TAB infantil, psiquiatria infantil, ciclotimia, pediatria, trastornos emocionales, ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA 2016 DSM 5

1. TRASTORNOS EMOCIONALES
EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
(TAB-CICLOTIMIA-DEPRESIÓN)
Grupo 4
Medicina UT
IX semestre A-2016

2. Historia
• Hipocrates y Areteo Enfermedades afectivas
• Bonnet XVII Locura maniaco melancólica
• Falret 1854 Locura circular
• Kraepelin 1893 Locura maniaco depresiva Vs demencia precoz
Cíclicas Permanentes:
- Ciclotimia
- Distimia
Curso intermitente con
recuperación total,
Sin deterioro mental
Esquizofrenia

3. TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR (TAB)
El TAB se caracteriza por la presencia alternante de episodios :
Maniacos Hipomaniacos
Mixtos
Enfermedad crónica, fásica y clínicamente
compleja, que se expresa por alteraciones de los
procesos cognoscitivos, del afecto y del
comportamiento.
(depresivos y maníacos)

4. Cuando el TAB se presenta interfiere de manera importante con:
 El desarrollo de la vida social
 Familiar
 Académica o laboral
 Deteriora la calidad de vida

5. EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia del TAB en Colombia está
alrededor del 1% al 2% en adultos
20% a un 40% de los adultos inició su
cuadro de TAB en la infancia o la
adolescencia
La edad pico de presentación de los
primeros episodios está entre los 15 y 19
años
la presentación es más frecuente en
adolescentes

6. Etiología
• Factores genéticos (Riesgo con un familiar primer grado 25-30%)
• Factores ambientales y psicosociales
• Factores neurofisiológicos
Gemelos homocigotos concordancia 70%
Gemelos dicigotos concordancia 16%
Cambios en cromosoma
(4, 5, 11, 12, 18, 21, 22)
Medio ambiente facilitador
para expresión
• Maltrato infantil
• Abuso sexual
• Alt sueño
TAB, promiscuidad más 50 parejas, consumo de
sustancias, TDAH

7. Estímulo
Respuesta conductual
Traducción y transcripción intraneuronal
Alteración de oncogenes
(Cambio celular)
Autonomía
neurobiológica
CROMOSOMA MEDIO AMBIENTE
*No requiere estímulo
Factores neurofisiológicos
Dopamina
*Ácido homovalínico en LCR
Reg.
GABA
Manía, hipomanía, depresión
Alt. >o< rta de TSH

8. CRITERIOS DSM V Episodio Maniaco

10.  Estado de hiperactividad sin
llegar a la manía
 hipomanía se distingue de la
manía por la ausencia
de síntomas psicóticos
 menor grado de impacto en
la funcionalidad
 Ciclotimia, TAB tipo II
y trastorno esquizoafectivo
•Déficit de atención•Leve euforia
•Un torrente de ideas
•Energía inacabable
•Verborragia
•Deseo e impulso por el éxito
•Otros síntomas de aceleración del pensamiento

11.  La Mayor Parte Del Día
 Casi Todos Los Días
Periodo Bien
definido
Anormal
y
Persistente
Animo Elevado
Expansivo o irritable
Aumento
Actividad o la energía
Dura mínimo
Días
Esta presente
Durante el
periodo de
alteración
 3 (o mas) de los síntomas siguientes
 4 (o mas) si el estado de animo es solo irritable).han persistido
• Representan un cambio notorio del comportamiento habitual
• han estado presentes en un grado significativo

12. Participación excesiva en
actividades que tienen muchas
posibilidades de consecuencias
dolorosas
Aumento de la autoestima
o sentimiento de grandeza.
Disminución de
la necesidad de
dormir
Mas hablador de los habitual o presión
para mantener la conversación
Fuga de ideas o experiencia
subjetiva de que los
pensamientos van a gran
velocidad
Facilidad de
distracción Aumento de la actividad dirigida a un objeto ( social, en
el trabajo o de la escuela, o sexual) o agitación
psicomotora.
• Dedicarse de forma desenfrenada a compras
• Juergas
• Indiscreciones sexuales
• inversiones de dinero imprudente

13. El episodio se
asocia
Cambio inequívoco del
funcionamiento
No es característico del individuo cuando presenta
los síntomas.
Son observables por parte de otras
personas
 Alteración del estado de animo
 Cambio en el funcionamiento
“Si existen características psicóticas, en episodio
es por definición MANIACO”
El episodio no es
suficientemente grave
Causar una alteración importante del
funcionamiento social o laboral, o
necesitar hospitalización.
El episodio no se puede atribuir los efectos fisiológicos de una sustancia

14. EPISODIO DE DEPRESIÓN MAYOR (DSM-V)
14
A. Dos semanas y representan un cambio del funcionamiento anterior >5:
1. Estado de animo deprimido la mayor parte del día casi todos los días según él
mismo o un tercero. Irritable
2. Disminución importante del interés o placer por las actividades diarias.
3. Pérdida importante del apetito o peso sin hacer dieta o aumento de peso
(>5%/1 mes) Fracaso en el aumento de peso esperado
4. Insomnio o hipersomnia
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días observable por otros.

15. 15
6. Fatiga o pérdida de la energía.
7. Sentimientos de inutilidad o culpabilidad excesiva
8. Disminución capacidad para pensar o concentrarse o tomar
decisiones.
9. Pensamientos de muerte recurrente; Ideas, intentos o
planes de suicidio.
B. Malestar clínicamente significativo o deterioro áreas
funcionamiento
C. No atribuible a efectos fisiológicos de una sustancia u otra
afección médica.
NOTA: No incluye las respuestas a una pérdida significativa
Episodios son frecuentes en TAB I pero No necesarios para el
diagnostico de TAB I
EPISODIO DE DEPRESIÓN MAYOR

16. Clínica en Niños
Dificultad para diagnosticar
• Falta de criterios dx específicos
• Diferencias en el reporte de síntomas por parte de los cuidadores
(externalizantes o “conductas disruptivas”) y de los niños
(síntomas internalizantes o “emocionales”)
Indagar según parámetros

17. Edad Manifestaciones
< 7 años • Irritabilidad (90%), pataletas – Difícil de calmar
• Conductas agresivas (90%) (tener en cuenta
oscilaciones conductuales)
• Autoagresión (22%)
Depresión
• Irritabilidad (90%) + ansiedad por
separación(80%)
• Cambios en juego, apetito
• Trastornos del sueño (90%)
• Euforia (60%)
• Conductas sexualizadas (34%) Vs abuso
sexual
8 – 12 años • Cambios de ánimo varias veces al día
• Irritabilidad crónica
• Labilidad afectiva marcada
• Explosividad e impulsividad
• Oscilan rápidamente
Adolescentes • Manías
• Conductas sexualizadas (Vs Abuso)
+
componente
somático

18. • Se han identificado 4 núcleos sintomáticos que caracterizan al TAB de
los niños (desde horas hasta unos pocos días)

19. Gómez, et, a. (2008) Psiquiatría clínica Ed. Panamericana. Tercera edición
Estrada et.a (2009) Trastorno afectivo bipolar en niños Bipolar Disorder in Children . Rev. Colombiana de Psiquiatría. vol.38 suppl.1 Bogotá Oct
19
 Anhedonia y enlentecimiento psicomotor no muy prominente
(Adolescencia)
 Quejas somáticas inespecíficas (Pre púber)
 Trastorno de ansiedad de separación y fobias
 Irritabilidad: Difíciles de calmar
 N: Intensa expresión de ira, episódica, >50% día (Pataleta)
 A: Combativo, oponerse, hostil, cortante y brusco
 Aburrimiento
 Disminución en el rendimiento escolar
 Problemas de socialización
Características TAB Infantil

20. Criterios de Carlson y Strober
20
• Inicio temprano de los síntomas con enlentecimiento psicomotor marcado y
elementos psicóticos congruentes con el humor.
• Antecedentes familiares de TAB
• Cambio de humor por el tto antidepresivo
Gómez, et, a. (2008) Psiquiatría clínica Ed. Panamericana. Tercera edición

21. CRITERIOS DX TAB I

22. CRITERIOS DX TAB II

23. Criterios para el episodio mixto (SEGÚN DSM IV)
A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un
episodio depresivo mayor (excepto en la duración) casi cada día durante
al menos un período de 1 semana.
B. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para
provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los
demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a
uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.
C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a
enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a los mixtos que están claramente
causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un
medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no
deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.
Criterios para TAB Mixto

24. En el DSM-5 se refiere a la desaparición de la categoría de episodio mixto en
los trastornos bipolares.
 El carácter mixto de los episodios afectivos pasa a ser un especificador de curso.
Se podrá aplicar tanto a los
episodios depresivos del trastorno
bipolar como a la depresión unipolar.
Tanto a los episodios maníacos como a
los hipomaníacos.
NOTA: A pesar de reconocerse la necesidad de cambiar los estrictos criterios previos,
la decisión de excluir síntomas comunes como la irritabilidad, la distraibilidad o la
agitación psicomotriz, ha sido criticada como poco científica y carente de validez. Los
revisores de la CIE-10 dudan de su utilidad diagnóstica y contemplan mantener sin
cambios los criterios de episodio mixto y no adoptar los criterios del DSM.

25. CIE 10
A. Episodio caracterizado por mezcla o sucesión rápida (en pocas horas
durante el mismo día) de síntomas hipomaniacos, maniacos y
depresivos.
B. Ambos tipos de síntomas (hipomanía-depresión) deben ser prominentes la
mayor parte del tiempo al menos por dos semanas
C. Ha existido al menos un episodio e el pasado de hipomanía o manía,
depresivo o del trastorno del humor.

26.  TAB I Y TAB II
 PRESENCIA DE 4 O MAS EPISODIOS DE ESTADO DE ANIMO EN
12 MESES ANTERIORES
 CUMPLE CON CRITERIOS PARA EPISODIO MANIACO,
HIPOMANIACO O DEPRESIÓN MAYOR
 EPISODIOS SEPARADOS REMISIONES PARCIALES O TOTALES
MINIMO 2 MESES O POR UN CAMBIO A UN EPISODIO DE LA
MOLARIDAD OPUESTA
CUALQUIER
ORDEN Y
COMBINACIÓN
CUMPLEN
CRITERIOS DE
DURACIÓN

28. CRITERIOS TRASTORNO CICLOTIMICO
28
A. Durante dos años como mínimo (al menos un año en niños y
adolescentes) han existido numerosos períodos con síntomas
hipomaníacos que no cumplen los criterios para un episodio
hipomaníaco y numerosos períodos con síntomas depresivos que no
cumplen los criterios para un episodio de depresión mayor.
B. Durante el período de dos años citado anteriormente (un año en
niños y adolescentes), los períodos hipomaníacos y depresivos han
estado presentes al menos la mitad del tiempo y el individuo no ha
presentado síntomas durante más de dos meses seguidos.
C. Nunca se han cumplido los criterios para un episodio de depresión
mayor, maníaco o hipomaníaco.

29. 29
D. Los síntomas del Criterio A no se explican
mejor por un trastorno esquizoafectivo,
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme,
un trastorno de ideas delirantes, u otro
trastorno del espectro de la esquizofrenia y
otros trastornos psicóticos especificados o no
especificados.
E. Los síntomas no se pueden atribuir a los
efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una
droga, un medicamento) o a otra afección
médica (p. ej., hipertiroidismo).
F. Los síntomas causan malestar clínicamente
significativo o deterioro en lo social, laboral u
otras áreas importantes del funcionamiento.

30. Diagnósticos diferenciales
30
PSIQUIÁTRICAS
• Hipersexualidad secundaria
a abuso sexual
• Esquizofrenia
• Trastorno depresivo mayor
• Trastorno de ansiedad
• Trastornos conductuales
Gómez, et, a. (2008) Psiquiatría clínica Ed. Panamericana. Tercera edición
Estrada et.a (2009) Trastorno afectivo bipolar en niños Bipolar Disorder in Children . Rev. Colombiana de Psiquiatría. vol.38 suppl.1 Bogotá Oct

31. Principal diagnóstico diferencial
31
Agitación psicomotora
Bajo rendimiento escolar
•Preadolescencia
•Fluctuación
animo
•Taquipsiquia
•Comp. disruptivo
•Psicosis
•Episódica
•No comp. usual
•Alt. cognoscitivo
• Inicio < 7 años
• Conductas
riesgosas
premeditadas
• Condiciones
persistentes
no episódicas.
Gómez, et, a. (2008) Psiquiatría clínica Ed. Panamericana. Tercera edición
Estrada et.a (2009) Trastorno afectivo bipolar en niños Bipolar Disorder in Children . Rev. Colombiana de Psiquiatría. vol.38 suppl.1 Bogotá Oct

32. 32
Estrada et.a (2009) Trastorno afectivo bipolar en niños Bipolar Disorder in Children . Rev. Colombiana de Psiquiatría. vol.38 suppl.1 Bogotá Oct

33. Escala de Manía de Young
33
Puntuación entre 0 y 60
• <6: Eutimia
• >12: Hipomanía
• >20: Manía
• 7-11: Sintomatología subclínica
A mayor puntuación, mayor gravedad del cuadro maniaco
Estrada et.a (2009) Trastorno afectivo bipolar en niños Bipolar Disorder in Children . Rev. Colombiana de Psiquiatría. vol.38 suppl.1 Bogotá Oct

34. TRATAMIENTO: Farmacológico y No Farmacológico
OBJETIVOS GENERALES
El TRATAMIENTO de la enfermedad bipolar de inicio en la infancia debe ser
multimodal.
Los objetivos fundamentales de la PSICOTERAPIA son AUMENTAR:
La adherencia al tratamiento farmacológico.
Psicoeducación para que el paciente y su familia detecten de manera precoz una
recaída.
Favorecer que el paciente lleve una vida estructurada.
Prevenir las conductas suicidas, y aumentar la conciencia de enfermedad.
La psicoterapia más efectiva en la enfermedad bipolar es la que incluye aspectos
psicoeducacionales, y cognitivo-conductuales tanto para el niño como para su
familia.

35. NO FARMACOLÓGICO35
TRATAMIENTO PSICOSOCIAL y
PSICOTERAPIA

36. ORIENTACIÓN FAMILIAR
36
• Actitud firme ante las rabietas y otros desajustes conductuales de su
hijo.
• Ser tolerante con aquellos problemas.
• Hay que tener presente que su hijo/a presenta serias dificultades para
controlar su conducta y emociones.
• Crear un ambiente relajado en el ámbito intrafamiliar.
• Aprender a relajar a su hijo con alguna técnica sencilla.
• El funcionamiento familiar (actividades), no debe ser excesivamente
rígido, aunque sí manteniendo unos límites claros.
• A veces, la escucha de música relajante, sobretodo en los momentos
de mayor inquietud, puede resultar eficaz.
• Evitar los objetos y las situaciones peligrosas

37. INTERVENCIÓN ESCOLAR
37
• Evaluar las posibilidades psicopedagógicas del alumno.
• Si el/la paciente presentaba anteriormente dificultades en el rendimiento, habrá que
ajustar el ambiente escolar y académico a esta nueva situación desencadenada por la
enfermedad.
• Deben establecerse mecanismos suficientes de comunicación entre el colegio y la familia.
• Se deberán comunicar todas las incidencias. Igualmente, estos mecanismos de
comunicación / coordinación deben existir entre el médico y el/la orientador del centro
escolar.
• Adaptar las pruebas de evaluación a las posibilidades del paciente.
• La mayoría de las veces, el horario escolar debe adaptarse a la asistencia del/la paciente
a su permanencia el Hospital de Día.

38. 38
PSICOTERAPIA
Psicoterapia de orientación
psicodinámica
• Busca hacer consciente lo inconsciente
• Buscar lo conflictos subyacentes
• Reforzar mecanismos de defensa
adaptativos
• Mejorar capacidad para enfrentar
situaciones
Psicoterapia cognoscitivo
conductual
• Modificar cogniciones negativas
• Educar al paciente
• Emplear refuerzos que lleven a
comportamientos mas adaptativos

39. FARMACOLÓGICO39

40. OBJETIVO
40
• Alcanzar una remisión sintomática completa
• Conseguir la recuperación del funcionamiento personal,
social y académico previo al episodio.
• Una vez superada, se inicia la fase de mantenimiento
dirigida a evitar la recurrencias a nuevos episodios.

41. ABORDAJE PSICOFARMACOLÓGICO
41
La American Academy of Child and Adolecent Sychiatry ( AACAP),
recomienda iniciar el tratamiento farmacológico siempre en monoterapia,
con un antipsicótico o un eutimizante , dependiendo del episodio , a la
menor dosis eficaz y en lo posible aprobado por la FDA.
Tratamiento se inicia ambulatorio , excepto en aquellas situaciones de
riesgo de auto o hetero agresividad, en las que se tramitara un ingreso
hospitalario.

42. FASE AGUDA
42

43. FASE AGUDA MANIACA O MIXTA
43
Los últimos estudios en la población infanto- juvenil los AGS , son
los fármacos de primero elección.
También dentro del estudio TEAM, se obtuvo resultados superiores
con ASG, risperidona en concreto, frente a litio y valproato.
En la actualidad tanto la risperidona (0,3-2,5mg/dia), como la
onlazapina de (5-20mg/dia), la quetiapina (400-6000mg/dia),
aripiprazol (5-30mg/dia), han sido aprobados por la FDA para la fase
maniaca y mixta del TAB.
 Si tras 6 a 8 sem de tto la respuesta no esperada , subir la
dosis o cambiar el fármaco de 1 línea.

44. FASE AGUDA MANIACA O MIXTA
44
Después de 3 intentos con monoterapia fallidos, se valora la
posibilidad de sustituir por un eutimizante en monoterapia o en
tratamiento combinado. Por el momento solo el litio( 400-1.200) ha
sido aprobado por la FDA apartir de los 12 años. Tanto el vaproato
(10-20 mg /kg/dia ) como la carbamazepina (10mg /kg /día ) no han
sido aprobados por FDA.
La lamotrigina no es eficaz para síntomas maniacos o mixtos.
 Dentro el tto combinado se obtuvo buenos resultado con litio y
valproato o valproata y quetiapina.

45. FASE AGUDA DEPRESIVA
45
• El tto en esta fase es desconocido para la población
infanto-juvenil.
• Parece eutimizantes como el litio o la lamotrigina( 25-
200mg/dia), pueden ser eficaz.
• La quetiapina en adolecentes , riesgo de hacer virajes
en manía y aumento de la ideación suicida.

46. FASE DE MANTENIMIENTO
46
• La FDA, aprobó el uso del ariprazol y litio , para el
mantenimiento del TBP.
• La AACAP recomienda, una vez conseguida la
recuperación, mantener el fármaco o la combinación de
ellos que haya sido eficaz, a la mínima dosis posible en
los casos leves de 1 o 2 años , y a partir de ahí iniciar
una lenta reducción. En los casos mas graves o crónicos
, el tto se prolonga incluso de por vida.

47. 47

48. 48

49. LAS RECOMENDACIONES APROBADAS POR LA
FDA SON
49
• El litio se puede indicar a partir de los 12 años como
tratamiento de la manía aguda y de mantenimiento.
• El valproato es útil para el tratamiento de la manía aguda.
• La lamotrigina y la olanzapina son efectivas en el tratamiento
de mantenimiento.
• La olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona, aripiprazol
se pueden indicar como tratamiento de la manía aguda.
• La combinación de olanzapina con fluoxetina es útil para el
tratamiento del episodio depresivo en la enfermedad bipolar.
• La RISP está aprobada por la FDA para niños mayores de 10
años con TAB en manía o cuadros mixtos .

50. EFECTOS SECUNDARIOS
50
• Aumento de peso.
• Síndrome metabólico.
• Aumento de la prolactina.
• Sedación – temblores.
• Exantema cutáneo
• Diabetes – hipotiroidismo.
• Alteraciones cardiacas .

51. MONITORIZAR
51
• Control de peso – circunferencia abdominal .
• Tensión arterial al inicio y cada 3 meses a 6 meses.
• Hemograma. Recuento leucocitario
• Perfil lipídico.
• Función hepática: amilasas y transaminasas , amonio.
• Urea nitrogenada, creatinina , calcio.
• Función tiroidea: si se usa litio
• Mediciones en sangre del fármaco si se usa litio o valproato.

52. Gracias por su atención!