1. VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM - DOPPLER TIM
TRONG PHẪU THUẬT TIM
PGS.TS. NGUYỄN HỮU ƯỚC*
1. Đại cương
Cùng với sự phát triển nhanh chóng của khoa học - kỹ thuật,
siêu âm Doppler tim đã ra đời và liên tục được cải tiến, nâng cao
chất lượng trong vài chục năm gần đây, để trở thành một trong
những thăm dò hình ảnh quan trọng nhất, mang tính chất quyết
định, đặc biệt đối với phẫu thuật tim.
Nhờ sự tăng trưởng kinh tế vượt bậc, nên trong khoảng 10
năm trở lại đây, phẫu thuật tim - một phương pháp điều trị bệnh
tim rất đắt tiền, đã được phát triển nhanh chóng ở Việt Nam, tới
nay đã phần nào đuổi kịp được trình độ phẫu thuật tim của khu
vực và trên thế giới, góp phần quan trọng vào công tác chăm sóc
sức khỏe nhân dân.
Đối với phẫu thuật tim, siêu âm Doppler tim là một bộ phận
không thể tách rời, có vai trò quyết định liên quan đến chỉ định
phẫu thuật, kỹ thuật mổ, và công tác đánh giá - theo dõi sau
phẫu thuật. Chính vì vậy, kết quả của siêu âm Doppler tim có
ảnh hưởng lớn đến kết quả của phẫu thuật tim, và cần lưu ý đến
việc tăng cường sự gắn kết giữa các nhà siêu âm tim và các nhà
ngoại khoa, để có thể tạo ra một tiếng nói chung, góp phần nâng
cao chất lượng chẩn đoán và chất lượng phẫu thuật các bệnh
tim.
2. Một số đặc điểm giải phẫu - sinh lý bệnh các bệnh tim
Mỗi loại bệnh tim có một đặc điểm giải phẫu bệnh và ảnh
hưởng sinh lý bệnh rất đặc thù. Việc tìm hiểu hiểu và nắm vững
những đặc điểm này có ý nghĩa rất quan trọng, không chỉ đối với

2. các nhà ngoại khoa, mà còn đối với cả các nhà siêu âm tim,
vì
* Phó Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại - Đại học Y Hà Nội.
Trưởng khoa Phẫu thuật tim mạch - Bệnh viện Việt Đức.
điều đó giúp họ nhận định các thương tổn một cách nhanh -
chính xác - đầy đủ hơn, nên sẽ đưa lại một kết quả siêu âm mang
tính ngoại khoa hơn, giúp cho phẫu thuật tim trở nên chủ động
và dễ dàng hơn.
Phần dưới đây sẽ giới thiệu một số đặc điểm giải phẫu - sinh
lý bệnh dưới góc nhìn ngoại khoa, trong một số bệnh tim thường
gặp nhất:
2.1. Bệnh tim bẩm sinh có luồng thông Trái - Phải:
Nhóm bệnh này có đặc điểm chủ yếu là gây dãn động mạch
(ĐM) phổi, dãn thất trái, tăng áp lực ĐM phổi (kiểu tiền mao
mạch phổi), sau đó là dãn thất phải và hở van 3 lá. Đặc điểm cụ
thể ở một số bệnh như sau:
 Bệnh thông liên nhĩ lỗ thứ phát: cơ chế gây bệnh do sự phát
triển không hoàn chỉnh của vách thứ phát / vách liên nhĩ.
Lưu lượng luồng thông không lớn, chênh áp lực qua lỗ thông
không cao, nên tiến triển chậm, biểu hiện chủ yếu ở dãn thất
phải, hở van 3 lá, dãn và tăng áp lực ĐM phổi. Vị trí lỗ
thông có thể ở phần cao - giữa - hay dưới của vách thứ phát.
 Bệnh thông liên thất: thường gặp thể quanh màng, thể dưới 2
van chủ - phổi, thể phễu. Có cơ chế tự đóng lỗ thông. Lưu
lượng và chênh áp lực qua lỗ thông rất lớn, nên bệnh tiến
triển nhanh nếu kích thước lỗ thông rộng. Biểu hiện chủ yếu
là gây dãn động mạch (ĐM) phổi, dãn thất trái, tăng áp lực
ĐM phổi (kiểu tiền mao mạch phổi), sau đó là dãn thất phải.
Có 1 thể ít gặp là thông liên thất + hẹp phổi (tiên phát hoặc
thứ phát - hẹp phản ứng), còn gọi là thông liên thất phổi
được bảo vệ, lỗ thông thường rất rộng trong thể này.

3.  Còn ống động mạch: lưu lượng và chênh áp lực qua ống rất
lớn giống như trong thông liên thất, nên bệnh tiến triển
nhanh nếu kích thước ống rộng. Biểu hiện chủ yếu là gây
dãn động mạch (ĐM) phổi, dãn thất trái, tăng áp lực ĐM
phổi (kiểu tiền mao mạch phổi).
 Thông sàn nhĩ - thất: cơ chế gây bệnh do rối loạn phát triển
của nụ nhĩ - thất. Thường gặp thể bán phần (không có thông
liên thất thể buồng nhận), hoặc thể trung gian (thiếu tổ chức
rộng giữa 2 lá trước). Van nhĩ thất ở vị trí 2 lá gồm 3 thành
phần (không phải khe lá trước) với hệ thống cột cơ - dây
chằng riêng biệt, thường thiếu lá vách van 3 lá. Sinh lý bệnh
giống như thông liên nhĩ lỗ thứ phát + hở van nhĩ thất (thể
bán phần), hoặc là sự kết hợp của thông liên thất + thông
liên nhĩ + hở van nhĩ thất (thể toàn phần).
 Vỡ phình xoang Valsalva: trong đa số các trường hợp ở Việt
nam, cơ chế gây bệnh là do thiếu hụt phát triển phần vách
nón của vách liên thất, nên gặp chủ yếu là thể vỡ phình
xoang Valsalva vành phải vào thất phải + thông liên thất nhỏ
thể dưới van ĐM chủ, có thể kèm theo hở van ĐM chủ do sa
lá vành phải. Bệnh gây dãn cấp tính cả buồng tim trái và
phải, tăng áp lực ĐM phổi và hở các van tim. Thể phình
xoang chưa vỡ thường chỉ biểu hiện như 1 lỗ thông liên thất
lỗ nhỏ.
 Tĩnh mạch phổi lạc chỗ: có thể là bán phần (chỉ có 2 tĩnh
mạch phổi phải đổ về nhĩ phải) hoặc toàn phần (cả 4 tĩnh
mạch đều đổ về nhĩ phải). Bắt buộc phải có thông liên nhĩ.
Sinh lý bệnh giống như thông liên nhĩ nhưng tiến triển và
mức độ nặng hơn.
2.2. Bệnh tim bẩm sinh có Tím:
Bao gồm một loạt các bệnh lý có lỗ thông giữa 2 buồng tim
phải và tim trái + các thương tổn khác làm cho máu đi thẳng từ

4. hệ thống tim phải lên ĐM chủ, có thể là do hẹp đường ra thất
phải (phễu - vòng van - van - thân - nhánh ĐM phổi) hoặc ĐM
chủ xuất phát từ thất phải, hoặc giai đoạn cuối của bệnh tim bẩm
sinh có luồng thông trái - phải (tăng áp lực ĐM phổi cố định,
luồng thông đảo chiều).
 Bệnh Fallot 4: thương tổn nguyên phát gồm thông liên thất
rộng, hẹp đường ra thất phải và ĐM chủ cưỡi ngựa trên lỗ
thông liên thất. Dầy thất phải chỉ là thương tổn thứ phát. Chỉ
khi SaO2 < 80 % mới biểu hiện rõ tím trên lâm sàng. Chiều
của luồng thông qua thông liên thất thường không rõ ràng và
không có ý nghĩa. Hẹp đường ra thất phải có thể ở nhiều
tầng, nếu hẹp cả toàn bộ nhánh là thể bệnh rất nặng - không
có khả năng sửa chữa toàn bộ. ĐM chủ tuy lệch phải nhưng
liên tục 2 lá - ĐM chủ vẫn bình thường. Bệnh thường gây
dãn ĐM chủ, giai đoạn muộn có dầy, sau đó là dãn thất phải.
Có thể gặp một số thương tổn phối hợp như ống động mạch,
thông liên nhĩ, tĩnh mạch chủ trên trái, đặc biệt là bất thường
xuất phát ĐM vành và thất trái nhỏ.
 Bệnh thông liên nhĩ lỗ thứ phát + hẹp đường ra thất phải:
trước đây hay gọi là Fallot 3. Hẹp đường ra thường là hẹp
van ĐM phổi. Thương tổn gây dầy - dãn thất phải, hở van 3
lá, luồng thông phải - trái qua thông liên nhĩ. Nếu là hẹp van
ĐM phổi thì có dãn thân ĐM phổi dạng dãn sau chỗ hẹp.
 Bệnh thất phải 2 đường ra: cả ĐM chủ và phổi đều xuất phát
từ thất phải. Bao giờ cũng có thông liên thất rộng và mất liên
tục 2 lá - ĐM chủ. Có nhiều thể tùy theo tương quan vị trí
giữa 2 ĐM và giữa ĐM chủ với vị trí lỗ thông liên thất,
trong đó có những vị trí rất khó mổ sửa chữa.
 Teo đường ra thất phải: thương tổn tương tự Fallot 4, nhưng
rất nặng do đường ra thất phải bị teo rất nhỏ hoặc mất đoạn.
Chỉ có thể có lỗ thông liên thất mới sống được sau sinh.

5. 2.3. Bệnh van tim
Phần lớn bệnh van tim thuộc nhóm bệnh mắc phải. Thường
gặp nhất là do thấp tim (90 %), sau đó đến nguyên nhân viêm
nội tâm mạc nhiễm khuẩn (Osler), rồi thoái hóa, vôi hóa.
 Bệnh van tim do thấp: (tham khảo bài “Vai trò của siêu âm -
Doppler tim trong phẫu thuật tim”, Siêu âm - Doppler trong
thấp tim và các bệnh tim do thấp, 2006, Tr: 259 - 280).
 Bệnh van tim do Osler: thương tổn đặc trưng là van bị hở
nặng, có cục sùi, đứt dây chằng, sa lá van, thủng lá van, có
khi bị áp xe vòng van (hay gặp ở van ĐM chủ). Các buồng
tim dãn to, tăng áp lực ĐM phổi.
2.4. Bệnh hẹp ĐM vành:
Hẹp ĐM vành có thể gây thiếu máu hoặc nhồi máu 1 vùng
cơ tim, gây suy giảm chức năng tim, dãn các buồng tim gây hở
van chức năng, có khi gây đứt các dây chằng - cột cơ gây hở van
thực thể nặng.
3. Các phương pháp phẫu thuật bệnh tim
Phẫu thuật tim nói chung gồm 2 loại chính là phẫu thuật tim
kín và tim hở.
3.1. Phẫu thuật tim kín: là loại PT tiến hành trên quả tim vẫn
đập bình thường, nên có chỉ định hạn chế trong một số ít các
bệnh tim.
Đối với bệnh tim bẩm sinh, phẫu thuật loại này chỉ giải
quyết được 1 số ít bệnh, ví dụ như:
- Cầu nối chủ - phổi trong Fallot PT
- Nối TM chủ - ĐMP trong teo 3 lá, Ebstein... tạm
- Thắt hẹp ĐMP trong luồng thông trái - phải thời
có tăng áp ĐM phổi nặng.
PT
- Cắt ống động mạch triệt
để

6. - Hẹp eo ĐMC
Đối với bệnh van tim, phẫu thuật tim kín chỉ áp dụng được
cho bệnh hẹp van 2 lá do thấp - đó chính là phẫu thuật tách van.
3.2.Phẫu thuật tim hở:
Phẫu thuật tim hở là phương pháp chủ yếu để điều trị ngoại
khoa hầu hết các bệnh tim. Đặc điểm chính của phẫu thuật này
là: tim và phổi được ngừng hoạt động với sự trợ giúp của hệ
thống tuần hoàn ngoài cơ thể, quả tim được tách khỏi hệ tuần
hoàn và được bảo vệ bằng một dung dịch làm liệt tim; sau đó
mở vào các buồng tim để nhìn thấy rõ và xử lý các thương tổn
(ví dụ vá lỗ thông hoặc thay van ); khâu lại chỗ mở tim, tái lập
sự kết nối giữa tim với hệ tuần hoàn và quả tim được kích thích
để đập trở lại. Do vậy, phẫu thuật loại này có ưu điểm rất lớn là
cho phép điều trị nhiều thể loại bệnh tim, kết quả điều trị mang
tính triệt để hơn nhờ thấy rõ và xử lý được các thương tổn chính
của bệnh cũng như các tổn thương phối hợp khác. Tuy nhiên, nó
cũng rất phức tạp về mặt kĩ thuật, đòi hỏi chi phí lớn, và kèm
theo một số nguy cơ - biến chứng nhất định. Dưới đây là những
loại phẫu thuật chính.
(Tham khảo bài “Vai trò của siêu âm - Doppler tim trong
phẫu thuật tim”, Siêu âm - Doppler trong thấp tim và các bệnh
tim do thấp, 2006, Tr: 259 - 280).
4. Vai trò của siêu âm doppler trong phẫu thuật tim
Ngày nay, để chẩn đoán bệnh tim, bên cạnh việc thăm khám
lâm sàng, tuy vẫn cần các thăm dò cận lâm sàng kinh điển như
X quang ngực, điện tâm đồ, nhưng quan trọng nhất là siêu âm
doppler tim, vì đây là thăm dò mang tính quyết định trong chẩn
đoán, là cơ sở để đưa ra chỉ định thích hợp, là dữ liệu chính để

7. hướng dẫn cách thức phẫu thuật và hồi sức sau mổ, và là
phương tiện chủ chốt để theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật ...
Tuy nhiên, cần lưu ý là độ tin cậy và đặc hiệu của kết quả
siêu âm tim phụ thuộc rất nhiều vào chất lượng của máy siêu
âm, vào kinh nghiệm của thầy thuốc, và đặc biệt là những hiểu
biết về giải phẫu - sinh lý bệnh của các bệnh tim. Chính vì vậy,
để làm siêu âm tim và đánh giá một kết quả siêu âm có tốt hay
không - theo cách nhìn nhận của các nhà ngoại khoa, thì cần
phải bám sát vào 3 mục đích của siêu âm như sau:
 Siêu âm để chẩn đoán có bệnh tim hay không: số lượng
người bệnh ngày càng nhiều, tập trung chủ yếu ở các phòng
khám - cơ sở y tế đa khoa. Yêu cầu của siêu âm tương đối
đơn giản: có bệnh tim không, sơ bộ là bệnh gì ( ví dụ: bệnh
van 2 lá, thông liên nhĩ, dầy thất trái), đánh giá kích thước
các buồng tim, chức năng tim ...
 Siêu âm để chỉ định phẫu thuật: tập trung chủ yếu ở các cơ
sở khám chữa bệnh chuyên khoa tim. Yêu cầu của siêu âm
khá cao: chẩn đoán chính xác loại bệnh tim (hẹp hở van 2
lá), mức độ bệnh (van 2 lá hẹp vừa, hở nặng), đánh giá các
thương tổn phối hợp (huyết khối nhĩ trái, bệnh van ĐMC),
lưu ý các thông số cho phép chỉ định và tiên lượng phẫu
thuật (đường kính thất trái, chức năng tim, áp lực ĐMP ...).
 Siêu âm để hướng dẫn cho phẫu thuật: mục đích này đòi
hỏi tính chuyên khoa và tính đồng bộ nội - ngoại khoa rất
cao, vì bên cạnh các yêu cầu như trên, kết quả siêu âm cần
lưu ý đến những thông số cần thiết để giúp các nhà phẫu
thuật lựa chọn đường mổ, kĩ thuật mổ (thay van hay tạo hình
van ...) cho phù hợp với từng bệnh nhân.
Như vậy, 2 mục đích sau có vai trò rất lớn trong phẫu thuật.
Xin được cụ thể hóa nội dung trên với ví dụ về siêu âm doppler
tim trong bệnh van tim do thấp (trích dẫn từ bài “Vai trò của

8. siêu âm - Doppler tim trong phẫu thuật tim”, Siêu âm - Doppler
trong thấp tim và các bệnh tim do thấp, 2006, Tr: 259 - 280).
4.1. Siêu âm để chỉ định phẫu thuật:
4.1.1. Bệnh van 2 lá:
 Chẩn đoán chính xác bệnh:
- Cần xác định là hẹp van, hở van hay là hẹp - hở van.
- Mô tả các thương tổn đặc trưng do thấp (xem mục 2.1.1).
- Cho biết mức độ hẹp van (vừa hay khít), qua các thông
số như diện tích van (2D và PHT), độ chênh áp lực qua
van.
- Cho biết mức độ hở van, qua các thông số như diện tích,
chiều cao dòng hở so với nhĩ trái (lưu ý đánh giá khác
nhau giữa người lớn và trẻ em). Xác định cơ chế của hở
van (xem mục 2.1).
 Xác định mức độ và tiên lượng bệnh: các thông số rất khác
nhau tùy theo mức độ hẹp - hở van, thời gian bị bệnh, cách
thức điều trị nội khoa . Các thông số cần thiết nhất là:
- Mức độ dãn thất trái: thất trái chỉ dãn to ra khi có hở van.
Thông số chính là đường kính thất trái tâm trương (Dd).
- Chức năng co bóp thất trái : thông số chủ yếu là phân
suất tống máu (FE), nhưng việc đánh giá chức năng thực
tế của thất trái phải dựa trên loại bệnh van:
+ Trong bệnh hở van (hở đơn thuần hay hở nặng - hẹp
nhẹ), thường có 3 giai đoạn tiến triển chức năng thất trái:
FE > thông số bình thường : chức năng bình thường.
FE = thông số bình thường : chức năng giảm nhẹ.
FE < thông số bình thường : chức năng giảm nặng.
+ Trong bệnh hẹp khít van (hẹp đơn thuần hay hẹp nặng -
hở nhẹ), việc đánh giá chức năng càng phải tế nhị hơn.
Thực tế phẫu thuật cho thấy:
FE > 50% <=> chức năng trong giới hạn bình thường.

9. 40% < FE < 50% <=> chức năng giảm nhẹ - vừa.
FE < 40% <=> chức năng giảm nặng.
+ Trong bệnh hẹp - hở van: cần cân nhắc kỹ lưỡng khi
đánh giá chức năng. Thường khi tổn thương nghiêng về
phía nào nhiều (hẹp nhiều hay hở nhiều), thì cách đánh giá
cũng nên nghiêng theo hướng đó.
- Mức độ dãn thất phải (đường kính thất phải) và hở van 3
lá: thường thì 2 thông số này đi song hành với nhau, tuy
nhiên có một số trường hợp không phải như vậy, ví dụ như:
+ Thấy thất phải dãn rất to không tương xứng với hình
ảnh hở van không nhiều trên siêu âm Doppler mầu,
nhưng khi xem xét kỹ trên siêu âm 2 bình diện lại thấy rõ
hình ảnh lá van đóng không kín (có khi cách nhau tới 5 -
10 mm). Đây là một dấu hiệu gián tiếp rất quan trọng thể
hiện sự suy giảm nặng chức năng thất phải - một yếu tố
tiên lượng rất nặng cho phẫu thuật.
+ Khi van 3 lá bị thương tổn thực thể do thấp tim, có thể
thấy thất phải dãn chưa nhiều nhưng đã hở van rất nặng.
- Áp lực ĐMP: đây là thông số rất quan trọng, thường dựa
vào áp lực ĐMP tâm thu. Tăng áp lực ĐMP là biểu hiện
thường gặp trong bệnh van 2 lá - đặc biệt ở thể hẹp khít van
hay ở giai đoạn muộn, có khi xấp xỉ với áp lực đại tuần
hoàn. Tuy thuộc loại tăng áp lực ĐMP hậu mao mạch (do ứ
trệ máu), nhưng ở những bệnh nhân có áp lực ĐMP rất cao
(hơn 90 mmHg) - mặc dù vẫn có chỉ định mổ, song tiên
lượng phẫu thuật rất nặng (đặc biệt ở người lớn tuổi, mắc
bệnh lâu ngày - do có một phần đã chuyển thành tăng áp lực
cố định).
 Đánh giá thương tổn phối hợp: ví dụ như bệnh van ĐMC,
bệnh van 3 lá, huyết khối nhĩ - tiểu nhĩ trái, tràn dịch màng

10. tim ... Cần mô tả đầy đủ các thương tổn theo yêu cầu giống
như các phần trên (xem mục 2.2, mục 4.1.2, và mục 4.1.3).
4.1.2. Bệnh van ĐMC:
 Chẩn đoán chính xác bệnh:
- Cần xác định là hẹp van, hở van hay là hẹp - hở van.
- Mô tả các thương tổn đặc trưng do thấp (xem mục 2.1.2).
- Mức độ hẹp van được thể hiện qua biên độ mở van, độ
chênh áp lực qua van thì tâm thu.
- Mức độ hở van thể hiện qua đường kính dòng hở / đường
kính đường ra thất trái, và chiều cao dòng hở / trục dọc
của thất trái. Xác định cơ chế của hở van.
 Xác định mức độ và tiên lượng bệnh: tương tự bệnh van 2 lá
- Mức độ dãn thất trái: thất trái bị dãn rất sớm trong
trường hợp hở van. Thông số là đường kính thất trái tâm
trương.
- Mức độ dầy thất trái: hẹp van ĐMC càng nặng, thời gian
bị bệnh càng dài, thì thất trái càng dầy. Khi dầy phối hợp
với dãn thất trái thì tiên lượng rất nặng nếu phẫu thuật.
- Chức năng co bóp thất trái : dựa vào phân suất tống máu
(FE). Trong bệnh hở van ĐMC, việc đánh giá chức năng
thực tế của thất trái cũng tương tự như bệnh hở van 2 lá.
- Dãn thất phải, hở van 3 lá, tăng áp lực ĐMP: các thông
số này thường duy trì ở trong giới hạn bình thường hoặc chỉ
thay đổi ở mức độ nhẹ trong bệnh van ĐMC. Do vậy, khi
xuất hiện những thay đổi ở mức độ vừa hay nặng thì chứng
tỏ hoặc bệnh đã ở giai đoạn muộn, và tiên lượng phẫu thuật
rất nặng; hoặc có thương tổn của van 2 lá - 3 lá phối hợp.
 Đánh giá thương tổn phối hợp: lưu ý nhất là bệnh van 2 lá,
cần mô tả đầy đủ giống như phần trên (xem mục 4.1.1), cần
phân biệt đó là thương tổn cơ năng (hở van 2 lá do dãn vòng
van / bệnh hở van ĐMC) hay thương tổn thực thể do thấp.

11. 4.1.3. Bệnh van 3 lá:
 Chẩn đoán chính xác bệnh: cần xác định là hở van hay hở -
hẹp van. Thương tổn cơ năng hay thực thể do thấp (xem mục
2.1.3). Biểu hiện và mức độ hẹp van được thể hiện bằng độ
chênh áp lực qua van 3 lá. Mức độ hở van biểu hiện qua
thông số chiều cao dòng hở / trục dọc của nhĩ phải.
 Xác định mức độ và tiên lượng bệnh: bên cạnh yếu tố dãn
thất phải và hở van 3 lá, sự tương xứng về mức độ của 2
thương tổn này (xem mục 4.1.1) có ý nghĩa quan trọng trong
việc đánh giá chức năng co bóp của thất phải.
4.2. Siêu âm để hướng dẫn cho phẫu thuật:
Dựa vào các thông số nêu trên (mục 4.1), cho phép đưa ra
các chẩn đoán chính xác thể loại bệnh, chỉ định và tiên lượng
phẫu thuật. Nhưng trên thực tế, đối với mỗi loại thương tổn, có
thể có nhiều kỹ thuật xử lí khác nhau. Do vậy, siêu âm tim cần
tập trung vào một vài thông số đặc biệt để giúp các nhà phẫu
thuật lựa chọn cách thức điều trị phù hợp với từng người bệnh.
4.2.1. Phẫu thuật van 2 lá:
 Kích thước nhĩ trái: việc xác định chính xác kích thước này
(xem mục 2.2.1) giúp lựa chọn đường mở nhĩ trái để tiếp cận
van 2 lá, ví dụ khi nhĩ trái nhỏ < 45 mm thì rất khó bộc lộ
van bằng các đường mở nhĩ kinh điển [5], hoặc khi nhĩ trái
bị dãn khổng lồ lại cần tạo hình làm nhỏ bớt nhĩ, giúp hạn
chế các rối loạn sau mổ (nhịp tim, huyết khối ...).
 Huyết khối nhĩ trái: không nên bỏ sót thương tổn này vì nó
sẽ giúp kíp mổ dự tính được là thời gian mổ sẽ kéo dài và
khó hơn bình thường, vì sẽ thêm một công đoạn lấy huyết
khối nhĩ một cách rất tỉ mẩn. Mặt khác, không được làm thủ
thuật hút nhĩ trái - một thủ thuật rất thông thường của phẫu

12. thuật, trước khi cho tim ngừng đập, vì có nguy cơ làm bong
và di chuyển huyết khối vào ĐMC.
 Mô tả cụ thể và chính xác thương tổn của cả “bộ máy van 2
lá” (xem mục 2.1.1) để lựa chọn phương pháp phẫu thuật -
thay van hay tạo hình van, nếu tạo hình thì nên chọn kỹ thuật
nào, chuẩn bị những phương tiện nào. Nên sử dụng bảng
điểm Willkins để đánh giá thương tổn van [5]. Cần cho biết
vị trí cụ thể của các thương tổn trên lá trước hay lá sau, ở
vùng nào của lá van (A1, A2, A3 - P1, P2, P3), tỉ lệ của chiều
dài lá trước/ vòng van (nếu < 0,75 thì cần làm thủ thuật mở
rộng lá van khi tạo hình van).
 Độ hở van ĐMC: cần xác định rất chính xác khi có thương
tổn van ĐMC phối hợp, nhất là trong bệnh hẹp khít van 2 lá,
để dự kiến xem có cần can thiệp trên van ĐMC hay không.
4.2.2. Phẫu thuật van ĐMC:
 Kích thước vòng van: rất cần thiết đối với trẻ em và bệnh
nhân có khổ người nhỏ bé nếu có chỉ định thay van. Vì dựa
vào đó có thể dự trù các van nhân tạo số nhỏ, hoặc dự tính kĩ
thuật mở rộng vòng van - một kĩ thuật khá phức tạp, để đặt
được một van nhân tạo số lớn hơn.
 Độ dầy lá van: ở người bệnh có chỉ định tạo hình van, cần
mô tả chính xác độ dầy lá van và tính chất dầy đều ở cả 3 lá
hay khu trú ở một lá van, để tính toán kĩ thuật tạo hình van.
4.2.3. Phẫu thuật van 3 lá: cần xác định chính xác xem là hở
van chức năng hay thương tổn van do thấp để lựa chọn cách
thức sửa van. Vì thương tổn van 3 lá do thấp có đặc điểm: gây
suy tim phải rất nặng, kĩ thuật tạo hình van khó, kết quả sau mổ
hạn chế.
5. Kết luận

13. Bệnh tim vẫn luôn là một loại bệnh phổ biến ở Việt nam, và
phẫu thuật tim hở điều trị bệnh tim luôn là một loại phẫu thuật
cơ bản tại tất cả các trung tâm mổ tim. Cho đến nay, siêu âm
doppler tim vẫn là một thăm dò quan trọng nhất giúp chẩn đoán
bệnh, chỉ định mổ, và định hướng cho phẫu thuật. Do vậy, song
song với việc nâng cao chất lượng phẫu thuật tim, việc tăng
cường chất lượng siêu âm tim là rất cần thiết, tạo ra những tác
động tương hỗ với nhau, để góp phần quan trọng giúp nâng cao
chất lượng điều trị bệnh van tim do thấp.