Fichero de conceptos, procedimientos en enfermeria

1. 1
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
MODULO: ENFERMERIA EN LA SALUD REPRODUCTIVA
LICENCIATURA EN ENFERMERIA
TARJETERO DE CONCEPTOS
E.L.E ROMERO CRUZ OSCAR IVAN
PROFESORA: MTRA. MINERVA MIRELES REYES
GRUPO: 2404
FEBRERO / 2013

2. 2
ÍNDICE
EMBARAZO………………………………………………………......pag.3
PARTO ……………………………………………………………...……..pag.18
PUERPERIO……………………………………………………….…pag.29
RECIÉN NACIDO………………………………………………..……pag.41
BIBLIOGRAFÍA………………………………………………..………pag.49

3. 3
DESARROLLO DEL CONTENIDO
EMBARAZO
Embarazo Fisiológico: Es el estado fisiológico de la mujer que se inicia con la fecundación
y termina con el parto y el nacimiento del producto o termina. Embarazo al periodo de
tiempo comprendido que va desde la fecundación del ovulo por el espermatozoide hasta
el momento del parto.
Embarazo de Alto Riesgo: Es aquel en el que se tiene la certeza o la probabilidad de
estados patológicos ó condiciones anormales concomitantes con la gestión y el parto que
aumenta los peligros para la salud de la madre ó del producto ó bien cuando la madre
procede de un medio socioeconómico precaria.
FONDO UTERINO
Se define como la distancia en centímetros
(cm), entre la parte media del fondo uterino
y la parte superior de la sínfisis del pubis, a
través de la pared anterior del abdomen.
La altura del fondo uterino incrementa
progresivamente a lo largo del embarazo y
refleja el crecimiento normal del feto. El
útero después del cuarto mes de gestación,
crece un promedio de 4 a 5 cm/mes,
hasta el octavo mes (36sdg); posterior a
esta edad gestacional el crecimiento es a
un ritmo no perceptible. Con base a ello en
siguiente cuadro podrá podrás observar la
altura uterina esperara según las semanas
de gestación: (un través de dedo, equivale
a 1cm).
CALCULO DE EDAD GESTACIONAL. (ALFEHLD Y MC DONALD)
CONCEPTO
Se define como la distancia en centímetros (cm), entre la parte media del fondo uterino y
la parte superior de la sínfisis del pubis, a través de la pared anterior del abdomen.
Una de las finalidades del control prenatal es identificar o detectar las alteraciones en el
crecimiento fetal. La medición de la altura del fondo uterino es un método confiable para
dicho efecto; sin embargo, es importante que la enfermera aplique sus habilidades
cognitivas y conocimientos para la interpretación de los datos obtenidos; por tal motivo, a
continuación te presentamos algunos elementos guía que te ayudarán en el análisis:

4. 4
FÓRMULA DE ALFEHLD:
Consiste en que a la Atura del Fondo Uterino en centímetros, le sumas 4 y el resultado
obtenido lo divides entre 4 y el resultado te dará el número de meses de gestación.
Gráficamente la formula se representaría de la siguiente manera:
Ejemplo: La enfermera ha realizado al medición de la Altura del Fondo Uterino a la
Sra.
Pérez; el resultado que obtuvo fue: FU = 28cm
MÉTODO DE MC DONALD:
Este método señala que entre la semana 20 y 31 de gestación, el número de semanas de
gestación y la longitud del fondo uterino son iguales:
Ejemplo: Si tú en la consulta prenatal al calcular las semanas de gestación encuentras
que la señora tiene 28 semanas; entonces el fondo uterino que tú esperas obtener
después de la medición es de 28cm.

5. 5
FECHA PROBABLE DE PARTO (FPP). (NÄGELE)
A través de esta, la enfermera puede establecer para cada gestante el rango en que el
embarazo se considerará de termino (37 – 41sdg); o bien identificar situaciones que
ponen en riesgo el proceso de crecimiento y desarrollo del feto como la amenaza de
aborto (antes de las 20sdg) o de parto pretérmino (21 – 36sdg), o por el contrario el
embarazo prolongado (41 sdg o más).
Por tanto el conocer la fecha en que se espera el nacimiento del feto adquiere
fundamental importancia; motivo por el cual en este documento te presentamos la Regla
de Naegele, la cual te permitirá calcular la Fecha Probable de Parto (FPP)
La Regla de Naegele es un método estandarizado que permite calcular la fecha probable
de parto para una gestación normal. Se llamó así en honor al obstetra alemán Franz Karl
Naegele (1778 - 1851), quien fue el responsable de realizarla.
Esta regla propone que al primer día de la Fecha deÚltima Menstruación (FUM), se le
sumarán siete días y al mes en que ocurrió la FUM, se le restarán tres meses. En caso
necesario al año, se le sumará 1 año, dando como resultado la fecha probable de parto.
Ejemplo: fecha de última menstruación: 18/05/2008.
FPP = 25/02/2009
CALCULO DE PESO PROBABLE DEL PRODUCTO. (JOHNSON Y TOSHACH)
La determinación del peso fetal durante el embarazo es de gran importancia ya que es la base
para el diagnóstico de alteraciones del crecimiento fetal como macrosomía y restricción del
crecimiento intrauterino
Para la medición del fondo uterino se utilizó una cinta métrica ahulada. Cuando la presentación
estaba arriba de las espinas ciáticas, el peso fetal se calculó con la siguiente fórmula:
Fondo uterino (cm) – 12 x 155.
Cuando la presentación estaba a nivel o por debajo de las espinas ciáticas:
Fondo uterino (cm) – 11 x 155.

6. 6
MANIOBRAS DE LEOPOLD
Las Maniobras de Leopold forman parte de la exploración obstétrica y fueron descritas por
Leopold y Sporling en 1894.
Estas permiten a la enfermera obtener datos relacionados con el feto como: su situación,
posición, presentación y altura de la presentación, elementos fundamentales que se
deben de conocer particularmente al término de la gestación ya que dan elementos para
la toma de decisiones en la definición de la vía de nacimiento. El feto tiene posibilidades
de nacer por vía vaginal si se encuentra en situación longitudinal y presentación cefálica.
Se esperaría que en la primigesta, el feto se encaje a partir de las 36 semanas de
gestación y en la multigesta que ya ha tenido hijos por vía vaginal, el encajamiento se
puede llevar a cabo incluso durante el trabajo de parto.
En lo que respecta a la posición fetal ó dorso (D), estadísticamente se sabe que cuando
se encuentra del lado izquierdo, el trabajo de parto tiende a durar menos horas que
cuando se ubica hacia el lado derecho, debido a que se relaciona con la variedad de
posición.
Para realizar las Maniobras de Leopold, es necesario que la gestante se encuentre
cómoda y acostada en posición supina con el abdomen descubierto. Recuerda tomar las
medidas necesarias para prevenir el Síndrome de Hipotensión Supina, por compresión
de la vena cava por el feto.
OBJETIVOS
 Comprender la importancia de las Maniobras de Leopold en la valoración
obstétrica de la embarazada.
 Describir el objetivo y técnica de cada una de las Maniobras de Leopold.
 Desarrollar habilidades de palpación para la identificación de la posición,
presentación, situación y altura de la presentación fetal.
PRIMERA MANIOBRA
Objetivo
Identificar que polo fetal se encuentra ocupando el fondo uterino, puede ser el polo
cefálico o el polo pélvico.
Técnica
Nos colocamos de preferencia a la derecha de la
embarazada y de frente a ella, y ubicamos nuestras
manos en el fondo uterino tratando de abarcarlo con la
cara palmar y apoyada en el borde cubital. De esta
manera palparemos el contenido (feto) y el continente
(útero).
Con esta maniobra podremos identificar el polo fetal que
se encuentra en el fondo uterino:
 cefálico: palparás las tres “R”: Redondo, Rígido y
Regular.
 pélvico: palparás las tres “I”: Irregular, Impreciso
(en su demarcación y contorno) e Irritable,
porque fácilmente se estimula y activa sus movimientos.

7. 7
SEGUNDA MANIOBRA
Objetivo
Posición del feto (izquierda o derecha) y la situación (longitudinal o transversa) fetal.
Técnica
Nos Colocaremos en la misma forma que en la 1ª.
Maniobra y ubica ambas manos a cada lado del
abdomen, ejerciendo una presión sobre uno de los
lados moviendo al bebé al lado contrario, y con la
otra mano, palpa suavemente para sentir que parte
del cuerpo se encuentra en está zona. Si el dorso
es derecho, apreciaremos una superficie plana y
convexa y del lado izquierdo, percibirás partes
irregulares, con una mayor movilidad en la
palpación (manos y pies).
En esta maniobra nos podremos apoyar de la
Maniobra de Budin, que consiste en aumentar la
flexión del feto ejerciendo una presión sobre el
fondo uterino con la mano izquierda, evidenciando con ello el dorso, el cual trataremos de
identificar por palpación con nuestra mano derecha.
TERCERA MANIOBRA – MANIOBRA DEL PELOTEO CEFALICO
Objetivo
Identificar la altura de la presentación (libre, abocado y encajado), y corroborar la
presentación.
Técnica
Nos ubicaremos a la derecha de la embarazada y
de frente a ella, usaremos la mano derecha
abierta como pinza, cuyas ramas serían el pulgar,
índice y medio en forma de arco para poder
abarcar el polo del producto que se aboca o tiende
a abocarse en el estrecho superior de la pelvis
materna. Pinzaremos la parte inferior del abdomen
de la madre inmediatamente por arriba de la
sínfisis del pubis.
Al tomarse fija y desplazando lateralmente con
nuestra muñeca haciendo movimientos de prono-
supinación (peloteo).
 Si la presentación pelotea, está libre.
 Si la presentación no pelotea esta
encajada.

Estos datos los podrás verificar a través del tacto vaginal.

8. 8
CUARTA MANIOBRA
Objetivo
Identificar la presentación y corroborar la altura de la
presentación (libre, abocado y encajado).
Técnica
Nos colocaremos viendo hacia los pies de la embarazada,
dándole la espalda y dirigiéndonos hacia su pubis. Coloca las
manos con la cara palmar y apoyada en el borde cubital por
encima del pubis. De esta manera palparemos el contenido
(feto) y el continente (útero).
Así, identificarás la presentación:
 cefálica: palparás las tres “R”: Redondo, Rígido y
Regular.
 pélvica: palparás las tres “I”: Irregular, Impreciso (en
su demarcación y contorno) e Irritable, porque
fácilmente se estimula y activa sus movimientos.
También podrás corroborar la altura de la presentación.
TERMINOS OBSTETRICOS
SITUACIÓN
Es la relación del eje longitudinal del feto con el eje longitudinal de la madre.
POSICIÓN
Es la relación que guarda el punto toconomico del producto con el lado derecho o
izquierdo de la madre.

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PRESENTACIÓN
Es la parte del polo fetal que tiende a abocarse en el estrecho superior de la pelvis y que
puede desencadenar el trabajo de parto.
ACTITUD
Es la relación que guardan las partes del cuerpo del feto entre si; puede ser de Flexión o
extensión.
ALTURA DE LA PRESENTACIÓN
Es la relación que guardan los parietales de la cabeza fetal con el estrecho superior de la
pelvis materna; puede ser:
 Libre: cuando los parietales no sobrepasan el estrecho superior de la pelvis.
 Abocado: cuando los parietales fetales no han rebasado totalmente el estrecho
superior de la pelvis materna y el feto aún no se ha encajado y por exploración
vaginal puede ser rechazado de la pelvis materna.
 Encajado: cuando los parietales fetales han rebasado el estrecho superior de la
pelvis materna y el feto no puede ser rechazado.
PUNTO TOCONÓMICO
Es un punto de referencia de la presentación fetal elegido convencionalmente, y que sirve
para establecer, dada su ubicación en la pelvis, la posición y variedad de posición.
En la presentación cefálica de vértice el punto toconómico es el occipucio.

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ESQUEMA DE PLANOS DE HODGE
Esta exploración se realiza introduciendo los dedos de una mano por la vulva palpando
con la otra mano a través de las cubiertas abdominales. Se obtienen así datos referentes
a la cabeza o a la parte presentada y a la pelvis. Se aprecia en primer lugar la altura de la
cabeza con respecto al estrecho superior.
Los Planos de hodge se consideran varias alturas que son:
 El primero coincide con el estrecho superior de la pelvis.
 El segundo corre paralelo a este por el borde inferior de la sifosis.
 El tercero paralelo también a los anteriores pasa por la espina ciática.
 El cuarto es paralelo y pasa por la altura del coxis.
CUADRO DE LOS DIÁMETROS CONJUGADOS Y ESTRECHOS
En la medicina forense la identificación del esqueleto humano permite establecer el sexo.
El principal foco de atención es la cintura pelviana porque las diferencias sexuales suelen
ser claramente visibles, Hasta en fragmentos de la cintura pelviana son útiles en la
determinación del sexo.

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El tamaño de la pelvis es particularmente importante en la obstetricia porque es el
conjunto óseo a través del cual pasa el feto durante el parto vaginal, para determinar la
capacidad de la pelvis de la mujer para el parto se miden los diámetros de la pelvis menos
con radiografías o manualmente durante un examen pélvico.
 El diámetro mínimo anteroposterior de la pelvis menor, el conjugado verdadero se
mide desde el medio del promontorio sacro hasta el borde posterosuperior de la
sínfisis del pubis y es la distancia FIJA más estrecha a través de la cual la cabeza
del bebé debe pasar en el parto vaginal. Esta distancia no obstante no puede
medirse directamente durante un examen pélvico debido a la presencia de la
vejiga.
 En consecuencia el conjugado diagonal se mide palpando el promontorio sacro
con la punta del dedo medio y la otra mano se utiliza para marcar el nivel del borde
inferior de la sínfisis del pubis, después e retira la mano y se mide la distancia
entre la punta del de do índice y la marca en la sínfisis del pubis, de esta forma se
obtiene la medida del conjugado verdadero que debe ser de 11 cm o más.
En todas las cinturas pelvianas las espinas ciáticas se extienden unas hacia las otras y la
distancia interespinosa entre ellas es la parte más estrecha del conducto pélvico.
La pelvis menos se considera compuesta por 3 partes cada una de las cuales se
relacionan medidas obstétricas definitivas que ayudan a valorar la suficiencia de la pelvis
para la maternidad.
1.-Estrecho pélvico superior:
 Diámetro anteroposterior
 Conjugado verdadero
 Conjugado obstetrico
 Conjugado diagonal.
2.-Diámetro trasverso
3.-Diámetros oblicuos

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ESQUEMA DE DIAMETROS Y ESTRECHOS DE LA PELVIS GINECOIDE
La pelvis se describe como una estructura con cuatro planos imaginarios:
1. El plano de entrada pélvica: el estrecho superior.
2. El plano de salida pélvica: el estrecho inferior.
3. El plano de la pelvis media: el que tiene menos dimensiones.
4. El plano de máximas dimensiones pélvicas: sin importancia obstétrica.
La clasificación de Caldwell-Moloy se basa en la medición del diámetro transverso
máximo en el plano de entrada y su división en los segmentos anterior y posterior. Las
formas de esos segmentos se usan para clasificar la pelvis como ginecoide, antropoide o
platipeloide. La característica del segmento posterior determina el tipo de pelvis y, la del
segmento anterior, la tendencia.
Pelvis ginecoide.

13. 13

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LA PELVIS GINECOIDE
Es el tipo femenino normal. El estrecho
superior es redondeado u oval, con diámetro
trasverso máximo bien anterior. Su segmento
posterior ancho y profundo. El sacro esta
inclinado. Las escotaduras ciáticas son
anchas y planas en su parte alta. Es la pelvis
de características ideales para el parto
cuando las dimensiones de sus diámetros son
normales. Es también la que mejor tolera la
reducción de sus diámetros. Las paredes de
la pelvis son rectas, las espinas ciáticas no
son prominentes y el diámetro trasverso en el
nivel de las mismas es de 10 cm o mas. El
sacro no esta inclinado. La escotadura ciática
mayores es redondeada y ancha.
ESQUEMA DE DIÁMETROS, SUTURAS, HUESOS Y FONTANELAS DEL CRÁNEO
FETAL
El cráneo fetal esta formado por la cara, la base del cráneo y la bóveda craneal. Los
huesos de la cara y base están bien fusionados y básicamente fijos. La bóveda esta
compuesta por 2 frontales, 2 temporales y el occipital que no están fusionadas lo que va
apermitir que esta zona se ajuste al pasar por las partes estrechas de la pelvis. La
sobreposicion de los huesos craneales bajo presión del trebajo de parto y las demandas
de la pelvis que no cede ala presión se denomina amoldamiento.
Los espaios membranosos situados entre los huesos craneales se denominan suturas y
las intersecciones de la suturas se llaman fontanelas. La presencia de estas suturas
permiten el amoldamiento de la cabeza fetal.
Las suturas mas importantes de la bóveda son :
 Sutura mitótica: entre los frontals.
 Sutura sagital: entre los parientales.
 Suturas coronales : entre los parientales y el frontal.
 Suturas lamboloides: entre los parientales y accipitales.


15. 15
Las fontanelas son clínicamente utiles para identificación la posición de la cabeza fetal en
la pelvis materna y para valorar el estado del neonato después del nacimiento. La
fontanela anterior es romboide y facilita el crecimiento del cerebro ya que persiste sin
osificarse hasta las 18 meses. Lo posterior es mas pequeña y de forma triangulas y cierra
en 8 a 12 semanas después del nacimiento.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA DE LA MUJER EMBARAZADA
El diagnostico se basa en signos y síntomas obtenidos al tomar la historia y realizar la
exploración, y con los resultados de las pruebas de laboratorio.
Los signos y síntomas se clasifican en 3 grupos:
Evidencia presuntiva
Se basa en gran medida en síntomas y signos subjetivos que incluyen:
Síntomas
 Nauseas con o sin vomito
 Perturbaciones en la micción
 Fatiga
 La percepción del movimiento fetal
Signos
 Cese de la menstruación
 Cambios anatómicos de las mamas
 Cambios de color en la mucosa vaginal
 Aumento en la pigmentación de la piel y desarrollo de estrías abdominales
 La creencia de la paciente de que está embarazada.

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Signos probables
 Crecimiento del abdomen
 Cambios en la forma tamaño y consistencia del útero
 Cambios anatómicos en el cuello uterino
 Contracción de Braxton Hicks
 Peloteo
 Delineamiento físico del feto
 Resultado de las pruebas endocrinas
Signos positivos
 Identificación de la acción del corazón fetal en forma separada y diferente de la de
la madre
 Percepciones de movimientos fetales activos por el examinador
 Reconocimiento del embrión del feto con el uso de técnicas de formación de
imágenes tales como el ultrasonido o rayos X
 El latido fetal se puede detectar hacia las 17 semanas de gestación en promedio y
alrededor de las 19 semanas en casi todos los embarazos en la mujeres de
tamaño normal.
 Hacia las 20 semanas de gestación se pueden sentir movimientos fetales activos.
1.- TRIMESTRE
 Fosfeno
 Nauseas
 Cefalea
 Sangrado vaginal
 Dolor abdominal
2.- TRIMESTRE
 Sangrado vaginal
 Secreción anormal en
la vagina
 Cambio de flujo y
aspecto de la vagina
3.- TRIMESTRE
 Ausencia de
movimiento fetales
 Sangrado vaginal
 Ardor al orinar
 Dolor abdominal

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ESCALA DE GRANUM
Esta clasificación evalúa los cambios normales que ocurren en la placenta durante el
embarazo y es conocida también como clasificación de Grannum (1979), quien la
describió por primera vez.
La unidad placentaria se deriva de dos componentes: la decidua materna y el corion fetal.
La decidua representa al endometrio el
cual bajo influencia hormonal, es
modificado para aceptar al óvulo
fecundado; el corion deriva del
trofoblasto, el cual a su vez está
compuesto por dos capas: el
sincitiotrofoblasto, localizado
externamente y que se encarga de
producir la hormona gonadotropina
coriónica e invadir la decidua; y el
citotrofoblasto que está localizado
internamente.
El sitio placentario puede ser reconocido
en las etapas iniciales del primer
trimestre como una zona de tejido
ecogénico de aspecto homogéneo. La
evaluación de la localización placentaria
se puede realizar a partir de las semanas 16 a 20.
ESCALA DE GRANNUM
GRADO 0 Sustancia placentaria homogénea, con la superficie coriónica lisa.
GRADO I Aparecen áreas ecogénicas dispersas en la sustancia placentaria y
aumenta la refringencia de la superficie coriónica.
GRADO II Aparecen áreas ecogénicas en la superficie basal de la placenta y
la superficie coriónica sufre indentaciones
GRADO III
Aparecen indentaciones profundas en la superficie coriónica y se
observan claramente los cotiledones placentarios; además,
aparecen áreas econegativas en la sustancia placentaria
representando lagos sanguíneos.

18. 18
CUADRO DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
PARTO
CONCEPTO DE PARTO
Es el proceso por el cual la madre expulsa el feto después de las 36 semanas de
gestación. La expulsión de los productos de la concepción antes de ese limite de tiempo
se denomina aborto. El parto debe ser inmediato
CONCEPTO TRABAJO DE PARTO
El trabajo de parto consiste en una serie de contracciones continuas y progresivas del
útero que ayudan a que el cuello uterino se abra (dilatación) y adelgazamiento (se borre),
para permitir que el feto pase por el canal de parto. El trabajo de parto suele comenzar
dos semanas antes o después de la fecha probable de parto.

19. 19
CONCEPTO TRABAJO DE PARTO
Es el periodo que comprende desde el inicio de las contracciones uterinas regulares hasta
la expulsión de la placenta. El mecanismo del trabajo de parto es la serie de movimientos
que realiza la presentación durante su tránsito por el canal del parto. Las etapas de que
consta este mecanismo, en una presentación cefálica de vértice, son las siguientes:
1. Encajamiento.
 Flexión.
 Orientación.
2. Descenso.
 Rotación interna.
3. Expulsión o desprendimiento.
 Extensión.
 Restitución.
 Rotación externa.
 Desprendimiento de los hombros.
 Nacimiento del resto del producto
CONCEPTO DE DILATACIÓN
La dilatación es el procedimiento o el resultado de aumentar el calibre de un conducto, de
un orificio o de una cavidad o es el Diámetro de la abertura del cuello durante el parto
medido por exploración vaginal y expresada en centímetros, teniendo en cuenta que cada
dedo de la mano tiene una anchura aproximada de 2 cm. En el momento de la dilatación
completa, el diámetro del orificio cervical es de 10 cm.
CONCEPTO DE BORRAMIENTO
Es la reducción de la longitud del canal cervical que conduce a su incorporación al
seguimiento uterino, el ablandamiento del cuello y la disposición en una posición
centrada.
CARACTERÍSTICAS DE LAS CONTRACCIONES DE BRAXTON HICKS
Las contracciones de Braxton Hicks son contracciones uterinas esporádicas. Se producen
a partir de la semana 6 de embarazo, pero no empiezan a notarse hasta pasada la
semana 20. Algunas mujeres no las notan en ningún momento del embarazo, aunque
todas las embarazadas las tienen. Estas contracciones sirven para entrenar al útero para
el posterior trabajo de parto.

20. 20
Puesto que el útero es un músculo, las contracciones de Braxton Hicks contribuyen a su
flexibilidad. Las contracciones de Braxton Hicks pueden manifestarse como un
endurecimiento indoloro pero incómodo del abdomen, que empieza en la parte superior y
va descendiendo gradualmente.Son poco frecuentes e irregulares. Suelen durar entre 25
y 30 segundos, aunque algunas pueden llegar a durar hasta 2 minutos. En torno a la
semana 38 de embarazo, pueden empezar a ser más frecuentes y causar dolor. Estas
contracciones pueden iniciar los procesos de borramiento del útero y dilatación.
Las contracciones de Braxton Hicks se diferencian de las verdaderas contracciones de
parto en 3 características básicas:
 Las contracciones de Braxton Hicks no van aumentando su duración. Sin
embargo, las contracciones de parto van siendo más largas cada vez.
 Las contracciones de Braxton Hicks no aumentan en cuanto a su intensidad.
Por el contrario, las contracciones de parto van siendo más intensas a medida
que pasa el tiempo.
 Las contracciones de Braxton Hicks no incrementan su frecuencia. Sin
embargo, las contracciones de parto son más frecuentes según va pasando el
tiempo (primero cada 10 minutos, luego cada 7, cada 5
CUANTITATIVAS
 Menor presión ejercida por el utero en contracción de 8-12mmhg.
 El tono basal uterino es la presión mas baja que existe entre dos contracciones y
oscila entre 6 y 16 mm/hg.
 Contracciones por arriba del limite superior se considera hipertonía y existen 3
grados:
 Leve que es hasta 20mm/hg
 Moderada de 20 a 30 mm/hg
 Severa mayor de 30mm/hg.
INTENSIDAD
 Diferencia entre el vértice y base de la contracción 30-50mm/hg
 La intensidad es la presión máxima de una contracción uterina, los valores
normales oscilan entre los 30- 60 mm/hg.
 La intensidad dependerá de la masa miometrial total y numero de células
excitadas.
 La contracción del utero gravido es perceptible por palpación de 10mm/hg por
encima de la presión basal.
 La contracción producirá dolor solo pasando de 15mm/hg por encima de la presión
basal.
 Las causas del dolor son hipoxia miometrial, compresión de ganglio nervioso en el
cuello uterino, distención de cuello uteriono y del peritoneo.

21. 21
FRECUENCIA
 Numero de contracciones en 10 minutos van de 2 a 5.
 La frecuencia es el intervalo entre dos contracciones consecutivas.
 Se mide entre el punto máximo de 2 contracciones uterinas.
 Se expresa como tiempo promedio de los intervalos durante un periodo de 10
minutos.
 Durante el embarazo las contracciones son irregulares en cuanto a frecuencia e
intensidad.
 En el trabajo de parto se vuelven regulares y ocurre en frecuencia de 3 a 5
contraccines cada 10 minutos.
 Duración
 Tiempo trascurrido entre el inicio de la contracción y la recuperación del tono basal
de 200eg. Totales.
 La duración de la contracción se puede percibir por palpación durante unos 45-60
segundos, pero la paciente la siente por 35 a 50 segundos.
 Por registros internos se dice que la duración total de la contracción es la 200
segundos.
 La forma de la onda uterina es de campana con una marcada pendiente de
ascenso y representa la potencia real e la contracción, abarca un tercio de la
duración fetal.
 La fase de relajación marca la pendiente de descenso y abarca dos tercios de su
duración.
CUALITATIVAS.
 La onda de contaccion se inicia en una de los marcapasos situados en el cuerno
uterino, cerca de las trompas.
 Dichos marcapasos solo se han demostrado desde el punto de vista funcional.
 Normalmente solo uno de los marcapasos inicia la contracción generalmente el
derecho.
 La onda viaja en sentido descendente a 2 cm por segundo.
 En 15 segundo la contracción invade todo el órgano.
 Durante el trabajo de parto el segmento uterino y el cérvix tiene una función pasiva
mientras que el cuerpo uterino una función activa.
 Estas diferencias entre el cérvix y el cuerpo uterino nos lleva a la existencia del
triple gradiente descendente como característica propia de la contracción.
 La contracción es de mayor intensidad en el fondo uterino desciende en fuerza con
forme se aleja de este.
 La duración de la contracción es mayor en la parte superior del utero.
 El inicio de la contracción es en el fondo uterino y desde ahí se propaga.
ÍNDICE DE BISHOP Y GRUBER
El Índice de Bishop es una herramienta que utilizan los especialistas para determinar si
las condiciones de una futura mamá con un embarazo a término o un embarazo
prolongado, son favorables para iniciar una estimulación al parto natural, aunque también
se utiliza durante el desarrollo del parto para verificar que todo el proceso se desarrolla
correctamente.

22. 22
El Índice de Bishop evalúa entre otros parámetros la madurez y el estado del cuello
cervical, la presentación y posición del feto y la preparación en el canal de parto, la
identificación de factores que pueden alterar el transcurso del parto, y en definitiva, intenta
establecer un diagnóstico correcto sobre la situación, con el propósito de reducir posibles
riesgos en el feto y en la futura mamá a la hora de iniciar la inducción de un parto vaginal.
Todas las mediciones se traducen en valores que sumados proporcionan una puntuación
que determinará la viabilidad de la inducción al parto. A mayor puntuación, mayores son
las posibilidades de que la inducción pueda realizarse correctamente y el parto se
desarrolle de forma natural.
La puntuación del Índice de Bishop varía de 0 a 13, una puntuación superior a 9 delata
que el parto se producirá de forma espontánea. Por el contrario, una puntuación inferior a
5 indica que sin inducción, el parto no tendría lugar. Además, si la puntuación es
demasiado baja, incluso con inducción las probabilidades de parto natural serían muy
limitadas.
Este índice tocolítico se establece al ingresar la paciente con amenaza de parto
pretérmino y se determina la calificación en relación a la actividad uterina, ruptura
prematura de membranas, sangrado transvaginal y la dilatación cervical. A continuación
se esquematizan los puntos que se asignan para cada factor que presentan las pacientes
(7). La calificación es de 0-24 puntos. Si es < 10 las condiciones de éxito en la útero-
inhibición son de 80-85%.

23. 23
TECNICA DE INDUCTO-CONDUCCION (MANEJO DE OXITOCINA)
Es el desencadenamiento del trabajo de parto o de aborto por medio de infusión
parenteral ó aplicación local de fármacos que provocan contracciones uterinas y
modificaciones cervicales.
Es un método utilizado para llevar la dinámica uterina a nivel útil de intensidad y
frecuencia para lograr las modificaciones cervicales (borramiento y dilatación) y continuar
el mecanismo normal del parto y de aborto hasta la expulsión del producto y placenta.
Se denomina inducción cuando no hay actividad uterina y esta se desencadena con el
procedimiento de maduración del cérvix o cuando existe un índice de Bishop menor de 4.
Se habla de conducción, cuando existe contractilidad uterina poco útil y se regula en
intensidad y frecuencia hasta lograr la terminación del trabajo de parto o de aborto ó bien
cuando hay un índice de Bishop.

24. 24
La oxitocina es una hormona producida por la hipófisis anterior, glándula neuro-endocrina
situada a nivel encefálico.
Actúa a nivel mamario determinando la eyección de la leche y provoca las contracciones
uterinas durante el parto.
En el caso de partos lentos y/o difíciles, la cerda puede agotar su capacidad de producir
oxitocina en cantidad suficiente, por este motivo se hace necesario inyectar un
suplemento de oxitocina.
La oxitocina no debe ser inyectada en grandes cantidades, ya que puede provocar una
contracción prolongada del útero e impedir la salida de los lechones. Para obtener una
contracción normal del útero, es necesario inyectar una cantidad baja de oxitocina y
repetir varias veces la aplicación.
10 UI cada 20 minutos
Es por lo tanto necesario prestar atención a la concentración de oxitocina empleada y
también se debe verificar la vía de aplicación correcta: intramuscular o subcutánea, en
este último caso se puede tener en consideración la zona perivulvar.
En el caso de aplicación vía endovenosa, para obtener una acción más rápida, es
necesario reducir de ¼ el dosaje y diluir la dosis obtenida con agua destilada estéril,
teniendo cuidado de inyectar el productolentamente.
La oxitocina puede ser utilizada en los casos de patologías del útero como endometritis y
piometra, y en las mastitis, para facilitar la evacuación del material purulento y de la leche
alterada, naturalmente como apoyo a la terapia antiinflamatoria.
LA ATENCIÓN DEL PARTO PÉLVICO
Los tiempos del parto en la presentación pélvica
 Acomodación de las nalgas
 Descenso de las nalgas
 Rotación interna de las nalgas
 Desprendimiento de las nalgas
 Rotación externa de las nalgas y acomodación de los hombros.

25. 25
Sujetar los tobillos del feto con la mano izquierda y con la derecha sacar primero el brazo
anterior y luego el posterior.
MANIOBRAS EMPLEADAS PARA MANEJAR LAS ANOMALÍAS DEL MECANISMO
DEL PARTO EN PODÁLICA.
Nalga incompleta alta: Ambos miembros deflexionados sobre el cuerpo del feto. Se
recurre a maniobra de Pinard-Mantel.
Maniobra de Pinard-Mantel y posterior
tracción inguinal para extraer la nalga
incompleta encajada

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Dificultades para extraccion de hombros:
Ocurren principalmente con motivo de la
deflexión de los brazos. Se recurre a las
maniobras de Pajot y maniobra de Rojas.
Maniobra de Pajot. Elevando el cuerpo fetal
para extracción del hombro posterior y
descendiendo el cuerpo fetal para
extracción del hombro anterior.
Maniobra de Rojas. Tracción y rotación
simultánea del dorso fetal movilizando el
brazo posterior y, con lo que el hombro
correspondiente inicia su descenso en la
excavación, apareciendo la punta de la
escápula fuera de los genitales y luego se
realiza en sentido contrario para desprender
hombro anterior.
MANIOBRA QUE FACILITA EXPULSION DE BRAZOS Y CABEZA FETAL.
La más conocida es la maniobra de Bracht:
Cuando en la evolución normal de las nalgas la
expulsión espontánea ha llegado hasta la
aparición del ángulo del omóplato y el parto no
prosigue después de una breve espera, se
recurre a este método.
Maniobra de Bracht. Con ambas manos se
sostienen las nalgas fetales y se incurva el feto
hacia el pubis materno
Los brazos se han desprendido
espontáneamente en el diámetro transverso.
Para que se desprenda la cabeza se lleva la
nalga fetal al hipogastrio materno, mientras que
el ayudante presiona con el pubis sobre el
hipogastrio.

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Dificultades para la extraccion de la cabeza: Al realizar la extracción última de este tercer
segmento fetal pueden presentarse dificultades por resistencia de partes blandas,
deflexión de la cabeza o insuficiencia del canal óseo. Las maniobras mas usadas son la
de Praga y Mauriceau.
Maniobra de Praga. Tracción del cuerpo fetal por
los pies y presión sobre la nuca fetal.
Maniobra de Mauriceau. Inicialmente el feto cabalga sobre el
antebrazo derecho, mientras dos dedos de la mano del mismo se
introducen en la vagina y dentro de la boca del feto. Un ayudante
puede hacer presión sobre el pubis.
EPISIOTOMÍA
Es un procedimiento quirúrgico que agranda la abertura de la vagina durante el parto, a
través de una incisión en el perineo, la piel y músculos que se encuentran entre la vulva y
ano.
Se realiza con frecuencia en mujeres en los Estados Unidos. Entre el 50% y 90% de las
mujeres que se encuentran dando a luz a su primer hijo son sometidas a este
procedimiento. Por décadas, las episiotomías han sido practicadas como un
procedimiento de rutina para acelerar el parto durante la segunda etapa del período de
dilatación, así como para prevenir desgarros de la vagina de la madre, en especial
desgarros serios que puedan extenderse hasta la uretra o el ano. También se creía que el
procedimiento disminuía el traumatismo del bebé y protegía los músculos vaginales de la
madre.

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Las episiotomías pueden ser útiles bajo las siguientes condiciones:
 El período de dilatación es demasiado rápido. Si usted no puede dejar de pujar ni
frenar su período de dilatación, algunos médicos creen que un corte en
condiciones higiénicas puede ayudar a prevenir un desgarro grave.
 Sufrimiento fetal o materno. Una episiotomía puede agilizar el parto si usted o su
bebé están sufriendo complicaciones.
 Un bebé extremadamente grande. Una episiotomía puede ayudar a garantizar un
parto seguro al ensanchar la abertura de la vagina.
Seguimiento:
Para la mayoría de las mujeres la cicatrización no tiene complicaciones, aunque puede
tomar varias semanas. Usted puede ayudar a agilizar el proceso pidiéndole a las
enfermeras que le apliquen compresas de hielo inmediatamente después del parto.
Para continuar el proceso de cicatrización durante las próximas semanas usted debe:
 Utilizar baños de asiento unas cuantas veces al día, cambiar las toallas sanitarias
con frecuencia y tratar de aplicar un secador de pelo de calor para mantener limpia
y seca el área que rodea las suturas.
 Tomar ablandadores de heces y comer mucha fibra para prevenir el estreñimiento.
 Realizar los ejercicios de Kegel. Contraiga por cinco minutos los músculos que
utiliza para retener la orina, 10 veces al día durante sus actividades regulares.
Para ayudar a aliviar su dolor y molestia usted debe:
 Tomar un baño caliente, pero no antes de las 24 horas posteriores al parto.
 Aplicar compresas de hielo en las primeras 24 horas para disminuir las
hinchazones, luego poner ungüentos anestésicos en almohadillas con agua de
hamamelis y aplicar sobre el área afectada.
 Tomar medicamentos como ibuprofeno, un antinflamatorio no esteroide, para
ayudar a aliviar el dolor
No es necesario retirar los puntos de sutura porque su cuerpo los reabsorberá. Las
actividades normales, como el trabajo suave de oficina o labores de limpieza, pueden
reanudarse una semana después de haber dado a luz. El uso de tampones, las relaciones
sexuales o cualquier otra actividad que pudiera romper las suturas deben reanudarse
aproximadamente después de un mes. Hable con su médico si tiene alguna duda al
respecto.
Se pueden presentar varias complicaciones como:
 Desgarros grandes. Después de una episiotomía, se pueden producir desgarros
grandes desde la incisión hasta el ano. Según un estudio, hasta un 14% de las
mujeres a quienes le practicaron episiotomía sufrieron este tipo de desgarros.
 Pérdida de sangre. Una episiotomía corta todas las capas de tejido y músculo y
puede producir sangrado excesivo.
 Infección. La incisión y suturas están propensas a infecciones bacterianas.

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 Relaciones sexuales dolorosas. Estudios recientes muestran que una episiotomía
puede aumentar la incomodidad durante las relaciones sexuales en los primeros
meses después del parto.
Técnica
 Para realizar la episiotomía se aplica anestesia local, previa aplicación en la zona
donde se hará la incisión de un líquido antimicrobiano para prevenir la infección, y
cuando la cabeza del bebé distiende el periné (partes blandas que cierran hacia
abajo el fondo de la pelvis).
 Durante el período expulsivo, se realiza el corte con tijera o bisturí, desde adentro
hacia fuera y de arriba hacia abajo, atravesando la mucosa vaginal, la piel y los
músculos de la región perineal. Generalmente se hace durante una contracción
uterina, para que la embarazada no se de cuenta que le están haciendo el corte.
La mano libre del obstetra protege la cabeza del bebé, para evitar lesiones en la
misma, y lo hace interponiendo los dedos índice y medio entre los tejidos maternos
y la cabeza fetal.
 La reparación de la episiotomía (episiorrafia) debe iniciarse después del
alumbramiento, para que en caso de que haya que sacar la placenta con la mano
por alguna anormalidad de este período, no se altere la integridad de la sutura.
 La sutura se comienza desde el ángulo vaginal, cuidando de que no quede ningún
vaso sanguíneo sangrando que produzca después un hematoma. Primero se
sutura los músculos, en segundo lugar la mucosa vaginal y por último se
aproximan los bordes de la piel. El hilo que se usa para este tipo de sutura es de
un material resorbible, para que los puntos no haya necesidad de sacarlos y se
caigan solos, sin que se abra la herida.
PUERPERIO
DEFINICION
Es el período en el que se producen, transformaciones progresivas de orden anatómico y
funcional, que hacen regresar paulatinamente, todas las modificaciones gravídicas, esto
se logra mediante un proceso involutivo, que tiene como fin restituir estas modificaciones
a su estado pregravido. Debemos destacar que solo la glándula mamaria experimenta un
gran desarrollo.
Este período se extiende convencionalmente desde la finalización del período de post
alumbramiento (T. de parto) hasta 45-60 días del pos parto.
CLASIFICACION DEL PUERPERIO
Según la NOM 007 de atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del
recién nacido, el puerperio es el periodo que sigue a la expulsión del producto de la
concepción, en el cual los cambios anatomo-fisiológicos propios del embarazo se
revierten al estado pre gestacional. Tiene una duración de 6 semanas o 42 días.
Este es un período de trasformaciones progresivas de orden anatómico y funcional que
hacen regresar paulatinamente todas las modificaciones gravídicas y que se opera por un
proceso de involución hasta casi restituirlas a su estado primitivo, sólo la glándula
mamaria hace excepción puesto que alcanza gran desarrollo y actividad.

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El tiempo que sigue al parto se clasifica de a cuerdo a su temporalidad en:
 Puerperio inmediato: Es el periodo que comprende las primeras 24 horas después
del parto, transcurre habitualmente durante la internación de la grávida. La madre
debe permanecer en observación rigurosa después del parto por 2 a 4 horas en
una sala habilitada para ello. Debe vigilarse estrechamente el pulso, presión
arterial y temperatura, evaluarse la retracción uterina, la pérdida de sangre,
realizar un balance hídrico, aliviar el dolor y entregar el apoyo psicológico
necesario.
 Puerperio mediato: Es el periodo que abarca del segundo al séptimo día después
del parto. Constituye el período de máxima involución de los órganos genitales, de
mayor derrame loquial y de instalación de la secreción láctea, se extiende hasta la
aparición de la primera menstruación.
 Puerperio tardío: Es el periodo que incluye del día 8 al 42. Al finalizar este
período, concluye prácticamente la involución genital y se alcanza, en términos
generales, el estado pre gravídico.
MANIFESTACIONES CLINICAS EN CADA ETAPA DEL PUERPERIO
La etapa de puerperio es un periodo denominado después de la expulsión del feto esta
etapa se divide en tres fases las cuales serán divididas por horas, en est e periodo la
madre sufre cambios fisiológicos como son los signos vitales, cardiovasculares, urinarios,
gastrointestinales, musculo esqueletico, mamarios y uterinos.
FASES O TIPOS DEL PUERPERIO
 inmediato
 mediato
 alejado
 tardio
INMEDIATO
Esta fase desde el momento de inicio de esta etapa mas o menos 2 horas después del
parto o inmediatamente al alumbramiento hasta las 24 horas pos parto.
Estado de la Madre: la madre se va a tornar adinámica, sin fuerza, ve su conciencia
como madre y fortalece los lazos de Madre-Recien Nacido a través de lactancia
Materna inmediata y la comunicaion inmediata entre ellos.
SINTOMATOLOGIA:
 Sensación alivio y bienestar.
 Respiración calmada, amplia y regular
 Bradicardia
 Tension Arterial normal, tendencia a bajar.
 Ardor a nivel de vulva
 Aparición de Eutuertos
 Escalofríos
 Diastasis de los rectos

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 Características de la madre: La madre esta en un periodo donde puede quedar
asi:
 Retención de orina por atonía del tracto urinario.
 Utero de consistencia leñosa
 Bordes de ano irritables
 Perine flácido.
 Vulva entreabierta en forma de
 El abdomen esta flácido y se puede ver el utero a 2 cm por encima del ombligo.
 Los miembros inferiores pueden tener edemas
COMPLICACIONES
 hemorragia
 Shock Hipovolemico
MEDIATO
Esta etapa comprende los dos a los siete o diez días siguientes al parto. En este
periodo ocurre la máxima involucion genital, mayor derrame loquial, instalación de
secresion láctica, intensa poliuria con lactosa mas albumina, disminuye el peso
corporal (= 2 kilos), flujo de Loquios, excreción de agua extracelular.
 Involucion Uterina: Este proceso tarda aproximadamente 1 mes dentro de los
cuales hasta la sexta hora se dice que esta alrededor del ombligp y seguidamente
ira disminuyendo diariamente de 1 a 2 centimetros.
Regresión hiperplasia e hipertrofia de células miometriales, 1 contraccion/10” de
características indoloras, cérvix al principio se toma deshiscente, flácido, congestivo,
disminución longitud, adquiere firmeza y espesor, orificio cervical interno se cierra al 12º
dia y el Orificio Cervical Externo se cierra mas lentamente.
 Loquios: Despredimiento del tejido decidual que origina una secresion vaginal en
cantidad variable, el cual consta de eritrocitos, decidua desprendida, células
espiteliales y bacterias con una cantidad de 14000 a 15000 ml, primeros 4 o 5 dias
hasta 1000 ml y duración de mas o menos 15 dias.
CLASIFICACIÓN:
 Loquios rubra: (primeros 2-3 dias) formados por decidua necrótica, sangre, tejidos
de granulación y restos de membrana.
 Loquios serosa: (final de la primera semana) disminuye el sangrado y aumenta el
exudado.
 Loquios alba: (3ra-6ta semanas) aumenta la secresion mucosa y la eliminación de
leucocitos.
 Loquios sanguíneos: (post-parto)
 Loquios serosanguinolentos: (3-4 dias)
 Loquios serosos: (> 7 dias por secresion glandular del tracto genital)

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 Se debe informar de los siguientes signos de alarma en las características de los
loquios:
 Loquios fetidos: Sugieren endometritis.
 Loquios abundante: Desgarro vaginal.
 Loquios rojos después del tercer dia: sugieren hemorragia puerperal tardia.
 Secreción Lactea: Esta fase aparece por diferentes mecanismos o estimulos
corporales para dar su iniciación:
 Locales: mamas turgentes, dolorosas, duras, red venosa subcutánea, eyección a
la presión, palpación de contornos lobulares.
 Generales: ligero malestar, sed discreta, taquicardia y fiebre moderada.
La secresion láctea se debe inhibir en caso de aborto, ovito fetal, prematuro o recién
nacido con enfermedad Debilitante, madre con TBC, Sifilis, hepatitis viral, Diabetes
Mellitus, enfermedades locales de mama como fisuras, abcesos, mastitis aguda, falta de
interés de madre por lactar (incluye trabajo), medicamentos excretados por leche.
Si se adquiere esta fase se podrán tener ventajas y tanto para la madre como para el
bebe, dentro de las de la madre obtenemos involucion uterina mas rápida por oxitocina,
mayor tiempo de reposo, economía en el presupuesto familia, menor tendencia a la
tromboembolia, menor riesgo de cáncer mamario, satisfacción y plenitud en su realización
como madre, dentro de las ventajas para el bebe encontramos disponibilidad, limpieza y
temperatura adecuadas, mejores relaciones con la madre, mejor respuesta ante
estimulos, contenido especifico de cada nutriente, baja tendencia a infecciones,
deposición con olor mas tolerables, escasa reacciones alérgicas a proteínas.
TARDIA O ALEJADO
Este periodo abarca del dia 11 hasta el dia 45 del postparto comprende:
 Concluison de involucion de genitales
 Alcance del estado gravídico
 Si no hay lactancia: Regreso de la Menstruaccion
 Utero peso al final 60g.
 Proliferación de endometrio estrogenico post-cicatrizacion por función ovárica
 Vagina sufre atrofia transitoria (dura mas en la que lacta). Es el que acontece a la
puerpera ya en su domicilio. Abarca el dia 46 hasta aproximadamente hasta el
reincio de la menstruación y se acaban con la correcion de todas las
modificaciones producidas durante la gestación. Segurn la CIE menciona que esta
etapa esta comprendida desde el dia 10 hasta las 364 dias cumplidos.
SIGNOS Y SINTOMAS DE LA ETAPA:
 Estado general
 Tensión arterial
 Frecuencia cardiaca
 Temperatura
 Dolor (localización y caracateristicas)
 Involucion uterina

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 Características de los loquios (olor, color)
 Estado episiotomía
 Función urinaria e intestinal.
 Estado de las mamas.
SIGNOS DE ALARMA EN EL PUERPERIO
Periodo de tiempo que media entre la expulsión del feto y la placenta y el retorno del
organismo femenino a las condiciones normales previas al embarazo.
Signos:
 Fiebre (temperatura >38ºC)
 Hemorragia profusa por vía vaginal
 Loquios malolientes
 Signos inflamatorios locales: Mamas, Episiotomía y Extremidades inferiores
 Dificultad o problemas respiratorios
 Clínica urinaria
CUIDADOS DE LA EPISIORRAFIA
La episiorrafía es la sutura por planos de la episiotomía la cual no es más que es la
incisión del perineo en el momento del parto, utilizada para prevenir los desgarros
perineales severos.
La sutura que se utiliza para el cierre es absorbible y de baja reacción inflamatoria de
manera que la zona molesta poco durante el período de recuperación. No hay que quitar
los puntos, estos se "caen" solos (en realidad el cuerpo los absorbe en unos 30-45 días).
CUIDADOS:
 No se debe colocar ningún antibiótico por fuera, ni cremas, ni antisépticos.
 Tampoco es necesario limpiar con iodo-povidona.
 Lavado genital durante el baño (no hacer duchas vaginales) y 2 o 3 aseos locales
al día con agua y jabón neutro
 Todos los días deberá tocar suavemente con sus dedos la línea de la sutura
(durante el baño y los lavados) en busca de algún punto doloroso; si notas que
alguna parte de la herida comienza a doler (usualmente entre el 5 al 7 día post
parto) debes notificar inmediatamente a tu médico, esto es un signo precoz de
infección; se indica tratamiento con antibióticos y de esta manera se previenen
abscesos (acumulación de pus) en la herida.
 Evita hacer grandes esfuerzos y si hay estreñimiento utiliza medicamentos que te
hagan evacuar con mayor facilidad para evitar largas sesiones de pujos que
podrían conducir a sangrados y hematomas de la herida operatoria
 En la mayor parte de los casos no ocurre ninguna complicación, ya que
aproximadamente en una semana la herida ya cicatrizo.

34. 34
ESQUEMA DE LACTOGENESIS
LACTOGENESIS
Desde las primeras semanas del embarazo, las mamas se preparan para la lactancia.
Aumenta su tamaño a expensas del crecimiento del sistema de conducto, verificándose
un proceso de ensanchamiento y ramificación.
Después al progresar la gestación, el ritmo de ramificación disminuye y los fondos de
saco de cada conductillo se diferencian en alvéolos, en los cuales el epitelio típico de los
conductos se diferencia en secretor. La parte final se organiza en unidades lobulillares,
formadas por ramilletes de alvéolos que se conectan a un conducto terminal. Alrededor de
los lobulillo hay redes capilares en las que abundan las células plasmáticas, que son las
encargadas de proveer a la leche de inmuno-globulinas.
Entre las 20 y las 24 semanas, se inicia el funcionamiento de las células alveolares y
comienzan a acumularse secreciones en los alvéolos y conductos. En este momento ya la
mama está lista para la producción láctea, elaborando cantidades mínimas de lactosa y
lactoalbúmina, que pueden ser determinadas en sangre y orina.
Lactogénesis II: Tras el parto la sensibilidad del pezón aumenta por la caída estrogénica,
y como consecuencia se activa el mecanismo de liberación de oxitocina y prolactina. La
producción abundante de leche tarda unos días. Esta etapa, durante la cual todavía no se
producen grandes volúmenes de leche, recibe el nombre de lactogénesis II.
El pezón se hace más pequeño, firme y prominente debido a la succión que provoca
contracción muscular y éstasis venoso y se
mantiene lubricado por acción de las células de
Montgomery (células sebáceas de la areola).
La prolactina es la hormona de mayor
importancia para el desarrollo de la glándula
mamaria en los primeros meses de la gestación
y durante la lactogénesis. Se atribuye: a los
estrógenos, la ramificación del sistema de
conductos galactóforos, a la progesterona, el
desarrollo de lobulillos y a la prolactina, la
diferenciación funcional de las células
alveolares, acción que es bloqueada durante el
embarazo por el lactógeno placentario y las
elevadas cantidades de progesterona.

35. 35
ESQUEMA DE LACTOPOYESIS
Luego de producida la fecundación entre la 4º y 8º semana de embarazo empezarán a
desarrollarse y crecer las mamas por la secreción de estrógeno en placenta y en la
glándula suprarrenal éste proceso se denomina galactogénesis. Producido el
alumbramiento los niveles de estrógeno descienden y se inicia la secreción de calostro,
ante el estímulo producido por la succión del bebito, se liberará el reflejo neuro humeral
en la hipófisis posterior de la madre y ante la presencia de prolactina y enzimas
relacionadas a la síntesis de proteínas lácteas y lactosas se disparará la producción de
leche.
La calidad de la leche depende siempre la nutrición de la madre, aunque la composición
de base es glucosa, lípidos, fibras, calcio, aminoácidos, vitaminas
La existencia de agotamiento, dolor, stress o angustia en la madre puede malograr la
buena "lactopoyesis" (mantenimiento de la secreción láctea) y "eyección" (salida de
leche).
El stress libera adrenalina y con la vasoconstricción de la zona alveolar se inhibe el
trabajo de la oxitocina y se produce un proceso de contracción innecesario.

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EJECICIOS DE HOFFMAN
Los ejercicios de Hoffman tienen como finalidad ayudar a la madre a que el pezón tenga
una mayor capacidad de estiramiento (proctactilidad) para el amamantamiento durante la
lactancia. Esto es principalmente referido a debido a que se pueden presentar problemas
tempranos de las mamas como lo son los pezones planos e invertidos. No está de
ninguna manera contraindicado el amamantar por la presencia de unos pezones planos o
invertidos, se sabe que los pezones no representan un papel primordial en la fisiología de
la lactancia si no que es el ordeño de la lengua del lactante de un buen trozo de areola lo
que hace extraer la leche.
EJERCICIOS DE HOFFMAN
Consisten en el estiramiento del pezón con los dedos pulgar e índice con pequeños
movimientos rotatorios, mantenidos durante unos segundos. Al principio pueden repetirse
dos veces al día, posteriormente la frecuencia puede incrementarse, suelen estar
contraindicados en casos de amenaza de parto pretérmino por la liberación de oxitocina
que se produce.
1. Se coloca los dedos indice y pulgar a cada lado del pezón y se estira la aréola de
manera contraria a cada dedo de manera horizontal y longitudinal.

37. 37
2. Con segunda maniobra el dedo índice y pulgar se sujeta la base del pezón
haciendo presión en el pezón durante unos segundos,
3. Con la tercera maniobra el dedo índice y pulgar se coloca sobre el pezón creando
presión y seguido de la rotación de los dedos en forma de 360o
. El masaje se
completa estirando el pezón y traccionando hacia afuera.
ESQUEMA DE POSISICONES PARA LA LACTANCIA
Sentada
 La madre debe estar sentada con la espalda
recta.
 el niño debe estar frente a la madre.
 La cara del niño frente al pecho
La cabeza del niño debe descansar en el pliegue del
codo de la madre y con esa mano la madre lo sostiene
de las nalguitas

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Acostada
 la madre debe estar acostada de lado.
 Colocar al niño en posición paralela al cuerpo de
la madre, con la cara frente al pecho.
 la madre lo amamantara con el seno de lado
sobre el que esta acostada.
En “balón de futbol” o “sandía”.
 la madre debe estar sentada
 colocar al niño debajo de la axila con la cabeza
frente al seno y los pies hacia la espalda de la madre.
 con el brazo del mismo lado se sostiene el
cuerpo del niño y con la mano, la cabeza.
POSICIONES PARA LA LACTANCIA PARA NIÑOS ESPECIALES
POSTURA SENTADA - POSICIÓN ESTIRADO
El bebé se debe encontrar estirado frente a la
madre en contacto con su cuerpo, mamando
de un pecho y con sus pies hacia el otro
pecho. Es la más habitual.
Una variante de esta posición, es colocar al
bebé de forma inversa, también estirado y
girado hacia la madre, pero con los pies hacia
el otro lado. Esta variante no es tan frecuente
pero puede ser útil si el bebé rechaza, por la
razón que sea, mamar de un pecho. Si se le
coloca en el pecho que rechaza del mismo
modo en que mama del otro, es posible que lo
acepte.

39. 39
POSTURA SENTADA - POSICIÓN "DE RUGBY".
El cuerpo del bebé pasa por debajo del brazo de la madre
y sus pies apuntando a la espalda.
Esta posición es muy útil para drenar los conductos que
se encuentran en la cara externa de los pechos y así
prevenir, o si es el caso curar, posibles obstrucciones o
mastitis que, aunque puede darse en cualquier zona del
pecho, suelen ser más frecuentes en ésa.
Tanto la posición estirada como la "de rugby" funcionan
perfectamente bien si la madre, en vez de estar sentada,
está colocada en postura semi-reclinada.
POSTURA SENTADA - POSICIÓN CABALLITO
En esta posición el bebé está sentado a horcajadas
sobre una de las piernas de su madre.
Aunque poco frecuente, esta posición puede ser muy
útil con bebés con dificultades para fijar el pecho, bien
por retrognatica (maxilar inferior corto o retraído, una
fisura de labio y/o paladar blando) u otras causas.
En esta posición conviene que, al introducir el pecho
en la boca del bebé, el pezón apunte "hacia arriba" en
dirección a su paladar, de forma que una buena
porción de pecho descanse sobre el labio inferior
facilitando el agarre.
Generalmente los bebés con una fisura de labio y/o
paladar blando pueden ser alimentados como cualquier
otro bebé.
Aunque éstos y los que tienen paladar fisurado bilateral
completo pueden necesitar algunos cambios:
utilización de tetinas especiales que se puedan exprimir si el bebé no puede succionar
bien, incluso a veces una pequeña placa desmontable (hecha por un ortodoncista) se
coloca en el cielo de la boca a modo de paladar para ayudarlo en su alimentación y para
evitar que se produzcan aspiraciones del alimento a través del conducto nasal.

40. 40
POSTURA ESTIRADA - POSICIÓN
ESTIRADO (EN PARALELO)
En este caso tanto la postura como la
posición son frecuentes ya que de este
modo se facilita el descanso de la madre. Es
especialmente útil si la madre todavía siente
molestias tras el parto, sobre todo si ha sido
sometida a una episiotomía o cesárea.
También es muy útil para amamantar por las
noches o si la madre quiere descansar un
rato.
Postura estirada - Posición estirado (en paralelo inverso)
En este caso la posición del bebé es menos frecuente, pero hay madres que se sienten
cómodas con ella y también puede ser útil, igual que la postura "a cuatro patas", en caso
de obstrucciones o mastitis localizadas en la parte superior del pecho.
POSTURA "A CUATRO PATAS" -
POSICIÓN "BOCA ARRIBA"
Esta postura es poco frecuente en el
amamantamiento diario.
Pero se trata de un recurso a utilizar
en el supuesto de que la madre
tenga una obstrucción o mastitis
localizada en la parte superior del
pecho, ya que de ese modo se
facilita el drenaje de esos conductos.
10 PASOS DE LA LACTANCIA MATERNA BASADO EN EL PROGRAMA HOPSITAL
AMIGO DEL NIÑOS Y LA MADRE
Hospital Amigo del Niño y de la Madre es un programa mundial emanado de acciones
generadas desde 1981 con la publicación del Código Internacional de Comercialización
de Sucedáneos de la Leche Materna.
Con este antecedente hoy día México trabaja con 25 actividades
englobadas en cinco grandes campos:
 Lactancia materna
 Atención médica
 Acciones preventivas
 Acciones educativas y de promoción
 Investigación y sistematización.

41. 41
LACTANCIA MATERNA
Las tareas a favor de la lactancia materna consisten en 10 pasos vigentes a nivel mundial:
1. Normas y procedimientos.
2. Capacitación.
3. Información a embarazadas.
4. Inicio temprano de lactancia.
5. Enseñar cómo amamantar.
6. No utilizar fórmulas lácteas.
7. Alojamiento conjunto en el hospital.
8. Alimentación a libre demanda.
9. Eliminar chupones y biberones.
10. Grupos de apoyo.
RECIÉN NACIDO
CONCEPTO
Periodo neonatal que abarca de los 0 a los 28 días, contados desde el día de su
nacimiento, ya sea que haya sido por parto natural o por cesárea.
CLASIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO
Los factores más determinantes en la sobrevida del recién nacido son su madurez
expresada en la edad gestacional y el peso de nacimiento. Considerando estos dos
parámetros, los recién nacidos se han clasificado de la siguiente manera:
 RNT (Recién nacido de término): Aquellos nacidos con 38 semanas de gestación y
< de 42 semanas de gestación.
 RNPR (Recién nacido prétermino): Aquellos nacidos con < de 37 semanas de
gestación.
 RNPT (Recién nacido postérmino): Aquellos nacidos con 42 semanas de
gestación.
Según el peso al nacer, se clasifica en:
 Recién nacido normo peso 3000 - 3500 gramos.
 Recién nacido de bajo peso: 2500 gramos.
 Recién nacido de muy bajo peso: 1500 gramos.
Recién nacido de extremado bajo peso: 1000 gramos.

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VALORACIÓN DE APGAR
Es un examen rápido que se realiza al primer y quinto minuto después del nacimiento del
bebé. El puntaje en el minuto 1 determina qué tan bien toleró el bebé el proceso de
nacimiento, mientras que el puntaje al minuto 5 le indica al médico qué tan bien está
evolucionando el bebé por fuera del vientre materno. El examen en raras ocasiones se
puede hacer 10 minutos después del nacimiento.
La prueba de APGAR la realiza un médico, una enfermera obstétrica (comadrona) o una
enfermera. El profesional de la salud examinará en el bebé:
 Esfuerzo respiratorio
 Frecuencia cardíaca
 Tono muscular
 Reflejos
 Color de la piel
A cada una de estas categorías se le da un puntaje de 0, 1 ó 2 dependiendo del estado
observado.
 Esfuerzo respiratorio:
 Si el bebé no está respirando, el puntaje es 0.
 Si las respiraciones son lentas o irregulares, el puntaje del bebé es 1 en
esfuerzo respiratorio.
 Si el bebé llora bien, el puntaje respiratorio es 2.
 La frecuencia cardíaca se evalúa con el estetoscopio. Esta es la evaluación más
importante.
 Si no hay latidos cardíacos, el puntaje del bebé es 0 en frecuencia
cardíaca.
 Si la frecuencia cardíaca es menor de 100 latidos por minuto, el puntaje del
bebé es 1 en frecuencia cardíaca.
 Si la frecuencia cardíaca es superior a 100 latidos por minuto, el puntaje
del bebé es 2 en frecuencia cardíaca.
 Tono muscular:
 Si los músculos están flojos y flácidos, el puntaje del bebé es 0 en tono
muscular.
 Si hay algo de tono muscular, el puntaje del bebé es 1.
 Si hay movimiento activo, el puntaje del bebé es 2 en tono muscular.
 Respuesta a las gesticulaciones (muecas) o reflejo de irritabilidad es un término
que describe la respuesta a la estimulación, como un leve pinchazo.
 Si no hay reacción, el puntaje del bebé es 0 en reflejo de irritabilidad.
 Si hay gesticulaciones o muecas, el puntaje del bebé es 1 en reflejo de
irritabilidad.

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 Si hay gesticulaciones y una tos, estornudo o llanto vigoroso, el puntaje del
bebé es 2 en reflejo de irritabilidad.
 Color de la piel:
 Si el color de la piel es azul pálido, el puntaje del bebé es 0 en color.
 Si el cuerpo del bebé es rosado y las extremidades son azules, el puntaje
es 1 en color.
 Si todo el cuerpo del bebé es rosado, el puntaje es 2 en color.
VALORACION DE SILVERMA – ANDERSON
La valoración de Silverman-Andersen (S-A) es un sistema que permite mediante la
evaluación de 5 parámetros clínicos, determinar la presencia o ausencia de dificultad
respiratoria (DR). Para la obtención del puntaje total, se le asigna a cada parámetro un
valor de 0, 1 o 2 luego, se suman los puntajes parciales obtenidos de la evaluación de
cada parámetro para así obtener el puntaje total que determinara el grado de dificultad
respiratoria.
El puntaje ideal es de cero (ausencia de DR) mientras que el peor es de 10 (DR grave).
Una calificación de S-A de 3 indicará la presencia de DR LEVE, entre 4 y 6 indicará DR
MODERADA mientras que un SA mayor de 6 indicará DR GRAVE.
Es recomendable que la primera valoración se realice dentro de los primeros 10 a 20
minutos de vida extrauterina sobre todo en aquel recién nacido (RN) con riesgo de DR
(prematuros, meconio en líquido amniótico, entre otros), la frecuencia de las valoraciones
posteriores estará dictada por la condición del paciente. Si el RN presenta un S-A mayor o
igual a 4 dentro de la primera hora de vida, es muy probable que requiera de asistencia
respiratoria, por lo que, se recomienda referirlo al nivel de atención que cuente con los
recursos necesarios para brindarle este tipo de apoyo.

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VALORACION E INTERPRETACION DE CAPURRO
Es un criterio utilizado para estimar la edad gestacional de un neonato. El test considera
el desarrollo de cinco parámetros fisiológicos y diversas puntuaciones que combinadas
dan la estimación buscada.
Se valorará al recién nacido de acuerdo con el método de Apgar al minuto y los cinco
minutos.
La valoración a los cinco minutos dará la calificación del estado de salud del recién
nacido.
De acuerdo con los hallazgos obtenidos se clasificará de la siguiente manera:
 Sin depresión: 7 a 10 puntos
 Depresión moderada: 4 a 6 puntos
 Depresión severa: 3 puntos o menos.
Al recién nacido con calificación de Apgar de 7 o más se considera normal. Se debe
continuar con su atención y pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar la
lactancia materna exclusiva.
El recién nacido con calificación de 6 o menos amerita la atención a nivel hospitalario.

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VALORACION DE BATAGLIA Y LUBCHENCO MODIFICADA POR JURADO GARCIA
Se utilizan seis signos físicos y seis signos neuro-musculares, sumándose los valores de
ambos cuadros. El valor (calificación) se compara con la escala de madurez del recuadro
inferior derecho, que establece las semanas de edad gestacional.
De acuerdo con los hallazgos se clasificarán de la siguiente manera:
 Pretérmino o prematuro: de 28 a 37 semanas (5 a 30 puntos). Se transfiere
para continuar la atención a nivel hospitalario y/o terapia intensiva, de acuerdo a
su condición.
 A término o maduro: los recién nacidos de 37 a menos de 42 semanas (35 a 43
puntos). Si las condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento
conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva.
 Postérmino o posmaduro: recién nacido de 42 o más semanas (45 a 50 puntos).
Debe observarse durante las primeras 12 horas ante la posibilidad de presentar
hipoglicemia o hipocalcemia, pasado el periodo, si sus condiciones lo permiten
debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna
exclusiva.
De conformidad con la institución se puede utilizar cualquiera de las dos opciones para
determinar el peso al nacer en relación con la edad gestacional. De acuerdo con el peso
del recién nacido y a las semanas de gestación calculadas por fecha de última regla se
ubica en las gráficas para su clasificación y adopción de medidas integrales.
DE ACUERDO CON LA EDAD GESTACIONAL:
 Pretermino: Todo recién nacido antes de la semana 37 de gestación.
 De termino: Los recién nacidos entre las semanas 37 y 42 de gestación.
 Postermino: Recién nacido después de 42 semanas de gestación.
 Pequeño: Con peso por debajo de la percentila 10, correspondiente a su edad
gestacional.
 Apropiado o adecuado: Cuyo peso se localiza entre las percentilas 10 y 90
correspondientes a su edad gestacional.
 Grande: Con peso por arriba de la percentila 90 correspondiente a su edad
gestacional.

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SOMATOMETRIA Y SIGNOS VITALES DEL RECIEN NACIDO A TERMINO
Recién nacido a término corresponde al nacido entre las semanas 37-42 de gestación, de
peso adecuado y sin patología presente o probable. Al nacer comienza el cambio de la
dependencia total a la independencia, aunque durante algún tiempo el niño continuará
necesitando a sus padres para el cuidado físico, emocional y social.
Según la OMS. El periodo neonatal es el tiempo que transcurre desde el nacimiento hasta
el día 28. En este periodo se completan muchos de los ajustes fisiológicos necesarios
para la vida extrauterina es una etapa muy vulnerable con alto índice de morbimortalidad.
Clasificación: Se realiza de acuerdo a dos parámetros: edad gestacional y peso.
Según la edad gestacional:
 Pretérmino: edad gestacional menor de 37 semanas
 A término: edad gestacional entre 38-42 semanas
 Postérmino: edad gestacional superior a las 42 semanas
Según el peso
 Recién nacido de bajo peso para la edad de gestación
 Recién nacido de peso adecuado a la edad de gestación
 Recién nacido de peso elevado para la edad de gestación
CARACTERÍSTICAS DEL RECIÉN NACIDO
Físicas: antropometría
Peso: En varones oscila entre 3.250-3.500 Kg. en hembras entre 3-3.250 Kg.
Es normal que entre el 4º y 5º día se produzca una disminución fisiológica de peso,
consecuencia de la pérdida de agua que sufre todo recién nacido pudiendo llegar a ser
hasta el 10% de su peso total. Posteriormente se produce una ganancia diaria de 25-30
gr.
 Talla.- Oscila entre 46-52 cm. El límite inferior a la normalidad es de 46 cm.
o Peso y talla están condicionados por factores genéticos y ambientales.
 Perímetros.- P.C. 34 cm. Un � o � en 2,4 cm. sugiere patología (hidrocefalia
/microcefalia). El perímetro torácico +- 32cm, 1-2 cm. inferior al craneal
 Morfología: El recién nacido es:
 Macrocéfalo: La cabeza corresponde a 1/4 de la talla mientras que en el adulto es
1/8
 Braquitipo: Extremidades proporcionalmente cortas en relación al resto del cuerpo.
 Macroesplánico.-Abdomen globuloso, persistiendo durante toda la lactancia

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CUIDADOS INMEDIATOS Y MEDIATOS DEL RECIEN NACIDO
REANIMACION
Casi el 10 % de los recién nacidos necesitan algún grado de reanimación activa
para estimular la ventilación y 1 % necesita reanimación extensa. (cuando quedan
privados de oxigeno antes o después de nacer , los lactantes muestran una
secuencia bien definida de fenómenos que conducen a la apnea.
Por lo general la estimulación simple y la exposición al oxigeno revierten la apnea
primaria, se relaciona con una declinación adicional de la frecuencia cardiaca,
disminución de la presión arterial y perdida del tono neuromuscular. Los lactantes
con apnea secundaria no muestran una respuesta a la estimulación y no
reanudan de manera espontanea los esfuerzos respiratorios. A menos que se
asista la ventilación, sobreviene la muerte.
 Aspiración antes de cualquier otro tipo de reanimación adicional
 Secar al lactante y estimularlo
 Valorara esfuerzo respiratorio
 Valorara frecuencia cardiaca
 Valorara coloración
 El lactante casi siempre inspira en el transcurso de algunos segundos luego
de nacer, y llora en el transcurso de 30 segundos.
 La frecuencia cardiaca es mayor a 100 latidos por minuto
 Piel de la parte central del cuerpo y las mucosas son rosadas
La apnea o bradicardia durante más de 30 s. después del parto debe llevar a la
implementación de ventilación a presión positiva. Se emplean frecuencias de
ventilación asistida de 30 a 60 respiraciones por min.
Si la ventilación es inadecuada debe revisarse la posición de la cabeza del
lactante, eliminar secreciones y aumentar la presión de la insuflación
Intubación endotraqueal: si la ventilación con bolsa o mascarilla es insuficiente
debe de realizarse la intubación endotraqueal.y compresiones torácicas
adecuadas. La epinefrina está indicada en particular en presencia de asistólica. La
dosis intravenosa es de o..1 a o.03 mg/kg.
Compresiones del tórax: se inician si la frecuencia cardiaca se mantiene por
debajo de 60 lpm después de un mínimo de 30 s. de ventilación apropiada
CUIDADOS INMEDIATOS:
 Prevenir la perdida de calor: una vez separado de la madre el recién nacido
se debe colocar en una cuna radiante. Secar energéticamente al bebe,
remover las toallas mojadas.

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 Liberar la vía aérea: continuar con la aspiración de secreciones iniciando
con la boca y luego con la nariz, evitando la succión profunda de laringe, pero
se debe tener cuidado porque esto puede provocar un paro cardiaco o respiratorio.
 Iniciar respiración: estimulación táctil, realizar pequeños golpecitos en el talón del
niño o bien tallar ligeramente su espalda.
 Cordón umbilical: ligadura del cordón umbilical y mantener seco el muñón del
cordón umbilical para evitar hemorragias y favorecer la cicatrización,
 Alimentación: alimentación exclusiva del seno materno
o CUIDADOS MEDIATOS:
 Realizar aseo ocular y aplicarle cloramfenicol oftálmico (2 gotas en cada ojo).
 Aplicar vitamina k; 1ml. Intramuscular dosis única (se aplica en la pierna)
 Verificar permeabilidad rectal con termómetro rectal y tomar temperatura
 Realizar la somatometria o antropometría.
Verificar peso, talla, perímetro cefálico, perímetro torácico, perímetro torácico,
perímetro abdominal, medir pie, brazo y pierna.
 Identificación del bebe; llenar la hoja o constancia de alumbramiento.
 Valoración de Apgar
 Vacunación BCG y hepatitis B
 Tamiz neonatal
BIBLIOGRAFÍAS:

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 MONDRAGÓN Hector C. “Obstetricia básica ilustrada”. 3ª Ed. Editorial Trillas.
 Morgan Mark, Siddighi Sam., Ginecologi y Obstetricia, Nacional Medical Series.,
Editorial Mcgraw – Hill Interamericana., Pag. 134-135
 O. RIGOL. Obstetricia y Ginecología Ed. Ciencia Medicas; 2004
 OBSTETRICIA. 5ta edición. Buenos Aires. El ateneo. 1996. Pág. 370-388
 OLDS, Sally. B. Enfermería Materno infantil. Ed. Mac-Graw-Hill - Interamericana.
4ª.ed.
 Pierre Mitchel Aristil Chéry. Manual de farmacología básica y clínica. 5 Edición.
Editorial Mc Graw Hill. México. 2010
 Ramírez Alfonso, Félix. (2002) Obstetricia para la enfermera profesional.
UNAM/ENEO/SUA, Editorial El Manual Moderno; México, D. F.
 REEDER, Sharon. Enfermería Materno infantil. Ed. Mac-Graw-Hill -
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 http://informatica.issste.gob.mx/website/comunicados/ProgramaHospitalAmi
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 http://www.eneo.unam.mx/servicioseducativos/materialesdeapoyo/obstetrici
a1/TEMAS/FPARTO.pdf
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 http://www.infectologiapediatrica.com/attachments/Normas_INPer_Instituto_
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 http://www.maternofetal.net/7heridas.html
 www.clikisalud.info/manuales/.../GUIA%20Neonatal%2030809.pdf.
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CLASSIFICATION-3152809.html