RİSK YÖNETİMİ
ve
OLAY RAPORLAMA
Vesile ÜNVER
İç Hst. Hem.Bilim Dalı
GATA Hemşirelik Yüksek Okulu

BAZI ŞEYLER ASLA OLMAMALIDIR
ama………………………….
• Hasta içerisinde bir cerrahi aletin
unutulması
• Hastanede tedavi görürken bir hastanın
dikkatsizlik sonucu düşmesi ve
yaralanması,
• İlaçların karışması
• Yanlış ilaç verilmesi
• Tedavinin atlanması
• Cihazın çalışmaması…………

“Öncelikle zarar vermemek”
(primum non nocere)
““HHaattaa İİnnssaannaa ÖÖzzggüüddüürr’’’’ ((TToo EErrrr IIss HHuummaann))

Institute of Medicine‘nin 1999’da To Err Is
Human raporuna göre

Bu gerçekler sonuçta………
Yatış Süresinde Uzamaya
Mortalite ve Morbiditede
Artışa
Hukuksal Sorunlara
2000 yılından sonra ABD, İngiltere, Avustralya ve
ardından tüm Batı Dünyası’ nın ortak önderliği ile
sağlıkta
“Hasta Güvenliği Dönemi”

Sağlık kurumları……
Kompleks yapıya sahip
YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİ
Birçok faktöre bağlı olarak hatalar
meydana gelmektedir.

Sağlık Bakımı Risklidir…………..
Farklı meslek gruplarının birlikte hizmet
üretmesi,
Yetkinlik, tecrübe ve eğitimin ön planda olması,
Yüksek teknolojinin kullanılması,
Yöntem ve uygulamalara ilişkin bilginin hızlı bir
şekilde değişir,
Hizmet sunulan ortamın kendine özgü koşullar
taşıması zorunluluğu
Meydana gelen hataların çoğu zaman geri
dönüşü olmayabilir

HHAASSTTAA GGÜÜVVEENNLLİİĞĞİİ
“Sağlık bakım hizmetlerinin
kişilere vereceği zararı
önlemek amacıyla sağlık
kuruluşları ve bu
kuruluşlardaki çalışanlar
tarafından alınan önlemlerin
tamamıdır”.

Hasta güvenliği ile ilişkili diğer tanımlar
Hata; istemeyerek ve bilmeyerek yapılan yanlış, kusur, yanılma, yanılgı” olarak
tanımlanmaktadır
Tıbbi Hata; hastaya sunulan sağlık hizmeti sırasında kasıtsız bir aksamanın neden
olduğu beklenmeyen sonuç; ölüm, ciddi fiziksel ya da psikolojik hasarı veya hasar
riskini içeren ters veya beklenmeyen olay olarak tanımlanmaktadır
Zarar; bir olayın yol açtığı çıkar kaybı veya olumsuz, kötü sonuç olarak
tanımlanmaktadır
Yan etki/ Ters olay (Adverse event); sağlık hizmetinin altta yatan hastalığa veya
hastanın içinde bulunduğu duruma bağlı olmaksızın yol açtığı hasar/zarar ya da
tıbbi bir girişimin neden olduğu yaralanma olarak tanımlanmaktadır
Komplikasyon; tıbbi girişimlerde “izin verilen risk/yanlış” olarak tanımlanmaktadır

Near Miss (direkten dönme)
Gerçekleştiğinde hastaya zarar
verebilecek herhangi bir olay ya da durum,
hastaya ulaşmadan önlenmiş ya da
çözülmüş ise bu duruma direkten dönme
denir.
BİLDİRİLMESİ ÇOOOOOK ÖNEMLİ

Tıbbi hatalar
• İşleme bağlı hatalar: Yanlış işlemi yapma
(errors of commission: doing the wrong
thing),
• İhmale bağlı hatalar: Doğru işlemi yapmama
(errors of omission: not doing the right thing),
• Uygulamaya bağlı hatalar: Doğru işlemi
yanlış uygulama (errors of execution: doing
the right thing incorrectly)

HASTA GÜVENLİĞİNİ TEHDİT EDEN
ÇÇAALLIIŞŞAANN
FFAAKKTTÖÖRRLLEERR
HASTA
KURUM
EĞİTİM
DENEYİM
İŞLEMLER
EEKKİİPP
NEDENLER
KAYNAKLI OLABİLİR……

•Yorgunluk
•Motivasyon eksikliği
•Hastanın içinde bulunduğu durum
•Bilgi deneyim tecrübe eksikliği
•Belirlenmiş protokol ve prosedürlerin olmayışı
Hemşirelerin Çalışma sürelerine baktığımızda
• 8 saatlik gündüz mesai
• 08-08 saatleri ile 16-08 saatleri arasında 24 ve 16 saatlik nöbet
tutma şeklinde çalışabilecekleri bildirilmektedir.
12.5 saat süren vardiyada çalışan hemşirelerin hata yapma riski, 8.5
saat çalışana göre 3 kat fazla, (THD, Türkiyede hemşirelerin Çalışma Koşulları,
Aralık 2008)
İstenmeyen olayların ortaya çıkmasında tek faktör etkili değildir.%42’sinde 2
veya daha fazla faktörün etkili olduğu saptanmıştır (Pronovost ve ark., 2006)

HEMŞİRE

HEMŞİRELİK YÖNETMELİĞİ
İKİNCİ BÖLÜM Hemşirelerin görev, yetki ve sorumlulukları
MADDE 6 – (1) Hemşireler;
c) Tıbbî tanı ve tedavi planının uygulanmasında; hekim tarafından, acil
durumlar dışında yazılı olarak verilen tedavileri uygular, hastada
beklenmeyen veya ani gelişen durumlar ile acil uygulanması gereken
tanı ve tedavi planlarında müdavi hekimin şifahi tıbbi istemini kabul
eder. Bu süreçte hasta ve çalışan güvenliği açısından gerekli tedbirleri
alır.
DÖRDÜNCÜ BÖLÜM Hemşirelik Hizmetlerinin Yönetimi ve Organizasyon
Başhemşire
MADDE 9
b) Hemşirelik hizmetleri organizasyonu doğrultusunda görevli
hemşirelerin mevzuata ve meslek ilkelerine uygun olarak görev
yapmalarından, hemşirelik hizmetlerinin etkin ve verimli sunumundan
sorumludur. İstenmeyen olaylar ve hatalı hemşirelik uygulamalarını
önleyici tedbirleri alır, meydana gelen menfi olayların kaydının
tutulmasını ve bildirilmesini sağlar.

29 Nisan 2009 ÇARŞAMBA
Resmî Gazete
Sayı : 27214
TEBLİĞ
Sağlık Bakanlığından:
SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE ÇALIŞAN
GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA İLİŞKİN
USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ
Amaç
MADDE 1 - (1) Bu Tebliğin amacı, sağlık kurum ve
kuruluşlarında hasta ve çalışan güvenliği ile ilgili risklerin azaltılması için
hasta güvenliği kültürünün geliştirilmesine ve yaygınlaştırılmasına, bunu
tesis edecek uygun yöntem ve tekniklerin belirlenmesine, hasta ve çalışan
güvenliği konusunda geliştirilen iyi uygulama örneklerinin
yaygınlaştırılmasına, hizmet içi eğitim yoluyla personelin farkındalığının ve
niteliklerinin artırılmasına, hasta ve çalışan güvenliği ile ilgili raporlama
sistemlerinin oluşturulmasına, hasta bakım ve tedavi sürecinin güvenlik ve
kalitesinin artırılmasına, hasta ve çalışanların sağlık hizmeti sunum
sürecinde karşılaşabilecekleri muhtemel risk ve zararlardan korunmasına
yönelik, usul ve esasları düzenlemektir.

Bu Yönetmelik kapsamındaki sağlık kurumları;
Yönetmelik hükümleri doğrultusunda uygulama
yapmak, hasta ve çalışan güvenliğini sağlamaya
yönelik gerekli faaliyetleri gerçekleştirmek amacıyla,
kendi iç düzenlemelerini yapmak ve tedbirleri almakla
yükümlüdür.

HASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLİĞİNİN
SAĞLANMASINA DAİR YÖNETMELİK
Güvenlik raporlama sisteminin kurulması,
Bildirimi yapılacak olayların asgari
*İlaç güvenliği,
*Transfüzyon güvenliği,
*Cerrahi güvenlik,
*Hastaların düşmesi,
*Kesici delici alet yaralanmaları,
*Kan ve vücut sıvıları ile temas konularını
kapsaması,
Bildirimi yapılan olaylar ile ilgili düzeltici ve
önleyici faaliyetlerin uygulamaya konulması

Hastane Hizmet Kalite Standartları, Tedavi
Hizmetleri Genel Müdürlüğü Performans
Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire
Başkanlığı, Ankara 2011

Hastane Hizmet Kalite Standartları Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü Performans Yönetimi ve Kalite
Geliştirme Daire Başkanlığı, Ankara 2011

RİSK YÖNETİMİ
• Hastane ortamında çevresel ya da
bireysel kaynaklı olası riskleri önceden
tanımlamak,
• Kontrol altına almak
• Hasta ile personel güvenliğini sağlamak
için geliştirilen bir yönetim modelidir.

Risk yönetimi; Hasta güvenliği kültürünün
yerleştirilmesi ile başlar
Klasik yaklaşımda
• Yaptıkları hatalardan
dolayı sorguya
çekilecekleri ve cezaya
çarptırılacakları korkusu
• Hataların üzeri örtülmeye,
yok sayılmaya çalışılır
• HATALARDAN DERS
ALINMAZ ve HATA
TEKRARLANIR
Güncel yaklaşımda
• Hatalar açık olarak
konuşulmalı, tartışılmalı,
esas nedenler ortaya
çıkarılmalı
• Sistemden mi, bireyden
mi kaynaklandığı tespit
edilir
• YENİ PERSONELİN
EĞİTİMİNDE ÖNEMLİ

Hasta güvenliği kültürü:
Neler yapılmalı?
• Yüksek riskli ve hata yapılabilecek aktiviteler
belirlenmelidir
• Tıbbi hataların korkusuzca ve çekinmeden
bildirilebildiği ve cezalandırılmadığı bir ortam
yaratılmalıdır
• Riske açık uygulamalarda her düzeyde çözümlerin
üretilebileceği bir çevre yaratılmalıdır
• Hasta güvenliği konusuna kurumca kaynak
ayrılmalıdır.

Serviste bir tıbbi hata ile karşılaşıldığı zaman
sorulması gereken sorular şunlardır:
• Ne oldu? (olay, zamanı, etkilenenler)
• Niçin oldu? (süreç nasıl işledi, hangi
adımlar katkıda bulundu)
• İnsani faktörler neler?
• Ekipman faktörleri neler?
• Kontrol edilebilir çevre faktörleri neler?
• Kontrol edilemeyen çevre faktörleri neler?
• Herhangi başka bir faktör var mı?
• Diğer bölge ve hizmetler etkilendi mi?

KÖK NEDEN ANALİZİ
1. Bu probleme neden olan gerçek
sebepler nedir?
2. Bu problemin fark edemediğimiz
diğer etkileri nelerdir?
3. Bu durumdan biz ne öğrenebiliriz?
4. Bunların tekrarlanmaması için ne
yapmalıyız?

YOĞUN BAKIMDA EN FAZLA OLUŞAN
Tanı ve
Bakım Süreci
hataları
HATALAR
İİllaaçç
HHaattaallaarrıı
Düşmeler
Tıbbi cihaz
bağlantılı
hatalar
KAYNAKLI OLABİLİR……

1.İLAÇ HATALARI
HATA TÜRÜ
• İlacın verilmemesi veya atlanması
• Yanlış ilaç
• Yanlış doz
• Yanlış sıklık
• Yanlış zaman
• Yanlış hız
• Yanlış hasta
• Yanlış yol ya da uygulama
• Order edilmemiş ilaç verilmesi
• İlaç etiket hatası
• Hastanın allerjisi olduğu bilinen ilacın verilmesi

1.İlaç Hata Nedenleri
• Kliniklerde ölümcül etkiye sahip ilaçların
bulundurulması
• Doz hesaplamalarında yapılan hatalar
• İV ilaçların hastaya veriliş hızlarının doğru
hesaplanmaması
• İlaç verilirken hastanın kimliğinin kontrol
edilmemesi
• El altında ihtiyaç duyulandan çok daha fazla
ilaç bulundurulması

İlaç Hata Nedenleri
• Konsantre elektrolit solüsyonları
• Aynı ilacın birden fazla
konsantrasyondaki formları
• Görünümü birbirine benzeyen ilaçlar
• Yazılımı birbirine benzeyen ilaçlar
• Sözlü istemler veya telefon istemleri
• Aynen lütfen
• Kısaltma kullanımı

Akılcı ilaç kullanımında temel kriterler
Doğru endikasyon
Doğru ilaç
Doğru bilgilendirme
Doğru takip

HEMŞİRE’nin Görevi
• İlaç sağlamak
• İlaç izleme/ hasta izlemi
• Hekim ve diğer sağlık
çalışanlarıyla işbirliği
• Hasta uyuncunun sağlanması
• Hasta eğitimi

NELER YAPILMALI ??????????
• İlaç-ilaç, ilaç-besin etkileşimlerinin takibi
• İlaç yan etkilerinin gözlenmesi
• Tüm ilaç ve enjeksiyonlara etiket yapıştırılması
• Uzun süreli kullanılacak ilaç flakonlarının üzerine açılma
tarihi, saat ve açanın adının kaydedilmesi
• İlaçların uygun ortamda muhafazası
• İlaçların hasta adına paketlenmesi
• Hastanın yatış öncesi kullandığı ilaçların tespiti
• Taburculuk sonrası kullanacağı ilaçlar konusunda hastanın
eğitilmesi
• Çalışma saatlerinin düzenlenmesi
• EĞİTİM

İlaç yazımında dikkat edilmesi gereken
özellikler

İlaç hatalarının önlenebilmesi için
 Bilgisayara dayalı ilaç order sistemi,
 Elektronik ilaç kullanım sistemi,
 İlaç barkod (bar coding) sistemi
kurulmalı,
 Servis temelli klinik eczacılar ile
çalışılmalıdır

NELER YAPMALI

2. Tanı ve Bakım Süreci
Hataları
 Yanlış hastaya işlem yapılması
 Hatalı kateter/tüp/dren çıkması
 Yanlış etiketlenmiş örnek/test
 Basınç ülserleri
 Kısıtlam sonucu oluşan yaralar
 Hastane kaynaklı Enfeksiyon
 Kayıp örnek
 Ciddi transfüzyon reaksiyonu
 Yanık
 YBÜ’ye beklenmeyen dönüş
 İşlem öncesi hazırlık hatası
 Steril tekniğe ve asepsi kurallarına uyulmadan işlem
yapılması

Hastaların Kimlik Doğrulamasının Doğru
Yapılması
Hastaların kimlik belirlemesi sırasında
en az 2 belirleyici (dosya no, bileklik,
adı soyadı, doğum tarihi barkod vb.)
birlikte kullanılmalı. Örneğin;
1. Kan ve kan ürünleri verilirken, ilaç
verilirken,
2. Herhangi bir test için kan ya da örnek
alırken,
3. Her tedavi ve prosedür öncesi ggiibbii

Enfeksiyonların kontrolü ve önlenmesi
ile ilgili olarak;
• Enfeksiyonların kontrolü ve önlenmesine
yönelik bir programın hazırlanması,
• Hastane enfeksiyonlarının izlenmesine
yönelik sürveyans çalışmalarının yapılması,
• El hijyeninin sağlanmasına yönelik
düzenlemelerin yapılması,
• İzolasyon önlemlerinin alınması,
• Temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon
uygulamalarının gerçekleştirilmesi,

Diğer…
• Bası yaraları önlemek için
protokoller oluşturulmalı,
• Risk değerlendirilmesi
yapılmalı(waterlow, braden vb
ölçekler ile)
• Kısıtlama gereksinimi olan hastalar
için protokoller oluşturulmalı

3. Düşmeler
Düşme şekli
 Sedyeden düşme
 Taşıma esnasında düşme
 Yataktan düşme
 Kısıtlamadan kurtularak düşme
Yoğun bakımda düşme insidansı %26.8 iken,
diğer birimlerde %9.1’dir.
(Flanders ve ark.Falls and patient mobility in critical care, 2009).

3. Düşme
NEDENLERİ;
 Yatak kenarları kalkık değil
 Frenler, tekerlekler kilitli değil
 Tutamak mevcut değil
 Uygun kısıtlama önlemi alınmamış
 Islak/kaygan zemin tabelası yok
 Islak bırakılmış zemin
 Düşme riski değerlendirmesi yapılmamış
 Düşme riski değerlendirmesi yapılmış, gerekli
önlemler alınmamış
 Yeterli aydınlatma yok
 Ortamda gereksiz malzeme, kablo, vb. bulunması
 Yardımcı cihazlar yanında değil
 Yeterli bilgilendirme yapılmaması

3. Düşme
Risk değerlendirmesi
yapılmalı
Değerlendirme sıklığı
*Hasta ilk yattığında
*Risk yok ise ----haftada bir kez
**Yüksek risk ise --- günaşırı
Düşmelere yönelik
prosedürler oluşturulmalı
ve tüm personel
bilgilendirilmeli

4. Tıbbi Cihaz Bağlantılı
Olaylar
 Cihazın çalışmaması veya
bozuk olması
 Cihazın olmaması
 Cihazda elektrik kaçağı
 Kullanım talimatlarına uymama
Yoğun bakım ünitelerinde istenmeyen olaylarının
kaynaklarının incelendiği bir çalışmada, cihaz bağlantılı
olaylar birinci sırada yer almaktadır
Welters, ID, Gibson J., Mogk, M.,Wenstone, R. Major sources of critical incidents in intensive care, Critical Care
2011, 15:R232 doi:10.1186/cc10474.

RAPORLAMA
• Olay raporlama sistemleri,
organizasyonların kendi içerisinde,
hasta güvenliğine ilişkin sorunlarının
tanımlanmasına yardımcı olacak bir
uygulamadır.
• Formal bir raporlama sistemi
oluşturulmalıdır.

Hasta Güvenliğini Sağlamak ve Hataları
Önlemek İçin…………….
Formal olay raporlama sistemini kurup işlerlik
kazanmasını OLAY KAZA sağlaması BİLDİRİM önemli.
FORMU
Bilgi Kaynağı
Hatalı süreç ve uygulamaların belirlenmesinde,
Belirlenen hataların azaltılmasında
Gerekli faaliyetlerin planlaması ve uygulanması için

RAPORLAMA
• Risk yönetim programlarının
başarısı RAPORLAMA ile yakından
ilişkilidir.
• Kurum bildirimin önündeki engelleri
kaldırmalıdır.
UNUTULMAMALIDIR Kİ
Bildirilen her bir hataya karşı
bildirilmeyen 35 hatanın var
olduğu tahmin edilmektedir.

Olay-kaza raporlamada
• Hemşire önemli bir yere sahiptir.
• Her hemşire risk yöneticisidir.
• Her hemşirenin olağan dışı olayları
ve potansiyel riskleri tanımlama ve
rapor etme sorumluluğu vardır.
• Kaza ve riskli durumların rapor
edilme oranı düşüktür.

Son 1 yıl içerisinde kaç tane olay bildirim formu
doldurduğu sorulduğunda,
• %81,5’i(635 kişi) hiç olay raporu
doldurmadığını ifade etmiştir.
• 1-2 olay raporu dolduranların oranı %13,4(104
kişi),
• 3-5 olay raporu dolduranların oranı %3,3(26
kişi),
• 6-10 rapor dolduranların oranı %1,5(12 kişi),
• 11 ve üzeri olay raporu dolduranların oranı ise
%0,3(2 kişi) dir
Ali Çakır, İzmir İli Hastanelerinde Hasta Güvenliği Algısı, Uluslararası
sağlıkta performans ve kalite kongresi, 19-21 Mart 2009, Antalya

Raporlamadaki engeller;
• Korku
Kulaktan kulağa
yayılma korkusu
Mahkeme korkusu
Suçlanma korkusu
Yetkinliğinin sorgulan.
• Algı/Bilgi
• “Hata” ve “neredeyse hata”
kavramları hakkında çalışanın
algısının net olmaması
• Kurumun hata kavramını iyi
belirleyememiş olması
• Çalışanın hata oluştuğunun farkına
varmamış olması
• Çalışanın hangi durumların
raporlanması gerektiği konusunda
bilgisinin net olmaması
• Bazı olayların kayda değer
bulunmaması örn: “Near miss”
• Raporlamanın yararına inanılmaması

Raporlamadaki engeller;
• İdari organizasyonel
-Raporlanan olaylarda geri bildirim eksikliği
-Suçlayıcı kurum kültürü
-Olayın ciddiyeti ile kurum tepkisinin / yanıtının uyumsuzluğu
-Yönetimin Yanıtı
• Raporlama için harcanan efor
-Fazladan çaba harcamayı gerektirmesi
-Raporlamanın çok zaman alması
-Çalışanların raporlamayı unutmasıdır

OLAY KAZA BİLDİRİM FORMU
• Olayla ilgili bilgiler:
– Olay yeri
– Olayın meydana geldiği tarih/saat
– Bildirimin yapıldığı tarih/saat
• Olaya maruz kalan hastaya ait bilgiler
– Adı-soyadı, doğum tarihi, cinsiyeti
– Poliklinik hastası/Yatan hasta (servis/oda
no)
• Olayı tespit eden ve bildiren kişi
Doldurulması isteğe bağlı

OLAY KAZA BİLDİRİM FORMU
• İİllaaçç HHaattaallaarrıı
– Hata türü
İlacın verilmemesi veya atlanması
Yanlış ilaç
Yanlış doz
Yanlış sıklık
Yanlış zaman
Yanlış hız
Yanlış hasta
Yanlış yol ya da uygulama
Order edilmemiş ilaç verilmesi
İlaç etiket hatası
Hastanın allerjisi olduğu bilinen ilacın
verilmesi

OLAY KAZA BİLDİRİM FORMU
• TTaannıı vvee BBaakkıımm SSüürreeccii HHaattaallaarrıı
– Kimlik bandının olmaması
– Yanlış hastaya işlem yapılması
– Hatalı kateter/tüp/dren çıkması
– Yanlış etiketlenmiş örnek/test
– Kayıp örnek
– Ciddi transfüzyon reaksiyonu
– Yanık
– Yanlış alan cerrahisi
– Ameliyathaneye beklenmeyen dönüş
– YBÜ’ye beklenmeyen dönüş
– İşlem öncesi hazırlık hatası
– Steril tekniğe ve asepsi kurallarına uyulmadan işlem
yapılması

OLAY KAZA BİLDİRİM FORMU
• Düşmeleri
• Adli olayları
• Tıbbi cihaz ve malzeme bağlantılı
olayları
• Delici-kesici alet yaralanmalarını
İçermelidir.

ÖRNEK