Nefrectomia Parcial Laparoscópica

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Nefrectomia Parcial Laparoscópica

Prof. Dr. Marco Aurélio de Freitas Rodrigues
Disciplina de Urologia
UEL
-2007-

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Nefrectomia Parcial Laparoscópica

  1. 1. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA <ul><li>Prof. Dr. Marco Aurélio de Freitas Rodrigues </li></ul><ul><li>Disciplina de Urologia </li></ul><ul><li>UEL </li></ul><ul><li>-2007- </li></ul>
  2. 2. Cirurgia radical?
  3. 3. NEFRECTOMIA PARCIAL <ul><li>Indicações clássicas </li></ul><ul><ul><li>Rim único </li></ul></ul><ul><ul><li>Tu bilateral </li></ul></ul><ul><ul><li>Dçs sistêmicas que ofereçam risco de IRC </li></ul></ul>
  4. 4. NEFRECTOMIA PARCIAL <ul><li>O que mudou? </li></ul>
  5. 5. NEFRECTOMIA RADICAL X PARCIAL <ul><li>Coorte de 10 anos (1966- 1999) </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Nefrectomia radical (164) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Nefrectomia parcial (164) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Pareados: grau, estádio, tamanho, idade, sexo e ano da cirurgia </li></ul></ul>Lau et al: Mayo clinic Proceedings, Dec, 2000
  6. 6. Lau et al: Mayo clinic Proceedings, Dec, 2000 NefrectomiaRadical Nefrectomia Parcial SLD 77% 79% Recorrência unilateral 0,9% 1% Metástases 4,9% 4,3% Rec. Ipsilateral local 0,8% 5,4% Complicações precoces 5% 5% Proteinúria 55,2% 34,5% Insuf. Renal (em 10 anos) 22,4% 11,6%
  7. 7. NEFRECTOMIA PARCIAL <ul><li>E ainda... </li></ul><ul><li>3,4% dos pacientes submetidos a NR > TU contralateral </li></ul><ul><li>4,2% tem outra neoplasia > quimioterapia </li></ul>Steinbach et al: J Urol, 2000
  8. 8. NEFRECTOMIA PARCIAL: a longo prazo <ul><li>TU renal localizado 107 pacientes </li></ul><ul><li>( Seguimento: 10 anos ) </li></ul>Fergany et al: J Urol, February 2000 Lesão Unilateral 53 (50%) Bilateral simultâneo 27 (25%) Bilateral não simultâneo 27 (25%)
  9. 9. NEFRECTOMIA PARCIAL: a longo prazo Fergany et al: J Urol, February 2000 Classificação TNM T1a 43 (40%) T1b 21 (20%) T2 05 (04%) T3a 21 (20%) T3b 17 (16%)
  10. 10. NEFRECTOMIA PARCIAL <ul><li>T1a / T1b e rim contralateral funcionante </li></ul><ul><li>SLD – 10 anos </li></ul><ul><li>97% T1a e 95% T1b </li></ul><ul><li>recorrência local 0,9% </li></ul>Fergany et al: J Urol, February 2000
  11. 11. NEFRECTOMIA PARCIAL <ul><li>Estudo multicêntrico </li></ul><ul><ul><li>TU < 4cm – seguimento de 62.5 m </li></ul></ul><ul><ul><li>1075 – Nefrectomia radical </li></ul></ul><ul><ul><li>- Nefrectomia parcial (65>4 cm) </li></ul></ul><ul><ul><li>Não houve ≠ na recorrência e SLD </li></ul></ul><ul><ul><li>( Patard et al, J. Urol 2004 ) </li></ul></ul>
  12. 12. NEFRECTOMIA PARCIAL <ul><li>Nefrectomia parcial está bem estabelecida para o tratamento de TU renais ≤ 4 cm </li></ul><ul><li>T1N0M0(<7 cm) podem ser considerados para essa modalidade de tratamento </li></ul>
  13. 13. NEFRECTOMIA PARCIAL <ul><li>Nefrectomia parcial pode ser feita através da laparoscopia ? </li></ul>Sim
  14. 14. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Winfield HN, Donovan JF, Godet AS, Clayman RV. Laparoscopic partial nephrectomy: initial case report for a benign disease. J. Endurol 1993 ; 7-521-526
  15. 15. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Ano Autor N° casos 1995 Winfield et al 01 1996 Gasman et al 01 1997 Canniere et al 02 1998 Gill et al 32 (crio) 1998 Janestechek et al 07 1998 McDougall et al 05 2000 Abou et al 53
  16. 16. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Indicações : <ul><li>Basicamente = nefrectomia aberta -> TU < 4 cm </li></ul><ul><li>Ressalva para TU intra-parenquimatosos </li></ul><ul><li>Maioria dos centros faz controle do pedículo </li></ul>
  17. 17. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Indicações : <ul><li>2003 ES- 1000 questionários > 193 respostas ( ± 10 anos de laparoscopia) </li></ul><ul><li>65% NPL era o procedimento de escolha para TU < 3 cm </li></ul><ul><li>Controle vascular/cateteres </li></ul>(Gerber GS, Stockton BR. J Endurol, 2005)
  18. 18. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Técnicas : <ul><li>sem isquemia </li></ul><ul><li>com isquemia </li></ul>(Gerber GS, Stockton BR. J Endurol, 2005)
  19. 19. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Técnicas sem isquemia: <ul><li>Eletrocautério </li></ul><ul><li>Probe ultrassônico </li></ul><ul><li>Jato de água </li></ul><ul><li>Radiofrequencia </li></ul><ul><li>Holmium laser </li></ul><ul><li>Hifu </li></ul><ul><li>Microondas </li></ul>
  20. 20. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Técnicas sem isquemia: Indicação em casos selecionados para minimizar riscos
  21. 21. NEFRECTOMIA PARCIAL
  22. 22. NEFRECTOMIA PARCIAL
  23. 23. NEFRECTOMIA PARCIAL
  24. 24. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Técnicas com isquemia: Reproduz a técnica aberta com isquemia quente Cateterização ureteral ? USG laparoscópico Clampeamento em bloco ou só artéria? Satynski, bulldog, garrote Sutura simples/uso de clips/boneco de celulose Margem 0,5 cm ? Biópsia do leito tumoral ?
  25. 25. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Rubinstein M et al. Braz J Urol. 2005 Acesso transperitoneal
  26. 26. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Rubinstein M et al. Braz J Urol. 2005 Acesso retro-peritoneal
  27. 27. Retroperitoneoscopia
  28. 28. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Rubinstein M et al. Braz J Urol. 2005
  29. 29. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA
  30. 30. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Técnicas com isquemia: hipotermia : 3 maneiras Gelo semi-sólido Solução salina intra-arterial Perfusão retrógrada do ureter com sol. salina
  31. 31. Nefrectomia “Hand-assisted”
  32. 32. Nefrectomia “Hand-assisted”
  33. 33. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Assistida com a mão: 85 pctes - Pietrow et al. J. Endurol 2005 <ul><li>Possibilidade de rápida transferência da técnica </li></ul><ul><li>Segura </li></ul><ul><li>Eficiente </li></ul><ul><li>Maior incisão </li></ul>
  34. 34. NPL assistida por robô
  35. 35. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Assistida com Robô: 12 pctes - Phillips et al. J. Endurol 2005 Clampe hilar em todos Cola de fibrina/gelfoam Bucha de surgicel Sutura contínua <ul><li>Segura </li></ul><ul><li>Factível/Caro!! </li></ul><ul><li>Reprodutível para pequenas lesões exofíticas e profundas que envolvem o sistema coletor </li></ul>
  36. 36. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Contra -indicações : <ul><li>Não há uma contra-indicação específica formal para NPL </li></ul><ul><li>Localização ->TU hilar > risco de fístulas; Cirurgia prévia? </li></ul><ul><li>Requer experiencia ->laparoscopia reconstrutiva </li></ul>(Gerber GS, Stockton BR. J Endurol, 2005)
  37. 37. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Complicações : <ul><li>1999-2005 – 200 pctes </li></ul><ul><li>33% -> 01 ou + complicações </li></ul><ul><li>Intra-operatória: 5.5% </li></ul><ul><li>Pós-operatória: 12% </li></ul><ul><li>Tardias: 15,5% </li></ul>(Ramani et al. J Urol, 2005- Cleveland) Não urológicas: 15% Não urológicas: 18%
  38. 38. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Complicações : Hemorragia Intra-operatória: 3.5% Fístula urinária:9,5% Hemorragia Pós-operatória: 2% Hemorragia Tardias: 4% (Ramani et al. J Urol, 2005- Cleveland) Conversão: 1% Reoperação: 2% Nefrectomia radical laparoscópica: 0,5%
  39. 39. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Complicações : conclusão <ul><li>NPL é um procedimento avançado com potencial para complicações </li></ul><ul><li>Exige considerável experiência em laparoscopia reconstrutiva </li></ul>(Ramani et al. J Urol, 2005)
  40. 40. NEFRECTOMIA PARCIAL <ul><li>Aberta </li></ul><ul><li>ou </li></ul><ul><li>laparoscópica? </li></ul>
  41. 41. NEFRECTOMIA PARCIAL Gill, I et al: J Urol, 2003 Laparoscópica 100 (consecutivos) Convencional 100 (coorte recente) + velhos + tu maligno + rim único
  42. 42. NEFRECTOMIA PARCIAL Gill, I et al: J Urol, 2003 Convencional Laparoscópica Tamanho 3,3cm 2,8cm Tempo Cirúrgico 3,9h 3,0h Sangramento 250ml 125ml Isquemia Quente 17,5’ 27,8’
  43. 43. NEFRECTOMIA PARCIAL Gill, I et al: J Urol, 2003 Convencional Laparoscópica Analgésicos/ Morfina 252,2mg 20,2mg Tempo no Hospital 5 dias 2 dias Convalescença 6 semanas 4 semanas Creatinina PO 1,2mg/dl 1,1mg/dl
  44. 44. NEFRECTOMIA PARCIAL Gill, I et al: J Urol, 2003 Convencional Laparoscópica Complicações Intra-operatórias 0% 5% Complicações pós-operatórias 12% 11%
  45. 45. NEFRECTOMIA PARCIAL Gill, I et al: J Urol, 2003 Complicações Intra-operatórias <ul><li>Hemorragia: 3 (1000 -1500cc) </li></ul><ul><li>Lesão ureteral: 1 </li></ul><ul><li>Laceração Intestinal: 1 </li></ul><ul><li>(nenhuma conversão) </li></ul>Complicações pós-operatórias <ul><li>Fístula Urinária: 3 </li></ul><ul><li>Hemorragia renal/hematoma: 3 (embolização) </li></ul><ul><li>Hematúria maciça: 1 nefrectomia (rim único) </li></ul>
  46. 46. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Perm Permpongkosol S et al., 2006 Sobrevida de 5 anos de Ca de celulas renais (T1N0M0) Estudo multicêntrico (9 instituições) Cirurgia aberta x laparoscópica
  47. 47. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Permpongkosol S et al., 2006 pacientes Laparoscópica 83 Convencional 58
  48. 48. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Seguimento : meses Permpongkosol S et al., 2006 Laparoscópica 40.4± 18.0 Convencional 49.68 ±28,84
  49. 49. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Permpongkosol S et al., 2006 Sobrevida LD e actuarial (%) Laparoscópica 91,4 e 93,8 Convencional 97,6 e 95,8
  50. 50. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA TRANSPERITONEAL VERSUS RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC PARTIAL NEPHRECTOMY: PATIENT SELECTION AND PERIOPERATIVE OUTCOMES [J.Urol] NG, CHRISTOPHER S.; GILL, INDERBIR S.*†; RAMANI, ANUP P.; STEINBERG, ANDREW P.; SPALIVIERO, MASSIMILIANO; ABREU, SIDNEY C.; KAOUK, JIHAD H.; DESAI, MIHIR M. Volume 174(3), September 2005, pp 846-849
  51. 51. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA
  52. 52. NEFRECTOMIA PARCIAL Laparoscópica vantagens Menos analgésicos > probabilidade de complicações desvantagens Menos hospital Recuperação + rápida Longa curva aprendizado > Tempo de isquemia cosmética
  53. 53. Equipamentos e materiais (cirúrgicos e imagem) Treinamento Tamanho e localização do tumor Tamanho / localização do tumor Condições gerais do paciente cirurgia renal prévia Nefrectomia parcial laparoscópica aberta
  54. 54. NEFRECTOMIA PARCIAL Laparoscópica Nefrectomia parcial laparoscópica é uma alternativa de tratamento para o carcinoma de células renais T1N0M0

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