ANS - Aula 2

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ANS - Aula 2

  1. 1. Curso de ExtensãoAula 2 - Revisão da Lei 9656/9817/05/2013ANS – Saúde SuplementarNo Brasil
  2. 2. Art. 1o Submetem-se às disposições desta Leias pessoas jurídicas de direito privado queoperam planos de assistência à saúde, semprejuízo do cumprimento da legislaçãoespecífica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aquiestabelecidas.LEI NR 9656 DE 03 DE JUNHO DE 1998
  3. 3. MODALIDADES DO CONTRATO* Ambulatorial* Hospitalar* Com Obstetrícia ou sem Obstetrícia* Odontológico* Padrão de acomodação* UTI móvel e UTI no ar
  4. 4. Plano AmbulatorialCompreende a cobertura de consultas emNúmero ilimitado, exames complementares eoutros procedimentos realizadosem ambulatórios, consultórios e clínicas. Cobretambém atendimentos e procedimentoscaracterizados como urgência e emergência atéas primeiras 12 horas. Não abrange internações.
  5. 5. Plano Hospitalar sem Obstetrícia – compreendeatendimento em unidade hospitalar comnúmero ilimitado de diárias, inclusive em UTI,transfusões, quimioterapia e radioterapia entreoutros, necessários durante o período deinternação. Inclui também os atendimentoscaracterizados como de urgência e emergênciaque evoluírem para internação ou que sejamnecessários à preservação da vida, órgãos efunções.
  6. 6. Plano Hospitalar com Obstetrícia – Acresce aoPlano Hospitalar sem Obstetrícia, a cobertura deconsultas, exames e procedimentos relativos aopré-natal, assistência ao parto e ao recém-nascido durante os primeiros 30 dias de vida.Garante também a inscrição do recém-nascidocomo dependente, isento do cumprimento decarência, desde que a sua inscrição ocorra noprazo máximo de 30 dias após o nascimento.
  7. 7. Plano Odontológico - Compreende a coberturade procedimentos odontológicos realizados emconsultório, incluindo endodontia, periodontia,exames radiológicos e cirurgias orais menoresrealizadas em nível ambulatorial sob anestesialocal.
  8. 8. Procedimentos cobertosConsultas, Exames, Internações e cirurgias deacordo com o plano de contratado.Para conhecer a listagem completa deprocedimentos com cobertura obrigatória para osconsumidores de Planos Novos e Adaptados, vocêpode consultar o Rol de Procedimentos Médicos,que está disponível no Disque-ANS (0800-701-9656)e em www.ans.gov.br/legislação.
  9. 9. EXCLUSÕES PARA TODOS OS TIPOS DE PLANOSProcedimentos que, de acordo com a Lei 9656/98, não são obrigatoriamentecobertos pelas operadoras de planos de saúde:* transplantes, à exceção de córnea e rim;* tratamento clínico ou cirúrgico experimental;* procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos;* fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico oupara fins estéticos;* fornecimento de medicamentos importados, não nacionalizados (fabricados eembalados no exterior);* fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;* inseminação artificial;* tratamentos ilícitos, antiéticos ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;casos de cataclismos, guerras e comoções internas declaradas pelas autoridadescompetentes.
  10. 10. Modalidade Geográfica de CoberturaCobertura:• Local(Município e Estado)• Nacional• Internacional• Regional
  11. 11. Tipos de Contratação:Com base no tipo de contratação, um plano desaúde é coletivo ou individual. Os planos decontratos coletivos são destinados a gruposdeterminados, através de pessoas jurídicas(empresas, associações e sindicatos) e têmalgumas regras diferenciadas dos planos decontratos individuais, como por exemplo, oaumento de mensalidade e a rescisãocontratual.
  12. 12. • Coletivo Empresarial;• Coletivo por Adesão;(carência zero p/ mais de 30 pessoas, cobertura para partoobrigatória)• Plano Individual e plano familiar.Vigência do ContratoO início da vigência do contrato será a partir dadata da adesão, ou da assinatura do contrato, ouda data de pagamento da mensalidade inicial, oque ocorrer em primeiro lugar.
  13. 13. CarênciaCarência é o período de tempo em que oconsumidor, mesmo após a contratação doplano, não tem direito ao atendimento aalgumas coberturas. Quando a operadora exigircumprimento de carência, este deve estarobrigatoriamente expresso, de forma clara, nocontrato.
  14. 14. Os prazos máximos de carência estabelecidos nalegislação são:• urgência e emergência - 24 horas;• parto a termo - 300 dias;• demais casos (consultas, exames,internações, cirurgias) - 180 dias.• Doenças e Lesões pré-existentes – 24 mesesÉ expressamente proibida a recontagem decarência, numa mesma operadora, para os procedimentosque o consumidor já tenha cumpridocarência.
  15. 15. COMPRA DE CARÊNCIAEm uma nova contratação, o aproveitamentodos períodos de carência já cumpridos peloconsumidor em outra operadora dependerá denegociação entre as partes. Portanto, se foroferecida a “compra de carência”, exija que aredução ou isenção esteja prevista em contratoou aditivo contratual. Deve-se observar que as“compras” de carência, em geral, não excluem aexigência da cobertura parcial temporária paraas doenças e lesões preexistentes.
  16. 16. Doenças e lesões preexistentesDoenças e lesões preexistentes - DLP – são aquelas queo consumidor ou seu responsável saiba ser portador ousofredor, à época da contratação do plano de saúde.No momento da contratação, quando solicitado, Oconsumidor deve informar à operadora sobre asdoenças e lesões de seu conhecimento, para que lhepossam ser oferecidas opções de acordo com as regraslegais.É importante ressaltar que a omissão de informaçõespode levar ao cancelamento do contrato por parte daoperadora.
  17. 17. Para saber se o consumidor é portador de doenças oulesões preexistentes, a operadora poderá exigir, nomomento da contratação, o preenchimento de umadeclaração de saúde. Esta consiste em um formulário,elaborado pela operadora, para registro de informaçõessobre as doenças ou lesões que o consumidor sejaportador ou sofredor, e das quais tenha conhecimentono momento da contratação, com relação a si e a todosos dependentes integrantes de seu contrato.
  18. 18. Fraude no Preenchimento daDeclaração de SaúdeNo ato da contratação, o consumidor fica obrigado a informarà operadora, quando expressamente solicitado por meio dadeclaração de saúde, as doenças ou lesões preexistentes deque saiba ser portador. A omissão da informação éconsiderada fraude e poderá acarretar a suspensão ourescisão do contrato.
  19. 19. As opções para o Consumidor comDoenças ou Lesões PreexistentesAgravoÉ um acréscimo no valor da mensalidade doplano de saúde do portador de DLP. Esseacréscimo será proporcional à cobertura deeventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia eprocedimentos de alta complexidaderelacionados à doença ou lesão preexistente
  20. 20. Cobertura Parcial TemporáriaCaracteriza-se por um período de até 24 meses,estabelecido em contrato, durante o qual asdoenças e lesões preexistentes declaradas peloconsumidor não têm cobertura integral. Nesteperíodo, pode haver exclusão da cobertura deeventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia eprocedimentos de alta complexidade relacionadosdiretamente às doenças ou lesões preexistentes.
  21. 21. Crianças Nascidas de Partos Cobertos pela OperadoraÀs crianças nascidas de parto coberto pela operadora, nãocaberá qualquer alegação de doença ou lesão preexistente,sendo-lhes garantida a assistênciadurante os 30 primeirosdias de vida dentro da coberturado plano do titular, assimcomo estará garantida a suainscrição na operadora sema necessidade de cumprimentode qualquer período de carência ou de cobertura parcialtemporária ou agravo.
  22. 22. Reembolso de DespesasÉ garantido o reembolso de despesas efetuadaspelo consumidor , quando não for possível autilização dos serviços oferecidos pela operadora,nos limites das obrigações contratuais. O reembolsodeverá ser efetuado no prazo máximo de 30 diasapós a entrega da documentação adequada. Ovalor a ser reembolsado ao consumidor deverá ser,no mínimo, aquele que a operadora pagaria para arede credenciada se esta fosse utilizada.CBHPM
  23. 23. Remoção do PacienteA operadora deverá garantir a cobertura deremoção, após realizados os atendimentosclassificados como de urgência e emergência,quando caracterizada, pelo médico assistente, afalta de recursos oferecidos pelo hospital para acontinuidade do atendimento ao consumidor.
  24. 24. Formação de Preço• Registro na ANS do plano e autorização devalor a ser cobrado. (garantias financeiras)• Autorização de correção de valor anual(reajuste do plano antigo)• Obedecer as faixas etárias, as regras de cadagrupo, e as modalidades;
  25. 25. Faixas etárias0 a 18 anos19 a 23 anos24 a 28 anos29 a 33 anos34 a 38 anos39 a 43 anos44 a 48 anos49 a 53 anos54 a 58 anos59 anos ou mais
  26. 26. Normativa (RN 63), publicada pela ANS emdezembro de 2003, determina, ainda, que ovalor fixado para a última faixa etária (59 anosou mais) não pode ser superior a seis vezes ovalor da primeira faixa (0 a 18).
  27. 27. A ANS E O EQUILÍBRIO DO SETORA ANS foi constituída com a missão de promover a defesa do interessepúblico na assistência suplementar à saúde pela regulação e fiscalização dosetor, das relações das operadoras setoriais com prestadores de serviços desaúde e com usuários de planos de saúde, para o desenvolvimento das açõesde saúde no país.
  28. 28. Intervalo ????Prof. Marcelo Vermudt
  29. 29. Curso de ExtensãoAula 1 - 17/05/2013Noções Básicas em Administraçãode Plano de Saúde
  30. 30. Bombeiro, PM, PAF ...
  31. 31. Plano de Acre e as modalidadescredenciadas.• Plano referência;• Cobertura Total;• Com participação; (fator)• Cartão de Desconto (sem registro na ANS)Padrão de acomodação e modalidade deatendimento. (ambulatorial e hospitalar)
  32. 32. Credenciamento MédicoÁrea Administrativa responsável em credenciarnovos médicos e realizar o relacionamento comos mesmos, resolver problemas no contrato,atendimento e negociações.A maioria dos contratos são realizados com basena Tabela CBHPM.
  33. 33. As pessoas físicas necessitam encaminhar currículoatualizado, diploma de nível superior e alvará defuncionamento do consultório. Já as pessoasjurídicas que quiserem se credenciar devemapresentar o relatório da vistoria técnica daentidade (hospital, clínica ou consultório), ainscrição no Cadastro Nacional de Estabelecimentode Saúde (CNES), o alvará de vigilância sanitária ede funcionamento, dentre outros documentos.Também é levada em conta, ainda, adisponibilidade de outros profissionais da mesmaespecialidade já credenciados, na mesma região.
  34. 34. CBHPM – Classificação BrasileiraHierarquizada de Procedimentos Médicos
  35. 35. Quem fez?• FIPE – Fundação de Pesquisa Econômica daUSP• AMB – Associação Médica Brasileira• CFM – Conselho Federal de Medicina• FENAM – Federação nacional de Médicos
  36. 36. Para quê fez?• Substituir a tabela AMB 92 e LPM de 1996• Relacionar procedimentos• Incorporar novas tecnologias• Estabelecer parâmetro de pagamento por portes levandoem consideração a complexidade, técnica e tecnologiaempregadas• Corrigir discrepância entre atos médicos eespecialidades.
  37. 37. Procedimentos médicos - Pontuação• Identificação dos procedimentos: 14 portes e3 subportes (A, B e C)– 1A; 1B; 3C;• Identificação dos procedimentos anestésicos:8portes
  38. 38. Codificação• 7 dígitos + dígito verificador• C. GG. PP. SS – D– C = CAPÍTULO– GG = GRUPO ou MACRO REGIÃO– PP = SUBGRUPO OU MICRO REGIÃO– SS = SERVIÇO– D = DÍGITO
  39. 39. Capítulos• 1 – Procedimentos gerais• 2 – Procedimentos clínicos• 3 – Procedimentos cirúrgicos invasivos• 4 – Procedimentos intervencionistas(diagnósticos e terapêuticos)
  40. 40. Capítulo 1 – Procedimentos geraisC. GG. PP. SS – DCap. Grupo. Subgrupo• Em consultório• Em Pronto Socorro• Domiciliar• Visita hospitalar– Escolha voluntária de acomodação superior = negociação– Operadora oferta plano com acomodação individual = 2x• Intensivista (diarista)• Intensivista (plantonista)• Pediatra na sala de parto e berçário
  41. 41. Cap 1 –C. GG. PP. SS – DCap. Grupo. Subgrupo (1. 01. ....)• Procedimento Geral = Cap. 1• GG = Grupo (consulta 01) = 1.01• PP = Subgrupo (serviços)– 1.01.01..... = Consultas– 1.01.02..... = Visitas– 1.01.03..... = Recém nascido– 1.01.04..... = UTI– 1.01.05..... = Remoção– 1.01.06..... = Outros
  42. 42. Capítulo 2 – Procedimentos clínicosC. GG. PP. SS – DCap. Grupo. Subgrupo• 2. 01. ... Procedimentos ambulatoriais– 01 – Avaliações/Acompanhamentos: avaliação dieta enteral, parenteral,avaliação nutricional– 02 – Monitorizações: Holter, MAPA– 03 – Reabilitação (Fisioterapia)– 04 – Terapêuticos: curativos, cerume, QT, cateterismo vesical• 2. 02. ... Procedimentos hospitalares– 01 - Avaliações/Acompanhamentos– 02 - Monitorizações– 03 - Reabilitação (Fisioterapia)– 04 – Terapêuticos: QT, cardioversão elétrica, tratamento de suporte à QT
  43. 43. VALORES REFERENCIAIS DE PORTESDA 5a. EDIÇÃO DA CBHPMFONTE: ASSOCIAÇÃO MÉDICABRASILEIRA - REF. Outubro/2009
  44. 44. Como CALCULAR ?VALOR DO PORTE + CUSTO UCOA UCO-Unidade de Custo Operacional, ela é umareferência para remuneração ao prestador(laboratório, hospital ou clínica) dos custos deexecução dos procedimentos, que incorpora, entreoutros custos, depreciação de equipamentos,manutenção, mobiliário, imóvel, aluguéis e folha depagamento sendo o seu valor correspondente emReais estipulado pelo convênio
  45. 45. CONSULTAR A EDIÇÃO ATUAL DACBHPM

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