CASO CLÍNICO: PACIENTE ALCOÓLATRA COM OBESIDADE

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CASO CLÍNICO: PACIENTE ALCOÓLATRA COM OBESIDADE

  1. 1. Dra. Camila Magalhães Silveira – CRM/SP 104.984 Paciente alcoólatra com obesidade Relato de caso
  2. 2. Dra. Camila Magalhães Silveira Médica psiquiatra com doutorado em Psiquiatria pelo Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HCFMUSP). Especialista pela Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Scholar do programa de aprimoramento e excelência do ensino médico “Alcohol Medical Scholar Program” pela University of California San Diego. Pesquisadora do Núcleo de Epidemiologia Psiquiátrica do IPq-HCFMUSP e do Programa Interdisciplinar de Estudos de Álcool e Drogas (GREA). Foi assessora científica do Programa Álcool e Drogas sem Distorção do Hospital Albert Einstein. Coordenadora do Projeto Nacional “Integração de competências no desempenho da atividade judiciária com usuários e dependentes de drogas” pela FMUSP. Professora Colaboradora do IPq-HCFMUSP. CRM/SP 104.984 © 2015 Conectfarma® Publicações Científicas Ltda. | Rua Alexandre Dumas, 1.562, cjs. 23/24, Chácara Santo Antônio | 04717-004 | São Paulo/SP | Fone: 55 11 5181-2618 www.conectfarma.net | Todos os direitos reservados. É proibida a reprodução total ou parcial sem a autorização por escrito dos editores. MM 5495A/15. As opiniões emitidas nesta publicação são de inteira responsabilidade da autora e não refletem, necessariamente, a opinião da Conectfarma Publicações Científicas Ltda.
  3. 3. Identificação TCR, 55 anos, branca, divorciada, um filho, corretora de imóveis. Queixa duração Há 6 meses preocupada com o ganho do peso e aumento da quantidade e frequência de cigarros consumidos. História pregressa da moléstia atual Paciente conta que há dois anos vem apresentando ganho progressivo de peso. TCR referiu ter um hábito alimentar compulsivo, com preferência por doces. Refere que, nos últimos meses, episódios têm sido quase diários e ocorrem na maior parte das vezes à noite. Nega purgação. Há aproximadamente um ano tem tentado, sem sucesso, reduzir o consumo do cigarro por orientação de seu médico otorrinolaringologista devido a um quadro de inflamação das cordas vocais e consequente engrossamento da voz decorrentes do uso do cigarro. Durante a consulta, quando indagada sobre seu padrão de consumo do álcool, a paciente referiu que sempre teve o hábito de beber acom- panhado do uso de cigarro, geralmente aos fins de semana. Há três anos passou a consumir álcool praticamente todos os dias, em torno de duas taças de vinho à noite. Há um ano notou piora do padrão do consumo do álcool, quando passou a consumir uma garrafa de vinho na companhia do namorado quase todas as noites. Refere há tempos não saber o que é ficar alguns dias sem beber. Antecedentes pessoais ƒƒ Hipotireoidismo. ƒƒ Menopausa aos 44 anos. ƒƒ Refere vários tratamentos prévios para perda de peso, sem grandes sucessos. Nunca fez tratamento para parar de fumar, nem para parar ou diminuir o consumo do álcool. Medicações que já estava em uso ƒƒ Levotiroxina sódica 100 mcg 1 x/dia. ƒƒ Pantoprazol 40 mg 1 x/dia. Hábitos e vícios ƒƒ Tabagista: 40 maços/ano. ƒƒ Consumo de meia garrafa de vinho por dia. ƒƒ Atividade física: 1 h/dia cinco vezes por semana. ƒƒ Abuso de laxantes, inibidores de apetite e diuréticos frequentes na adolescência e por vezes presentes na vida adulta. Recordatório alimentar ƒƒ 10h30: 1 pão integral com queijo prato, peito de peru e requeijão; 3 Paciente alcoólatra com obesidade
  4. 4. ƒƒ 13h30: arroz (2 colheres de servir de arroz), 3 costelas de porco, salada de couve e tomate e mandioquinha, suco de uva sem açúcar, 3 eclairs pequenos (chocolate, creme e baileys) e café com petit four; ƒƒ 16h: 1 pacote de batata chips; ƒƒ 19h: 1 pão francês, com requeijão, salame, ovo e queijo. Antecedentes familiares ƒƒ A mãe faleceu aos 74 anos por glioblastoma multiforme, era obesa e tinha diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica (HAS). O pai tem HAS. ƒƒ Filho saudável. ƒƒ Irmãs com sobrepeso. ƒƒ Nega antecedentes de dependência alcoólica ou de outras substâncias psicoativas na família. Exame físico ƒƒ Voz rouca. ƒƒ Tireoide normal à palpação. ƒƒ Bom estado geral: corada, hidratada, anictérica, acianótica, afebril e eupneica.  ƒƒ Peso: 91,1 kg; circunferência abdominal (CA): 106 cm; circunferência do quadril (CQ): 121 cm; altura: 1,57 m; índice de massa corpórea (IMC): 37. ƒƒ Bulhas rítmicas normofonéticas (BRNF) em 2 tempos sem sopros; pressão arterial (PA): 120 x 80 mmHg; frequência cardíaca (FC): 82 bpm. ƒƒ Murmúrio vesicular + ruídos adventícios. ƒƒ Abdome inocente, sem visceromegalias, indolor à palpação. ƒƒ Membros inferiores: sem edema e sem sinais de trombose venosa profunda. Exames laboratoriais ƒƒ Colesterol total: 249 LDL, 167 HDL; ƒƒ Triglicérides: 49; ƒƒ Glicemia de jejum: 230; ƒƒ Hemoglobina glicada 112: 5,9%; ƒƒ TSH: 3,2; ƒƒ T4 livre: 1,14; ƒƒ Hemograma normal; ƒƒ TGO: 16; ƒƒ TGP: 13; ƒƒ FA: 49; ƒƒ GGT: 15. Conduta inicial Paciente foi orientada a cessar o tabagismo e o consumo de álcool. Foram introduzidas naltrexona 50 mg/dia (½ cp. 1 x/dia na primeira semana e, após esse período, 1 cp. 1 x/dia) e bupropiona 300 mg/dia. Foi orientada quanto à utilização do adesivo de nicotina 21 mg 1 vez por dia quando já estivesse há uma semana em uso da bupropiona. Paciente também passou com nutricionista, recebeu dieta de 1.200 kcal/dia e foi orientada a fazer recordatório alimentar diário e a manter atividade física 5 vezes por semana (mínimo de 150 min/semana). “Foram introduzidas naltrexona 50 mg/dia (½ cp. 1 x/dia na primeira semana e, após esse período, 1 cp. 1 x/dia) e bupropiona 300 mg/dia” 4
  5. 5. Evolução Paciente conta que os primeiros dias sem beber foram muito difíceis, pois sentia desejo intenso de consumir essa substância nos períodos do dia em que estava acostumada e nega sintomas de abstinência do álcool. Relata que, após uma semana de abstinência do álcool e do cigarro, passou a ficar mais tranquila, muito mais disposta para acordar e lidar com suas tarefas diárias e apresentou melhora do padrão de humor. Com o recordatório alimentar, paciente conse- guiu regrar-se melhor e aderiu facilmente à dieta. Episódios de compulsão cessaram. Em relação ao tratamento medicamentoso, os principais efeitos colaterais relatados foram náusea e cefaleia, mais importantes nos primeiros 15 dias, mas toleráveis. Não houve a necessidade de suspensão do uso da medicação em nenhum momento. Paciente manteve retornos quinzenais com psiquiatra e nutricionista, e mensais com endocrinologista. Logo no primeiro mês, a paciente conseguiu cessar tabagismo e o consumo do álcool. Ao final de três meses, a paciente se mantinha aderente à dieta e à atividade física e perdeu 8 kg e 4 cm de cintura. Pressão e frequência cardíaca se mantiveram estáveis. Exames laboratoriais após três meses de tratamento ƒƒ Colesterol total: 195 LDL; 130 HDL; ƒƒ Triglicérides: 70; ƒƒ Glicemia de jejum: 101; ƒƒ Hemoglobina glicada 85: 5,2%; ƒƒ TSH: 1,46; ƒƒ T4 livre: 1,02; ƒƒ Hemograma normal; ƒƒ TGO: 22; ƒƒ TGP: 25; ƒƒ FA: 16; ƒƒ GGT: 37. Discussão As pesquisas sobre alterações no sistema nervoso central que levam à obesidade apontam paraduasviasprincipais:osistemademelanocortina hipotalâmico, que libera sinais anorexígenos de acordo com as alterações do balanço energético do nosso organismo, e o sistema mesolímbico, que modula o comportamento associado a mecanismos de recompensa1 . Provavelmente, pacientes obesos queapresentamproblemasdeadiçãoedependência sofrem maior influência do apetite hedônico no controle da ingestão alimentar. Com exceção do orlistate, as medicações disponíveis para o tratamento da obesidade agem nos mecanismos centrais de controle do apetite, principalmente no núcleo arqueado, estimulando os neurônios da pro-opiomelanocortina (POMC) e promovendo saciedade2 . A bupropiona é um inibidor de receptação de dopamina e norepinefrina e também estimula os neurônios da POMC. A naltrexona, por sua vez, age nos receptores opioides, bloqueia o feedback negativo sobre a ”Ao final de três meses, a paciente se mantinha aderente à dieta e à atividade física e perdeu 8 kg e 4 cm de cintura. Pressão e frequência cardíaca se mantiveram estáveis.” 5
  6. 6. estimulação desses neurônios e, portanto, quando combinada à bupropiona, potencializa sua ação3 . Em 2010, Greenway et al.4 publicaram um estudo no Lancet mostrando a eficácia dessa associação medicamentosa no tratamento da obesidade. Homens e mulheres obesos, dislipidêmicos e hipertensos foram estudados por 56 semanas em três diferentes grupos para tratamento de obesidade: um grupo recebeu naltrexona de liberação prolongada 32 mg e bupropiona 360 mg também de ação prolongada; o outro, naltrexona de liberação prolongada 16 mg e bupropiona 360 mg de ação prolongada; e o último, placebo. O estudo mostrou que o grupo que recebeu a combinação de bupropiona e naltrexona na maior dose foi o que perdeu mais peso e mais obteve melhora nos fatores de risco cardiovasculares (colesterol, glicemia, triglicérides etc.), seguido pelo de menor dose e depois pelo placebo. Além disso, o primeiro grupo também foi o que apresentou maior ganho em qualidade de vida nos questionários, principalmente no que se referia a parâmetros de função física e autoestima. A redução dos “food-cravings”, a diminuição da fome e o aumento da saciedade também foram maiores no grupo com naltrexona na maior dose. Os principais efeitos colaterais relatados foram náusea,cefaleia,bocasecaeconstipação,masforam relatados como de intensidade leve a moderada e não foi suficiente para causar a suspensão da medicação em nenhum dos pacientes. Houve leve aumento da pressão (1-5 mmHg) e da frequência cardíaca (1,5-2,5 bpm) nos grupos que receberam a combinação medicamentosa, mas esse aumento foi transitório e desapareceu com a perda de peso. Em 2014, o Food and Drug Administration (FDA) aprovou o uso de naltrexona com bupropiona para o tratamento da obesidade. Nos Estados Unidos, a combinação naltrexona/ bupropiona é vendida na apresentação de comprimidos com 8 mg/90 mg. Segundo a recomendação do Guideline da Endocrine Society publicada em 2015, deve-se iniciar com um comprimido pela manhã e, após uma semana, associar um comprimido antes do jantar. Se bem tolerado, aumentar para dois comprimidos de manhã na terceira semana e, por fim, progredir para dois comprimidos antes do jantar. Assim, ao final de quatrosemanas,opacientetomarádoiscomprimidos de manhã e dois comprimidos no jantar2 . No Brasil, a combinação dessas duas medicações em um só comprimido não está disponível, mas este relato de caso demonstra como os pacientes podem se beneficiar dessas medicações nos casos de tratamento de alcoolismo e tabagismo em que há obesidade comórbida. ”A naltrexona, por sua vez, age nos receptoresopioides, bloqueia o feedback negativo sobre aestimulação desses neurônios e, portanto, quando combinada à bupropiona, potencializa sua ação3 .” 6
  7. 7. Referências bibliográficas 1. Morton GJ, Cummings DE, Baskin DG, Barsh GS, Schwartz MW. Central nervous system control of food intake and body weight. Nature. 2006;443:289-95. 2. Apovian CM, Aronne LJ, Bessesen DH, McDonnell ME, Murad MH, Pagotto U, et al. Pharmacological management of obesity: an endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100:342-62. 3. Greenway FL, Whitehouse MJ, Guttadauria M, Anderson JW, Atkinson RL, Fujioka K, et al. Rational design of a combination medication for the treatment of obesity. Obesity. 2009;17:30-9. 4. Greenway FL, Fujioka K, Plodkowski RA, Mudaliar S, Guttadauria M, Erickson J, et al.; for the COR-I Study Group. Effect of naltrexone plus bupropion on weight loss in overweight and obese adults (COR-I): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 7
  8. 8. cód:5001473MAIO/15

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