Apendicectomia e Hérnia inguinal

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Seminário Anatomia da IX Turma de Medicina - FIMCA.
Braz emanuell,Dione Fernandes,Vinícius Pitaluga

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Apendicectomia e Hérnia inguinal

  1. 1. Apendicectomia e hérnia inguinal Braz Emanuell Souza Lima Dione José Fernandes Silva Vinícius Luiz Pitaluga Campelo
  2. 2. APENDICECTOMIA Manobra cirúrgica indicada em processosinflamatórios agudos e crônicos do apêndicevermiforme.
  3. 3. • Base Anatômica (apêndice)• Patologia (apendicite)• Diagnóstico Pré-operatório• Técnica cirúrgica Anestesia (apendicectomia) Vias de acesso Ressecção do apêndice Pós-operatório• Complicações
  4. 4. Base anatômicaQuadrantes Abdominais
  5. 5. Parede abdominal Pele Tela subcutânea M. oblíquo externo M. oblíquo interno M. Transverso do abdome M. reto do abdome M. Piramidal Peritônio Parietal Fáscia extraperitoneal
  6. 6. Pele e tela subcutânea Na pele, as linhas de forças são transversais.O tecido subcutâneo tem constituição célulo-adiposa e possui três fascias: • Fáscia de Camper: mais superficial • Fáscia de Scarpa: mais profunda • Fáscia Intermediária: entre as duas
  7. 7. Linhas de Tensão
  8. 8. Músculo oblíquo externo • O: Fáscia externa das 7ª últimas costelas I: Linha Alba • Mais superficial • Origina o ligamento inguinal
  9. 9. Músculo oblíquo interno • Profundo ao m. oblíquo externo • O: Três últimas cartilagens costais / crista do púbis / linha alba I: Crista ilíaca / EIAS / ligamento inguinal
  10. 10. M. Transverso do abdome • Mais profundo da parede abdominal antero-lateral • O: 6 últimas cartilagens costais / aponeurose tóraco-lombar / crista ilíaca / ligamento inguinal I: Linha alba / crista do púbis
  11. 11. M. Reto abdominal e M. Piramidal M. Reto abdominal • O: Púbis I: Cartilagens costais (5ª a 7ª) / Processo xifóide M. Piramidal O: Púbis I: Linha alba Variável
  12. 12. Peritônio Parietal • Membrana serosa • Abaixo da fáscia extraperitoneal • Reveste a parede abdominal • Cavidade peritoneal • Peritônio visceral cobre as vísceras • Aa. e Vv. Epigástricas (superior e inferior) • Inervação: T7 a T12 e L1.
  13. 13. Intestino Grosso • Estende-se da extremidade do íleo até o ânus • 2 flexuras • 3 tênias (livre, omental e mesocólica) • Saculações • 1,5 m aproximadamente • Ceco / apêndice vermiforme / colo (ascendente, transverso, descendente e sigmóideo) / reto / canal anal • Omento maior • Apêndices omentais
  14. 14. Apêndice Vermiforme • É um tubo de extremidade cega, estreito, oco, ligado ao ceco. • Possui grandes massas de tecido linfóide • Suspenso a partir do íleo terminal pelo mesoapêndice. • Confluência das tênias do colo • Aa. Cecal (anterior / posterior) / apendicular
  15. 15. • Base Anatômica (apêndice)• Patologia (apendicite)• Diagnóstico Pré-operatório• Técnica cirúrgica Anestesia (apendicectomia) Vias de acesso Ressecção do apêndice Pós-operatório• Complicações
  16. 16. Patologia• Inflamação do apêndice com intensa dor abdominal• É geralmente uma emergência médica que necessita de cirurgia• Se não tratada a tempo, pode ocorrer infecção generalizada• Pode ocorrer em qualquer idade, porém prevalece em adolescentes e adultos jovens
  17. 17. • Base Anatômica (apêndice)• Patologia (apendicite)• Diagnóstico Pré-operatório• Técnica cirúrgica Anestesia (apendicectomia) Vias de acesso Ressecção do apêndice Pós-operatório• Complicações
  18. 18. Diagnóstico
  19. 19. • Base Anatômica (apêndice)• Patologia (apendicite)• Diagnóstico Pré-operatório• Técnica cirúrgica Anestesia (apendicectomia) Vias de acesso Ressecção do apêndice Pós-operatório• Complicações
  20. 20. Técnica cirúrgica Pré-operatório• Paciente deve estar em jejum• Uso de antimicrobianos Anestesia• Anestesia geral, raquianestesia (espaço subaracnóideo) ou bloqueio peridural• A anestesia geral é mais adequada (endovenosa)
  21. 21. Vias de acesso• Pode ser abordado por diversas incisões:• Incisão de McBurney é a mais utilizada o Incisão oblíqua perpendicular a uma linha que une a cicatriz umbilical a crista ilíaca anterossuperior o Pele -> tela subcutânea -> aponeurose do M. oblíquo externo -> M. oblíquo interno -> M. transverso do abdome -> peritônio parietal -> cavidade peritoneal• Incisão de Rockey-Davis o Incisão transversa o Acompanha as linhas de força da pele• Incisões verticais o Quando há duvida do diagnóstico o Sinais clínicos de peritonite generalizada• Via laparoscópica o Equipes treinadas o Minimamente invasiva o Indicada quando há duvida no diagnóstico e em pacientes obesos
  22. 22. Paciente deitado anestesiado e com acesso venoso periférico para hidratação.Colocação de campos cirúrgicos.
  23. 23. Incisão sobre o ponto de Mcburney (terço externo da linhaimaginária entre umbigo e espinha ilíacaantero-superior) de 4 a 5 cm de extensão, pele e subcutâneo.
  24. 24. Seguindo a incisão fazhemostasia por compressão.
  25. 25. Utilização dos afastadores de farabeuf paraexposição da aponeurose do oblíquo maior,seguida de abertura da aponeurose nosentido de suas fibras com bisturi e tesoura.
  26. 26. Inserimos outro campo
  27. 27. Pinçamento na zona avascular nalinha de spiegel
  28. 28. Divulsão e afastamento das fibrasmusculares do oblíquo e transverso.
  29. 29. Liberação do peritônio parietal pordissecção romba. Depois pinçamento eabertura do peritôniocom afastadores de farabeuf. Sigam ospassos meus fios: 1- Pinça peritônio
  30. 30. 2- Secciona com bisturi
  31. 31. 3 – Coloca farabeufs
  32. 32. Ressecções do apêndice • Aberta a cavidade peritonial e exposto o apêndice, sua ressecção é levada e feita da seguinte forma: 1. Exposição do mesoapêndice (dissecado) e artéria apendicular (pinçada) 2. Esmagamento do apêndice 3. Sutura em bolsa aplicada a camada seromuscular do ceco 4. Secção do apêndice 5. Invaginação do coto apendicular 6. Fechamento da cavidade por planos 7. Drenagem (em alguns casos) quando apresentar abcesso no abdome
  33. 33. • Base Anatômica (apêndice)• Patologia (apendicite)• Diagnóstico Pré-operatório• Técnica cirúrgica Anestesia (apendicectomia) Vias de acesso Ressecção do apêndice Pós-operatório• Complicações
  34. 34. Complicações• A complicação mais frequente é a infecção da incisão cirúrgica• Abcessos pélvicos e subfrênicos são a segunda maior complicação• A deiscência do coto apendicular é uma complicação pouco comum
  35. 35. HÉRNIA INGUINAL Uma hérnia inguinal é uma protrusão ou passagem de umsaco peritoneal, com ou sem conteúdo abdominal, através de uma parte fragilizada da parede abdominal na virilha.
  36. 36. Região inguinal (virilha)• É a área de junção entre a parede abdominal anterior e a coxa. Processo• Limites: Caudamente, ao Vaginal ligamento inguinal; cranialmente, a linha horizontal; medialmente, borda lateral m. reto do abdome Canal inguinal Homens: Funículo Espermático Mulheres: Ligamento redondo do útero
  37. 37. • IMAGEM
  38. 38. Canal Inguinal • O canal inguinal é uma passagem que se estende em uma direção inferior e medial, logo acima e paralelo à metade inferior do ligamento inguinal. • Ele começa no anel inguinal profundo e continua por aproximadamente 4 cm, terminando no anel inguinal superficial. • Nos homens – funículo espermático • Nas mulheres – lig. Redondo do útero
  39. 39. Paredes do Canal Inguinal• Formada em toda a • Formada em toda a sua sua extensão pela extensão pela fáscia aponeurose do transversal. músculo oblíquo externo. Parede Parede anterior posterior Teto Assoalho• Formado pelas • Formado pela fibras arqueadas dos metade medial do músculos transverso ligamento inguinal. e oblíquo interno do abdome.
  40. 40. Funículo EspermáticoConsiste em estruturas passando entre as cavidades abdominopélvica e ostestículos e em três revestimentos de fáscias: o O ducto deferente o a artéria para o dueto deferente (da artéria vesical inferior); o a artéria testicular (da aorta abdominal); o o plexo venoso pampiniforme (veias testiculares); o a artéria e veia cremastérica (pequenos vasos associados com a fáscia cremásterica); o o ramo genital do nervo genitofemoral (inervação para o o músculo cremáster); o fibras nervosas aferentes viscerais e simpáticas; o vasos linfáticos; o remanescentes do processo vaginal. o Fáscia espermática interna o Fáscia cremastérica o Fáscia espermática externa
  41. 41. Ligamento redondo do útero • O ligamento redondo do útero é uma estrutura em forma de cordão que passa do útero para o anel inguinal profundo pelo qual penetra o canal inguinal. • Ele passa pelo canal inguinal e sai através do anel inguinal superficial. Neste ponto ele muda de uma estrutura em forma de cordão para alguns fios de tecido ligados ao tecido conectivo associado aos lábios maiores. • Ao atravessar o canal inguinal, ele adquire os mesmos revestimentos encontrados no funículo espermático em homens.
  42. 42. Hérnia inguinalUma hérnia inguinal é uma protrusão ou Hérnia inguinalpassagem de um saco peritoneal, com ou sem pode ser:conteúdo abdominal, através de uma partefragilizada da parede abdominal na virilha. Direta: através da parede posterior do canal inguinal. Indireta: através do anel inguinal profundo.
  43. 43. Hérnia inguinal direta • É Um saco peritoneal que penetra a extremidade medial do canal inguinal diretamente através de uma parede posterior fragilizada. • Esta protuberância ocorre medialmente aos vasos epigástricos inferiores no trígono inguinal (triângulo de Hesselbach)
  44. 44. Hérnia Inguinais Indiretas • A hérnia inguinal indireta é o mais comum dos dois tipos de hérnia inguinal. Ela ocorre porque alguma parte, ou todo, do remanescente embrionário do processo vaginal permanece aberto ou evidente. Por isso é referido como sendo de origem congênita.
  45. 45. Redutível: seus conteúdos podem ser reposicionadosIrredutível ou encarcerada: não pode ser reduzida;Estrangulada: suprimento sanguíneo comprometido para seus conteúdos;*Hérnia de Richter
  46. 46. Fatores Predisponentes• Fatores congênitos• idade avançada• tosse crônica• prostatismo• ascite• obesidade• traumatismo
  47. 47. Diagnóstico• São notadas como um abaulamento intermitente ou recorrente da região inguinal.• A maioria é assintomática ou provoca desconforto relacionado ao volume e sensação de peso no local. Alguns queixam de dor com irradiação para face ântero- medial da coxa e para o escroto.• Nas hérnias mais volumosas o diagnóstico é óbvio à simples inspeçãovisual. Hérnias menores exigem exame mais cuidadoso para serem detectadas. Exame Físico • Inspeção e palpação do abdômen e parede abdominal, exame cuidadoso da região inguinal e escroto procurando tumefações, abaulamentos, assimetrias, nódulos. • Paciente pode estar em pé ou em decúbito • No homem a protrusão do saco herniário pode ser percebida utilizando o dedo indicador no anel inguinal superficial, através da invaginação do hemi-escroto
  48. 48. Exames• Ultrassonografia• Transiluminação• PeritoniografiaOutro exames raramente utilizados:• Tumografia e ressonância
  49. 49. Diagnóstico Diferencial• Hérnias inguinoescrotais volumosas, de abaulamento elíptico o que progridem no sentido medial geralmente são indiretas.• Nas hérnias diretas o abaulamento é mais arredondado e a progressão para fora é vertical• Nem sempre é possível a diferenciação entre hérnia direta e indireta, mas isto não é importante, uma vez que em ambas o tratamento será cirúrgico e o diagnóstico será confirmado durante o ato operatório.
  50. 50. Diagnóstico Diferencial• Hidrocele• varicocele• cisto de cordão espermático• adenopatia inguinal• endometriose• neoplasia metástática
  51. 51. Tratamento Cirúrgico• O tratamento cirúrgico é indicado em todo caso diagnosticado.• O tratamento conservador sob observação cuidadosa e utilização de funda é controverso, mas pode ser aceitável em idosos com risco cirúrgico elevado e com hérnias inguinais pequenas e assintomáticas.• A operação para tratamento das hérnias inguinais é constituída de três partes:1. Dissecção das estruturas inguinais2. Tratamento do saco herniário3. Reconstrução da parede inguinal
  52. 52. Tratamento CirúrgicoCuidados Pré - Operatórios • Redução manual da hérnia encarcerada • Pacientes com comorbidades e risco cirúrgico recomenda-se o uso do antibiótico cefazolinaAnestesia• Anestesia local e sedação em adultos• Anestesia geral em crianças e pacientes ansiosos• Raque ou peridural é uma alternativa intermediáriaPosição• Decúbito dorsal
  53. 53. Tratamento Cirúrgico Acesso• Inguinotomia de Felizet: Transversa de 5 cm a 6cm, a partir do tudo púbico eestendendo-se até o fim dos pelos pubianos• Inguinotomia oblíqua: Paralela ao ligamento inguinal, de 8 cm a 10 cm, a partirdo tubérculo púbico em direção à crista ilíaca ântero-superior.
  54. 54. Tratamento Cirúrgico• Já foram descritas mais de 300 técnicas de tratamento de correção Hérnica Inguinal.• Os princípios gerais de todas incluem: • Identificação dos pontos de herniação • Dissecção cuidadosa do saco herniário e das estruturas próximas • Fechamento e ligadura do saco herníario • Estreitamento do orifício do anel inguinal profundo (hérnia inguinal indireta) • Reconstrução e reforço sem tensão do assoalho inguinal
  55. 55. Tratamento Cirúrgico• Bassini 1884• Mc Vay 1942• Shouldice 1953• Lintchenstein (implante) 1984• Zimermann 1989• Stoppa 1972• Videolaparoscópica 1991
  56. 56. Tempos cirúrgicos principais de hernioplastia indireta1. Abrir fáscia subcutânea superficial (de Camper)2. Ligar e seccionar os vasos epigástricos superficiais (quando presentes)3. Abrir a fáscia sucutânea profunda (de Scarpa) e Músculoaponeurótica (de Gallaudet)4. Fazer a divulsão com os afastadores manuais para expor bem a aponeurose do músculo oblíquo externo e o anel inguinal superficial
  57. 57. 5. Iniciar a incisão da aponeurose do m. oblíquo externo no sentido de suas fibras, procurando o nervo inguinal para evitar sua lesão6. Sob visão direta do nervo, estender a incisão da aponeurose até o anel inguinal superficial distalmente e até o nível do anel inguinal profundo7. Reparar o nervo ileoinguinal8. Dissecar o retalho lateral da aponeurose do MOE até atingir e identificar o ligamento inguinal9. Identificar e dissecar com cuidado o trato iliopúbico ( de Thompson; ele é a reflexão da fáscia transversal)10. Separar o retalho medial da aponeurose do MOE para expor o m. oblíquo interno11. Repara cada um dos dois retalhos aponeuróticos12. Proteger o nervo ileoinguinal13. No homem, liberar o cordão espermático14. Separar o Funículo do tubérculo púbico15. Circundar o funículo espermático ( na mulher, disseca-se o lig. Redondo do útero circundado pelo m. cremaster)16. Identificar o saco hérniário situado, nas hérnias indiretas, na região medial e anterior do cordão inguinal, entre as fibras do cremaster e, nas hérnias diretas, no assoalho inguinal no triângulo de Hasselbach17. Identificar o anel inguinal profundo (Lipoma pré-herniário)18. Dissecar o m. cremaster19. Dissecar o lipoma pré-herniário.
  58. 58. 20. Dissecar todo o saco herniário, separando-o dos elementos do fúniculo, até atingir o anel inguinal profundo21. Abrir o saco longitudinalmente, formando dois retalho peritoniais22. Identificar o conteúdo do saco e sua viabilidade, introduzindo com muita delicadeza para dentro da cavidade abdominal23. Fechar o “colo” do saco24. Cortar transversalmente os dois retalho do saco e introduzir o coto proximal do saco para dentro do anel inguinal profundo25. Em mulheres, ligar e seccionar o lig. Redondo do útero e o tecido que o circuncida ao nível do anel inguinal profundo junto ao púbis26. Pesquisar uma hérnia indireta no cordão espermático e uma direta no assoalho inguinal27. Pesquisar o anel femoral e verificar se existe abertura maior de uma polpa digital junto aos vasos femorais, bem com ao presença de saco herníário
  59. 59. Tempos cirúrgicos principais de hernioplastia indiretaTerminada a dissecção do funículo espermático (ou do lig. Redondo) ea ligadura alta do saco herniário, optar o tipo de técnica no reforço doassoalho da região inguinal:• Bassini-Zimmermann-Aguirre em mulheres que não realizam grandes esforços físicos• Shouldice em Homens que não realizam grandes esforços físicos e possuem uma fáscia transversal íntegra• Falci-lichtenstein em pessoas que realizam grandes esforços ou com o assoalho do canal inguinal enfraquecido ou destruído
  60. 60. Tempos cirúrgicos principais de hernioplastia indiretaEtapa final comum a todas as técnicas de reparo da hérnia inguinal:28. Fechar a aponeurose do MOE29. Fechar o subcutâneo das fáscias de Scarpa e Camper30. Fechar a pele
  61. 61. Referências Bibliográficashttp://www.fmrp.usp.br/cg/novo/images/pdf/conteudo_disciplinas/cirurgiageral.pdfhttp://www.icb.ufmg.br/mor/anatmed/paredes_do_abdome.htmhttp://reocities.com/HotSprings/spa/7815/Paredeabd.htmMoore, Keith L. Anatomia orientada para clínica. São Paulo. 2011Blackbook Cirurgia – Andy petroianuGrays anatomia para estudantes – Richard Drake

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