caso clínico

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caso clínico

  1. 1. <ul><li>UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE </li></ul><ul><li>CENTRO DE FORMAÇÃO DE PROFESSORES </li></ul><ul><li>UNIDADE ACADÊMICA DE CIÊNCIAS DA VIDA </li></ul><ul><li>GRADUAÇÃO EM MEDICINA </li></ul><ul><li>CLÍNICA MÉDICA I </li></ul><ul><li>Caso Clínico 02 </li></ul><ul><li>Cajazeiras-PB </li></ul>
  2. 2. Caso Clínico <ul><li>Homem branco, 27 anos, toxicômano , usa heroína injetável, internado na enfermaria de Pneumo por história de tosse seca e irritativa há 15 dias, febre e calafrios, dispnéia ao repouso e cianose perioral . </li></ul><ul><li>RX de tórax mostra infiltrado retículo-nodular disseminado em ambos os pulmões e aumento de área cardíaca às custas de VE . </li></ul><ul><li>Espirometria com DVO misto grave e reagínico ao uso de berotec 400mcg. </li></ul><ul><li>ECO= mostrando derrame pericárdico com vegetações , insuficiência moderada de valva mitral e leve de tricúspide . </li></ul><ul><li>Baciloscopia negativa, cultura de escarro para BK em andamento, teste SIDA positivo pelo método Elisa. </li></ul><ul><li>Iniciado Sulfametoxazol + Trimetropim injetável. </li></ul><ul><li>No 3º dia de internação, paciente evoluindo com ortopnéia , agitação psicomotora, hipotermia, sudorese e pulso filiforme , sendo transferido para UTI, onde apresenta parada cardiorespiratória, evoluindo para coma profundo . </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Hipóteses Diagnósticas: </li></ul><ul><li>Pneumonia; </li></ul><ul><li>TB; </li></ul><ul><li>Pneumocistose ; </li></ul><ul><li>Endocardite bacteriana; </li></ul><ul><li>IC. </li></ul>
  4. 4. Inicialmente... <ul><li>Sintomas respiratórios = tosse seca e irritativa há 15 dias, febre e calafrios , dispnéia ao repouso e cianose perioral. </li></ul><ul><li>RX de tórax mostra infiltrado retículo-nodular disseminado em ambos os pulmões. </li></ul><ul><li>Pensou-se nas principais manifestações respiratórias em HIV+ = </li></ul><ul><li>  Tratamento empírico: Sulfametoxazol + Trimetoprim EV </li></ul>Pneumonia bacteriana ; Pneumonia pneumocística e Tuberculose .
  5. 5. Exames solicitados <ul><li>Radiografia de tórax (solicitada) - infiltrado retículo-nodular disseminado em ambos os pulmões. </li></ul><ul><li>Escarro (solicitado) – em espera </li></ul><ul><li>Hemoculturas e sorologias </li></ul><ul><li>Broncoscopia </li></ul>Diagnóstico da manifestação respiratória!
  6. 6. Pneumonia Bacteriana <ul><li>Os pacientes portadores de aids são mais susceptíveis a desenvolverem infecções por microrganismos encapsulados, notadamente S. pneumoniae e Haemophilus influenzae , agentes freqüentemente responsáveis por quadros de pneumonias adquiridas na comunidade. </li></ul><ul><li>Os achados físicos de consolidação pulmonar, associados à leucocitose, neutrofilia e infiltrados focais ao RX de tórax são indícios importantes de etiologia bacteriana. </li></ul><ul><li>O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível, após colheita de hemoculturas e cultura do escarro. </li></ul><ul><li>Uma causa comum de pneumonia bacteriana hematogênica em nosso meio é o S. aureus , principalmente em pacientes usuários de drogas ilícitas injetáveis . </li></ul>
  7. 7. Pneumonia Pneumocística ou Pneumocistose <ul><li>A Pneumocistose é uma infecção oportunista causada pelo fungo unicelular  Pneumocystis jiroveci </li></ul><ul><li>Tem sido a complicação pulmonar mais comum nos pacientes com aids . </li></ul><ul><li>Os pacientes se queixam de febre, tosse seca e dispnéia progressiva , que pode culminar com um quadro de insuficiência respiratória , com taquipnéia e cianose , mesmo em repouso. A radiografia de tórax freqüentemente revela infiltrado intersticial bilateral , com eventuais áreas de alveolização, principalmente em bases pulmonares, e a gasometria arterial, com freqüência, demonstra hipoxemia . </li></ul>
  8. 8. Tuberculose <ul><li>É uma infecção causada por um microorganismo chamado  Mycobacterium tuberculosis , também conhecido por Bacilo de Koch . </li></ul><ul><li>O referido  paciente se enquadra nos fatores de risco da tuberculose:  sexo masculino; usuário de drogas; portador da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) . Além disso, os sintomas  de febre, calafrios e tosse seca são sugestivos dessa patologia. </li></ul><ul><li>A tuberculose  pode, também , no  RX de tórax apresentar   infiltrado retículo-nodular disseminado   nos pulmões. </li></ul>
  9. 9. <ul><li>Endocardite: </li></ul><ul><li>É uma infecção da superfície endotelial do coração. As valvas cardíacas são as estruturas mais comumente afetadas . </li></ul><ul><li>A lesão típica que surge no local da inflamação é a vegetação. </li></ul><ul><li>Endocardite desenvolve pericardite e por conseqüência o derrame pericárdico. </li></ul><ul><li>Paciente: mostrando derrame pericárdico com vegetações , insuficiência moderada de valva mitral e leve de tricúspide. </li></ul>
  10. 10. <ul><li>Os fatores predisponentes: Sexo masculino; usuário de drogas intravenosas ( agente mais freqüente é o Staphilococcus aureus ) ; portador de HIV. </li></ul><ul><li>Paciente:Homem branco, 27 anos, toxicômano, usa heroína injetável, teste SIDA positivo. </li></ul><ul><li>Achados clínicos: Febre, calafrios e sudorese, anorexia, mialgia, artralgias, sopros, manifestações neurológicas, petéquias ... </li></ul><ul><li>Paciente: febre, calafrios, agitação psicomotora, sudorese. </li></ul>
  11. 11. <ul><li>Os abcessos do anel da valva mitral podem interromper as vias de condução próximas do nó AV ou parte proximal do feixe de His. </li></ul><ul><li>Paciente: Parada cardiorespiratória </li></ul>
  12. 12. <ul><li>A endocardite predispõe infiltrados pulmonares proeminentes. </li></ul><ul><li>Paciente: infiltrado reticulo- nodular disseminado em ambos os pulmões. </li></ul>
  13. 13. Insuficiência Cardíaca <ul><li>Conceito: </li></ul><ul><li>“ É a condição na qual o coração é incapaz de garantir o débito cardíaco adequado á demanda tecidual ou quando coração consegue manter esse débito devido a um aumento na pressão do enchimento ventricular.” </li></ul>
  14. 14. <ul><li>5) IC: </li></ul><ul><li>Hipertrofia ventricular esquerda + Insuficiência mitral ↑ P do AE </li></ul><ul><li>↑ P nos alvéolos </li></ul><ul><li>Congestão pulmonar </li></ul><ul><li>Dispneia – Ortopneia </li></ul>
  15. 15. Sintomas sugestivos da IC <ul><li>Tosse seca; </li></ul><ul><li>Ortopnéia; </li></ul><ul><li>Dispnéia em repouso ( IC descompensada); </li></ul><ul><li>Cardiomegalia. </li></ul>
  16. 17. <ul><li>ENDOCARDITE IC </li></ul><ul><li>INTERRUPÇÃO CHOQUE </li></ul><ul><li>DO SISTEMA CARDIOGÊNICO </li></ul><ul><li>DE CONDUÇÃO </li></ul><ul><li>(NÓ AV, FEIXE DE HIS) </li></ul><ul><li>PARADA CARDIORESPIRATÓRIA </li></ul>
  17. 18. EXAMES A SEREM SOLICITADOS <ul><li>1)Hemograma completo - PNM, IRA, IC e Endocardite </li></ul><ul><li>- Avalia estado geral </li></ul><ul><li>-Diagnóstico ou controle da evolução de uma doença </li></ul><ul><li>-Alta contagem de células brancas do sangue, indica presença de uma infecção ou inflamação (PNM) </li></ul><ul><li>-Anemia sugere doença crônica, ICC, tuberculose ou alguma complicação </li></ul><ul><li>2)Glicemia- PNM e IC </li></ul><ul><li>- As infecções de maneira geral , acarretam aumento de glicemia, por meio de liberação de mediadores da inflamação </li></ul><ul><li>-Glicemia elevada pode piorar a IC </li></ul>
  18. 19. EXAMES A SEREM SOLICITADOS <ul><li>3)Gasometria arterial- PNM, IC e IRA </li></ul><ul><li>- PNM: investigar doença grave, doença pulmonar crônica e suspeita de hipercapnia </li></ul><ul><li>-No caso de ICC e de IRA, aguda, pesquisar a acidemia para correção e manter a saturação de O2 e CO2 em níveis normais </li></ul><ul><li>4)Dosagem de Eletrólitos (Na, K, Ca, Cl, P e Mg)- PNM, Endocardite e IRA </li></ul><ul><li>- Avalia estado geral </li></ul><ul><li>-No caso de IRA, pesquisa de hiperpotassemia, hipernatremia, hiperfosfatemia e hipocalcemia </li></ul>
  19. 20. EXAMES A SEREM SOLICITADOS <ul><li>5)Função renal- PNM, IC, IRA e Endocardite </li></ul><ul><li>- Na IRA, uréia e creatinina são os principais marcadores para diagnóstico e gravidade da disfunção renal aguda. </li></ul><ul><li>- Na ICC, avalia o prognóstico da doença. </li></ul><ul><li>- Endocardite pode gerar problemas renais. </li></ul><ul><li>6)Função hepática- PNM e IC </li></ul><ul><li>-No caso de ICC, avalia prognóstico da doença. </li></ul><ul><li>- Cirrose hepática (fator de risco para PNM); testes de função hepática (sepse). </li></ul><ul><li>7)Desidrogenase láctica (DHL)- Pneumocistose </li></ul><ul><li>- Catalisa a conversão reversível de ácido láctico muscular em ácido pirúvico, essencial nos (processos metabólicos- produção de energia celular). </li></ul><ul><li>A desidrogenase láctica está elevada na pneumocistose </li></ul>
  20. 21. EXAMES A SEREM SOLICITADOS <ul><li>8)Hemocultura- PNM, TB, IC e Endocardite </li></ul><ul><li>- Exame que pesquisa bactérias no sangue através do uso de meios de cultura específicos, podendo identificar a bactéria causadora da patologia e indicar o tratamento. </li></ul><ul><li>-No caso de ICC, se há suspeita como precipitante ou agravante: 3 amostras se há possibilidade de endocardite, hemogramas seriados, proteína C e VHS. </li></ul><ul><li>9)Sorologia - PNM e Endocardite </li></ul><ul><li>Exame que avalia os antígenos e anticorpos presentes no sangue. </li></ul><ul><li>No caso de PNM, pesquisa de antígenos urinário para Legionella (nos casos suspeitos), fungos (endocardite), HIV, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae </li></ul>
  21. 22. EXAMES A SEREM SOLICITADOS <ul><li>10)Broncoscopia e Broncoscopia com Lavado Brônquico (LBA)- PNM </li></ul><ul><li>- Procedimento invasivo  que proporciona a visualização direta da árvore traqueobrônquica. </li></ul><ul><li>-Finalidade:  diagnóstica, terapêutica e de pesquisa. </li></ul><ul><li>-Um dos exames mais importantes em doenças pulmonares associadas a AIDS </li></ul><ul><li>-LBA: indicada em pacientes com doença grave e que necessitam de um rápido diagnóstico </li></ul>
  22. 23. EXAMES A SEREM SOLICITADOS <ul><li>11)Bactec , PPD, PCR e TC- TB </li></ul><ul><li>- Bactec: sistema de cultura de sangue em meio líquido de 4-14 dias, serve para detectar o crescimento microbiano e indicar o tratamento. </li></ul><ul><li>-PPD: Derivado de proteína purificada: precipitado obtido de culturas filtradas e esterilizadas, injetado de forma intradérmica com leitura feita entre 48 e 72 horas após a aplicação do PPD. </li></ul><ul><li>- PCR: Proteína-C Reativa é um marcador de resposta de fase aguda (níveis séricos de PCR ↑ rapidamente após dano tecidual, infecção ou outros processos inflamatórios). </li></ul><ul><li>-TC: verifica nódulos, cavitações, espessamento das paredes brônquicas, consolidações, opacidade e espessamento do interstício pulmonar. </li></ul>
  23. 24. EXAMES A SEREM SOLICITADOS <ul><li>12)USG – IRA </li></ul><ul><li>- Avalia o tamanho dos rins, diferença de ecogenecidade entre o córtex e a medula, hidronefrose, cálculos, urina residual pós micção, doença policística e tumores. </li></ul><ul><li>13)Sedimentoscopia do exame de urina- IRA </li></ul><ul><li>- Pode revelar cilindros hialinos (mais freqüente na IRA pré renal), cilindros granulosos grosseiros (na pielonefrite ou necrose tubular aguda), restos de papilas renais (na papilite necrotizante) etc. </li></ul>
  24. 25. EXAMES A SEREM SOLICITADOS <ul><li>14)ECG- IC e Endocardite </li></ul><ul><li>15)ECO, VHS (Velocidade de Hemossedimentação), Sumário de Urina, RX do tórax e Exame de Coagulação- Endocardite </li></ul><ul><li>16) BNP – IC </li></ul><ul><li>-Fator eliminado pelos miócitos quando há dilatação </li></ul>
  25. 26. PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA - PCR “ Cessação da circulação e da respiração, sendo reconhecida pela ausência de pulso e pela apnéia em um paciente inconsciente.” Causas: • Respiratórias Pneumonia Tamponamento cardíaco • Cardiovasculares Cardiopatia congenita ou adquirida Endocardite Choque cardiogênico ICC • Metabólicas
  26. 27. PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA - PCR • Tratamento: Desobstrução de vias aéreas -> intubação traqueal (VMA); Ressuscitação cardiopulmonar; Desfibrilação (a depender da forma elétrica da parada); Medicação
  27. 28. COMA Classificação de acordo com escala de Glasgow: • resposta ocular; • melhor resposta verbal; • melhor resposta motora; Paciente: • comatoso e não responsivo; • comatoso, mas responsivo; • consciente, mas não responsivo; • consciente e responsivo;
  28. 29. COMA • Origem: - estrutural -> traumatismo craniano; - metabólica -> interrupção do fornecimento energético; • Tratamento: prevenir futuros danos físicos e neurológicos; - Elevação da cabeceira em 30°; - Mudança de decúbito de 4/4h para evitar escaras; - Utilizar sonda vesical de demora, se necessário, trocar uma vez por semana; - Alimentação por sonda ou gastrostomia se paciente não recobrar consciência;
  29. 30. COMA • Tratamento - Manter ventilação; - Fisioterapia respiratória para remover secreções e evitar infecções, quando necessário; - Correção dos quadros de hipotensão, hipoglicemia, hipoxemia e hipercapnia;
  30. 31. COMA • Exames complementares: - Comas metabólicos: Dosagem de íons; pH sérico; Glicose; Uréia; Creatinina; Avaliação função hepática;   • Prognóstico: depende da causa e gravidade; Recuperação sem ou com sequelas aceitáveis depende da possibilidade de remoção do fator precipitante ou causador;
  31. 32. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO- PAC
  32. 34. Classificação da IC <ul><li>Estágio C – pacientes com lesão estrutural cardíaca e sintomas atuais ou pregressos da IC; </li></ul><ul><li>Paciente com sintomas de falência cardiaca no passado ou atualmente; </li></ul>
  33. 35. Insuficiência Cardíaca Crônica <ul><li>Tratamento deve ser realizado de duas formas, a não farmacológico e a farmacológica. </li></ul><ul><li>O tratamento não farmacológico consiste em restringir a nutrição oferecida ao paciente, pois o excesso de substratos energéticos obtidos via dietas hipercalóricas ou nutricionalmente desequilibradas pode contribuir em certas situações para o desenvolvimento e progressão da IC, através de mecanismos relacionados à glicotoxicidade e lipotoxicidade. </li></ul>http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2009/diretriz_ic_93supl01.pdf
  34. 36. <ul><li>“ 28kcal/kg de peso para pacientes com estado nutricional adequado e 32kcal/kg de peso para pacientes nutricionalmente depletados, considera-se o peso do paciente sem edema” </li></ul><ul><li>Como esse paciente é usuário de drogas ilícitas, provavelmente encontra-se em estado de nutrição inadequado, daí fazemos a nutrição de forma a disponibilizar 32kcal/kg de peso desse paciente. </li></ul><ul><li> A nutrição desse paciente deverá conter carboidratos (50 a 55% da ingestão energética), lipídeos (30 a 35%/) e proteínas (15 a 20% /proteínas de alto valor biológico), deverá conter também sódio (2 a 3g/dia) e líquido. </li></ul>http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2009/diretriz_ic_93supl01.pdf
  35. 37. <ul><li>Esse paciente deverá ser mantido na completa abstinencia do álcool e da droga ílícita(heroína) antes utilizada, devendo-se realizar também o mo nitoramento do peso corporal diariamente e caso haja o aumento inesperado de dois ou mais kilos em curto período (3 dias), temos a indicação de retenção hídrica. </li></ul><ul><li>AINES de forma geral devem ser evitados pois provocam retenção hidrossalina e elevação da pressão arterial. </li></ul>http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2009/diretriz_ic_93supl01.pdf
  36. 38. <ul><li>O tratamento farmacológico para ICC consiste no uso de IECA, beta-bloqueadores(BB), bloqueadores dos receptores de angiotensina II(BRA), antagonista de aldosterona, anti-diuréticos, hidralazina e nitrato, digoxina, anticoagulantes e antiagregantes plaquetários, antiarrítmos e inibidores dos canais de cálcio, seguindo o algorítmo do tratamento da ICC. </li></ul>
  37. 40. <ul><li>Assim, temos um paciente em estágio C, com lesão estrutural cardíaca e sintomas atuais de IC , que deve ter inicialmente o tratamento de seus fatores de risco (AIDS, IR) e evitar os hábitos que aumentem o risco (uso de droga ilícita). </li></ul><ul><li>Devendo-se avaliar periodicamente seus sinais e sintomas de IC. </li></ul><ul><li>Como medicação, usar: </li></ul><ul><li>- IECA: enalapril - Dose inicial: 2,5mg/dose x2/dia. </li></ul><ul><li>*Interações: diuréticos poupadores de potássio, suplementos de potássio ou substitutivos de sal contendo potássio podem elevar os níveis de potássio sérico.   </li></ul>
  38. 41. <ul><li>BRA: pode ser usado em substituição ou associação ao IECA; Losartan - dose usual inicial/manutenção - 50 mg uma vez ao dia para a maioria dos pacientes.  </li></ul><ul><li>*Interações: Houve relatos de redução dos níveis do metabólito ativo pela rifampicina e pelo fluconazol. </li></ul><ul><li>BB: metoprolol – 12,5 mg uma vez ao dia, na primeira semana, dobrando a dose a cada duas semanas até que se chegue em 200mg que é a dose máxima permitida. </li></ul><ul><li>*tendo cuidado com o efeito broncoconstrictor </li></ul>
  39. 42. <ul><li>Diurético: </li></ul><ul><li>Furosemida – 20-40 mg/dose x 1 ou 2 </li></ul><ul><li>Espironolactona – Dose usual: 100 mg/dia.  </li></ul><ul><li>*Interações: A Furosemida pode potencializar os efeitos nefrotóxicos de certos antibióticos (por exemplo, aminoglicosídeos e polimixinas). </li></ul><ul><li>Após a melhora do paciente – consciência/alta -, deve-se encaminha-lo para atendimento especializado para que se faça o acompanhamento continuado da sua ICC. </li></ul>
  40. 43. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA (IRA) <ul><li>Caracteriza-se pelo rápido declínio da TFG. </li></ul><ul><li>Complicação de até 30% das admissões em unidade de terapia intensiva. </li></ul><ul><li>Comumente considerada reversível. </li></ul>
  41. 44. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS <ul><li>Retenção de escórias metabólicas nitrogenadas; </li></ul><ul><li>Oligúria (débito urinário < 400ml/dia); </li></ul><ul><li>Distúrbios eletrolíticos e ácido-básico; </li></ul><ul><li>Em geral é assintomática. </li></ul>
  42. 45. Classificação <ul><li>IRA ou azotemia pré-renal – elevação das escórias nitrogenadas causadas diretamente pela redução do fluxo sanguíneo renal (ex: hipovolemia, estados de choque, insuficiência cardíaca , cirrose hepática com ascite). </li></ul><ul><li>Obs1:. Se instala quanto a pressão arterial média cai abaixo de 80mmHg. </li></ul><ul><li>Obs 2 :. O uso de inibidores da ECA prejudicam a autorregulação do fluxo renal e da TGF, precipitando a azotemia pré-renal. </li></ul>
  43. 46. EVOLUÇÃO DA AZOTEMIA PRÉ-RENAL <ul><li>Se torna reversível quando a pressão de perfusão é recuperada. </li></ul><ul><li>Acionamento do sistema RAA que promove vasoconstricção da arteríola eferente; </li></ul><ul><li>Angiotensina II promove a síntese de vasodilatadores que irão agir na arteriola aferente. </li></ul>
  44. 47. Exames bioquímicos e exames de urina <ul><li>Razão U/Cr alta (>20), sugere, mas não é diagnóstica; </li></ul><ul><li>Presença de cilindros cristalinos; </li></ul><ul><li>Fe Na <1% </li></ul><ul><li>DU>1,018 </li></ul>
  45. 48. Tratamento <ul><li>A profilaxia tem importância fundamental; </li></ul><ul><li>A azotemia pré-renal pode ser evitada pela cuidadosa monitorização da função cardiovascular e do volume intravascular; </li></ul><ul><li>A IRA pré-renal regride rapidamente com a correção da anormalidade hemodinâmica primária; </li></ul><ul><li>Na IC há rigoroso tratamento com agente inotrópicos, redutores de pré-carga e pós-carga, fármacos antiarrítmicos. </li></ul>
  46. 49. Insuficiência cardíaca <ul><li>Manutenção do tratamento iniciado na internação hospitalar; </li></ul>
  47. 50. Esquemas de uso de drogas para TB
  48. 52. <ul><li>Confirmado o diagnóstico de endocardite infecciosa, por Staphylococus Aureus para o tratamento adequado é necessário manter o paciente em uso de antibióticos endovenosos em altas doses. </li></ul><ul><li>  Os antibióticos mais utilizados no tratamento da endocardite são as penicilinas, os aminoglicosídeos e em algumas situações a vancomicina e as cefalosporinas. </li></ul>Tratamento Endocardite
  49. 53. <ul><li>Recomenda-se oxacilina na dose diária de 12 g fracionada em seis aplicações venosas pelo período de 4-6 semanas. </li></ul><ul><li>Associado de gentamicina na dose de 1 mg/kg de peso (máximo de 80 mg) por via parenteral a cada 8 horas é opção na primeira metade do tratamento. </li></ul><ul><li>Vancomicina na dose diária de 30 mg/kg de peso (habitualmente 2 g para adulto) fraccionada em duas ou quatro aplicações venosas. </li></ul>
  50. 54. Heroína (diacetilmorfina) <ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>A estratégia básica inclui desintoxicação e definição de objetivos realistas a cerca de abstinência e melhora de qualidade de vida; </li></ul><ul><li>Técnicas motivacionais de entrevista baseada em empatia (necessidade da relação médico paciente - vínculo); </li></ul><ul><li>É necessária uma escuta atenciosa, captando as aflições do paciente, tendo captar desse o motivo para o uso da droga; </li></ul>
  51. 55. <ul><li>Apresentação das opções e avaliação da disposição do pcte para mudar, decidindo junto com esse o melhor tratamento; recrutando amigos a familiares para ajudar e apoiar. </li></ul><ul><li>A continuação do tratamento mesmo após o paciente alcançar abstinência é importante; </li></ul><ul><li>Mudança do estilo de vida de drogas; </li></ul>
  52. 56. <ul><li>Tratamento da síndrome de abstinência </li></ul><ul><li>Administração de um opióide (ex: 10 a 25 mg de metadona 2x/dia) no 1º dia para reduzir os sintomas; </li></ul><ul><li>Reduz-se o opióide em 10 a 20%da dose virgente a cada dia; </li></ul><ul><li>Pode-se aumentar o conforto pela administração do agonista α 2 – adrenérgico clonidina em doses de 0,3 mg 2 a 4x/dia; </li></ul><ul><li>Pode-se utilizar doses baixas a moderadas de benzodiazepínicos por 2 a 5 dias para diminui a agitação e promover o sono. </li></ul>

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