Modelli internazionali a confronto

1. Imola, 4-7 Aprile 2017 ORGANIZZAZIONE DEL PROCUREMENT Modelli internazionali a confronto Dr. José Luís Escalante Direttore Programma Donazione e Trapianto Hospital G. U. Gregorio Marañón (Madrid) Ex Coordinatore Regionale de Madrid

2. OBIETTIVI  Dati internazionali sulla donazione di organi  Fattori che possono influenzare la variabilità della donazione di organi nel mondo  Principali modelli internazionali di organizzazione del procurement  Il modello spagnolo  Il modello USA  Conclusioni

3. 3 Kidney Liver Heart Lung Pancreas Small bowel 79948 26151 6542 4689 2328 215 Global Activity in Organ Transplantation 2014 EstimatesGODT2014 http://www.transplant-observatory.org

4. Transplants and Waiting List in the E. U. 2015 (Newsletter Transplant, 2016) TRANSPLANTS WAITING LIST 20.102 53.777 7.694 6137 2.235 3.401 1.818 2.231 ---------------------------------------------- 32.707 66.917TOTAL 10.495 Donors

5. Problema Universale

6. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Algeria Morocco Jordan Viet Nam Guatemala Kazakhstan Japan Malaysia Tunisia Bolivia Bosnia & Herzegovina Paraguay SouthAfrica Venezuela Peru Dominican Rep Thailand Singapore Ecuador Rep of Moldova Russia Mexico Saudi Arabia Qatar Costa Rica Cyprus Serbia Greece TFYRM Lebanon Bulgaria Turkey Romania Kuwait Chile Colombia Panama Luxembourg Israel Iran Rep of Korea New Zealand Iceland Lithuania Germany Cuba Slovakia Montenegro Argentina Ireland Brazil Switzerland Denmark Latvia Poland Australia Canada Netherlands Sweden Estonia Belarus Uruguay Hungary UK Slovenia Finland Italy Norway Czech Rep Austria France US Belgium Portugal Malta Croatia Spain GODT 2014 Donation from deceased persons (pmp) 43,4 2016 28,2 28,1 22,9 20,3 raguay hAfrica ezuela Peru an Rep hailand gapore cuador oldova Russia Mexico Arabia Qatar a Rica Cyprus Serbia Greece FYRM banon ulgaria Turkey omania Kuwait Chile ombia anama mbourg Israel Iran Korea ealand celand huania rmany Cuba ovakia enegro gentina reland Brazil erland nmark Latvia Poland ustralia anada erlands weden Estonia Belarus ruguay ungary UK ovenia Finland Italy Norway ch Rep Austria France US elgium ortugal Malta Croatia Spain GODT 2014 Donation from deceased persons (pmp) Per quanto riguarda alla donazione degli organi, ci sono enormi diferenze tra i diversi paesi 19,0 18,1 10,9 < 1 PERCHÉ QUESTA VARIABILITÀ? 2015

7. 7 - Consenso presunto/ consenso esplicito - Posti letto ospedali / TI - Numero de medici ed infirmieri - Accessibilità NCH, TI, mezzi de trasporto sanitario, etc - Incidenti stradale - Incidenti de lavoro - Ictus - Spesa Sanitaria Totale (porcentuale de PNL) - Peso relativo dei settori publico / privato Sistema Sanitario Strutture Sanitarie Mortalità rilevante per DO Predisposizione de la populazione a la DO Organizzazione del Procurement NESSUNO DI QUESTI FATTORI DA SOLO PUÒ SPIEGARE TALI DIFFERENZE Variabilità della donazione di organi.- Fattori da considerare Legislazione de trapianto

8. 8 Spesa Sanitaria Totale, 2013 In percentuale del Prodotto Nazionale Lordo (PNL) Organizzazione per la Cooperazione è lo Sviluppo Economico

9. (*) Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico 9 Per 100.000 abitanti Per 1000 abitanti Posti letto en Ospedali e TI, 2013

10. 10 Medici per 1000 abitanti, 2013 Infermieri per 1000 abitanti, 2013

11. 11 Indice di mortalità rilevanti alla donazione di organi (per 100.000 abitanti) INCIDENTI STRADALI, 2013 ACVAs, 2013

12. DONEREBBE GLI ORGANI DOPO LA MORTE?

13. 13 Sistema Sanitario Strutture Sanitarie Mortalità rilevante per DO Predisposizione de la populazione a la DO Organizzazione del Procurement Variabilità della donazione di organi.- Fattori da considerare Legislazione de trapianto

14. ORGAN PROCUREMENT ORGANISATION USA 1984SPAGNA 1989 14 Modelli di organizzazione e gestione del procurement OSPEDALE Team Trapianto T.P.M. OSPEDALE Team Trapianto

15. SPAGNA 1989 15 IL MODELLO SPAGNOLO OSPEDALE Team Trapianto T.P.M. Caratteristiche Sistema Sanitario 47 milioni d’abitanti Sistema Pubblico, finanziato dal budget nazionale Copertura universale, accesso libero ed ampio portafoglio di servizi Fornitura di servizi principalmente da operatori pubblici (75%) Decentralizzazione >> Competenze sanitarie regionali (finanziamento, gestione e provisione)

16. Rete di Coordinatori Profesionali Qualificati /Profilo CT all’interno degli Ospedali Programma di Qualità Formazione dei Profesionisti 16 FUNDAMENTI DEL MODELLO SPAGNOLO ¡TUTTI QUESTI PUNTI INSIEME !

17. Rete di Coordinatori Profesionali Qualificati /Profilo CT all’interno degli Ospedali Programma di Qualità Formazione dei Profesionisti 17 FUNDAMENTI DEL MODELLO SPAGNOLO

18. 20 Individuazion e Donatore Valutazione Donatore Diagnosi Morte Encefalica Trattament o Donatore Richiesta di Donazione Autorizzazione Legale Aspetti Organizzativi Prelievo Trapianto IL PROCESSO DELLA DONAZIONE E TRAPIANTO CONSIGLIO INTER-REGIONALE DIRETTORE ONT + 17 COORDINATORI REGIONALI R RR R RR R R R R R R O N T REGIONALE O O O O OSPEDALE NAZIONALE R R R R RETE DI COORDINAMENTO

20. PROFILO E DIPENDENZA DEL COORDINATORE LOCALE • MEDICI +/- INFERMIERE • RIANIMATORI >> NEFROLOGI >> ALTRI • IMPEGNO A TEMPO PARZIALE • DIPENDENDONO DAL DIRETTORE DELL’OSPEDALE • OBIETTIVO PRINCIPALE: • DONAZIONE DEGLI ORGANI • DISPONIBILITA 24 ORE /365 GIORNI ALL’ANNO • VIENE PAGATO 20

21. 118< 20 56 188 1988 1990 1992 2016 NUMERO DI ÉQUIPE DI COORDINAMENTO IN SPAGNA 21

22. INTENSIVOS NEFROLOGIA URGENCIAS QUIROFANO OTROS INTENSIVOS NEFROLOGIA URGENCIAS ANESTESIA OTROS EQUIPE DI COORDINAMENTO SPAGNA 1/1/2017 ( N =188 ) MEDICI = 270 DEDICAZIONE TOTALE = 7 % DEDICAZIONE PARZIALE = 93% INFIRMIERE = 168 DEDICAZIONE TOTALE = 29% DEDICAZIONE PARZIALE = 71 % 22 85% 3 % 3 % 4 % 5 % 49% 11% 5% 17% 18% 60% 40%439 Las UCIs y la Coordinación de Tx 33% 56% 11% 53% 33% 14% 69% 17% 14% 72% 10% 18% 79% 6% 15% 85% 3% 12% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1990 1995 2000 2005 2010 2015 Otras Nefro UCI N=56 N=127 N=139Nº DE EQUIPOS N=155 N=186N=170

24. C.T. C.T. C.T. C.T. 24 COORDINATORE DEI TRAPIANTI PRESENTE IN OSPEDALE: PUNTO CHIAVE 39% 102 OSPEDALI SENZA ÉQUIPE DI TRAPIANTI ------------------ 793 DONATORI (39%) 17,0 DONATORI pmp 61% 43 OSPEDALI CON ÉQUIPE DI TRAPIANTI -------------- 1226 DONATORI (61%) 26,4 DONATORI pmp 2016 COORDINATORI DEI TRAPIANTI ALL’INTERO DEGLI OSPEDALI

26. 26 PROGRAMMA DI QUALITÀ NEL PROCESSO DELLA DONAZIONE DEGLI ORGANI 1999-2013 AREE DI MIGLIORAMENTO •SEGNALAZIONI DEI DECESSI: ..... 1 % • MANTENIMENTO :........................... 3 % • RIFIUTI FAMILIARI:.......................... 13 % •ALTRI................................................ 1,4 % TOTALE............................................. ≈ 20% PROGRAMMA DI QUALITÀ NEL PROCESSO DELLA DONAZIONE 111 EVALUAZIONE ESTERNE • REVISIONE DI CARTELLE CLINICHE UTI – 14 ANNI • 17 REGIONI / 142 OSPEDALI • 265.316 DECESSI IN U.T.I. • 32.634 MORTI ENCEF. (12,3% DEI DECESSI UTI) • 18.535 DONATORI (56.8% DELLE MORTI ENCEFAL.) • AUDIT INTERNO / AUDIT ESTERNO

28. GRANDISSIMO SFORZO NELLA FORMAZIONE DEI PROFESSIONISTI DAL 1991 PIÙ DI 15.000 MEDICI ED INFERMIERI HANNO FREQUENTATO TUTTI SORTI DI CORSI DI FORMAZIONE DELL’ONT 28

30. 30 550 2018 DONATORI DI ORGANI DA CADAVERE IN SPAGNA 550 687 778 832 869 960 1037 1032 1155 1250 1334 1345 1335 1410 1448 1494 1546 1509 1550 1577 1604 1502 1667 1643 1655 1682 1851 2018 14.3 17.8 20.2 21.722.6 25 27 26.8 29 31.5 33.633.9 32.5 33.733.934.635.1 33.8 34 34.234.4 32 35.334.835.1 36 39.7 43.4 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 Number Rate pmp

31. 31 31 Mortalità rilevante alla donazione di organi in MC (morti per 100.000 inhabitants) < 60 años Fuente: Instituto Nacional de Estadística ≥60 años Incidenti stradali Strokes

32. 32 Strategie per migliorare la donazione di organi Donor Pool Promuovere la donazione a cuore fermo Ottimizare la donazione en ME Utilizzo di organi da donatori da criteri espanse e di rischio non standard

33. Detection outside CCU Detection in CCU Donor Assessment Brain death Diagnosis Family Interview Management of the possible donor intra-CCU Detection of the possible donor out-CCU Obtaining consent to proceed with the donation Donation Process in BD 1 2 3 Donor MaintenanceNeurology Stroke Unit Emergency Elective non-therapeutic intensive care

34. 34 Età dei donatori di organi in Spagna 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 ≥70 12.3 13.5 14.7 16.5 18.2 18.2 19.5 21.0 23.4 25.4 25.5 32.3 30.2 31.5 30.1 32.3 32.4 60-69 19.2 20.4 19.7 17.5 20.0 19.8 19.2 21.9 20.9 19.5 21.1 21.4 20.5 20.9 23.7 20.9 22.2 45-59 28.0 28.8 30.0 28.7 30.0 29.2 29.0 29.1 28.7 29.8 32.4 28.0 28.4 30.5 28.8 31.0 29.3 30-44 16.9 16.3 15.5 16.2 14.7 15.9 16.7 16.1 15.9 14.8 12.7 12.7 13.5 10.8 11.8 10.2 9.8 15-29 19.8 17.8 15.3 16.6 12.9 13.0 12.5 9.3 8.8 7.2 6.6 4.1 5.7 3.7 4.0 4.0 4.5 0-14 3.7 3.2 4.8 4.5 4.2 3.9 3.0 2.6 2.3 3.4 1.7 1.6 1.7 2.5 1.5 1.6 1.8 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 9,8% > 80 años

35. 35 Causa di morte dei donatori di organi in Spagna 43 35 28 29 25.6 23.4 24.9 23 20.7 20.2 17.6 20.3 15.5 16.1 14 10.1 8.2 8.7 5.7 5 6 4.4 5.2 4.2 4.4 9 10 13 12 11.3 10.7 11.9 11 11.3 10 11.9 11.1 11.3 9.7 11.5 11.4 11.3 10.2 11.1 11.8 11.4 11.2 9.9 9.3 10.6 39 46 48 49 51 55.3 53.5 55.4 56.4 59.9 59.9 56.4 59.9 61.5 59.5 62.1 65.4 64.2 65.1 67.9 62.1 65.9 65.6 65.2 61.2 9 9 11 10 12.1 10.6 9.7 10.6 11.6 9.9 10.6 12.1 13.3 12.7 14.9 16.3 15.1 16.9 18.2 15.3 20.5 18.5 19.2 21.3 23.8 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% TCE Tráfico TCE No Tráfico ACVA OTRAS 43% 4,4% 61,2% 39%

36. 36 DCD in Spagna 1995-2016 494 DCD Donors (2016) 24,4% of the Donors

37. 37

38. 38 4819 Tx (103,6 Tx pmp) Trasplantes de órganos en España 1989-2016 (números absolutos)

39. IL SISTEMA SPAGNOLO È DIVENTATO UN PUNTO DI ATRAZIONE PER LA MAGGIORANZA DEI PAESI DEL MONDO

40. 44 DONOR RATE in CROATIA 2000 - 2014 45 Evolution de l'activité de prélèvement des donneurs décédés 25,6 donors pmp 40 30,9 Dadores pmh

41. OPO USA 1984 41 IL MODELLO USA Organ Procurement Organisation System OSPEDALE Team Trapianto Health Care in the USA  320 million inhabitants  All Hospitals are Private (exceptVeterans Hospitals)  Private insurance  Through employeror purchasedby individual  Public Insurance  Medicaid  Incomebelow Poverty line  Medicare Coverage  Disabled  Over 65  Renal failure  There are people that work who cannot afford insurance

42. 42 OPTN >> Rete unificata che collega tutti i professionisti coinvolti nel sistema di donazione e trapianto degli US (creato dal governo federale nel 1984) La legge federale prevede che "tutti" i Centri di Trapianto e le Organ Procurement Organizations (OPOS) sono membri della OPTN al fine di ricevere finanziamenti attraverso Medicare / Medicaid L’OPTN viene azionato attraverso un contratto con il governo da un'organizzazione privata senza scopo di lucro: United Network for Organ Sharing (UNOS) US National System for Organ Donation Organ Procurement & Transplantation Network (OPTN)

43. OPO 43 OPO Donation Service Areas Organizzazione “extraospedaliera” Nonprofit Aree geografiche uniche ed esclusive, con vasta gamma di dimensioni e popolazione coperta (1 milione – 18 milioni) Donation Service Area: OPO, gruppi di trapianto, ospedali per acuti, lab. histocompatibilità Relazioni attraverso deI contratti di servizio Designazione e recertificazione da parte del Governo Federale (ogni 4 anni) Severi requisiti (conversion rate, organi trapiantati per donatore) 58 Donation Service Areas (DSAs)

44. 44 Procurement Coordinators Profilo professionale: infermieri, terapisti respiratori, o specialisti relacionati Funzioni:  Formazione degli operatori ospedalieri  Gestione del processo di donazione di organi:  Referrals: Rispondere al ospedale e valutazione donatore  Richiesta: In collaborazione con i profesionisti della TI  Tratamento donatore: In collaborazione con i profesionisti della TI  Organizzazione prelievo, preservazione e distribuzione  Donazione dei tessuti: referral, coordinazione e/o recupero  Sostegno alla famiglia del donatore: prima, durante e dopo prelievo  Registri e rapporti statistici; ricerca  Educazione publica OPO Gift of Life (Philadelphia) OPO

45. 45 Acute Care Hospitals / Donor Hospitals Accordo con OPO e banche dei tessuti La legge federale prevede la notifica a OPO locale tutti i "imminent deaths“ (*) per consentire la valutazione del potenziale donatore Audit interno ed esterno * “Morte neurologica imminente”: Gravi danni neurologico + VM + assenza di almeno 3 riflessi di tronco

46. 46 Southern California Regional OPO (One Legacy) 18,3 milioni de abitanti >220 ospedali per acuti / 14 centri de trapianti IHC en 2007 confronto 2004-2008 (pre IHC- post IHC)

47. 28,2 2015 U. S. National Trends in Organ Donation Deceased Donors 1996-2015 54185479 579358245985608061906457 7150 7593 80178085798980227943812581438273 8596 9080 0 2000 4000 6000 8000 10000 Deceased Donor Deceased Donor

48. 23,7 pmp 2015 USA Deceased donors by type Deceased Donors 2002-2015 189 268393 564 642 791 849 920 94110551106 1206 1291 1494 60016189 6757 7029 7375 7294 7140710270027070 7037 7067 7305 7586 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 20022003200420052006200720082009201020112012201320142015 Circulatory Death Brain Death 4,7 pmp 16,5% 83,5%

49. Comparing organ donation models Spanish model  Donation specialists  “In-house” professionals  Medical doctors (65%)  Multi-task coordinators  On site detection  Presumed consent*  Government funding USA model  Donation specialists  “Out-of-house” professionals  Mixed team (few or no MDs)  Specialized teams  Call centers (OPOs)  Informed consent  Non-profit organizations

50. CONCLUSIONI  Ogni modello è valido se da dei risultati  Il modello spagnolo ha dimostrato di essere molto efficente nella gestione dei programmi di donazione  Non facilmente estrapolable ad altre realtà con differenti sistemi sanitari  Professionalizzazione con TPM all’interno degli ospedali  Concentrare gli sforzi nella formazione degli operatori sanitari  Uso di un programma di qualità nel come elemento chiave per potere individuare aree di miglioramiento

51. Grazie per l’attenzione!

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