karaciğer nakli

1. Karaciğer nakli hastalarında erken
dönemde gelişen ve yoğun bakım
takibi gerektiren sorunlar
Prof. Dr. Atilla Ramazanoğlu
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD
Yoğun Bakım Bilim Dalı
07.11.2015 Ankara

2. Starzl TE, et al. Hepatology 1982;2:614-36

4. Rana A, et al. Clin Transplant. 2013 27:448-53

5. Rana A, et al. Clin Transplant. 2013 27:448-53
.

6. Rana A, et al. Clin Transplant. 2013 27:448-53

7. Dienstag JL., et al NEJM; 2012 367:16

8. Postoperatif Solunum Yönetimi
• Bazı hastalar ameliyat sonu hemen ekstübe
edilebilir ve hızlıca servise gönderilebilir
• Diğerleri YB da stabilize edildikten ve karaciğer
fonksiyonlarını yeterli düzeye geldikten sonra
extübe edilir

9. Geç Ekstübasyon Nedenleri
• Ciddi preoperatif ensefalopati
• Derin hipoksi
• Ağır obesite
• Önemli hemodinamik instabilite
• Primer greft disfonksiyonu
• Pulmoner ödem

10. Dolaşım Yönetimi
• Greft fonksiyonu karaciğer hücrelerinin iyileşmesi
ve greftin yeterli perfüzyonuna bağlıdır
– Subklinik hipovolemi veya yüksek kalp dolum basınçları
yetersiz greft perfüzyonuna ve morbitidede artışa yol
açar
– Ayrıca asidoz, hipotermi, elektrolit bozuklukları da
kardiyak performansı azaltarak dolaşım instabilitesine
neden olur

11. Sıvı ve Elektrolit Yönetimi
• Ameliyat sırasındaki masif kan transfüzyonu ve
sıvı verilmesi hastanın YB yatış nedenlerindendir
• Masif sıvı replasmanı greft konjestiyonunu ve
ödemini arttırabilir
• YB da hastanın hemodinamisi stabilleşince
negatif sıvı dengesi hedeflenmelidir
• Negatif sıvı dengesi erken akciğer
komplikasyonları sıklığını azaltıp grefte oksijen
sunumunu arttırabilir

12. 13/08/15

13. Erken YB Tedavisi Gerektiren Sorunlar
• İnfeksiyonlar
• Akut Renal İnjuri
• Greft Disfonksiyonu

14. İnfeksiyonlar
• Hastaların% 50 sinde ilk yılda infeksiyon gelişiyor
• İnfeksiyonlar kötü allogreft ve hasta survisi nedeni
• Yoğun immunosupresyon nedeniyle ilk 6 ayda
daha sık görülüyor

15. Erken Dönem İnfeksiyonları Nedenleri
• Uzun ve komplike cerrahi ve hastanede yatış
–Patojen mikroorganizmalara maruziyeti
–Masif transfüzyon
• Üriner ve vasküler kateterler
• Uzamış ventilatör desteğine gereksinim

16. Erken Dönem İnfeksiyonları Nedenleri
• Acil Transplantasyon
–Akut fulminant hepatit
• Viral ve fungal süperinfeksiyon
• Abdominal relaparotomi
–Retransplantation, abdominal kanama, safra
kaçağı ve vasküler tromboz, safra yolu
anastomoz tipi
• Koledokojejunostomide infeksiyon daha sık

17. Erken Dönem İnfeksiyonlar
• Ağır olgularda infeksiyonlar bakteriyemi ve
sepsise yol açıp YB tedavisi gerektirir
• Bu durum da infeksiyon riskini tekrar arttırır

18. Oportunistik Infeksiyon Dönemi
• Genel olarak 2-6 aylarda görülür
• En sık CMV infeksiyonu
• Fungal İnfeksiyonlar
– Kandida spp. en önemli fungal patojenler
– İkinci sırada invasiv aspergillosis,
• Fulminant hepatitli alıcılarda
• Diğer riskler
– Retransplantasyon, renal yetersizlik ve reoperasyon

19. İnfeksiyon Yönetimi
• İnfeksiyonların engellenmesi ön planda
• Hastanenin lokal antibiyogram profiline göre erken ve
efektif ampirik antimikrobiyal tedavi
• İnfeksiyon kaynağının kontrolu, infekte vasküler ve uriner
kateterler çekilmesi
• CMV hastalığının engellenmesinde
– CMV donor-pozitif/ alıcı-negatif 3 profilaksi
– Akut sellüler rejeksiyon tedavisi alanlarda da proflaksi

20. 19/08/15

21. 19/08/15

22. 19/08/2015

23. 19/08/15

24. 29/08/15

25. 31/08/15

26. 31/08/15

27. Akut Renal İnjuri Nedenleri
• İnsidensi 9% to 78%
• İntraoperatif
– Hipovolemi
• İntraoperatif kan kaybı
• Postoperatif
– Sepsis
– Preoperative renal fonksiyonu
– Karaciğer fonksiyonu
• Kötü graft fonksiyonu
• Primer non fonksiyon
• İmmunsupresyon
– Siklosporin ve takrolimus

28. Greft Disfonksiyonu Nedenleri
• Cerrahi nedenler
• Cerrahi olmayan nedenler

29. Cerrahi Nedenler
• Hepatik arter trombozu
• Portal ven trombozu
• Hepatik ven trombozu

30. Hepatik Arter Trombozu (HAT)
• Erişkin olgularda % 3 oranında görülüyor
• Retransplantasyon gerektiren en önemli
komplikasyon
• En ağır formu fulminant hepatik iskemik nekrozlu
hızlı hepatik dekompensasyon
– Progresif sepsis, ateş, ensefalopati, hipotansiyon ve
koagulopati
• Labaratuvar testleri
– Transaminazlarda artış ve lökositoz
• Safra yolu anastomoz kaçağı ve peritonit geç
bulgu

31. Hepatik Arter Trombozu Tanısı
• Doppler USG,
• Cerrahi ekspolorasyon
– Hemen tanı konur
– Gerekirse anastomoz revizyonu yapılır
• Selektif çölyak anjiografi
• CT ve MR anjiografi

32. Hepatik Arter Trombozu Tedavisi
• Cerrahi arteryel rekonstruksiyon
– Erken HAT için en iyi tedavi
• Retransplantasyon
– Önemli parenkim nekrozu varsa
– Transplant sonrası ilk bir hafta içerisinde HAT tanısı
UNOS kriterlerine göre acil retransplantasyon için
yüksek öncelikli
• Kateterle trombolitik tedavi
– Bazı olgularda başarıyla uygulanmış

33. Vena Porta Trombozu (PVT)
• Erken post PVT insidensi %1-3 pediyatrik
alıcılarda daha yüksek
• Semptomlar
– Minör, asit, intestinal, varis kanamaları, sepsis,
hipoglisemi, ensefalopati, fulminant karaciğer
yetersizliği
• Tanıda Doppler USG kullanılır
– CT ve MR HAT’a göre PVT’de daha az hassas

34. Hepatik Ven Thrombozu (HVT)
• HVT nadiren görülür ve genellikle hepatik ven
akışını bozan teknikle ilişkilidir
• Hiperkoagulobilitesi olan alıcılarda daha sık
• Doppler USG ve/veya cerrahi eksplorasyon

35. PVT ve HVT Tedavisi
• Tedavi parenkimal hasarın derecesine bağlı.
• Masif nekrozda retransplantasyon gerekir
• Perkütan girişisel işlemler ya en stabil veya
alternatif olarak laparotomiyi kaldıramıyacak
hastalarda uygulanır
• UNOS transplantasyon önceliği vermemektedir
• Revizyon ve retransplantasyon sonrası uzun süreli
antikoagulan tedavisi uygulanabilir

36. Cerrahi Olmayan Nedenleri
• Donör kalitesi ve alıcı uyumu
– Donor/prokurement ilişkili faktörler, karaciğer yağ
oranı, iskemi/reperfüzyon injürisi, sıcak iskemi zamanı,
küçük karaciğer, büyük karaciğer
• RRT gereksinimi
• Greft fonksiyonunun yetersizliği
– Erken fonksiyon yetersizliği (IPF)
– Primer nonfonksiyon (PNF)
• İmmunolojik komplikasyonlar
– Hiperakut Rejeksiyon
– Akut Sellüler Rejeksiyon

37. Greft Fonksiyonunu Yetersizliği
• Erken greft disfonksiyonu (IPF)
– Zamanla iyileşir
• Primer nonfonksiyon (PNF)
– 30 gün içinde ölüm veya retransplantasyon
– En sık retransplantasyon nedeni
– PNF ortalama % 4 ve retransplantasyon sonrası % 40
– Kesin nedeni bilinmiyor

38. PNF Risk Faktörleri
• Donör faktörleri
• Marjinal donör: Yaş > 50
• Donör karaciğerinde makrovesküler yağlanma (>%30)
• Serum Na+ >160 mmol/L
• Soğuk iskemi zamanı > 12 hours
• Organ preservasyon yöntemi
• Kardiyak arest sonrası donasyon
• Seropositif Hepatit B and C
• Split karaciğer
• Alıcı Faktörleri
• Genel durumun kötü olması
• Böbrek yetersizliği mevcudiyeti

39. Erken İmmunolojik Komplikasyonlar
• Hiperakut rejeksiyon
• Akut sellüler rejeksiyon

40. Hiperakut Rejeksiyon
• Nadirdir ve nedeni %60 vakada ABO uyumsuzluğu
• Alıcının dolaşımda bulunan antikorlar allogreftin
sinuzoit ve vaskular endotelyumuna depolanır
• Komplement ve koagulasyon kaskadının aktivasyonu
tromboza ve hemorajik greft nekrozuna neden
olabilir

41. Hiperakut Rejeksiyon Tedavisi
• Akut karaciğer yetersizliği işaretleri olmayan
hastalarda perioperatif risk azaltıcı stratejiler
– Plasmaferez
– İntravenous gamma globulin, B hücresi azaltıcı
tedavi ve splenektomi
• Akut karaciğer yetersizliği
– Hızlı retransplantasyon

42. Akut Sellüler Rejeksiyon
• %25 -50 alıcıda
– İmmunosupresyon subterapotik değilse nadirdir
– Daha önce iyi olan karaciğer fonksiyonlarının
kötüleşmesi
– Erken tanı için yakın ALT takibi ve yükselmeleri önemli
– Tedavi edilmezse AST ve billuribin düzeyleri artabilir
• Biyopsi altın standart ve tanıyı kesinleştirir

43. Akut Sellüler Rejeksiyon Tedavi
• Hafif rejeksiyon
– İmmun supresyon tedavisinin optimize edilmesi
• Orta-Ağır
– Puls steroid ve doz azaltarak steroid tedavisi
• Ağır ve refrakter ataklarda
– T hücre azaltıcı tedaviler
• CMV viremi/infeksiyon proflaksisi
– Greft ödemi sekonder hepatik arter trombozuna
neden olabilir

44. Retransplantation
• Teknik zorluklar, kan kaybı ve diğer zorluklar
daha da, artar
• İkinci veya üçüncü retransplantasyon sonrası
alıcıda erken greft disfonksiyonu ve kaybı oranı
daha yüksektir

45. TEŞEKKÜRLER