Protocolo de vancocinemia

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Protocolo de Vancocinemia da Santa Casa de Curitiba

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Protocolo de vancocinemia

  1. 1. Protocolo de Realização de Vancocinemia Do Hospital Universitário Santa Casa  A vancomicina é um antimicrobiano glicopeptídeo utilizado para tratamento empírico e confirmado de infecções por MRSA. O alvo ideal da vancocinemia é de 15-20 mcg/mL. A vancocinemia deve ser dosada após 4ª ou 5ª dose da vancomicina no período do vale, ou seja, 30 -60 minutos antes da próxima dose da vancomicina. Ex. – Início de vancomicina dia 13/01. Dia 15/01 deve ter a primeira vancocinemia coletada entre 9h00-10h00 (antes da dose de vancomicina às 10h).  A vancocinemia poderá ser dosada de 2ª a 6ª feira em horário comercial.  O NECIH avalia diariamente os pacientes em uso de vancomicina e encaminha ao laboratório a lista de pacientes para coleta de vancocinemia no dia seguinte por email para vanessa.cavalete@pucpr.br e alessandra.padua@pucpr.br.  As prescrições de vancomicina foram padronizadas para seguir horários determinados após a dose de ataque. Prescrições 12/12h devem seguir os horários de 10h e 22h. Prescrições de 8/8 horas devem ter a medicação administrada às 8h, 16h e 0h (com o objetivo de coleta em horário correto).  O resultado do exame será digitado como evolução do NECIH em prontuário eletrônico, com o consequente ajuste;  A coleta de vancocinemia deve ocorrer entre 9h00-10h00 para prescrições de 12/12h e entre 7h00-8h00 para prescrições de 8/8h.  Pacientes com disfunção renal aguda medicamentosa e infecção comprovada por MRSA discutir com o NECIH a antibioticoterapia.  Atentar para nefrotoxicidade. Avaliar suspensão da vancomicina se evolução com Injúria Renal Aguda em uso de vancomicina.  Ressaltamos a importância da administração da vancomicina no horário prescrito e no tempo de infusão adequado, pois o resultado da vancocinemia depende destes fatores para ser corretamente avaliada.
  2. 2. Dose de Vancomicina  A dose de ataque deverá ser de 25 a 30 mg/kg: Peso do paciente Dose 40-49 kg 1000 mg 50-59 kg 1250 mg 60-69 kg 1500 mg 70-79 kg 1750 mg ≥80 kg 2000 mg  A dose de manutenção e o intervalo deverão ser realizadas de acordo com o peso e a função renal: Função Renal (ClCr=mL/min) Peso (kg) 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 ≥ 100 < 59 kg 750 mg q12h 1000 mg q12h 1250 mg q12h 750 mg q8h 1000 mg q8h 1000 mg q8h 1250 mg q8h 60-69kg 750 mg q12h 1000 mg q12h 1250 mg q12h 1000 mg q8h 1000 mg q8h 1250 mg q8h 1500 mg q8h 70-79kg 1000 mg q12h 1250 mg q12h 750 mg q8h 1000 mg q8h 1250 mg q8h 1500 mg q8h 1750 mg q8h 80-89kg 1000 mg q12h 1250 mg q12h 1000 mg q8h 1250 mg q8h 1500 mg q8h 1750 mg q8h 2000 mg q8h 90-99kf 1250 mg q12h 1500 mg q12h 1000 mg q8h 1250 mg q8h 1500 mg q8h 1750 mg q8h 2000 mg q8h 100- 109kg 1250 mg q12h 1500 mg q12h 1250 mg q8h 1500 mg q8h 1750 mg q8h 2000 mg q8h 2250 mg q8h ≥ 110kg 1250 mg q12h 1500 mg q12h 1250 mg q8h 1500 mg q8h 1750 mg q8h 2000 mg q8h 2250 mg q8h
  3. 3.  Dose para pacientes com INJÚRIA RENAL AGUDA (ClCr<40mL/min) Situação Dose de Ataque Dose de Manutenção Em Hemodiálise 15-20mg/kg 15mg/kg após sessão de Hemodiálise. Ajustar de acordo com vancocinemia Não-dialítico 15-20mg/kg 15mg/kg a cada 48h. Ajustar de acordo com vancocinemia *** Pacientes em diálise: A COLETA DA VANCOCINEMIA DEVERÁ SER REALIZADA PELO TÉCNICO DE DIÁLISE IMEDIATAMENTE APÓS A HEMODIÁLISE E EM SEGUIDA, DEVE-SE ADMINISTRAR A DOSE DE VANCOMICINA. ***Para pacientes em diálise: aguardar 48h da dose de ataque para coletar a primeira vancocinemia.  O ajuste de dose da vancomicina será realizada conforme a vancocinemia: VANCOCINEMIA Resultado da Vancocinemia Ajuste < 15 mcg /ml 1. Checar se a dose está entre 15-20 mg/kg; 2. Se estiver com a dose adequada de 12/12h, manter a dose e diminuir o intervalo para 8/8h; 3. Se estiver com a dose adequada de 8/8h aumentar 500mg em cada dose. > 40 mcg /ml 1. Suspender durante 24h e pedir nova vancocinemia 2. Reiniciar com redução de 20 a 30% da dose > 60 mcg /ml 1. Suspender a vancomicina por 48h e pedir nova vancocinemia 2. Reiniciar com redução de 50% da dose
  4. 4. Tempo de Infusão da Vancomicina: A infusão da vancomicina deve ocorrer de forma lenta, no mínimo em 30 minutos para cada 500 mg para evitar reações adversas à infusão do medicamento. Drª Maria Esther Graf (Coordenadora NECIH –HUC) Dr. Hugo Morales (Médico do NECIH – HUC) Dra. Thatiane Nakadomari (Médica do NECIH – HUSC) Dr. Felipe Francisco Tuon (Médico do NECIH – HUSC) Dose Tempo de Infusão 500 mg 30 min 1000 mg 1h 1500 mg 1h30min >=2000 mg 2h

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