Test clinici di diagnosi di morte con criteri neurologici
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Pier Paolo Donadio 42° Corso Nazionale TPM Caserta, 3 - 6 ottobre 2017
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Test clinici di diagnosi di morte con criteri neurologici
- 1. 3-6 OTTOBRE 2017 - CASERTA TEST CLINICI DI DIAGNOSI DI MORTE CON CRITERI NEUROLOGICI Dott. Pier Paolo Donadio Dir. S.C. Anestesia e Rianimazione 2 – P.O. Molinette A.O.U. Città della Salute e della Scienza di Torino Coordinatore del C.R.P. Coordinamento Regionale delle donazioni e dei Prelievi di organi e Tessuti Piemonte e Valle d’Aosta
- 2. Obiettivi SAPER FARE DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA o Conoscere le precondizioni per poter porre la diagnosi o Conoscere gli elementi costitutivi della diagnosi o Saper eseguire un’esplorazione neurologica sistematica, completa e rigorosa o Sapere quali prove strumentali sono necessarie a seconda dei casi TESTCLINICIDIDIAGNOSIDIMORTE CONCRITERINEUROLOGICI
- 3. DIAGNOSI ACCERTAMENTO DIAGNOSI • è clinica • risponde a scienza e coscienza • è uguale ovunque ACCERTAMENTO • è giuridico • risponde alla legge • varia a seconda della legislazione vigente
- 4. ELEMENTI COSTITUTIVI • PRECONDIZIONI • ESPLORAZIONE NEUROLOGICA • ESAMI STRUMENTALI • PERIODO DI OSSERVAZIONE
- 5. PRECONDIZIONI • EZIOPATOGENESI CERTA • STABILITA’ EMODINAMICA • NORMOTERMIA • ASSENZA DI INTERFERENZE FARMACOLOGICHE • ASSENZA DI INTERFERENZE ENDOCRINO METABOLICHE
- 6. EZIOPATOGENESI CERTA EVIDENZA CLINICA O CONSTATAZIONE PER NEUROIMAGING DI UNA LESIONE GRAVE DEL S.N.C. COMPATIBILE CON LA SITUAZIONE DI MORTE ENCEFALICA
- 7. STABILITA’ EMODINAMICA OCCORRE IL MANTENIMENTO DI UNA POTENZIALE PRESSIONE DI PERFUSIONE CHE RENDA ATTENDIBILE L’ESAME NEUROLOGICO P.A. media > 70 mmHg
- 8. • ipotermia lieve (35-32ºC) – depressione metabolismo cerebrale – amnesia disartria – confusione, stupor – ipertonia • ipotermia moderata (32-28ºC) – diminuzione del livello di coscienza – dilatazione pupillare – iporeflessia tendinea – anormalità EEG • ipotermia severa (28-20ºC) – coma – assenza del riflesso fotomotore – areflessia tendinea – riduzione attività EEG fino al S.E.C. TEMPERATURA Temperatura non inferiore a 35°C TEMPERATURA
- 9. • barbiturici • benzodiazepine • morfinici • propofol • curari • altro INTERFERENZE FARMACOLOGOCHE
- 10. Escludere che il quadro neurologico possa essere alterato da patologie concomitanti • coma ipoglicemico • encefalopatia epatica • coma ipotiroideo INTERFERENZE ENDROCRINE E METABOLICHE
- 11. • sistematica, completa, rigorosa • eseguita da medici esperti • la diagnosi di M.E. è eminentemente clinica • le sue componenti fondamentali sono: • coma areattivo • assenza dei riflessi di tronco • apnea ESPLORAZIONE NEUROLOGICA
- 12. • nessuna risposta motoria allo stimolo portato nel territorio trigeminale • nessuna risposta motoria facciale allo stimolo doloroso ovunque sia portato • non attegiamenti di decerebrazione o di decorticazione • è possibile una attività motoria spinale spontanea o provocata COMA AREATTIVO
- 13. Attività motoria riflessa riflessi osteotendinei riflessi plantari (flessori, estensori e di retrazione) riflessi cutaneoaddominali riflesso cremasterico riflessi tonici cervicali riflesso di flessione-retrazione e di estensione-pronazione del braccio Attività motoria spontanea mov. di flesso estensione arti elevazione delle braccia (segno di Lazzaro) flessione del tronco flessione ripetitiva dei due piedi ATTIVITA’ MOTORIA SPINALE
- 14. • FOTOMOTORE • CORNEALE • NOCICEZIONE (aff V eff VII) • OCULOCEFALICO • OCULOVESTIBOLARE • FARINGEO • CARENALE • TEST ALL’ATROPINA ASSENZA DEI RIFLESSI DEL TROCO ENECEFALICO
- 15. RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA FOTOMOTORE II III RIFLESSI DEL TRONCO
- 16. • Stimolazione luminosa • Contrazione pupillare • In ME pupille areattive ! •Trauma oculare diretto (lesione dell’ottico) •Compressioni in cavità orbitaria (3°) •Somministrazione di atropina •Colliri anticolinergici •Pregressa chirurgia RIFLESSI DEL TRONCO «fotomotore»
- 17. RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA FOTOMOTORE II III CORNEALE V VII RIFLESSI DEL TRONCO
- 18. RIFLESSI DEL TRONCO «corneale» •Stimolazione corneale con garza o cotone umidi •Contrazione palpebrale e/o lacrimazione •In M.E. nessuna risposta ! •intenso edema palpebrale •paralisi neuromuscolare
- 19. RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA FOTOMOTORE II III CORNEALE V VII NOCICEZIONE V qualsiasi NOCICEZIONE qualsiasi VII RIFLESSI DEL TRONCO
- 20. • nessuna risposta motoria allo stimolo portato nel territorio trigeminale • nessuna risposta motoria facciale allo stimolo doloroso ovunque sia portato COMA AREATTIVO
- 21. RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA FOTOMOTORE II III CORNEALE V VII NOCICEZIONE V qualsiasi NOCICEZIONE qualsiasi VII OCULOCEFALICO VIII III, IV, VI RIFLESSI DEL TRONCO
- 22. • Occhi aperti e rapida rotazione del capo • Deviazione oculare coniugata controlaterale • In M.E. lo sguardo resta fisso e centrale attenzione alle lesioni del rachide cervicale ! RIFLESSI DEL TRONCO «oculocefalico»
- 23. RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA FOTOMOTORE II III CORNEALE V VII NOCICEZIONE V qualsiasi NOCICEZIONE qualsiasi VII OCULOCEFALICO VIII III, IV, VI OCULOVESTIBOLARE VIII III, IV, VI RIFLESSI DEL TRONCO
- 24. • Otoscopia preliminare • Capo a 30° occhi aperti • Iniezione lenta di 50 ml di soluzione fredda a 4°C • Nistagmo • In M.E. lo sguardo resta fisso e centrale lesioni timpaniche, frattura della base ! RIFLESSI DEL TRONCO «oculovestibolare»
- 25. RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA FOTOMOTORE II III CORNEALE V VII NOCICEZIONE V qualsiasi NOCICEZIONE qualsiasi VII OCULOCEFALICO VIII III, IV, VI OCULOVESTIBOLARE VIII III, IV, VI FARINGEO IX X RIFLESSI DEL TRONCO
- 26. Sondino o abbassalingua Stimolazione orofaringe, palato molle, ugola Comparsa di conato di vomito In M.E. nessuna risposta paralisi neuromuscolare ! RIFLESSI DEL TRONCO «faringeo»
- 27. RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA FOTOMOTORE II III CORNEALE V VII NOCICEZIONE V qualsiasi NOCICEZIONE qualsiasi VII OCULOCEFALICO VIII III, IV, VI OCULOVESTIBOLARE VIII III, IV, VI FARINGEO IX X CARENALE XI X RIFLESSI DEL TRONCO
- 28. Sondino Stimolazione tracheale Comparsa di tosse In M.E. nessuna risposta •paralisi neuromuscolare ! RIFLESSI DEL TRONCO «laringeo»
- 29. RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA FOTOMOTORE II III CORNEALE V VII NOCICEZIONE V qualsiasi NOCICEZIONE qualsiasi VII OCULOCEFALICO VIII III, IV, VI OCULOVESTIBOLARE VIII III, IV, VI FARINGEO IX X CARENALE XI X ATROPINA nucleo motore dorsale del vago RIFLESSI DEL TRONCO
- 30. Iniezione di 0.04 mg/kg Tachicardia per parasimpaticolisi In M.E. la F.C. non aumenta oltre il 10% del basale Linea venosa libera da catecolamine ! TEST ALL’ATROPINA
- 31. ! paralisi neuromuscolare PCO2 > 60 mmHg con pH < 7.40 In M.E. la stimolazione del centro respiratorio con CO2 non suscita alcuna attività respiratoria APNEA
- 32. TEST DI APNEA «old fashion» • FiO2 = 1 per 15 minuti • Riduzione volume minuto • E.G.A. basale • Deconnessione • O2 6l/min nel TET • SpO2, P.A., F.C. • paCO2: + 2-3 mmHg/min • E.G.A. controllo • Riconnessione PCO2 > 60 mmHg con pH < 7.40
- 33. TEST DI APNEA «con ventilatore elettronico» PCO2 > 60 mmHg con pH < 7.40 • FiO2 = 0,8 per 15 minuti • Riduzione volume minuto • E.G.A. basale • Passaggio a CPAP+5 cmH2O • SpO2, P.A., F.C. • paCO2: + 2-3 mmHg/min • E.G.A. controllo • Ripresa della ventilazione evita le atelettasie da ossigeno puro e il dereclutamento da deconnessione
- 34. • DA SEMPRE LA DIAGNOSI DI MORTE RICHIEDE UN ELEMENTO TEMPORALE • CONFERMA DELLA IRREVERSIBILITA’ • MOLTO VARIABILE (2-24 ore) • RACCOMANDATE 6H (arbitrario) PERIODO DI OSSERVAZIONE
- 35. DIAGNOSI STRUMENTALE DI MORTE ENCEFALICA
- 36. VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE NEURONALE VALUTAZIONE DEL FLUSSO EMATICO ESAMI STRUMENTALI
- 37. VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE NEURONALE elettroencefalogramma potenziali evocati multimodali ESAMI STRUMENTALI
- 38. • Molto utilizzata • Rapida • Non invasiva • Portatile • Basso costo ELETTROENCEFALOGRAFIA
- 40. E.E.G. Limiti tecnici Potenziali idiomuscolari Polso ECG Movimenti Tremore Apparecchi Ventilatore Personale Pacemaker App. dialisi Pompe ARTEFATTI ELETTROENCEFALOGRAFIA
- 45. SILENZIO ELETTRICO REVERSIBILE farmaci depressori ipotermia turbe metaboliche ipotensione LIMITI CLINICI ELETTROENCEFALOGRAFIA
- 47. persiste solo l’onda 1 generata al n. acustico spariscono tutte le altre Persistono solo le onde generate al plesso brachiale e al midollo spinale (P9, P11, N13) UDITIVI SOMATOSENSORIALI morte encefalica POTENZIALI EVOCATI
- 48. VALUTAZIONE DEL FLUSSO EMATICO arteriografia cerebrale angiogammografia con HCMPAO spect angio TC doppler transcranico ESAMI STRUMENTALI
- 49. Invasiva Richiede lo spostamento del paziente Complessa Accessibilità limitata Non alterata dall’ipotemia Non alterata dai farmaci depressori del SNC ANGIOGRAFIA CEREBRALE
- 50. arresto del contrasto nella carotide interna rami della carotide esterna ANGIOGRAFIA CEREBRALE
- 53. normale morte encefalica ANGIOGRAFIA CEREBRALE
- 54. ANGIOGRAFIA CEREBRALE normale morte encefalica
- 55. Rapida Facile da realizzare Non invasiva Richiede lo spostamento del paziente Accessibilità limitata Non alterata dall’ipotemia Non alterata dai farmaci depressori del SNC ANGIOGAMMOGRAFIA CON HMPAO
- 57. Morte del tronco Morte corticale ANGIOGAMMOGRAFIA CON HMPAO
- 58. P.P.D.
- 59. P.P.D.
- 60. P.P.D.
- 61. P.P.D.
- 62. Angio-TC a 48 h dall’esordio: Fase arteriosa a 30” Assenza del circolo carotido-vertebrale Angio-TC: Fase venosa a 60” Assenza dei grossi seni venosi Fase arteriosa a 30” Pervietà delle a. temporali in assenza del Circolo arterioso intracranico Angio-3D con a. temporali pervie P.P.D.
- 63. ULTRASONOGRAFIA DOPPLER (doppler transcranico – T.C.D.) Rapida Non invasiva Portatile Permette il monitoraggio Poco costosa Non alterata dall’ipotemia Non alterata dai farmaci depressori del SNC Richiede un esaminatore esperto
- 64. ULTRASONOGRAFIA DOPPLER (doppler transcranico – T.C.D.)
- 65. • Temporale • Occipitale • Retromandibolareo sottomascellare • Orbitaria T.C.D. - finestre ultrasoniche
- 66. NORMALE REFLUSSO DIASTOLICO SPIKES SISTOLICHE ASSENZA DI SEGNALE EVOLUZIONE del T.C.D. nella M.E.
- 67. EVOLUZIONE del T.C.D. nella M.E. 1 2 3 4
- 68. Conclusioni Diagnosi facile Ben protocollata Deve essere nota a tutti i medici (e non solo medici) che lavorano in T.I. E’ opportuno conoscere tutte le prove strumentali disponibili con i loro vantaggi e svantaggi TESTCLINICIDIDIAGNOSIDIMORTE CONCRITERINEUROLOGICI
- 69. Take Home Messages Fare un esame sistematico, completo, rigoroso Escludere interferenze Esplorare tutti i riflessi dei nn.cranici Verificare l’apnea Eseguire l’E.E.G. (sempre) Se ci sono interferenze o non sono esplorabili tutti i riflessi eseguire prova di flusso TESTCLINICIDIDIAGNOSIDIMORTE CONCRITERINEUROLOGICI