétrico passar por 3 pontos da rede nervosa especializada de condução do impulso: o nó AV, o Ramo Esquerdo e o Ramo direito. Existem diversos outros tipos de bloqueio, mas vamos estudar aqui apenas os 5 mais relevantes clinicamente.
  31. 31. Você se lembra do conceito de intervalo PR? É o segmento do traçado do ECG que inicia-se com o início da onda P (incluindo esta onda) e termina com o início do complexo QRS (excluindo as ondas do complexo). Este intervalo deve ser maior que 3mm e menor que 5mm. Se for menor que 3mm, estamos lidando com uma síndrome de pré-excitação ventricular (uma entidade clínica com elevado risco de morte súbita e que deve ser acompanhada/tratada por especialista). Como este texto é destinado à revisão para o clínico geral, basta saber que um ECG com esse achado merece atenção e o paciente deve ser encaminhado para avaliação com cardiologista. Caso o intervalo PR seja maior que 5mm, isto significa que o impulso elétrico está tendo “dificuldade” de prosseguir nas vias nervosas de condução (no caso, o nó AV). Isto é um tipo de bloqueio: o bloqueio atrioventricular de primeiro grau. Esta é uma condição considerada benigna e merece acompanhamento, mas não tratamento. Veja um exemplo. É importante que você observe com carinho este traçado de ECG (não apenas porque deu bastante trabalho de fazer), mas porque há detalhes que comumente confundem a pessoa que está interpretando o ECG. Primeiro detalhe: isto é um DII longo (uma apresentação da derivação DII em que o ECG fica por um período maior representando apenas aquela derivação). Essa é a derivação ideal para análise de ritmo e bloqueios. Segundo detalhe: observe que todo complexo QRS é precedido por uma onda P e que as ondas P são equidistantes entre si e que a distância da onda P ao complexo QRS se mantém a mesma a cada ciclo. Terceiro detalhe: o intervalo PR é de 9,5mm (muito maior que 5mm). Por esses três motivos, este é o ECG de um paciente com bloqueio de primeiro grau. Certifique-se de que identificou corretamente cada onda no traçado acima. Em ordem, são apresentadas: P – SR (ou complexo QRS) – T – P – SR (ou complexo QRS) – T – P – SR (ou complexo QRS). Analise o ECG da próxima página. O que você vê? Figura 220: DII longo de um paciente hipotético.
  32. 32. Se você não encontrou nada de errado, talvez seja bom descansar um pouco antes de prosseguir. Se você imagina ter encontrado um bloqueio típico de primeiro grau, olhe de novo com mais cuidado. Se você diagnosticou um bloqueio de segundo grau, parabéns! Pode pular para o próximo bloqueio! Se você não pulou, deve estar inseguro ou não sabe o que é um bloqueio de segundo grau, certo? Bom... Vamos lá: como estamos pesquisando bloqueios, devemos olhar o DII longo (que é este traçado representado acima). O primeiro passo é observar o tamanho do intervalo PR (neste caso, de exatamente 0,2 segundos. Não se preocupe em saber se o valor exato é ou não critério para bloqueio átrio-ventricular de primeiro grau, pois o paciente tem uma condição bem mais grave! O bloqueio atrioventricular de segundo grau, inclusive de um tipo que merece tratamento. Observe que na segunda metade do ECG, após uma onda P, não há complexo QRS! O ventrículo não respondeu ao estímulo atrial! Então: se o intervalo entre cada onda P e cada complexo QRS é constante, porém, em determinado momento, há uma onda P e não há complexo QRS (ou seja, há despolarização atrial, mas não há resposta ventricular – e conseqüentemente não há vetor ventricular) temos uma condição grave chamada de bloqueio átrio ventricular de segundo grau, tipo Mobitz II. No lugar do complexo QRS, há uma linha isoelétrica (ou, em alguns casos, uma deflexão incomum que representa o vetor de repolarização atrial (invisível no ECG normal porque ela some dentro de um vetor bem maior que está presente enquanto o átrio se repolariza: o vetor de despolarização ventricular, que gera o QRS). Figura 23: DII longo hipotético. Para visualizá-lo melhor, ele está dividido em duas partes. A parte superior e a inferior são continuação direta uma da outra (como se fosse cortado com tesoura e colado a primeira metade em cima e a segunda embaixo).
  33. 33. E se existe o Mobitz II, deve existir o Mobitz I, correto? Sim, mas atenção: Mobitz I não é a mesma coisa que bloqueio átrio ventricular de primeiro grau, embora também seja considerado uma condição benigna. O Mobitz I é um tipo de bloqueio de segundo grau, associado ao fenômeno de Wenckebach. Observe o exemplo a seguir para fixar melhor este conceito. Certifique-se de que identificou corretamente as ondas. Na imagem, temos P – QRS – T – P – QRS – T – P – QRS – T – P – QRS – T – P – (nesse momento falta um QRS e um T) – P – QRS – T – P – QRS – T – P. Observe com atenção esta imagem mais uma vez para perceber que embora o intervalo entre duas ondas P seja sempre o mesmo, o intervalo entre a onda P e o complexo QRS aumenta progressivamente até que, na quinta onda P, falta um complexo QRS. Esse fenômeno (de aumento progressivo da latência de resposta ventricular em relação ao estímulo atrial) é denominado fenômeno de Wenckebach e caracteriza o Mobitz tipo I, que é um dos tipos de bloqueio de segundo grau. O último grau de bloqueio do nó AV (e o mais grave) é o bloqueio de terceiro grau. Observe a imagem abaixo e raciocine. Tente achar o que há de estranho neste DII longo: Você é capaz de identificar o momento em que ocorre a despolarização atrial? Ela está indicada por setas na imagem a seguir: Você consegue perceber que a contração atrial tem um ritmo bem estabelecido? Consegue perceber também que os ventrículos tem um ritmo bem estavelecido? Consegue perceber ainda que o ritmo de ambos é diferente? Se sim, você acabou de identificar uma grave condição: o bloqueio átrio ventricular de terceiro grau. Observe que o ritmo ventricular é Figura 42: Exemplo de DII longo de um paciente hipotético. Figura 24: Exemplo de DII longo de paciente hipotético. Figura 44: Exemplo de DII longo de paciente hipotético. Os momentos de ocorrência de despolarização atrial estão destacados por setas.
  34. 34. independente das ondas P, tanto que, às vezes, a despolarização atrial acontece ao mesmo tempo que a ventricular (e nesse caso o que seria onda P junta-se ao que seria um QRS e forma uma imagem diferente dos demais QRS, como é observado na sexta seta) e outras vezes a despolarização atrial ocorre em um momento que o ventrículo está se repolarizando (e neste caso o que seria uma onda P coincide com o que seria uma onda T e aparece uma onda diferente das demais, como se observa na quarta seta). Essas ondas atípicas são resultado da interação de vetores que não deveriam ocorrer no mesmo instante. O bloqueio átrio ventricular de terceiro grau é perigoso por vários motivos, dentre eles: (1) a frequência de escape geralmente é baixa e pode gerar débito cardíaco insuficiente e (2) a contração ventricular está dependendo de um foco ectópico (que pode falhar a qualquer momento). No nosso exemplo, o escape ocorreu na junção átrio ventricular e, por isso, a frequência mantém-se relativamente normal. E como saber se um escape é juncional ou ventricular? Basta olhar o traçado do QRS: neste caso, como o QRS é típico, provavelmente o impulso está seguindo as vias de condução típicas abaixo do Nó AV. Então guarde o conceito de Bloqueio Átrio Ventricular de Terceiro grau (ou BAV Total): quando o impulso de despolarização atrial não é transmitido para o ventrículo, que assume um ritmo independente (e geralmente de menor frequência) que o das câmaras atriais. Passemos agora aos bloqueios de Ramo Direito e esquerdo. Observe os seguintes QRS: Figura 25: Exemplos de QRS que devem ser procurados nas derivações precordiais.
  35. 35. Os complexos QRS exibidos na página anterior são assinaturas diferentes da mesma patologia e sempre devem ser pesquisadas no ECG. Embora os QRS apresentados sejam diferentes entre si, todos tem duas características em comum: observe que nos três casos a duração do QRS é maior que 0,12 segundos (ou 3 quadradinhos); observe também que há duas deflexões positivas (ao contrário do que se espera – que haja apenas uma deflexão positiva no QRS). A duração maior que 0,12 segundos e os dois R (também chamado RR’) caracterizam bloqueio de ramo. Essas alterações eletrocardiográficas ocorrem porque o dipolo passa a existir por mais tempo (porque o impulso despolarizador segue de miócito em miócito, lentamente, ao invés de ir bem rápido pelas vias nervosas especializadas de condução). E como saber se o bloqueio é de ramo esquerdo ou direito? Simples! Lembre-se que V1 e V2 são derivações precordiais direitas; V5 e V6 são derivações precordiais esquerdas. Assim, se a assinatura de bloqueio de ramo estiver em V1 ou V2, Bloqueio de Ramo Direito; se em V5 ou V6, Bloqueio de Ramo Esquerdo. Todavia, nem sempre haverá este sinal clássico para nos ajudar. Na possibilidade de não o encontrarmos, ainda devemos insistir em pesquisar o bloqueio de ramo, sempre que o paciente tiver um alargamento de QRS. Assim, virtualmente, alargamento de QRS é igual a bloqueio de ramo. Se em V1 o QRS for positivo, temos um bloqueio de ramo direito; se negativo, o bloqueio é de ramo esquerdo. E porque isso? Simples! A derivação V1 tem um vetor que se dirige para a frente. Quando há bloqueio de ramo, o vetor de despolarização é desviado no sentido do ventrículo ipsitateral ao bloqueio (no caso do ventrículo direito, anteriormente). Isquemia, infarto e necrose Estamos chegando ao fim de nosso resumo. Falaremos agora apenas dessas três entidades. Antes de começar, é bom dizer que é importante praticar o ECG: apenas a prática vai consolidar seus conhecimentos. Você está prestes a concluir um resumo de quase 40 páginas! Não deixe esse conhecimento se perder... Procure sites na internet para treinar suas habilidades! Há bastante deles, inclusive alguns que disponibilizam material gratuito de aprofundamento. Um adendo: vamos estudar isquemia, infarto e necrose separadamente porque os achados sugestivos de cada um deles são distintos. A onda T invertida é o sinal clássico da isquemia do miocárdio que pode evoluir a infarto. A justificativa é similar àquela apresentada para o padrão Strain. Na verdade, o traçado também é bastante similar, embora a onda T da
  36. 36. isquemia seja pontiaguda e simétrica, enquanto a do padrão Strain tem pico arredondado e é assimétrica. Essas ondas T invertidas sugestivas de isquemia devem sempre ser buscadas em todas as derivações. Uma lesão aguda (recente) é representada no ECG pelo supra ou infra desnivelamento do segmento ST. Obviamente, isto não é patognomônico e deve ser sempre levada em consideração a história do paciente. Por exemplo: a pericardite também causa o supradesnivelamento de ST e dor torácica, embora uma história clínica bem colhida possa diferenciar a dor da pericardite daquela típica anginosa. Além disso, no ECG típico de pericardite, além do supra de ST que é bastante difuso há um infra de PR. Já o infradesnivelamento de ST pode ocorrer na intoxicação por digitálicos e infarto subendocárdico. Observe exemplos de supradesnivelmento de ST representativos de infarto (que são mais graves que os infartos com infra, pois aqueles com supra representam lesão do miocárdio adjacente ao epicárdio – uma área mais vascularizada). d A As lesões (ou infartos antigos) são representados pela onda Q. Os únicos locais em que a onda Q pode ocorrer sem significado clínico é em DI, DII, V5 e V6 e, mesmo assim, apenas devem ser consideradas irrelevantes caso sejam muito pequenas. Porque não tem significado clínico, são denominadas “ondas Q insignificantes” ou “não-patológicas”. As ondas Q patológicas,por sua vez, apresentam duração maior que 0,04 segundos (1 quadradinho) ou tamanho maior que 1/3 do QRS. Outra observação importante Figura 26: Exemplos de supradesnivelamentos de ST, todos maiores que 1mm. O último é o menor.
  37. 37. é que não se avalia onda Q em aVr. Por fim, lembre-se: é necessário que os achados estejam presentes em duas derivações contíguas (de mesma parede). A depender da distribuição dos achados isquêmicos, fala-se de infarto anterior, lateral, inferior ou posterior. O infarto anterior é assinalado nas derivações V1, V2, V3 e V4; o infarto lateral é traduzido por alteração em D1 e aVl; o infarto inferior cursa com alterações eletrocardiográficas em DII, DIII e aVf (e é também chamado de infarto diafragmático). Agora respire fundo para entender o infarto de parede posterior: o infarto antigo de parede anterior é representado em V1 e V2 com uma onda Q, correto? Não nos aprofundamos no motivo disto, mas raciocinando vetorialmente você é capaz de deduzir que há geração de um vetor de sentido oposto ao da derivação (que se dirige do epicárdio para o endocárdio). No caso da parede posterior, quando há infarto, esse mesmo vetor passa a existir (do epicárdio para o encocárdio), contudo, como a parede posterior é imagem em espelho da anterior, este vetor agora tem mesmo sentido que o da derivação. Por isso, ao invés de uma onda Q, passa a existir uma grande onda R (que não é esperada em V1 e V2). Diagnóstico diferencial de onda R grande em V1 e V2? Hipertrofia de Ventrículo Direito. Lembre-se: sempre valorize a história do paciente! Um raciocínio similar é capaz de explicar porque um infra de V1 e V2 pode ser grave, representando na verdade um supra em parede posterior. Assim, se infra de ST em V1 e V2 acompanhado de onda R, trata-se de infarto agudo posterior; se supra de ST em V1 e V2 acompanhado de onda Q, infarto agudo anterior. Além disso, pode haver onda Q patológica em V6 em decorrência do infarto posterior. Sempre que suspeitar de infarto posterior, peça as derivações V7 e V8 (em que são posicionados eletrodos em situação que permite melhor visualização desta parede). Caso não tenha entendido, não deixe de procurar um professor ou livro! Lembre-se que infarto de miocárdio é grave e você deve ser habilidoso para reconhecê-lo. Por fim, um detalhe que pode mudar a sua conduta e o prognóstico do paciente: devido a questões anatômicas, o infarto de parede inferior é comumente associado a infarto de ventrículo direito. Por isso, sempre que você encontrar um infarto naquela parede, solicite as derivações V3r e V4r (o “r” significa “right” ou “reverso”, porque os eletrodos estão posicionados no hemitórax direito). Você chegou ao fim deste resumo. Lembre-se: isto é um resumo! As alterações de eletrólitos que geram padrões anormais no ECG, por exemplo, não foram abordadas. Isto porque optamos em exibir apenas o mais importante (e cremos que seja mais adequado analisar eletrólitos por dosagem específica). Porém, é importante conhecer estas alterações para que você tenha sensibilidade de reconhecer os casos clássicos e dar o encaminhamento devido. Patologias sistêmicas e de outros órgãos e hormônios que influenciam o ECG também não foram estudadas. Até mesmo os tópicos abordados não
  38. 38. foram esgotados. Sendo assim, a mensagem que fica é: não pare! Estude por outras fontes e pratique! Pratique muito! Espero ter ajudado você na interpretação do ECG. E não esqueça: entre em contato comigo caso surja dúvidas na interpretação do texto, trechos confusos ou mesmo errados. Isso será útil para elaboração de demais materiais futuros. Saudações (quase) médicas, Lázaro Lima Duarte.

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