Análise comparativa dos resultados de duas técnicas de nefrectomia laparoscópica de doador vivo de dois centros de referên...
Introdução <ul><li>O transplante renal representa a única forma de tratamento capaz de livrar o portador de doença renal t...
Introdução <ul><li>Doador cadavérico </li></ul><ul><li>Doador vivo </li></ul>
Introdução  Doador cadavérico <ul><li>Voronoy et al. (1933) </li></ul><ul><li>EUA (2001) </li></ul><ul><ul><li>11.902 tran...
Introdução  Doador cadavérico <ul><li>Morte violenta entre 1991-2000 (IML) </li></ul><ul><ul><li>Conclusão: Notificação de...
Introdução  Doador vivo <ul><li>EUA (2001) </li></ul><ul><ul><li>11.902 transplantes renais </li></ul></ul><ul><ul><li>341...
Introdução   Doador-vivo versus  doador-cadavérico <ul><li>Ausência de lista de espera </li></ul><ul><li>Doador em perfeit...
Introdução Sobrevida vs. tratamento United Network for Organ Sharing (UNOS); www.optn.org/AR2003   77,4% 90,1%  55,2% 78,6...
Introdução Nefrectomia convencional <ul><li>Vias de acesso  </li></ul><ul><ul><ul><li>Lombotomia clássica  </li></ul></ul>...
Introdução   Nefrectomia laparoscópica  do doador vivo <ul><li>Ratner LE, Ciseck LJ, Moore RG, Cigarroa G, Kaufman S, Kavo...
Introdução Nefrectomia totalmente laparoscópica <ul><li>Procedimento realizado sem a introdução da mão do cirurgião ou do ...
 
Introdução Nefrectomia laparoscópica auxiliada com a mão <ul><li>Procedimento realizado com a mão do cirurgião ou do auxil...
Introdução Nefrectomia laparoscópica  auxiliada com a mão Pneumosleeve Hand port Intromit Omniport Gelport LapDisc
Revisão da Literatura
Revisão da Literatura Doadores   <ul><li>Tempo cirúrgico menor na NA que na NL </li></ul><ul><ul><ul><li>Ratner LE et al. ...
Revisão da Literatura   Doadores   <ul><li>Sangramento, analgesia, taxa de complicações, alta hospitalar e retorno às ativ...
Revisão da Literatura Receptores <ul><li>Função renal dos enxertos, taxas de necrose tubular aguda e de rejeição semelhant...
Revisão da Literatura <ul><li>Taxa de complicações ureterais no receptor é maior na NL que na NA </li></ul><ul><li>  Ratne...
Revisão da Literatura   Efeito no montante de doações <ul><li>University of Maryland: 100% </li></ul><ul><ul><li>Schweitze...
Revisão da Literatura   University of Maryland <ul><li>738 pacientes </li></ul><ul><ul><li>TIQ: 2.8 minutos </li></ul></ul...
Objetivos <ul><li>Comparar os resultados dos doadores </li></ul><ul><li>Comparar os resultados dos receptores </li></ul><u...
Pacientes e métodos
Pacientes e métodos   Avaliação pré-operatória <ul><li>Avaliação radiológica: USG aparelho urinário, arteriografia e urogr...
Pacientes e métodos   Critérios de inclusão <ul><li>Lado esquerdo </li></ul><ul><li>Pedículo renal único </li></ul><ul><li...
Pacientes e métodos Metodologia <ul><li>Estudo analítico, transversal, misto </li></ul><ul><li>Casuística: </li></ul><ul><...
Pacientes e métodos   Doadores 16 0 Cirurgia abdominal prévia (%) 37,2  31,5  Idade média (anos) 27,22  20,1  IMC médio (k...
Pacientes e métodos   Parentesco dos doadores
Preparo pré-operatório Doadores <ul><li>Dieta líquido-pastosa </li></ul><ul><li>Internação na véspera  </li></ul><ul><li>L...
Técnica cirúrgica HC-UFPE
HC-UFPE Técnica cirúrgica <ul><li>Anestesia geral </li></ul><ul><li>SNG e SVD </li></ul><ul><li>Posicionamento </li></ul>
60 graus
HC-UFPE Técnica cirúrgica <ul><li>Introdução dos trocartes  </li></ul><ul><ul><ul><li>Primeiro (câmera): técnica aberta </...
5mm 10mm (óptica) 10mm
HC-UFPE Técnica cirúrgica <ul><li>Liberação do cólon esquerdo </li></ul><ul><li>Dissecção crânio-caudal do ureter até o cr...
Mobilização do cólon esquerdo
Liberação do pólo inferior e dissecção do ureter
Exposição e secção da veia gonadal esquerda Exposição e secção da veia adrenal esquerda
HC-UFPE Técnica cirúrgica <ul><li>Veia renal esquerda </li></ul><ul><li>Artéria renal esquerda  </li></ul><ul><li>Abertura...
 
HC-UFPE Técnica cirúrgica Abertura da cápsula de Gerota
HC-UFPE Técnica cirúrgica Abertura da cápsula de Gerota e rolamento do rim
HC-UFPE Técnica cirúrgica <ul><li>Secção do ureter </li></ul><ul><li>Incisão modificada de Pfannenstiel e introdução do an...
HC-UFPE Técnica cirúrgica Secção do ureter à nível do cruzamento dos vasos ilíacos
 
Dissecção romba digital do peritônio e avanço cranial da mão do 1 º auxiliar (câmera) até o rim
 
HC-UFPE Técnica cirúrgica <ul><li>Controle vascular do pedículo renal  </li></ul><ul><li>Retirada manual do rim  </li></ul...
 
 
 
Técnica cirúrgica Retirada do espécime
 
Técnica cirúrgica HCFMUSP
HCFMUSP Técnica cirúrgica <ul><li>Semelhante à do HC-UFPE </li></ul><ul><li>Principais diferenças </li></ul><ul><ul><li>Po...
45   graus
HCFMUSP Técnica cirúrgica <ul><li>Principais diferenças </li></ul><ul><ul><li>Bisturi monopolar  </li></ul></ul><ul><ul><l...
Pacientes e métodos   Análise estatística <ul><li>Teste de Bartlet: Análise de diferença de médias </li></ul><ul><li>ANOVA...
Pacientes e métodos   Aspectos éticos <ul><li>Termo de Consentimento Livre Esclarecido </li></ul><ul><li>Projeto de pesqui...
Resultados obtidos no HC-UFPE e HCFMUSP e análise comparativa entre os dois grupos
Análise comparativa   Doadores *  TIQ (min) de 3,25±1,59, quando se desconsidera o TIQ de  27 min (47º doador) - - 1 (9,1%...
Análise comparativa   Doadores - 1 (2%) - Óbitos - 3,2 (2-6) 2,8 (2-5) Alta hospitalar (dias) - 2 (4%) 1 (9,1%) Reoperaçõe...
Análise comparativa   Função renal dos receptores
Análise comparativa   Receptores 2 (4%) 1 (9.1%) Óbitos 2 (4%) 1 (9.1%) Perda do enxerto 4/2 (12%) 2/0 (18.2%) Rejeição ag...
Análise comparativa Custos hospitalares <ul><li>Técnica do HC-UFPE </li></ul><ul><ul><li>4 clipes  Hem-O-Lok ®  por cirurg...
DISCUSSÃO
Discussão Doadores <ul><li>Curva de aprendizado </li></ul><ul><ul><li>HC-UFPE não ultrapassou a curva </li></ul></ul><ul><...
Discussão Doadores <ul><li>Óbito no HCFMUSP </li></ul><ul><ul><li>Lesão colônica </li></ul></ul><ul><li>Bisturi ultrassôni...
Discussão Receptores <ul><li>Funções renais semelhantes </li></ul><ul><li>Taxa de função renal retardada e rejeição semelh...
Conclusões <ul><li>A técnica utilizada no HC-UFPE mostrou-se menos eficaz que aquela empregada no HCFMUSP, no que se refer...
Conclusões <ul><li>Ambas as técnicas apresentaram resultados semelhantes em relação à função renal nos receptores e a taxa...
Conclusões <ul><li>A técnica cirúrgica desenvolvida pelo grupo do HC-UFPE teve um custo financeiro reduzido em relação à t...
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Análise comparativa dos resultados de duas técnicas de nefrectomia laparoscópica de doador vivo de dois centros de referência em transplante renal

Dr. Tibério Moreno de Siqueira Jr.
Mestrado em Urologia

Publicada em: Saúde e medicina, Tecnologia
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  • O transplante renal representa a única forma de tratamento capaz de livrar o portador de doença renal terminal do tratamento dialítico32.
  • Para isso, são obtidos rins provenientes de doadores cadavéricos ou doadores vivos.
  • O primeiro foi realizado pelo médico ucraniano Voronoy apud 33, sob anestesia local em 1933, no qual o receptor faleceu nas primeiras 48 horas. Em 1955, Murray et al.apud 32 realizaram o primeiro transplante renal intervivos em gêmeos univitelinos obtendo uma sobrevida maior de um ano. EUA (1995):
  • A principal explicação para este fato reside na problemática técnico-burocrática para a captação e notificação de órgãos, pois apenas 20% dos potenciais doadores são notificados às centrais de transplantes. Atualmente, a taxa de recusa familiar em doar os órgãos do familiar falecido no Brasil, está com níveis semelhantes aos países industrializados, em torno de 31,4%-47,6%2.
  • 11.902 transplantes renais 8.486 cadavéricos (quase 70% do número total de transplantes) (número semelhante aos anos anteriores) Novotny MJ. Urol Clin North Am. 28:127, 2001 Aumento discreto neste tipo de doação no Brasil: 1.106 casos em 2000  1.229 casos em 2002. RBT/ABTO; Ano 9, 1ª ed, 2003. www.abto.org.br/profissionais/profissionais.asp Teoricamente, o grande número de potenciais doadores cadavéricos poderia elevar muito o número de transplantes renais, mas o observado tem sido apenas um discreto aumento neste tipo de doação. Dados atuais da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos34 mostram que houve um pequeno aumento neste tipo de doação, passando de 1.106 casos no ano 2000, para 1.229 casos no ano 2002. Por outro lado, o número de transplantes renais intervivos vem crescendo gradativamente, recebendo um aumento de mais de 100% entre 1995 e 2002 (879 doadores/ano para 1837 doadores/ano)34,35.
  • Além disso, outros fatores corroboram o fato de que o rim doado por doador vivo é melhor que o rim proveniente de doador cadavérico. Dentre eles, podem-se destacar: ausência de fila de espera por um rim, condições mais apropriadas para a nefrectomia do doador, melhor prova cruzada, tempo de isquemia reduzido e regime imunossupressor mais brando30,36.
  • Uma das possíveis razões para o aumento no número de transplantes nessa categoria seria a certificação de que tanto os receptores quanto os enxertos provenientes de doadores vivos, apresentam uma sobrevida maior ao final de 10 anos de seguimento, quando comparados com os provenientes de doadores cadavéricos (77,4% versus 57,9% do receptor; 55,2% versus 36,4% do enxerto)3.
  • Apesar de a doação intervivos apresentar estes benefícios quando comparado com a doação cadavérica, existe o grande empecilho de submeter uma pessoa sadia à grande morbidade que uma nefrectomia aberta convencional (NA) ocasiona. Independentemente da incisão escolhida, o doador vivo é submetido a um trauma cirúrgico considerável, acarretando em dor pós-operatória importante, longo período de convalescença, além de apresentar um resultado estético insatisfatório4. Dor incisional Flacidez da parede abdominal Infecção de ferida cirúrgica Hérnias Lesões de pleura Retorno tardio às atividades habituais Resultado estético insatisfatório Por várias décadas, esse procedimento tem sido realizado através de uma lombotomia clássica, com ressecção ou não da 11ª ou 12ª costelas, acarretando em alta taxa de morbidade para o doador, representada principalmente por flacidez da parede abdominal, infecção de ferida cirúrgica, hérnia ou dor incisional e eventuais lesões de pleura30,36.
  • No entanto, resultados positivos alcançados com o emprego da técnica laparoscópica para o tratamento de diversas patologias urológicas5,6,7,8,9,10,11,37,38, levaram Ratner et al.12 ( Jonhs Hopkins ) a realizar a primeira nefrectomia totalmente laparoscópica em doador vivo (1 º nefrectomia do doador vivo por via laparoscópica; Doador: 40 anos, sexo masculino; Receptor: irmã, 41 anos, DRT por glomerulonefrit’; Tempo cirúrgico total: 210 minutos;TIQ: &lt; 5 minutos) . Desde então, vários outros autores14,16,17,18,40,41 têm publicado suas séries, apresentando resultados comparáveis entre as técnicas laparoscópica e convencional, além de demonstrar várias outras vantagens, como, por exemplo, menor morbidade pós-operatória, menor tempo de internação hospitalar, retorno mais rápido às atividades habituais e finalmente, melhor resultado estético.
  • A nefrectomia é considerada totalmente laparoscópica, quando apenas no final da cirurgia a cavidade peritoneal é aberta para a retirada do espécime. Todo o procedimento é realizado sem a introdução da mão do cirurgião ou do auxiliar na cavidade abdominal para auxílio cirúrgico. São utilizados sacos para a retirada do espécime da cavidade peritoneal, pouco antes ou logo após o controle vascular do pedículo renal18,40.
  • A nefrectomia laparoscópica também pode ser realizada pela técnica auxiliada com a mão, que consiste na introdução e permanência da mão do cirurgião ou do auxiliar durante toda a cirurgia no interior da cavidade peritoneal, ajudando ativamente no procedimento cirúrgico42. 30/04/1998: 1 º nefrectomia do doador vivo por via laparoscópica auxiliada com a mão;Doador: 35 anos, sexo feminino;Receptor: mãe, 64 anos, DRT por glomerulonefrite; Tempo cirúrgico total: 252 minutos; TIQ: 5 minutos; Nenhuma complicação cirúrgica; Alta no 3º DPO
  • . Para a realização desta técnica, são utilizados dispositivos chamados hand ports , os quais são disponíveis em várias marcas e modelos, como por exemplo, o Pneumosleeve  (Dexterity, Inc., Blue Bell, Pennsylvania), Intromit  (Medtech, Dublin, Ireland), Omniport  (Advanced Surgical Concepts, Dublin, Ireland), LapDisc  (Ethicon Endo-Surgery, Inc., Cincinnati, OH) e GelPort  (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, Calilfornia) 45,46,47,48. No final do procedimento, o espécime é retirado através da incisão cutânea feita para a colocação do dispositivo. A grande vantagem deste método é a possibilidade da sensação tátil. Assim, teoricamente, o risco de complicações no trans-operatório é minimizado, bem como é facilitado o processo de dissecção laparoscópica22,42,43,44
  • De forma geral, o observado é que o tempo cirúrgico é menor quando a nefrectomia é realizada pelo método aberto convencional quando comparada com a técnica laparoscópica17,18,38,47 (Quadros 1 e 2).
  • Por outro lado, a taxa de sangramento trans-operatório e de analgesia pós-operatória, bem como o tempo médio para a alta hospitalar e de retorno às atividades normais são menores na NL que na NA17,18,38,45. Historicamente, a taxa global de complicações em doadores vivos submetidos a nefrectomia convencional, varia de 8% a 47%37. Vários autores têm demonstrado que as taxas de complicações obtidas com a NL são menores que as obtidas com as séries de NA. Gill et al.48 relataram taxa de complicação global e conversão de 16% e 5%, respectivamente, em estudo multi-institucional com 185 pacientes submetidos à NL. Keeley et al.49 relataram uma taxa de 3% de complicações maiores e de 5% de conversões nas primeiras 100 NL. Chan et al.50 revisaram os prontuários dos primeiros 175 doadores renais submetidos à NL e observaram uma taxa de 4% de complicações maiores e de 1,7% de conversões. Siqueira Jr et al.51, evidenciaram taxa de complicações maiores e de conversões de 7,5% e 6,1%, respectivamente, estudando 213 casos submetidos à NL, dentre os quais 84 foram submetidos a NLDV. Esse subgrupo apresentou 50% das complicações dessa série, bem como a maioria das conversões de urgência. Vallancien et al.52 avaliaram as complicações observadas em 1.311 cirurgias laparoscópicas transperitoneais e observaram um total de 0,5% a 1% de lesões intestinais.
  • Em relação aos receptores, vários estudos têm demonstrado que tanto a função renal dos enxertos, quanto as taxas de função renal retardada e de rejeição são semelhantes entre NA e NL4,16,17,18,22,44
  • Por outro lado, a incidência de complicações ureterais no receptor é maior quando a técnica laparoscópica é empregada, apesar de alguns autores terem demonstrado que estes níveis caem quando a curva de aprendizado é ultrapassada4,16.
  • Após a introdução da técnica laparoscópica, têm se notado um aumento significante na doação renal intervivos nos Estados Unidos da América. Schweizer et al.49 relataram aumento de 100% na doação renal na Universidade de Maryland, após o início do programa de NLDV. Ratner et al.50 observaram que 25% dos doadores, submetidos a nefrectomia laparoscópica no Hospital Johns Hopkins, não teriam doado o rim caso a cirurgia convencional fosse a única opção. Atualmente, estes dois centros apresentam as maiores casuísticas mundiais, a Universidade de Maryland51 tendo mais de 738 casos e o Hospital Johns Hopkins52, mais de 353 casos.
  • Univ. Maryland. Atualização da série. Jacobs F et al. Laparoscopic donor nephrectomy: the University of Maryland 6-year experience. J Urol , v. 171, p. 47-51, 2004. 738 casos de NTL TIQ: 2.8 minutos Transfusão: 1.2% Conversão: 1.6% (10 de 12 conversões por lesão vascular) Complicações trans-op: 6.8% ( 1.35%- lesões vasculares por falha do stapler) Tempo operatório maior com IMC &gt;33 Função renal retardada: 2.6%
  • Objetivo geral: Comparar os resultados de duas técnicas de nefrectomia laparoscópica de doador renal vivo, realizadas em dois centros de referência em transplante renal, por meio dos resultados obtidos. Objetivos específicos: Comparar as duas técnicas cirúrgicas do doador, quanto a: tempo de isquemia quente, a intensidade de dor pós-operatória, avaliada por meio de escala subjetiva e as complicações relacionadas com a incisão para a retirada do enxerto. Comparar os resultados dos receptores que receberam rins obtidos pelas duas técnicas laparoscópicas quanto à avaliação da função renal pós-transplante, a taxa de função renal retardada, a taxa de rejeição e de complicações pós-operatórias. Comparar alguns aspectos relacionados aos custos dos procedimentos cirúrgicos empregados.
  • Avaliação radiológica: ultra-sonografia do aparelho urinário, arteriografia, urografia excretora e uro e angio-ressonância (alérgico ao contraste iodado). Avaliação laboratorial: Hemograma completo, provas de coagulação, tipagem sanguínea ABO, dosagens de glicemia de jejum, uréia, creatinina, depuração de creatinina, marcadores virais, exame sumário de urina, urocultura e prova cruzada (antígenos HLA). Quando o rim direito fosse julgado ser o melhor para a doação, o paciente seria submetido a acesso cirúrgico convencional, por meio de lombotomia oblíqua. Esta opção foi tomada pela maior dificuldade técnica na realização de nefrectomia laparoscópica para doador à direita, além da obtenção de enxerto com menor extensão venosa, o que poderia dificultar tecnicamente seu transplante.
  • Com o objetivo de comparar a experiência de dois centros de referência em transplante renal na realização de nefrectomias laparoscópicas de doadores renais vivos (NLDV), procedeu-se ao estudo analítico, transversal, misto, envolvendo 11 doadores vivos do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC-UFPE), operados no período de janeiro a outubro de 2003 e 50 doadores vivos operados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), entre abril de 2000 e agosto de 2003.
  • Cirurgia abdominal prévia ( HCFMUSP) : Oito pacientes tinham antecedentes cirúrgicos: seis doadoras tiveram partos cesarianos, uma paciente fora submetida a rafia de úlcera duodenal quinze anos antes do procedimento e uma doadora tinha sido submetida a histerectomia, treze anos antes do procedimento.
  • Dieta líquido-pastosa 24 horas da cirurgia Internação no HC-UFPE 12 horas antes da cirurgia, juntamente com os respectivos receptores Limpeza intestinal com enema de fosfato hipertônico retal ( Fleet enema® ) dieta oral zero após o jantar Após a anestesia: introdução de sonda nasogástrica e vesical de demora
  • Anestesia geral (7 casos combinada com peridural na UFPE e 43 na USP). Óxido nitroso proscrito. SNG e SVD Posicionamento: Decúbito lateral direito. Inclinação posterior a cerca de 60º. Mesa fletida. O braço esquerdo posicionado em direção cranial e protegido por travesseiros Antes de se iniciar a anestesia, a reserva sanguínea era confirmada e também eram conferidos todos os materiais laparoscópicos que seriam utilizados durante a cirurgia, bem como, a torre de vídeo. O cilindro de gás carbônico era conferido e confirmada a presença, em sala cirúrgica, de um cilindro reserva cheio. Uma mesa auxiliar com todo o instrumental para cirurgia aberta esteve sempre presente em todos os casos, para eventual necessidade de conversão urgente. A anestesia utilizada de rotina foi a geral, associada ou não com peridural (sete casos), evitando-se o uso do anestésico inalatório óxido nitroso para se evitar distensão gasosa das alças intestinais. O paciente era posicionado em decúbito lateral direito com o dorso inclinado posteriormente a cerca de 60º e a mesa cirúrgica fletida a fim de elevar o flanco e região dorsal esquerda. O braço esquerdo era posicionado em direção cranial e protegido por travesseiros (Figura 1).
  • Todos os pontos de pressão dos membros superiores e inferiores, bem como do tronco, foram adequadamente protegidos com travesseiros ou coxins para se evitar lesões de contato ou por distensão dos plexos nervosos. O doador era fixado à mesa cirúrgica com duas faixas de esparadrapo de 10 centímetros de largura, posicionados ao nível de tórax e quadril, a fim de permitir livre rotação lateral e crânio-caudal da mesa durante o ato operatório. Cuidado era tomado para se evitar o posicionamento do esparadrapo do quadril acima da linha púbica, pois mais tarde, no final da cirurgia, uma incisão de Pfannenstiel seria feita para a retirada do rim da cavidade peritoneal.
  • Trans-operatório: Introdução dos trocartes: Primeiro (câmera): técnica aberta Outros: técnica fechada com visão laparoscópica direta Hidratação parenteral vigorosa com SF0,9% Cefalotina- 1g IV 6/6 horas 25g de manitol 10% cerca de 20 minutos antes do controle vascular Bisturi ultrassônico Na indução anestésica, todos os pacientes iniciaram hidratação parenteral vigorosa com solução fisiológica a 0,9%, para se obter uma diurese de cerca de 2mL/kg/h a 3mL/kg/h. Também era administrado cefalotina (Keflin®) na dose de 1g intravenosa, a qual era mantida nas primeiras 24 horas, na dose de 1g a cada 6 horas.
  • Em todos os casos, a primeira porta foi criada pela técnica aberta ao nível da borda lateral esquerda do músculo reto abdominal, cerca de 8cm abaixo do rebordo costal, através da qual o trocarte de 10 milímetros (mm) era introduzido e fixado com sutura para evitar o vazamento do pneumoperitônio (Figura 2). Após a obtenção de pneumoperitônio com pressão pré-estabelecida de 14 milímetros de mercúrio (mmHg), a óptica de 10mm e de 30º de angulação era introduzida na cavidade peritoneal. Os outros dois trocartes foram introduzidos sob visão direta. Um trocarte de 5mm foi inserido na borda lateral esquerda do músculo reto abdominal, cerca de 4cm abaixo do rebordo costal. Este portal foi especialmente utilizado para o uso do bisturi ultra-sônico de 5mm com lâmina de dissecção curva ( Ultracision  , Ethicon Endosurgery, Cincinnati, OH ). Em todos os casos, este bisturi foi utilizado para dissecção das estruturas, inclusive do pedículo renal e ureter, bem como, para coagulação de pequenos vasos. O terceiro trocarte (10mm) foi introduzido na linha hemiclavicular, alguns centímetros abaixo da linha da cicatriz umbilical. Este portal foi utilizado para o uso das pinças de apreensão e dissecção, aspirador e especialmente, para a introdução do clipador que era utilizado para o controle vascular do pedículo renal. Em 64% dos casos (7 casos), a cirurgia foi realizada apenas com três trocartes. Em quatro casos, devido à dificuldade técnica, um quarto trocarte foi inserido na cicatriz umbilical ou na linha axilar média.
  • A cirurgia se iniciou pela mobilização medial do cólon esquerdo, o qual era liberado desde o limite com o cólon sigmóide até o ângulo esplênico, com o cuidado de não liberar a face posterior do rim. A metade distal do cólon transverso era liberada de suas aderências e ligamentos, tomando-se cuidado com o baço, a artéria esplênica, a adrenal e a cauda do pâncreas
  • Posteriormente, o ureter foi localizado medialmente ao pólo inferior do rim, o qual era dissecado circunferencialmente em direção crânio-caudal, até o cruzamento dos vasos ilíacos, preservando uma boa quantidade de tecido periureteral, mas geralmente sem incluir a veia gonadal.
  • Após a dissecção ureteral, a veia gonadal era identificada e seguida cranialmente até ser localizada a veia renal esquerda. Neste ponto, a veia gonadal era duplamente clipada com clipes metálicos e seccionada com tesoura. A veia adrenal esquerda era identificada, dissecada, duplamente clipada e seccionada com tesoura. Assim, era possível completar toda a dissecção circunferencial da veia renal, desde seu cruzamento com a aorta até a sua entrada no seio renal. Caso houvesse algum ramo venoso lombar, este era então duplamente clipado e seccionado com tesoura.
  • 4. Dissecção e liberação circunferencial da veia renal esquerda 5. Dissecção e liberação circunferencial da artéria renal esquerda até sua origem com a aorta 6. Abertura da fáscia de Gerota, liberação do pólo renal superior e da face renal lateral
  • Geralmente, logo abaixo da veia renal, encontra-se a artéria renal esquerda, envolta por uma trama de tecido linfático. Este tecido foi seccionado com o uso do bisturi ultra-sônico e toda a artéria era dissecada circunferencialmente desde o seio renal, até sua origem na aorta.
  • Após completada a dissecção do pedículo renal e do ureter, o rim era totalmente liberado da fáscia de Gerota, permitindo a rolagem inferior do rim e comprovação que todo o rim estava solto.
  • Posteriormente, o ureter era clipado distalmente, junto ao cruzamento dos vasos ilíacos e seccionado com tesoura.
  • Neste momento, a óptica de 30 graus era temporariamente retirada da cavidade abdominal e então era solicitado ao anestesista para fazer uma rotação lateral da mesa cirúrgica, a fim de horizontalizar o abdome inferior e pelve, permitindo assim, a realização da incisão de Pfannenstiel para introdução da mão direita do auxiliar (o mesmo que está segurando a câmera), para a retirada do rim da cavidade peritoneal, como descrito por Shalhav et al.29. Após a rotação lateral da mesa cirúrgica e horizontalização do paciente, uma incisão cutânea horizontal com cerca de 7,5cm a 8cm, tipo Pfannenstiel, era realizada três centímetros acima do púbis. A aponeurose do músculo reto abdominal era incisada verticalmente, desde a cicatriz umbilical até próxima ao púbis, criando assim uma incisão cruciforme.
  • O efeito mecânico do gás carbônico causa um abaulamento externo do peritônio, o qual era rompido digitalmente pelo primeiro auxiliar, com posterior e rápida introdução do antebraço direito na cavidade peritoneal. Em geral, o antebraço entra até a metade de seu comprimento, assim, a contaminação da ferida operatória é evitada pelo simples estiramento da luva cirúrgica estéril. A óptica de 30º foi reintroduzida na cavidade e, sob visão direta, o auxiliar avançava o braço em direção cranial (Figura 4). Assim, foi possível que ao auxiliar ajudasse na clipagem e secção da artéria e veia renal e, logo após, fazer a retirada do rim da cavidade abdominal rapidamente, sem o uso de sacos extratores ou dispositivos especiais para a realização de cirurgias laparoscópicas auxiliadas com a mão.
  • 10. Exposição do pedículo renal 11. Controle vascular do pedículo renal com clipes tipo Hem-O-Lok® 12. Retirada manual do rim da cavidade abdominal 13. Fechamento das incisões 14. Re-introdução da câmera na cavidade abdominal para revisão da hemostasia.
  • O rim foi suspenso entre os dedos indicador e médio, mantendo-se os vasos do pedículo entre estes dedos. O dedo polegar era usado para afastar inferiormente o cólon, expondo melhor a origem dos vasos renais. O dedo mínimo era usado para afastar lateralmente o ureter, a fim de se evitar lesões iatrogênicas no mesmo, durante o controle vascular dos vasos renais
  • Aproximadamente vinte minutos antes do controle vascular, era feita uma infusão intravenosa rápida de 25g de manitol 10%. Através do trocarte de 10mm localizado na linha hemiclavicular, foi introduzido o clipador utilizado para o controle vascular do pedículo renal. A artéria renal foi controlada com dois clipes aplicados próximo à aorta. Nos primeiros sete casos, foram utilizados clipes de titânio e, nos últimos quatro casos, utilizaram-se clipes Hem-O-Lok® . Após a colocação dos clipes, a artéria foi seccionada com tesoura, ocasionando uma drenagem do sangue coletado no rim e um esvaziamento da veia renal, o que facilita a colocação dos clipes neste vaso. Em todos os casos, a veia renal foi ocluída com dois clipes Hem-O-Lok® medialmente à veia gonadal e seccionada com tesoura. O rim era então retirado da cavidade abdominal rapidamente pelo auxiliar e colocado em mesa auxiliar para perfusão e acondicionamento frio. O tempo de isquemia quente (TIQ) era contado a partir da aplicação do primeiro clipe na artéria renal até a perfusão renal em banco, feita pela equipe do receptor.
  • A parede músculo-aponeurótica abdominal foi fechada com fio de poliglactina 0 ( Vicryl ®) e a pele com mononáilon 4.0. Após o fechamento da parede abdominal, o pneumoperitônio foi recriado com uma pressão de 4mmHg e observada cuidadosamente a presença de algum ponto sangrante. Nenhum dreno foi deixado. A SNG era retirada imediatamente após o término da cirurgia e a SVD, retirada na manhã do primeiro DPO. Os pacientes eram medicados com dipirona e cloridrato de tramadol ( tramal ®), para o caso de dor leve a moderada ou forte, respectivamente.
  • Posicionamento: Decúbito oblíquo de 45o sobre coxins, elevando-se o lado esquerdo. O antebraço esquerdo era fixado em arco na mesa operatória, de maneira a não forçar a articulação do ombro. O membro superior direito era mantido ao longo do corpo, permitindo maior mobilidade da equipe cirúrgica. Configuração dos trocartes: O pneumoperitônio foi criado com agulha de Veress, introduzida na cicatriz umbilical ou pouco cranialmente a ela na linha média, e mantido em 15mmHg. A primeira punção foi realizada às cegas e com trocarte descartável de ponta retrátil de 10mm na cicatriz umbilical ( Endopath  , Ethicon Endosurgery Inc .), por onde o laparoscópio de zero grau era introduzido Outra punção na linha mediana pouco abaixo do apêndice xifóide, de 10mm, foi feita para introdução de pinça para o auxiliar. Dois outros trocartes foram colocados na linha axilar anterior esquerda para a introdução de pinça e tesoura do cirurgião: um, de 10mm pouco abaixo do rebordo costal e outro, de 12mm, ao nível da cicatriz umbilical. Um quinto trocarte de 12mm foi introduzido na linha mediana, no ponto médio da incisão transversa suprapúbica por onde o enxerto seria retirado. Por este trocarte, posteriormente, seria introduzido o saco extrator para a retirada do enxerto após sua total dissecção (Introdução dos trocartes: Primeiro (câmera): às cegas, com trocarte descartável de ponta retrátil; Outros: técnica fechada com visão laparoscópica direta; Configuração dos trocartes: 1º (10mm): cicatriz umbilical;2 º ( 10 mm): linha mediana abaixo do apêndice xifóide; 3º (10mm): linha axilar anterior esquerda abaixo do rebordo costal;4 º (12mm): linha axilar anterior esquerda ao nível da cicatriz umbilical;5 º ( 12mm): linha mediana, no ponto médio da incisão transversa suprapúbica).
  • Dissecção ureteral: Após a identificação do ureter e dos vasos gonadais próximo ao cruzamento dos vasos ilíacos, estes eram dissecados em sentido cranial. Prosseguia-se a dissecção, cranialmente e sempre medial à veia gonadal, a fim de preservar boa quantidade de tecido peri-ureteral, até alcançar a veia renal esquerda. Controle vascular do pedículo renal : Três clipes metálicos de 10mm eram aplicados na artéria renal, e posteriormente, o clipador mecânico vascular de 12mm ( ETS-Flex  35mm, Ethicon Endosurgery, Cincinnati, OH ), era introduzido e disparado na veia renal. Por último, era seccionada a artéria renal e o rim era retirado da cavidade peritoneal através de uma ampliação da incisão suprapúbica. Após a retirada dos trocartes, a aponeurose das portas de 10 e de 12mm eram suturadas com fio inabsorvível passado por meio de agulha em gancho. A incisão para a retirada do rim era fechada de maneira convencional. Retirada do espécime: O saco era posicionado envolvendo completamente o rim e o ureter já seccionado, antes da divisão do pedículo renal. Rim retirado após o controle vascular.
  • Os dados do grupo do HC-UFPE foram coletados e registrados em protocolo elaborado para essa pesquisa (Apêndice 1). Tais dados foram analisados por meio do programa EPI-INFO 2002, versão 3.4 do Center for Disease Control and Prevention da Organização Mundial de Saúde, utilizando os módulos EPED para programação do banco de dados, CHECK FILE, para crítica e codificação do banco de dados, ENTER para digitação dos dados da casuística do HC-UFPE e do HCFMUSP, e ANALYSIS, para processar a análise estatística dos dados. Para os dados qualitativos, elaboraram-se tabelas de distribuição de freqüências absolutas e relativas, expressas em percentual. Os dados quantitativos foram resumidos pelo uso de medidas de posição central e de dispersão, além da distribuição de freqüências absolutas e relativas. Para análise de diferença de médias procedeu-se ao teste de Bartlet, para verificar homogeneidade das duas amostras. Nos casos em que se mostraram homogêneas, o teste de inferência utilizado foi ANOVA, do contrário utilizou-se o teste de Kruskal-Wallis, para dois grupos. Todos os testes de contingência foram calculados ao nível de significância de 5%.
  • Em cumprimento ao que determina a Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, em consonância com a 18ª Assembléia Médica Mundial, Helsinki, Finlândia (1964), alterada na 29ª Assembléia, em Tóquio, Japão (1975), 35ª em Veneza, Itália (1983), 41ª em Hong Kong (1989), 48ª Sommerset West/África do Sul (1996) e 52ª em Edimburgo/Escócia em outubro de 2000, todos os pacientes foram esclarecidos quanto aos objetivos da presente pesquisa, assim como de seu direito de não participar ou dela desistir, em qualquer momento de seu tratamento, sem qualquer prejuízo. Concordando, solicitou-se a cada paciente a assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido. Para os pacientes que concordaram em participar, foi-lhes assegurado o sigilo, em todas as oportunidades em que os dados viessem a ser divulgados, ficando os protocolos de pesquisa sob a guarda do pesquisador por tempo mínimo de cinco anos. Da mesma forma, foi solicitada à Comissão de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco, autorização para realização da captação, cirurgia e acompanhamento dos pacientes, que prosseguem sendo atendidos no Serviço de Nefrologia e Transplante Renal do mesmo Hospital.
  • Foi observada diferença estatisticamente significativa em todos os dados trans-operatórios médios dos doadores: tempo cirúrgico até a retirada do rim da cavidade abdominal (189 ± 36min versus 144 ± 32min, p&lt;0,000), tempo cirúrgico total (231 ± 39min versus 179 ± 30 min, p&lt;0,000), tempo anestésico total (299 ± 43min versus 223 ± 31min, p&lt;0,000.), TIQ (351 ± 171s versus 230 ± 230s, p=0,002) e perda sanguínea (214 ± 98mL versus 141 ± 82mL, p=0,02), no HC-UFPE e HCFMUSP, respectivamente (Tabela 1).
  • No período pós-operatório, não houve diferença estatística na escala subjetiva de dor UFPE: Houve uma complicação considerada maior no período pós-operatório (9,1%). O 10º doador apresentou sinais e sintomas típicos de irritação peritoneal no 11º DPO. O hematócrito caiu seis pontos em relação à aferição feita no primeiro DPO, o que sugeriu possível sangramento do pedículo renal. O paciente foi submetido a laparotomia exploradora de urgência por outra equipe médica, pois já se encontrava em sua cidade natal, distante 130Km do Recife. O achado trans-operatório foi presença de moderada quantidade de coágulos de aspecto antigo em pequena pelve. Nenhum sangramento ativo foi observado na loja renal e todos os clipes aplicados no pedículo estavam bem posicionados. Tal fato foi atribuído a hematoma subaponeurótico organizado da incisão de Pfannenstiel, o qual drenou espontaneamente para a cavidade peritoneal. O paciente evoluiu sem alterações, recebendo alta hospitalar no terceiro DPO da reoperação. USP: A primeira complicação maior ocorreu no 13  doador, o qual tinha se submetido a uma NL sem intercorrências, mas que foi considerada difícil pela distensão gasosa intestinal. No segundo DPO, o paciente apresentou quadro de abdome agudo inflamatório, sem associação com febre. O controle laboratorial mostrava leucopenia, com desvio até promielócito. Radiografia simples de abdome e tomografia computadorizada foram inconclusivas. Diante da piora do quadro clínico, o paciente foi submetido a laparotomia exploradora, na qual observou-se a presença de líquido fecalóide em cavidade peritoneal e uma pequena perfuração em cólon descendente, a qual foi tratada com colostomia em alça e ampla lavagem da cavidade peritoneal. Apesar do procedimento cirúrgico emergencial, o paciente evoluiu com choque séptico refratário às medidas clínicas habituais, sendo submetido a nova exploração cirúrgica após 24 horas. Não obstante todos os cuidados intensivos, o paciente evoluiu com falência de múltiplos órgãos, falecendo no sétimo DPO, representando o único óbito nesta casuística (2%). A segunda complicação maior foi observada no 18º doador, o qual apresentou dor abdominal associada aos sinais de irritação peritoneal e dor em ombro esquerdo no segundo DPO, mas sem febre ou parada do trânsito intestinal. O paciente foi rapidamente submetido a laparotomia exploradora, que nada revelou de anormal.
  • Comparando a técnica cirúrgica empregada no HC-UFPE com aquela do HCFMUSP, do ponto de vista de custos, as únicas diferenças consistem no emprego de grampeador endovascular e de saco para extração de espécime, materiais descartáveis utilizados para a realização do procedimento adotado no HCFMUSP. No HCFMUSP, em 40 das 50 cirurgias utilizou-se grampeador laparoscópico vascular, marca Ethicon , modelo ETS flex  ao custo de R$2.500,00 e sacos extratores de espécimes, marca Autosuture , modelo EndoCatch II  , ao custo unitário de R$1.200,00, o que equivale ao montante adicional de R$3.600,00, por cirurgia, em relação ao procedimento do HC-UFPE, pois a técnica adotada neste centro utilizou apenas quatro clipes de Hem-O-Lok® ao preço de mercado de R$25,00 a unidade. Nas 10 últimas cirurgias do HCFMUSP passou-se a utilizar o Hem-O-Lok® no lugar do grampeador laparoscópico, mas continuou-se a utilizar o saco citado para a retirada do rim.
  • CURVA DE APRENDIZADO: A NL é considerada um procedimento cirúrgico de alta complexidade técnica, requerendo treinamento prévio específico. Khauli et al.54 descreveram um treinamento prévio em porcos e concluíram que essa era uma boa forma de evitar complicações na NLDV, durante a curva de aprendizado. Em média, é necessária a realização de cerca de 20 nefrectomias laparoscópicas para se ultrapassar a curva de aprendizado55. É aconselhável iniciar o programa com uma equipe formada por dois cirurgiões com experiência laparoscópica, para tentar melhorar os resultados obtidos durante a curva de aprendizado. Siqueira Jr et al.24 observaram que, quando a equipe era formada por dois cirurgiões experientes, o tempo cirúrgico e a perda sanguínea foram estatisticamente menores, comparados com uma equipe formada por apenas um cirurgião experiente. Comparando os dados de desempenho cirúrgico dos dois grupos estudados na presente pesquisa, observou-se que, enquanto no HCFMUSP foram obtidos tempo cirúrgico, TIQ e sangramento médio concordes com a literatura13,14,39,56, cujas margens de variação toleradas são 164-276min, 138-234s e 114-127mL, respectivamente, além do indicativo de taxa de conversão igual a zero, portanto menor que os limites de 1,6% a 6,25% de outras séries13,14,39,56, no HC-UFPE esse padrão ainda não foi atingido, caracterizando estágio diferente na curva de aprendizado. No entanto, esse fato não acarretou prejuízo para a integridade dos doadores deste grupo, além do que a taxa de função renal dos receptores, bem como a de necrose tubular aguda e de rejeição não diferiram do grupo do HCFMUSP. TIQ: O TIQ mais curto no HCFMUSP pode ser explicado pelo uso do grampeador vascular para o controle da veia renal. Este dispositivo permite um controle vascular mais rápido, pois, ao mesmo tempo, três fileiras de grampos são posicionadas e, imediatamente após, uma lâmina secciona o vaso. Não obstante, além de ser dispendioso, esse dispositivo pode apresentar falhas técnicas, acarretando em uma lesão parcial ou total do vaso sanguíneo, levando a hemorragia severa com necessidade de conversão urgente. Siqueira Jr et al.57 descreveram sete lesões vasculares em uma série de 213 nefrectomias laparoscópicas. Destas sete lesões, duas foram causadas por falha técnica do grampeador, representando 40% das conversões urgentes nessa série. Mais recentemente, duas séries foram publicadas demonstrando que o tempo cirúrgico e o TIQ não necessariamente se correlacionavam com a função renal do enxerto após a NLDV. Abreu et al.58 avaliaram a função renal de 100 enxertos provenientes de doadores renais vivos submetidos à NL. Dentre os parâmetros avaliados, a taxa de diálise na primeira semana pós-transplante e o valor da creatinina sérica no quinto DPO foram os mais importantes. Os autores concluíram que o tempo cirúrgico e o TIQ prolongados, bem como o comprimento da artéria renal e uso do rim direito não afetaram a função dos rins transplantados. Buzdon et al.59 avaliaram a função renal de 640 enxertos obtidos após NLDV, por meio da dosagem da creatinina sérica no primeiro, terceiro, sexto e décimo segundo meses de pós-operatório e as compararam com os TIQ, os quais variaram de 35 a 720 segundos. Os autores observaram que o TIQ não se correlacionou com a função renal do enxerto até o tempo estudado (720 segundos) e concluíram que os TIQ mais curtos, obtidos com a NA ou com a nefrectomia auxiliada com a mão, não necessariamente ofereciam vantagem em relação à função renal do enxerto e enfatizaram que nenhuma manobra arriscada, para tentar diminuir o TIQ durante a retirada do rim, deve se sobrepor a uma divisão segura do pedículo e extração renal. Os clipes do polímero utilizados no HC-UFPE, apesar de acarretarem um TIQ mais prolongado quando comparados com o uso dos grampeadores vasculares, não alteraram a função renal dos enxertos e permitiram o controle vascular do pedículo renal a baixo custo e com segurança. TAXA DE CONVERSÃO DO HC-UFPE : O percentual de 9,1%, referente à taxa de conversão do grupo do HC-UFPE, deve ser avaliado com prudência, uma vez que o número de pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico ainda é pequeno, fazendo com que uma única conversão corresponda a alto percentual. A taxa de conversão de urgência, verificada na série do HC-UFPE, superou os percentuais, variando entre 1,6% e 6,25% dos dados mundiais. Essa conversão foi atribuída à lesão mecânica causada por clipes metálicos posicionados muito próximos à saída da artéria renal da aorta. Após a secção do vaso, foi observado um sangramento discreto, proveniente do coto arterial. A cirurgia prosseguiu e o rim foi retirado da cavidade após o controle da veia renal. A mão do auxiliar foi reintroduzida na cavidade, auxiliando na colocação de outro clipe metálico mais próximo ainda da aorta. Observou-se, então, um aumento acentuado do sangramento, impossibilitando o controle laparoscópico. Nesse caso, a mão do auxiliar foi indispensável, pois, digitalmente, tamponou o vaso sangrante, permitindo uma conversão urgente, mas cuidadosa. Os clipes foram retirados e o coto da artéria renal foi suturada com fio de polipropileno 4.0, sem intercorrências. O paciente recebeu alta hospitalar no quinto DPO. A partir desse fato, todos os pedículos renais foram controlados apenas com clipes Hem-O-Lok®. Historicamente, a taxa global de complicações em doadores vivos submetidos a nefrectomia convencional, varia de 8% a 47%41. Vários autores têm demonstrado que as taxas de complicações obtidas com a NL são menores que as obtidas com as séries de NA. Gill et al.63 relataram taxa de complicação global e conversão de 16% e 5%, respectivamente, em estudo multi-institucional com 185 pacientes submetidos à NL. Keeley et al.64 relataram uma taxa de 3% de complicações maiores e de 5% de conversões nas primeiras 100 NL. Chan et al.65 revisaram os prontuários dos primeiros 175 doadores renais submetidos à NL e observaram uma taxa de 4% de complicações maiores e de 1,7% de conversões. Siqueira Jr et al.57, evidenciaram taxa de complicações maiores e de conversões de 7,5% e 6,1%, respectivamente, estudando 213 casos submetidos à NL, dentre os quais 84 foram submetidos a NLDV. Esse subgrupo apresentou 50% das complicações dessa série, bem como a maioria das conversões de urgência.
  • ÓBITO: Segundo a literatura mundial, no grupo do HCFMUSP, houve um caso raro de óbito de doador renal vivo, provavelmente devida ao uso inapropriado da pinça Mixter, cuja ponta ficara para fora da gaze que afastava medialmente o cólon, causando lesão intestinal não diagnosticada no trans-operatório, acarretando choque séptico e óbito. Bishoff et al.65 demonstraram taxa de 0,8% de lesões intestinais em vários procedimentos urológicos laparoscópicos. Destas, 69% não foram reconhecidas durante o ato operatório e 50% foram causadas pelo uso do eletrocautério monopolar. Vallancien et al.67 avaliaram as complicações observadas em 1.311 cirurgias laparoscópicas transperitoneais e observaram um total de 0,5% a 1% de lesões intestinais. Apesar da lesão colônica, no grupo do HCFMUSP, não ter sido causada pelo uso do cautério monopolar, este instrumento é capaz de dissipar calor à distância, promovendo lesões térmicas as quais, geralmente, não são observadas no período trans-operatório68. BISTURI ULTRASSÔNICO VS MONOPOLAR: O bisturi ultra-sônico, apesar do custo elevado, foi utilizado em todas as cirurgias realizadas no HC-UFPE, devido à segurança que este instrumento oferece. Talvez por isso, não tenha se verificado complicação intestinal nos doadores, nem tampouco, complicação ureteral nos receptores. O gerador ultra-sônico oscila a 55.000 ciclos por segundo, produzindo calor suficiente para coagulação e secção dos vasos, apenas entre as mandíbulas da pinça, ou seja, não causa lesão térmica à distância69,70. De fato, vários autores13,14,16,18,50 têm demonstrado que o uso do bisturi ultra-sônico foi responsável por uma queda importante na taxa de complicações ureterais nos receptores após NLDV, quando comparadas com o uso do bisturi monopolar. Isto se deve principalmente à lesão térmica invisível a olho nu, causada na parede ureteral, devido à queimadura pela dissipação de calor do bisturi monopolar. Após o implante do enxerto, pode ocorrer necrose da parede ureteral, causando o aparecimento de fístulas ou estenoses ureterais, em 2% a 11,2% dos casos. Na série do HCFMUSP, houve quatro complicações ureterais nos receptores. Talvez, tais complicações poderiam ter sido evitadas se o bisturi ultra-sônico tivesse sido utilizado durante toda a cirurgia e em todas as cirurgias. INFECÇÃO DE FERIDA OPERATÓRIA: O grupo do HC-UFPE teve três complicações relacionadas com a incisão de Pfannenstiel, consistindo em duas infecções e um hematoma subaponeurótico, considerada pelo grupo como uma alta taxa de complicação de ferida operatória. Uma das infecções foi causada por Pseudomonas aeruginosa , a qual também causou infecção cruzada do enxerto, levando a transplantectomia. Esta infecção foi atribuída à contaminação do material cirúrgico (infecção hospitalar), fazendo com que o grupo decidisse por parar temporariamente o programa de transplante renal intervivos, para exigir melhorias na esterilização dos materiais cirúrgicos perante a direção do HC-UFPE. Essas complicações de ferida operatória mostraram a necessidade de maior cuidado com a higienização e melhor proteção do braço do auxiliar no momento de sua introdução na cavidade abdominal. O hematoma subaponeurótico foi considerado complicação maior, pois levou o 10º doador à laparotomia exploradora no 11º DPO. A hipótese mais aceita foi uma drenagem interna do hematoma organizado, para dentro da cavidade peritoneal, ocasionando dor abdominal e sinais de irritação peritoneal. Provavelmente isso ocorreu devido à movimentação intensa do doador, de uma cidade para outra, sem autorização médica. Também esse evento serviu de aprendizado para a equipe, alertando para a importância do esmero na hemostasia no trans-operatório, assim como da vigilância do paciente no pós-operatório tardio, ensinando-lhe os sinais e sintomas de hemorragia, favorecendo a busca imediata de socorro médico.
  • FUNÇÃO RENAL DO ENXERTO/NTA/REJEIÇÃO: Em ambas as séries, a taxa de função renal retardada e de rejeição, bem como a função renal dos enxertos, foram semelhantes. Alguns autores71,72,73,74 descreveram que o efeito compressivo do pneumoperitônio sobre a veia renal poderia causar diminuição do fluxo plasmático renal, com conseqüente oligúria e aumento na taxa de necrose tubular aguda e rejeição. Apesar destes estudos, outros autores14,15,58,59 não observaram tais efeitos sobre a função renal dos enxertos. Os resultados obtidos com os receptores de ambos os grupos da presente pesquisa estão em concordância com os dados da literatura mundial4,16,50,75. COMPLICAÇÕES URETERAIS : O gerador ultra-sônico oscila a 55.000 ciclos por segundo, produzindo calor suficiente para coagulação e secção dos vasos, apenas entre as mandíbulas da pinça, ou seja, não causa lesão térmica à distância69,70. De fato, vários autores13,14,16,18,50 têm demonstrado que o uso do bisturi ultra-sônico foi responsável por uma queda importante na taxa de complicações ureterais nos receptores após NLDV, quando comparadas com o uso do bisturi monopolar. Isto se deve principalmente à lesão térmica invisível a olho nu, causada na parede ureteral, devido à queimadura pela dissipação de calor do bisturi monopolar. Após o implante do enxerto, pode ocorrer necrose da parede ureteral, causando o aparecimento de fístulas ou estenoses ureterais, em 2% a 11,2% dos casos. Na série do HCFMUSP, houve quatro complicações ureterais nos receptores. Talvez, tais complicações poderiam ter sido evitadas se o bisturi ultra-sônico tivesse sido utilizado durante toda a cirurgia e em todas as cirurgias.
  • CONCLUSÕES : Baseando-se nas comparações dos resultados obtidos, utilizando-se duas técnicas laparoscópicas de nefrectomia doador vivo utilizadas no HC-UFPE e HCFMUSP, concluem-se: 1. A técnica utilizada no HC-UFPE para cirurgia de doadores mostrou-se menos eficaz que aquela empregada no HCFMUSP, no que se referiu aos parâmetros de avaliação trans-operatória, causando mais desconforto ao paciente no pós-operatório imediato, apesar de não acarretarem prejuízo à integridade dos doadores. 2. Ambas as técnicas apresentaram resultados semelhantes em relação à função renal nos receptores e a taxa de complicações ureterais no grupo do HCFMUSP foi maior que a do HC-UFPE.
  • CONCLUSÕES : Baseando-se nas comparações dos resultados obtidos, utilizando-se duas técnicas laparoscópicas de nefrectomia doador vivo utilizadas no HC-UFPE e HCFMUSP, concluem-se: 1. A técnica utilizada no HC-UFPE para cirurgia de doadores mostrou-se menos eficaz que aquela empregada no HCFMUSP, no que se referiu aos parâmetros de avaliação trans-operatória, causando mais desconforto ao paciente no pós-operatório imediato, apesar de não acarretarem prejuízo à integridade dos doadores. 2. Ambas as técnicas apresentaram resultados semelhantes em relação à função renal nos receptores e a taxa de complicações ureterais no grupo do HCFMUSP foi maior que a do HC-UFPE.
  • CONCLUSÕES : 3. A técnica cirúrgica desenvolvida pelo grupo do HC-UFPE teve como vantagem um custo financeiro reduzido em relação à técnica utilizada pelo grupo do HCFMUSP.
  • Análise comparativa dos resultados de duas técnicas de nefrectomia laparoscópica de doador vivo de dois centros de referência em transplante renal

    1. 1. Análise comparativa dos resultados de duas técnicas de nefrectomia laparoscópica de doador vivo de dois centros de referência em transplante renal Tibério Moreno de Siqueira Jr. Mestrado em Urologia Orientador: Prof. Dr. Anuar Ibrahim Mitre Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo
    2. 2. Introdução <ul><li>O transplante renal representa a única forma de tratamento capaz de livrar o portador de doença renal terminal do tratamento dialítico </li></ul>Dunn JF et al: Living related kidney donors: A 14 year experience. Ann Surg; 203:637-42, 1996
    3. 3. Introdução <ul><li>Doador cadavérico </li></ul><ul><li>Doador vivo </li></ul>
    4. 4. Introdução Doador cadavérico <ul><li>Voronoy et al. (1933) </li></ul><ul><li>EUA (2001) </li></ul><ul><ul><li>11.902 transplantes renais </li></ul></ul><ul><ul><li>8.486 cadavéricos (71.3%) </li></ul></ul><ul><li>Brasil: </li></ul><ul><ul><li>Doador cadavérico (2000-2002): 1.106 casos -> 1.229 casos ( ↑ 10%) </li></ul></ul>RBT/ABTO. Ano 9, 1ª ed. 2002 e 2003. www.abto.org.br/profissionais/profissionais.asp
    5. 5. Introdução Doador cadavérico <ul><li>Morte violenta entre 1991-2000 (IML) </li></ul><ul><ul><li>Conclusão: Notificação de apenas 20% </li></ul></ul><ul><ul><li>dos potenciais doadores </li></ul></ul><ul><ul><li> Boni et al. JBT, v. 6, p. 36, TL-121, 2003 </li></ul></ul><ul><li>Captação de órgãos em São Paulo entre 1998-2002 </li></ul><ul><ul><li>Aumento de 38% no número de doadores viáveis </li></ul></ul><ul><ul><li>Recusa familiar: 31,4 - 47,6% </li></ul></ul><ul><li> Aquino et al. JBT , v. 6, p. 36, TL-122, 2003 </li></ul>
    6. 6. Introdução Doador vivo <ul><li>EUA (2001) </li></ul><ul><ul><li>11.902 transplantes renais </li></ul></ul><ul><ul><li>3416 intervivos (28.7%) </li></ul></ul><ul><li>Brasil: </li></ul><ul><ul><li>Doador vivo (1995-2002): Aumento maior que 100% (879 doadores/ano para 1837 doadores/ano) </li></ul></ul>RBT/ABTO. Ano 9, 1ª ed. 2002 e 2003. www.abto.org.br/profissionais/profissionais.asp
    7. 7. Introdução Doador-vivo versus doador-cadavérico <ul><li>Ausência de lista de espera </li></ul><ul><li>Doador em perfeitas condições clínicas </li></ul><ul><li>Melhor HLA </li></ul><ul><li>Menor tempo de isquemia </li></ul><ul><li>Regime imunossupressor mais brando </li></ul>Waples et al. Urology, 45: 207-210, 1995
    8. 8. Introdução Sobrevida vs. tratamento United Network for Organ Sharing (UNOS); www.optn.org/AR2003 77,4% 90,1% 55,2% 78,6% Doador vivo 57,9% 80,7% 36,4% 65,7% Doador cadavérico 10 anos 5 anos 10 anos 5 anos Sobrevida do paciente Sobrevida do enxerto
    9. 9. Introdução Nefrectomia convencional <ul><li>Vias de acesso </li></ul><ul><ul><ul><li>Lombotomia clássica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Subcostal </li></ul></ul></ul><ul><li>Elevada morbidade </li></ul>
    10. 10. Introdução Nefrectomia laparoscópica do doador vivo <ul><li>Ratner LE, Ciseck LJ, Moore RG, Cigarroa G, Kaufman S, Kavoussi R. L aparoscopic live donor nephrectomy. Transplantation, v. 15, p. 1047-9, 1995 </li></ul><ul><li>Wolf Jr., JS; Tchetgen MB; Merion RM. Hand assisted laparoscopic live donor nephrectomy. Urology, v. 52, p. 885-87, 1998 </li></ul>
    11. 11. Introdução Nefrectomia totalmente laparoscópica <ul><li>Procedimento realizado sem a introdução da mão do cirurgião ou do auxiliar na cavidade abdominal </li></ul><ul><li>Retirada do espécime manualmente ou com o uso de sacos extratores </li></ul>
    12. 13. Introdução Nefrectomia laparoscópica auxiliada com a mão <ul><li>Procedimento realizado com a mão do cirurgião ou do auxiliar durante toda a cirurgia no interior da cavidade peritoneal </li></ul><ul><li>“ Hand-ports” </li></ul>
    13. 14. Introdução Nefrectomia laparoscópica auxiliada com a mão Pneumosleeve Hand port Intromit Omniport Gelport LapDisc
    14. 15. Revisão da Literatura
    15. 16. Revisão da Literatura Doadores <ul><li>Tempo cirúrgico menor na NA que na NL </li></ul><ul><ul><ul><li>Ratner LE et al. Transplant Proc, v. 29, p. 138-9, 1997 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Flowers et al. Ann Surg, v. 226, p. 483-90, 1997 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Leventhal JR et al. Transplantation, v. 70, p. 602-6, 2000 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Siqueira Jr. TM et al. Int Braz J Urol, v. 28, p. 394-402, 2002 </li></ul></ul>
    16. 17. Revisão da Literatura Doadores <ul><li>Sangramento, analgesia, taxa de complicações, alta hospitalar e retorno às atividades normais menores na NL que na NA </li></ul><ul><ul><ul><li>Ratner LE et al. Transplant Proc, v. 29, p. 138-9, 1997 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Flowers et al. Ann Surg, v. 226, p. 483-90, 1997 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Siqueira Jr. TM et al. Int Braz J Urol, v. 28, p. 394-402, 2002 </li></ul></ul><ul><ul><li>Stifelman MD et al. J Urol, v. 166, p. 444-8, 2001 </li></ul></ul><ul><ul><li>Gill IS et al. .; J Urol, v. 154, p. 479, 1995. </li></ul></ul><ul><ul><li>Keeley FX et al. Br J Urol, v. 82, p. 615, 1998. </li></ul></ul><ul><ul><li>Chan DY et al. Transplant Proc, v. 32, p. 778, 2000. </li></ul></ul><ul><ul><li>Siqueira Jr TM et al. J Urol, v. 168, p.1361-65, 2002. </li></ul></ul>
    17. 18. Revisão da Literatura Receptores <ul><li>Função renal dos enxertos, taxas de necrose tubular aguda e de rejeição semelhantes entre NA e NL </li></ul><ul><ul><ul><li>Ratner LE et al. Transplant Proc, v. 29, p. 138-9, 1997 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ratner LE et al. Transplantation, v. 69, p. 2319-23, 2000. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Flowers et al. Ann Surg, v. 226, p. 483-90, 1997 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Philosophe et al. Transplantation, v. 68, p. 497-502, 1999 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ruiz-Deya G et al. J Urol, v. 166, p. 1270-74, 2001 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Velidedeoglu E et al. Transplantation, v. 74, p. 169-72, 2002 </li></ul></ul>
    18. 19. Revisão da Literatura <ul><li>Taxa de complicações ureterais no receptor é maior na NL que na NA </li></ul><ul><li> Ratner LE et al. Transplantation, v. 69, p. 2319-23, 2000 </li></ul><ul><ul><ul><li>Philosophe et al. Transplantation, v. 68, p. 497-502, 1999 </li></ul></ul></ul><ul><li>A curva de aprendizado na NLDV varia de 20-30 casos </li></ul><ul><li> Higashihara et al. J Urol, v. 159, p. 650-53, 1998 </li></ul><ul><ul><li>Leventhal JR et al. Transplantation, v. 70, p. 602-6, 2000 </li></ul></ul><ul><li>O custo de sala cirúrgica é maior na NL que na NA </li></ul><ul><ul><li> Wolf Jr. JS et al. Transplantation, v. 72, p. 284-90, 2001 </li></ul></ul><ul><ul><li>Velidedeoglu E et al. Transplantation, v. 74, p. 169-72, 2002 </li></ul></ul>
    19. 20. Revisão da Literatura Efeito no montante de doações <ul><li>University of Maryland: 100% </li></ul><ul><ul><li>Schweitzer EJ et al. Ann Surg, 232: 392-400, 2000 </li></ul></ul><ul><li>Johns Hopkins: 25% </li></ul><ul><ul><li>Ratner LE et al. Nephrol Dial Transplant, 14: 2090-2093, 1999 </li></ul></ul>
    20. 21. Revisão da Literatura University of Maryland <ul><li>738 pacientes </li></ul><ul><ul><li>TIQ: 2.8 minutos </li></ul></ul><ul><ul><li>Transfusão: 1,2% </li></ul></ul><ul><ul><li>Conversão: 1,6% </li></ul></ul><ul><ul><li>Complicações trans-op: 6,8% </li></ul></ul><ul><ul><li>Tempo operatório maior com IMC > 33 </li></ul></ul><ul><ul><li>Função renal retardada: 2,6% </li></ul></ul>Jacobs F et al. J Urol, v. 171, p. 47-51, 2004
    21. 22. Objetivos <ul><li>Comparar os resultados dos doadores </li></ul><ul><li>Comparar os resultados dos receptores </li></ul><ul><li>Comparar os custos cirúrgicos da NLDV </li></ul>
    22. 23. Pacientes e métodos
    23. 24. Pacientes e métodos Avaliação pré-operatória <ul><li>Avaliação radiológica: USG aparelho urinário, arteriografia e urografia excretora ou uro e angio-ressonância </li></ul><ul><li>Avaliação laboratorial </li></ul>
    24. 25. Pacientes e métodos Critérios de inclusão <ul><li>Lado esquerdo </li></ul><ul><li>Pedículo renal único </li></ul><ul><li>Preferência do paciente </li></ul><ul><li>Sem história cirúrgica prévia em andar superior esquerdo do abdome </li></ul>
    25. 26. Pacientes e métodos Metodologia <ul><li>Estudo analítico, transversal, misto </li></ul><ul><li>Casuística: </li></ul><ul><ul><li>HC-UFPE: 11 doadores (Janeiro-Outubro/2003) </li></ul></ul><ul><ul><li>HCFMUSP: 50 doadores (Abril/2000-Agosto/2003) </li></ul></ul><ul><ul><li>Mitre AI; Dénes, FT; Piovesan et al. Lararoscopic nephrectomy in live donor. Int Braz J Urol, v. 30, p. 22-8, 2004 </li></ul></ul>
    26. 27. Pacientes e métodos Doadores 16 0 Cirurgia abdominal prévia (%) 37,2 31,5 Idade média (anos) 27,22 20,1 IMC médio (kg/m 2 ) 28:22 7:4 Homens:mulheres 50 11 N º pacientes HCFMUSP HC-UFPE
    27. 28. Pacientes e métodos Parentesco dos doadores
    28. 29. Preparo pré-operatório Doadores <ul><li>Dieta líquido-pastosa </li></ul><ul><li>Internação na véspera </li></ul><ul><li>Limpeza intestinal* </li></ul><ul><li>Dieta oral zero após o jantar </li></ul>
    29. 30. Técnica cirúrgica HC-UFPE
    30. 31. HC-UFPE Técnica cirúrgica <ul><li>Anestesia geral </li></ul><ul><li>SNG e SVD </li></ul><ul><li>Posicionamento </li></ul>
    31. 32. 60 graus
    32. 33. HC-UFPE Técnica cirúrgica <ul><li>Introdução dos trocartes </li></ul><ul><ul><ul><li>Primeiro (câmera): técnica aberta </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Outros: técnica fechada com visão laparoscópica direta </li></ul></ul></ul><ul><li>Trans-operatório </li></ul><ul><ul><li>Hidratação vigorosa -> diurese 2-3mL/Kg/min </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefalotina- 1g IV 6/6 horas </li></ul></ul><ul><ul><li>25g de manitol 10% </li></ul></ul><ul><ul><li>Bisturi ultrassônico </li></ul></ul>
    33. 34. 5mm 10mm (óptica) 10mm
    34. 35. HC-UFPE Técnica cirúrgica <ul><li>Liberação do cólon esquerdo </li></ul><ul><li>Dissecção crânio-caudal do ureter até o cruzamento dos vasos ilíacos e liberação do pólo renal inferior </li></ul><ul><li>Dissecção e ligadura com clipes de titânio dos ramos colaterais da veia renal </li></ul>
    35. 36. Mobilização do cólon esquerdo
    36. 37. Liberação do pólo inferior e dissecção do ureter
    37. 38. Exposição e secção da veia gonadal esquerda Exposição e secção da veia adrenal esquerda
    38. 39. HC-UFPE Técnica cirúrgica <ul><li>Veia renal esquerda </li></ul><ul><li>Artéria renal esquerda </li></ul><ul><li>Abertura da fáscia de Gerota, liberação renal e rolamento do rim </li></ul>
    39. 41. HC-UFPE Técnica cirúrgica Abertura da cápsula de Gerota
    40. 42. HC-UFPE Técnica cirúrgica Abertura da cápsula de Gerota e rolamento do rim
    41. 43. HC-UFPE Técnica cirúrgica <ul><li>Secção do ureter </li></ul><ul><li>Incisão modificada de Pfannenstiel e introdução do antebraço do primeiro auxiliar (câmera) </li></ul>
    42. 44. HC-UFPE Técnica cirúrgica Secção do ureter à nível do cruzamento dos vasos ilíacos
    43. 46. Dissecção romba digital do peritônio e avanço cranial da mão do 1 º auxiliar (câmera) até o rim
    44. 48. HC-UFPE Técnica cirúrgica <ul><li>Controle vascular do pedículo renal </li></ul><ul><li>Retirada manual do rim </li></ul><ul><li>Fechamento das incisões </li></ul><ul><li>Revisão da hemostasia </li></ul>
    45. 52. Técnica cirúrgica Retirada do espécime
    46. 54. Técnica cirúrgica HCFMUSP
    47. 55. HCFMUSP Técnica cirúrgica <ul><li>Semelhante à do HC-UFPE </li></ul><ul><li>Principais diferenças </li></ul><ul><ul><li>Posicionamento </li></ul></ul><ul><ul><li>Confecção do pneumoperitônio </li></ul></ul><ul><ul><li>Configuração dos trocartes </li></ul></ul>
    48. 56. 45 graus
    49. 57. HCFMUSP Técnica cirúrgica <ul><li>Principais diferenças </li></ul><ul><ul><li>Bisturi monopolar </li></ul></ul><ul><ul><li>Dissecção ureteral </li></ul></ul><ul><ul><li>Controle vascular do pedículo renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Retirada do espécime </li></ul></ul>
    50. 58. Pacientes e métodos Análise estatística <ul><li>Teste de Bartlet: Análise de diferença de médias </li></ul><ul><li>ANOVA: amostras homogêneas </li></ul><ul><li>Kruskal-Wallis: amostras heterogêneas </li></ul><ul><li>Significância estatística: p  0.05 </li></ul><ul><li>Intervalo de confiança de 95% </li></ul>
    51. 59. Pacientes e métodos Aspectos éticos <ul><li>Termo de Consentimento Livre Esclarecido </li></ul><ul><li>Projeto de pesquisa aprovado pela comissão de ética do HC-UFPE e HCFMUSP </li></ul>
    52. 60. Resultados obtidos no HC-UFPE e HCFMUSP e análise comparativa entre os dois grupos
    53. 61. Análise comparativa Doadores * TIQ (min) de 3,25±1,59, quando se desconsidera o TIQ de 27 min (47º doador) - - 1 (9,1%) Conversões - - - 1 (2%) 1 (9,1%) - Complicações maiores Sangramento da artéria renal Clipagem inadvertida da art. renal 0,02 141 ± 82 (30-350) 214 ± 98 (80-440) Sangramento (mL) 0,002 3,84  3,84 (1,2-27) * 5,85  2,85 (3,5-11) TIQ (s) < 0,000 223 ± 31(135-280) 299 ± 43 (230-350) Tempo anestésico total (min) < 0,000 179 ± 30 (120-270) 231 ± 39 (160-305) Tempo cirúrgico total (min) < 0,000 144 ± 32 (70-240) 189 ± 36 (120-245) Tempo cirúrgico até retirada do rim (min) p HCFMUSP HC-UFPE VARIÁVEIS TRANS-OPERATÓRIAS
    54. 62. Análise comparativa Doadores - 1 (2%) - Óbitos - 3,2 (2-6) 2,8 (2-5) Alta hospitalar (dias) - 2 (4%) 1 (9,1%) Reoperações - 2 (4%) 1 (9,1%) Complicações maiores 0,87 0,74 0,68 0,14 0,35 4,1 ± 3,0 (0-10) 3,3 ± 2,6 (0-10) 2,9 ± 1,8 (0-7) 3,1 ± 2,7 (0-10) 2,2 ± 2,5 (0-9) 4,3 ± 1,6 (0-6) 3,1 ± 1,4 (0-5) 2,6 ± 1,4 (0-4) 4,4 ± 1,7 (0-6) 2,1 ± 1,1(0-4) Avaliação da dor: 1º DPO 2º DPO 3º DPO 4º DPO 7º DPO p HCFMUSP HC-UFPE VARIÁVEIS PÓS-OPERATÓRIAS
    55. 63. Análise comparativa Função renal dos receptores
    56. 64. Análise comparativa Receptores 2 (4%) 1 (9.1%) Óbitos 2 (4%) 1 (9.1%) Perda do enxerto 4/2 (12%) 2/0 (18.2%) Rejeição aguda/crônica 9 (18%) - - 2 2 2 1 2 2 (18.2%) 1 (óbito) 1 - - - - - Complicações pós-operatórias Sangramento em anastomose arterial Infecção do enxerto por Pseudomonas Estenose ureteral Fístula ureterovesical Abscesso de parede Linfocele Hematoma peri-enxerto 1 - 1 1 1 - Complicações trans-operatórias Choque hipovolêmico Lesão de sigmóide 8% 9,1% Função renal retardada HCFMUSP HC-UFPE DADOS DOS RECEPTORES
    57. 65. Análise comparativa Custos hospitalares <ul><li>Técnica do HC-UFPE </li></ul><ul><ul><li>4 clipes Hem-O-Lok ® por cirurgia </li></ul></ul><ul><ul><li>Total gasto: R$ 100,00 </li></ul></ul><ul><li>Técnica do HCFMUSP </li></ul><ul><ul><li>1 grampeador laparoscópico por cirurgia </li></ul></ul><ul><ul><li>1 saco extrator por cirurgia </li></ul></ul><ul><ul><li>Total gasto: R$ 3.700,00 </li></ul></ul><ul><li>Economia do HC-UFPE: R$ 3.600,00 </li></ul>
    58. 66. DISCUSSÃO
    59. 67. Discussão Doadores <ul><li>Curva de aprendizado </li></ul><ul><ul><li>HC-UFPE não ultrapassou a curva </li></ul></ul><ul><ul><li>Nenhum dano à integridade dos doadores </li></ul></ul><ul><li>TIQ menor no HCFMUSP </li></ul><ul><ul><li>Uso do grampeador vascular </li></ul></ul><ul><li>Taxa de conversão do HC-UFPE </li></ul>
    60. 68. Discussão Doadores <ul><li>Óbito no HCFMUSP </li></ul><ul><ul><li>Lesão colônica </li></ul></ul><ul><li>Bisturi ultrassônico vs bisturi monopolar </li></ul><ul><li>Infecção de ferida operatória </li></ul>
    61. 69. Discussão Receptores <ul><li>Funções renais semelhantes </li></ul><ul><li>Taxa de função renal retardada e rejeição semelhantes </li></ul><ul><li>HCFMUSP </li></ul><ul><ul><li>Alta taxa de complicações ureterais </li></ul></ul>
    62. 70. Conclusões <ul><li>A técnica utilizada no HC-UFPE mostrou-se menos eficaz que aquela empregada no HCFMUSP, no que se referiu aos parâmetros de avaliação trans-operatória, apesar de não acarretarem prejuízo à integridade dos doadores </li></ul>
    63. 71. Conclusões <ul><li>Ambas as técnicas apresentaram resultados semelhantes em relação à função renal nos receptores e a taxa de complicações ureterais no grupo do HCFMUSP foi maior que a do HC-UFPE </li></ul>
    64. 72. Conclusões <ul><li>A técnica cirúrgica desenvolvida pelo grupo do HC-UFPE teve um custo financeiro reduzido em relação à técnica utilizada pelo grupo do HCFMUSP </li></ul>
    65. 73. OBRIGADO

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