dj covid

1. Colocar logo
FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19
PARA EL REGRESO AL TRABAJO
DECLARACIÓN JURADA
ORO-FT-017
VERSION: 02
FECHA: 15/03/21
He recibidoexplicacióndel objetivode esta evaluacióny me comprometoa respondercon la verdad.
EMPRESA
MANPOWER PROFESSIONAL
SERVICES S.A.
RUC:
20329545459
APELLIDOS Y
NOMBRES
SALAZAR NINA VICTOR HUGO
DNI:
47324930
ÁREA DE
TRABAJO:
TECNICO DE TELECOMUNICACIONES NÚMERO
(CELULAR):
959 760 931
DIRECCIÓN:
AV ALFONSO UGARTE MZ G3 LT 34
¿En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes?: SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre.
X
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar.
X
3. Dolor de garganta
X
4. Secreción por la nariz o goteo nasal
X
5. Diarrea
X
6. Pérdida del gusto y/o del olfato
X
7. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
X
8. Contacto con persona(s) con caso confirmadode COVID-19.
X
9. ¿Está tomando alguna medicación?
X
Detallar cuál o cuáles:
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido
informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y
la mía propia, lo cual puede constituir una falta grave a la salud pública. Asumo las
consecuencias.
FECHA:
15/09/2021
FIRMA: