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Dr. Enrique Vera
                  Internista y Cardiólogo
            Hospital Vargas de Caracas
Escuela de Medicina “José María Vargas”
                      Clínica Médica “A”
                                     UCV
Cardiopatia isquémica
   Venezuela 2007 (Anuario)
     Enfermedades del corazón: primera causa de muerte en
      nuestro pais con 25.600 (20,18%)
     Infarto del miocardio: 16.336 (12,87%).
   EUA 2004. Se presentaron 1.565.000
    hospitalizaciones con diagnóstico de SCA:
     669.000 Angina inestable.
     896.000 Infarto del miocardio. (Centro Nacional de
      estadísticas de salud. EUA)
   Existe 25 a 35% de mortalidad antes de llegar a
    centros de atención médica (NEJM Enero 4 2007)
   Mortalidad en los que reciben reperfusión: 5,7%
   Mortalidad en quienes no la reciben: 14,8 %
Peter Libby. Patogénesis de los síndromes
coronarios agudos. Circulation 2001
Síndromes coronarios agudos
         Patología
                              Manifestación
          Tipo de lesión         clínica       Manejo

                                               Terapia
                                               Local
                                               PTCI
          Estenótica           Isquemia        Stent
          Placa                                CBAC
          fibrótica y
          gruesa

                                              Terapia
                                              sistémica

          No Estenótica         Infarto
          Placa delgada,
          rica en lípidos y
          trombosis


                               Peter Libby. Patogénesis de los síndromes
                               coronarios agudos. Circulation 2001
Síndrome
Coronario Agudo          Cardiopatía
     (SCA)               isquémica
 Accidente coronario     Daño cardíaco, casi
         agudo,               siempre por
     generalmente         necrosis miocárdica
    aterotrombótico,         secundaria a
   caracterizado por
  discomfort toráxico,        enfermedad
        cambios             ateroesclerótica
 electrocardiográficos         coronaria.
  y daño miocárdico
   expresado como
       elevación
      enzimática.
Cardiopatía isquémica es equivalente
  a enfermedad arterial coronaria
          ateroesclerótica
Dx de trabajo   Síndrome Coronario Agudo


   EKG          SCA CON EST        SCA SIN EST    MUERTE
                                                  SÚBITA

Biomarcadores
      IM CON ONDA Q      IM SIN ONDA Q    ANGINA INESTABLE
Diagnóstico del SCA

2 de 3 criterios:
 Dolor toráxico
 Cambios electrocardiográficos
 Alteraciones enzimáticas
Características del dolor y mayor
          probabilidad de IM
               Peso

Peor angina/igual IM

 Nauseas o vómitos

          Diaforesis

          Brazo izq

       Con ejercicio

 ambos brazos/hom

        hombro der

                       0       1        2        3        4          5

                       Modificado de Harrison 17 ed, cap 13 . P 90
Características del dolor y menor
          probabilidad de IM

                   Inflamatorio


     Desencadena la palpación


                     Punzante


Relacionado algunas posiciones


                     Pleurítico

                                  0   0,2     0,4      0,6     0,8

                     Modificado de Harrison 17 ed, cap 13 . P 90
Cambios evolutivos
Electrocardiograma
Biomarcadores de necrosis

                         • Elevación de troponina I
             Necrosis      ≥ percentil 99th
            miocardica




Isquemia
Lesión
                         • Alt isquemica t y st
                         • Nuevo BCRIHH
                         • Nueva onda Q
               IM        • Elevación de enzimas
                           por PCI
                         • Imágenes con pérdida
                           de miocardio
Biomarcadores de Necrosis




ACC/AHA 2007. Guía para el manejo de SCA sin elevación del st
Casos clínicos
Paciente masculino 45 años, fumador
 y diabético NIR quien presenta dolor
   toráxico típico de 30 minutos de
   evolución y acude a emergencia.
     Ingresa sudoroso con dolor y
     hemodinámicamente estable
Es normal?




Conducta: A) Solicito enzimas cardiacas. B) AINES. C) Nitratos, aspirina
y monitoreo. D) Repetir el electrocardiograma en 20 minutos.
20 minutos después…




Conducta: A) UTI. B) Enzimas cardíacas. C)Trombolisis.
D)Referir para angioplastia primaria.
SCACEST
      Tratamiento inicial que ha
    probado ser útil y beneficioso
   Oxígeno húmedo por 6 horas
   Nitratos sublinguales para mejorar
    síntomas (Angina Prinzmetal)-Interrogar el
    uso de Inhibidores fosfodiesterasas
   Morfina (2 a 4 mgr) o Meperidina
   Aspirina (162-325)
   Clopidogrel en los que van a angioplastia
    (carga 300 mgr)
   Betabloqueantes si no hay
    contraindicaciones (atenolol 50 mgr vo o
    iv)
   Sedantes
Tratamiento inicial que ha
       probado ser útil y beneficioso
   Trombolisis en IMCEST
   Angioplastia primaria pudiendo utilizar los
    stent farmacoactivos
   IECA despues de 24 horas o en caso de
    contraindicación BRA
   Anticoagulantes en quienes esté indicado
   Unidad de cuidados coronarios
   Estatinas (Atorvastatina 80 mgr)
   Rehabilitación cardiaca temprana
   Control de glicemia
                 AHA/ACC 2004: Guía para el manejo de IM con elevación del st.
Tratamiento inicial que ha
     probado ser útil y beneficioso
 Uso de clopidogrel o Prasugrel en
  pacientes seleccionados para angioplastia
 Uso de los inhibidores de la glicoproteina
  IIb/IIIa en pacientes que van a angioplastia
 Se añade bivalirudina como alternativa de
  anticoagulación en aquellos que van a
  recibir angioplastia




                          Circulation. 2009;120:2271-306.
Trombolisis
SCACEST
          Terapia trombolitica
Indicaciones:
 Dolor toráxico típico menor a 12 hrs de
  evolución.
 Elevación del st mayor a 2 mm en 2
  derivaciones precordiales contiguas y de 1
  mm en las de miembros.
 BCRIHH nuevo o presumiblemente nuevo.
 Evidencia enzimática de lesión cardíaca.
 Ausencia de contraindicaciones.
Fibrinolisis
         Ventajas y Desventajas
   Probó reducir la          Contraindicaciones
    mortalidad de 11,5 a      No ocurre
    9,6% a los 35 dias         trombolisis en 15%
    del IM.                    de los pacientes.
   Disponibilidad.           ¼ parte de los
   Costo eficiente.           pacientes presenta
   Fácil administración       reoclusión de la
                               arteria culpable
                               presentando
                               reinfartos.
Angioplastia primaria
New England JM, Enero 4 2007
Angioplastia primaria
         Ventajas y Desventajas
   Redujo la tasa de         Costoso.
    muerte de 9 a 7% a        No disponible con
    las 4 a 6 semanas          facilidad.
    cuando se comparo         Requiere de centros
    con fibrinolisis.          con personal
   Tasas de infarto no        entrenado y con altos
    fatal y acv menores.       volumenes de
   Pocas                      estudios
    contraindicaciones.       Debe realizarse lo
   Confirma el problema       mas pronto posible
    anatómico coronario.       del inicio de dolor
                               (Tpo. Inicio del dolor 3
                               hr) y rapidamente
                               (Tpo. Puerta balon
                               120 min)
SCACEST
         Tratamiento invasivo

 Temprano o angioplastia primaria.
 Selectivamente invasivo.
 Post-trombolisis.
 Angioplastia de rescate
Cuando se prefiere una estrategia
  invasiva sobre la fibrinolisis
   Laboratorio                   Presentación
    intervencionista               temprana (< 3 horas)
    disponible, entrenado          desde el inicio del
    y con apoyo quirúrgico         dolor
   IM complicados                Contraindicaciones
    (Shock cardiogénico o          para trombolisis o
    clasificación Killip 3 o       riesgo elevado de
    más)                           Hemorragia
   Retraso en la atención         intracraneana
    del paciente
Casos clínicos
Se trata de paciente masculino de 40 años
   fumador y con antecedentes de padre
    con IM antes de los 50 años quien es
  traido a la emergencia por presentar de
         2 horas de evolución opresión
     retroesternal moderada, diaforesis y
       nauseas. Ingresa aún con dolor y
           tendencia a la hipotensión
Que tenemos en este
Electrocardiograma
Utilidad del electro para dx
     de arteria culpable




         NEJM 2003:348;933-40
Obstrucción proximal de la
Arteria Descendente Anterior
Angioplastia versus trombolisis
Paciente femenino de 60 años,
  hipercolesterolémica e hipertensa en
  tratamiento quien presentó 24 horas
    antes estando en reposo opresión
retroesternal de 15 minutos de duración
 que cedió espontáneamente. 2 horas
   antes de su ingreso se repite igual
     sintomatología acompañada de
     diaforesis y debilidad. Acude a
 emergencia ingresando aún con dolor,
    hipotensa y bradicárdica (50 lpm)
Dónde se localiza la lesión?




Conducta: A) Morfina e Isordil. B) Líquidos IV y Meperidina. C) Atropina y
líquidos IV. D) UTI. F) Trombolisis o Angioplastia.
NEJM 2003:348;933-40
Mejora la Bradicardia y la
    presión arterial!!




  Algo nuevo en el electrocardiograma?
La arteria coronaria derecha irriga en el
60% de los casos (Dominancia derecha)
 el Crux Cordis mientras que en el 40%
 restante lo hace la circunfleja dando así
 la arteria del nodo av y por tanto puede
         cursar con BAV completo
Obstrucción de la arteria
   coronaria derecha
Se trata de paciente masculino de 62 años
    con factores de riesgo cardiovascular
         (dislipidemia, tabaquismo y
        sedentarismo) quien acudió a
  emergencia por presentar epigastralgia,
              naúseas y vómitos.
       Ingresa a emergencia estable
    hemodinámicamente y aún con dolor.
Cuál es la arteria culpable?
NEJM 2003:348;933-40
La obstrucción proximal de la arteria
coronaria derecha involucra la masa del
  ventrículo derecho y por tanto puede
       cursar con hipotensión que
generalmente responde a los líquidos IV
Diferencias?
Se trata de paciente femenino de 78 años
     con antecedentes de hipertensión
        arterial, hipercolesterolemia y
         cardiopatía que no precisa.
Es traída por haber presentado caída de
    su altura con traumatismo craneano
          moderado y herida frontal
Diagnóstico electrocardiográfico




  En el examen neurológico se aprecia hemiparesia
                     derecha
Bloqueo de rama izquierda
 (Discordancia apropiada)
Supongamos que el electrocardiograma es
             el siguiente
IM con bloqueo de rama izquierda
   (Concordancia inapropiada)
En presencia de un electrocardiograma
con bloqueo de la rama izquerda del haz
  de His puede orientarse el diagnóstico
 de cardiopatía isquémica aguda con los
          criterios mencionados
 Cardiopatía
Síndrome de Repolarización precoz
Pericarditis aguda
Hipertrofia ventricular izquierda
ALGO MAS…
Dónde se localiza la lesión?
IM posterior aislado es poco frecuente
 aunque en este caso se debe descartar
 la lesión isquémica sub endocárdica de
            la cara anteroseptal
CLOPIDOGREL
 Beneficios indudables con el uso de
  Clopidogrel
 Marzo 2010 la FDA alerta a cerca de
  una menor eficacia en pacientes con
  una variante genética de la enzima
  CYP2C19
 Agosto 2010 AHA/ACC publica
  recomendaciones
                    http//www.fda.gov/
                    J Am Coll Cardiol. 2010;56:321-41
PLATO
              Ticagrelor
 13.408 paciente con intervencionismo
  coronario
 Muerte cardiovascular, infarto del
  miocardio o ictus fue 9 vs 10,7
  (HR=0,84 con p=0,0025)
 Incidencia de sangrado similar (11,6 vs
  11,5%)


                             Lancet. 2010;375:283-93
Clopidogrel vs nuevos
      inhibidores del P2Y12
 8 ensayos clínicos
 Incluyó 48.599 pacientes, 94% con SCA y 84%
  recibieron angioplastia
 OR=0,83 p = 0,001 para reducción de la
  mortalidad con los nuevos inhibidores
 OR=1,23 p = 0,01 para el aumento del riesgo de
  sangrado con los nuevos inhibidores. No hubo
  diferencias en IMCEST
 Conclusión: existe beneficio en la mortalidad
  especialmente en IMCEST

                           J Am Coll Cardiol. 2010;56:1542-51
Clopidogrel 300 vs 600
        HORIZONS-AMI
 Una dosis inicial de 600 mgr de
  Clopidogrel se acompañó de una menor
  incidencia de eventos graves a los 30
  días
 No hubo un mayor riesgo de sangrado



               J Am Coll Cardiol. 2009;54:1438-46
Clopidogrel 600 vs 300
       CURRENT-OASIS
 25.086 pacientes con SCA (29% IMCEST)
  a una estrategia invasiva
 2 Grupos: clopidogrel 600 vs 300 mgr y
  aspirina 300-325 vs 75-100
 Objetivo primario: muerte cv e ictus a los
  30 días

                        N Engl J Med. 2010;363:930-42.
Clopidogrel 600 vs 300
       CURRENT-OASIS
 Resultados:4,2 vs 4,4%, HR=0,97 con
  p=0,61
 Menos trombosis del stent y reducción del
  objetivo primario en los que recibieron
  angioplastia (3,9 vs 4,5%; HR=0,86,
  p=0,039)
 Mas sangrado en el grupo 600
 En aspirina no hubo diferencias: 4,2 y
  4,4% respectivamente con HR=0,94 con
  p=0,3
Estudio On time-2
Inhibidores de la glicoproteina IIb.-IIIa
 Incluyó 1.398 pacientes con IMCEST
  que recibieron bolus con tirofiban
  durante el traslado para la angioplastia
  primaria
 Demostró una resolución mayor del st
  en los tratados



                   J Am Coll Cardiol. 2010;55:2446-55
 Cardiopatía

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Cardiopatía

  • 1. Dr. Enrique Vera Internista y Cardiólogo Hospital Vargas de Caracas Escuela de Medicina “José María Vargas” Clínica Médica “A” UCV
  • 2. Cardiopatia isquémica  Venezuela 2007 (Anuario)  Enfermedades del corazón: primera causa de muerte en nuestro pais con 25.600 (20,18%)  Infarto del miocardio: 16.336 (12,87%).  EUA 2004. Se presentaron 1.565.000 hospitalizaciones con diagnóstico de SCA:  669.000 Angina inestable.  896.000 Infarto del miocardio. (Centro Nacional de estadísticas de salud. EUA)  Existe 25 a 35% de mortalidad antes de llegar a centros de atención médica (NEJM Enero 4 2007)  Mortalidad en los que reciben reperfusión: 5,7%  Mortalidad en quienes no la reciben: 14,8 %
  • 3. Peter Libby. Patogénesis de los síndromes coronarios agudos. Circulation 2001
  • 4. Síndromes coronarios agudos Patología Manifestación Tipo de lesión clínica Manejo Terapia Local PTCI Estenótica Isquemia Stent Placa CBAC fibrótica y gruesa Terapia sistémica No Estenótica Infarto Placa delgada, rica en lípidos y trombosis Peter Libby. Patogénesis de los síndromes coronarios agudos. Circulation 2001
  • 5. Síndrome Coronario Agudo Cardiopatía (SCA) isquémica Accidente coronario Daño cardíaco, casi agudo, siempre por generalmente necrosis miocárdica aterotrombótico, secundaria a caracterizado por discomfort toráxico, enfermedad cambios ateroesclerótica electrocardiográficos coronaria. y daño miocárdico expresado como elevación enzimática.
  • 6. Cardiopatía isquémica es equivalente a enfermedad arterial coronaria ateroesclerótica
  • 7. Dx de trabajo Síndrome Coronario Agudo EKG SCA CON EST SCA SIN EST MUERTE SÚBITA Biomarcadores IM CON ONDA Q IM SIN ONDA Q ANGINA INESTABLE
  • 8. Diagnóstico del SCA 2 de 3 criterios:  Dolor toráxico  Cambios electrocardiográficos  Alteraciones enzimáticas
  • 9. Características del dolor y mayor probabilidad de IM Peso Peor angina/igual IM Nauseas o vómitos Diaforesis Brazo izq Con ejercicio ambos brazos/hom hombro der 0 1 2 3 4 5 Modificado de Harrison 17 ed, cap 13 . P 90
  • 10. Características del dolor y menor probabilidad de IM Inflamatorio Desencadena la palpación Punzante Relacionado algunas posiciones Pleurítico 0 0,2 0,4 0,6 0,8 Modificado de Harrison 17 ed, cap 13 . P 90
  • 12. Biomarcadores de necrosis • Elevación de troponina I Necrosis ≥ percentil 99th miocardica Isquemia Lesión • Alt isquemica t y st • Nuevo BCRIHH • Nueva onda Q IM • Elevación de enzimas por PCI • Imágenes con pérdida de miocardio
  • 13. Biomarcadores de Necrosis ACC/AHA 2007. Guía para el manejo de SCA sin elevación del st
  • 15. Paciente masculino 45 años, fumador y diabético NIR quien presenta dolor toráxico típico de 30 minutos de evolución y acude a emergencia. Ingresa sudoroso con dolor y hemodinámicamente estable
  • 16. Es normal? Conducta: A) Solicito enzimas cardiacas. B) AINES. C) Nitratos, aspirina y monitoreo. D) Repetir el electrocardiograma en 20 minutos.
  • 17. 20 minutos después… Conducta: A) UTI. B) Enzimas cardíacas. C)Trombolisis. D)Referir para angioplastia primaria.
  • 18. SCACEST Tratamiento inicial que ha probado ser útil y beneficioso  Oxígeno húmedo por 6 horas  Nitratos sublinguales para mejorar síntomas (Angina Prinzmetal)-Interrogar el uso de Inhibidores fosfodiesterasas  Morfina (2 a 4 mgr) o Meperidina  Aspirina (162-325)  Clopidogrel en los que van a angioplastia (carga 300 mgr)  Betabloqueantes si no hay contraindicaciones (atenolol 50 mgr vo o iv)  Sedantes
  • 19. Tratamiento inicial que ha probado ser útil y beneficioso  Trombolisis en IMCEST  Angioplastia primaria pudiendo utilizar los stent farmacoactivos  IECA despues de 24 horas o en caso de contraindicación BRA  Anticoagulantes en quienes esté indicado  Unidad de cuidados coronarios  Estatinas (Atorvastatina 80 mgr)  Rehabilitación cardiaca temprana  Control de glicemia AHA/ACC 2004: Guía para el manejo de IM con elevación del st.
  • 20. Tratamiento inicial que ha probado ser útil y beneficioso  Uso de clopidogrel o Prasugrel en pacientes seleccionados para angioplastia  Uso de los inhibidores de la glicoproteina IIb/IIIa en pacientes que van a angioplastia  Se añade bivalirudina como alternativa de anticoagulación en aquellos que van a recibir angioplastia Circulation. 2009;120:2271-306.
  • 22. SCACEST Terapia trombolitica Indicaciones:  Dolor toráxico típico menor a 12 hrs de evolución.  Elevación del st mayor a 2 mm en 2 derivaciones precordiales contiguas y de 1 mm en las de miembros.  BCRIHH nuevo o presumiblemente nuevo.  Evidencia enzimática de lesión cardíaca.  Ausencia de contraindicaciones.
  • 23. Fibrinolisis Ventajas y Desventajas  Probó reducir la  Contraindicaciones mortalidad de 11,5 a  No ocurre 9,6% a los 35 dias trombolisis en 15% del IM. de los pacientes.  Disponibilidad.  ¼ parte de los  Costo eficiente. pacientes presenta  Fácil administración reoclusión de la arteria culpable presentando reinfartos.
  • 25. New England JM, Enero 4 2007
  • 26. Angioplastia primaria Ventajas y Desventajas  Redujo la tasa de  Costoso. muerte de 9 a 7% a  No disponible con las 4 a 6 semanas facilidad. cuando se comparo  Requiere de centros con fibrinolisis. con personal  Tasas de infarto no entrenado y con altos fatal y acv menores. volumenes de  Pocas estudios contraindicaciones.  Debe realizarse lo  Confirma el problema mas pronto posible anatómico coronario. del inicio de dolor (Tpo. Inicio del dolor 3 hr) y rapidamente (Tpo. Puerta balon 120 min)
  • 27. SCACEST Tratamiento invasivo  Temprano o angioplastia primaria.  Selectivamente invasivo.  Post-trombolisis.  Angioplastia de rescate
  • 28. Cuando se prefiere una estrategia invasiva sobre la fibrinolisis  Laboratorio  Presentación intervencionista temprana (< 3 horas) disponible, entrenado desde el inicio del y con apoyo quirúrgico dolor  IM complicados  Contraindicaciones (Shock cardiogénico o para trombolisis o clasificación Killip 3 o riesgo elevado de más) Hemorragia  Retraso en la atención intracraneana del paciente
  • 30. Se trata de paciente masculino de 40 años fumador y con antecedentes de padre con IM antes de los 50 años quien es traido a la emergencia por presentar de 2 horas de evolución opresión retroesternal moderada, diaforesis y nauseas. Ingresa aún con dolor y tendencia a la hipotensión
  • 31. Que tenemos en este Electrocardiograma
  • 32. Utilidad del electro para dx de arteria culpable NEJM 2003:348;933-40
  • 33. Obstrucción proximal de la Arteria Descendente Anterior
  • 35. Paciente femenino de 60 años, hipercolesterolémica e hipertensa en tratamiento quien presentó 24 horas antes estando en reposo opresión retroesternal de 15 minutos de duración que cedió espontáneamente. 2 horas antes de su ingreso se repite igual sintomatología acompañada de diaforesis y debilidad. Acude a emergencia ingresando aún con dolor, hipotensa y bradicárdica (50 lpm)
  • 36. Dónde se localiza la lesión? Conducta: A) Morfina e Isordil. B) Líquidos IV y Meperidina. C) Atropina y líquidos IV. D) UTI. F) Trombolisis o Angioplastia.
  • 38. Mejora la Bradicardia y la presión arterial!! Algo nuevo en el electrocardiograma?
  • 39. La arteria coronaria derecha irriga en el 60% de los casos (Dominancia derecha) el Crux Cordis mientras que en el 40% restante lo hace la circunfleja dando así la arteria del nodo av y por tanto puede cursar con BAV completo
  • 40. Obstrucción de la arteria coronaria derecha
  • 41. Se trata de paciente masculino de 62 años con factores de riesgo cardiovascular (dislipidemia, tabaquismo y sedentarismo) quien acudió a emergencia por presentar epigastralgia, naúseas y vómitos. Ingresa a emergencia estable hemodinámicamente y aún con dolor.
  • 42. Cuál es la arteria culpable?
  • 44. La obstrucción proximal de la arteria coronaria derecha involucra la masa del ventrículo derecho y por tanto puede cursar con hipotensión que generalmente responde a los líquidos IV
  • 46. Se trata de paciente femenino de 78 años con antecedentes de hipertensión arterial, hipercolesterolemia y cardiopatía que no precisa. Es traída por haber presentado caída de su altura con traumatismo craneano moderado y herida frontal
  • 47. Diagnóstico electrocardiográfico En el examen neurológico se aprecia hemiparesia derecha
  • 48. Bloqueo de rama izquierda (Discordancia apropiada)
  • 49. Supongamos que el electrocardiograma es el siguiente
  • 50. IM con bloqueo de rama izquierda (Concordancia inapropiada)
  • 51. En presencia de un electrocardiograma con bloqueo de la rama izquerda del haz de His puede orientarse el diagnóstico de cardiopatía isquémica aguda con los criterios mencionados
  • 57. Dónde se localiza la lesión?
  • 58. IM posterior aislado es poco frecuente aunque en este caso se debe descartar la lesión isquémica sub endocárdica de la cara anteroseptal
  • 59. CLOPIDOGREL  Beneficios indudables con el uso de Clopidogrel  Marzo 2010 la FDA alerta a cerca de una menor eficacia en pacientes con una variante genética de la enzima CYP2C19  Agosto 2010 AHA/ACC publica recomendaciones http//www.fda.gov/ J Am Coll Cardiol. 2010;56:321-41
  • 60. PLATO Ticagrelor  13.408 paciente con intervencionismo coronario  Muerte cardiovascular, infarto del miocardio o ictus fue 9 vs 10,7 (HR=0,84 con p=0,0025)  Incidencia de sangrado similar (11,6 vs 11,5%) Lancet. 2010;375:283-93
  • 61. Clopidogrel vs nuevos inhibidores del P2Y12  8 ensayos clínicos  Incluyó 48.599 pacientes, 94% con SCA y 84% recibieron angioplastia  OR=0,83 p = 0,001 para reducción de la mortalidad con los nuevos inhibidores  OR=1,23 p = 0,01 para el aumento del riesgo de sangrado con los nuevos inhibidores. No hubo diferencias en IMCEST  Conclusión: existe beneficio en la mortalidad especialmente en IMCEST J Am Coll Cardiol. 2010;56:1542-51
  • 62. Clopidogrel 300 vs 600 HORIZONS-AMI  Una dosis inicial de 600 mgr de Clopidogrel se acompañó de una menor incidencia de eventos graves a los 30 días  No hubo un mayor riesgo de sangrado J Am Coll Cardiol. 2009;54:1438-46
  • 63. Clopidogrel 600 vs 300 CURRENT-OASIS  25.086 pacientes con SCA (29% IMCEST) a una estrategia invasiva  2 Grupos: clopidogrel 600 vs 300 mgr y aspirina 300-325 vs 75-100  Objetivo primario: muerte cv e ictus a los 30 días N Engl J Med. 2010;363:930-42.
  • 64. Clopidogrel 600 vs 300 CURRENT-OASIS  Resultados:4,2 vs 4,4%, HR=0,97 con p=0,61  Menos trombosis del stent y reducción del objetivo primario en los que recibieron angioplastia (3,9 vs 4,5%; HR=0,86, p=0,039)  Mas sangrado en el grupo 600  En aspirina no hubo diferencias: 4,2 y 4,4% respectivamente con HR=0,94 con p=0,3
  • 65. Estudio On time-2 Inhibidores de la glicoproteina IIb.-IIIa  Incluyó 1.398 pacientes con IMCEST que recibieron bolus con tirofiban durante el traslado para la angioplastia primaria  Demostró una resolución mayor del st en los tratados J Am Coll Cardiol. 2010;55:2446-55