1.
,''' i :i ĺĺrĹ l,l ĺ lĺ:ll'l 1ĺ{llll.2020?.
r!l
iĺ,.;*łł_,l i|l|1jęĺ':ieĺ'ĺł1*ĺ**ľ.ľĺ"ľ1r-
oŚwIADCzENIE
o stanie majątkowym
Ą
urodzoily(a) ....,v
zatľudniony(a) w
zatrudnionla. lub
zamieszkały{a) ť ..
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu
prowadzenia działalnościgospodarczej przez osoby pďniące funkcje publiczne (Dz. U.
z 2a17 r. poz. 1393,z pÓŹn. zm.), zgodnie z art' 10 tej ustawy oświadczam, Że posiadam
wchodzące w skład małżeńskiejwspólności ustawowej lub stanowiące inij majątek
odrębny:
I
1 . Dom o powĺerzcnni, ...N]'Ę..?'{.:i. !?ť. mz położony......'".."..,
adres:
tytuł p
2. Mieszkanie (własnościowe,spďdzielcze własnościowelub inne):
adres: m2
tytuł prawny (własnośi,wspłśł_łwłasnośl" wiel kośl udziału ) :'. -' !"q. lE "
rawny:
3. rstwo rolne:
rodzaj
adres
rodzaj zabudowy
tytułprawny (własnośi,współwłasność,
podać jaki):..
Ztego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód id
ie wieczysíe, dzierŻawa, inny tytuł,
1.'li[ )'JilĹ?ü
4' lnne nieľuchomoscĺ działki}: ... ... powlerzcnnia: ...J
..J.Y...l1Ą Ł3.tl. :r $'..
1-r,
'r':t'"'" m2miail1*
:iĄĹZ
' ki"'i""'"'ť""'.iĺ.J.xłY..
I
łAihl
(adres, tytuł prawny; wlasność, wspóľwłasność,inny tytuł - podać Jaki oľaz lnne dane)

2.
5. Zasoby pienĺężne:
- środkipieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ,..-...
.-tí' ''
-L-VLtiJ. )tJ ) I
..!'.V.. '.....t ł l
* päpiery wartościgwu, ..'.l!lŁ... i,.Ťĺi}.
na kwotę
il
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek)mĺenieod Skarbu Państwa, innej państwowej osoby
prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub związku metropolitalnego,
które podlegało zbyciu w drodze przetargu:
'tałť nie*
Podać rodzaj mienia, datę nabycia, od kogo .........
NI
1. a* Nĺejestem:
- członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego
lub likwidatorem takiej spółki, a także pďnomocnikiem wspllnika, o którym mowa W
art. 11 ust. 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 1996 r. o komercjalizacji i niektórych
u prawnieniach pracown íków (Dz. U. z 201 8 r. poz. 217 0, z pőżn, zm.),
- syndykiem lub zastępcą syndyka w postępowaniu upadłościowyrnlub nadzorcą lub
zarządcą w postępowan iu restru kturyzacyjnym,
- członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalnośigospodarczą.
Hlestem:
- członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spolki prawa handlowego
lub likwidatorem takiej spÓłki, lub pďnomocnikiem wspÓlnika, o którym mowa w art.
1 1 ust. 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 1996 r. o komercjalizacji i niektórych uprawnieniach
pracownikÓw,
- syndykiem lub zastępcą syndyka w postępowaniu upadłoŚciowym lub nadzorcą lub
zarządcą w postępowa n iu restru ktu ryzacyjnym,
- członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalnośćgospodarczą.

3.
(Wymlenlr pďnlone funkcje i stanowiska vľ:azznazmami spÓłek, innych podmiotlw lub fundacji)
Ztego tytułu osiągnąłem(ďam)w roku ubiegłym dochid W Wysokości:...
2. a* Nie jestem zatrudniony(a), nie wykonuję innych zajęi w spÓłkach prawa handlowego,
które mogłyby wywołać podejrzenie o moją stronniczośćlub interesowność'
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam)w roku ubiegłym dochód w wysokości
3. a* Nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółdzielni.ĺ)
ř*
Z tego tytułu
(nazwa splłkl - adresy, wlelkoŚl udziałów' ilośćakcji)
ęłam)w roku ubiegłym dochód W Wysokości.....'
Rlwnocześnie oświadczam,
(podać pełnloną funkcję, nazwę l adres spółdzielnl)
Nl il; h,.rv 17ł
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam)wroku ubiegłym dochld w wysokoŚci: ...l).].Y..'ř}ł:..:.Y.?...
spÓłkach prawa handlowego posiadam niżej podane udziały lub
akcje
moje udziały lub akcje 10%

4.
W pozostałych spółkach prawa handlowego posiadane udziały lub akcje nie stanowią10%
kapitału.
Iv
1. Nie prowadzę działalnoŚci gospodaľczej na własny rachunek lub wspÓlnie z innymi
osobami, nie zarządzam taką działalnością'nie jestem przedstawicielem czy
pełnom ocni kiem w prowadzeniu takiej dziďal ności.2)
2. Prowadzę w wyzej określonysposób działalnośćpolegającą na: trliĘ nncZY
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam)w roku ubiegłym dochód w wysokości:.............
v
Składniki mienia ruchomego o wartościpowyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów
mechanicznych należy podal markę, model i rok produkcji):
'qľ!ĽB}s'Ě.ę:;.$ď ľ$ý'Mili"$11$i:ft,$ý"ł:ľ::.:' ' :'.. .:
. . . .
'
. ł. . .
'
. i . . ł . r
VI
Zobowiązania pieniężne o wartoŚci powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i
poŻyczki oraz Warunki, na jakich zostały udzĺelone (wobec kogo, w związku z jakim
zdarzeniem' w jakiej wysokości):
..7.ü,.8ü"Ü B^NK -í.ľN.*ľłnu(..ÜĺĽ'
ĺ'r?
.t.

5.
vn
lnne dodatkowe dane o stanie majątkowym: ..,
ľ{ iĽ D,-ĺ.ł.Ĺz'ľ
Ztego tytułu osiągnąłem(ęłam)wľoku ubiegłym dochÓd w wysokości:.'"....'...."
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), że na podstawie art. 14 ust. 1 ustawy z
dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalnościgospodarczei przez
osoby pďniące funkcje publiczne za podanie nieprawdy grozi kara pozbawienia wolnoŚci.
. . . .!Ć ľ.':* w. Ą' . 1.{,.'* "'','.').,'. .).
" ".
|;sĺ" ĺ;i1
ir
l,-r t. i
i ĺIL}V,r''^Ą
(mlejscowośó' data) (podpis)
'
}Nie dotyczy rad nadzoÍczych spóldzielnl m ieszkanlowych'
2}Nle dotyczy dzlalalnoścl wytwórczej w rolnictwie w zakresie pÍodukcji roślinneji zwie]zęcej, w Íormie i zakresie gospodarstwa
rodzlnnego, a także pďni€nia íunkcJi czlonka zaaądu na podstawie umowy o śwladczenle uslug zaządzanla, o którel mowa
wart. 5 ust. 1 pkt 1 ustawyzdnla 9 czerwca 20ĺ6 r. o zasadach kształtowaniawynagrodzeń oslb kieĺujących niektÓrymi spolkaml
(Dz, U' z 2017 r. poz. 2190, z póżn' ml.|.
" Niéwlaśclweskreśllćl uzupďnlć, wplsuJąc w poszczególnych punktach odpowiednie dane,